TIMBRE

de 50 cent.

MODfeLE A.

Articles ier et 2^ du Reglement.

Le soussign^, domicilii k... * voulant se r^server tout droit <;oncernant les auteurs des ouvrages de Tesprit, conform^ment au texte unique des lois 25 Jum 1885, 10 aoAt 1875, 18 mai 1882, approuv^es par d^cret royal du 19 septembre 1882, et en conformity du reglement du mtoe jour, pr^sente un exemplaire *.... ^dit6 '.... le ♦.... par la typographie •,.... et joint en mdme temps le regu du droit de deux francs qu'il a pay^.

II declare « en outre que, conform^ment k Tart. 14 de la loi, il entend qu'il soit d^fendu de repr6senter ou d'ex^cuter le present ouvrage k quiconque ne pr^sentera ou ne d^posera k la prefecture la preuve ^crite de son consentement. II pr^sente aussi le re^u du droit de dix lires qu'il a pay4.

A. ' le * Signature ^.