Mettre la date de la declaration

9. Mettre le nom, le pr6nom et la qualite de la personne dans Tintdret de laquelle a lieu la presentation. Si eelai qui fait la declaration n'est qu'un mandataire il doit ajouter, apr^s son nom ; ipicialement chargi eomme il r^tulte vdti pouvoir ci-joint.

MODfeLE B.

Articles 4^ du Rdglement.

Vu pour la presentation faite k la prefecture de..., par Mi...,

pour tous les eflfets du texte unique des lois 25 juin 1865, 10 aoAt

1875, et 18 mai 1882, approuv6 par d^cret royal en date 19 sept.

1882, et du r^glement de la mSme date sur les droits d'auteur.

A le

L'Officier charge.