PAPIER

mod£:le e

T IMBR ^

J gQ Articles 9« du RSglement.

Le soussign^, domicilii k ...., tout en voulant profiter de la. faculty accord^e par les articles iO et 30 du texte unique de» lois sur les droits d'auteur, approuv^ par d4cret royal en date du 19 septembre 1882.

Declare vouloir reproduire au moyen de i.... Touvrage >.... au nombre de'.... exemplaires qui seront mis en vente an prix de fr. ^..,. chacnn, et il s'oblige k payer le prix du vingti^me aiix ayants droit.

L'ouvrage susdit a 4t^ d^pos^ k la prefecture de .... le....

Le soussign^ se reserve de presenter (dans le d^lai d'un mois) les exemplaires de la Gazzetta UfficicUe (Journal Offi* ciel) ou cette declaration doit Stre inscrite,

11 pr4sente le regu du droit de deux lires qu*il a pay^ et s'oblige k d^poser un exemplaire de la reproduction dudit on* vrage.

A 5 le

Signature

1. Indication de U maniSre de reprodaetion, c'est-ji-dire : imprimerie. litho^ graphic, peintare, sculptnre, etc.

2. Reprodoire les indications reqaises aox N*> 3, 4, 5 et 6 da Module A.