CÉDULE B

FORME DE L’AFFIDAVIT QUI SERA FAIT PAR LES PERSONNES QUI DÉSIRERONT OBTENIR UNE LICENCE POUR TENIR UNE MAISON OU LIEU D'ENTRETIEN PUBLIC,

Province de Québec, }

District de Je , de __ , dans le comté de * , dans le district de , désirant obtenir une licence pour tenir , Situé à , après serment prêté,

déclare que je suis qualifié à tous égards suivant la loi, pour tenir une maison ou lieu d'entretien public.

(Signature) Assermenté devant moi, à » CO jour de , Mil huit cent : { J. P, du district de $ .

Le certificat précédent ayant été ce jour soumis au conseil municipal (ou à la corporation) de , et le dit

conseil (ou corporation) étant régulièrement assemblé, et ayant délibéré à te sujet, confirme le dit certificat en faveur de y mentionné.

Signé à , Ce jour de , mil huit cent ,

P. Q. Maire.

R. S. Secrélaire.