FORME DE L'ATTESTATION MENTIONNÉE DANS L'ARTICLE

Je, soussigné atteste et certifle que ie nom el qualilé) le

jour de 18 , a produit en mon bureau un avis de demande d'une licence pour (dire quelle licence est demandée) pour s'en servir dans une maison située (nom du

uartier, rue, le numéro); que le dit avis a été le

our de entré dans les livres tenus à cette fin d'après l'article 21 de La loi des Licences de Québec de 1878, et inséré dans le tableau proper et añiché dans (nom de l'endroit de la cité, en conformité des articles 23 et 24 et qu'il est demeur ainsi affiché jusqu’à ce jour,

En foi de quoi, j'ai signé cette présente attestation. (Signalure).

Montréal, Hôtel de Ville, jour

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