CHAPITRE PREMIER

Pathogénie.

Les conditions les plus favorables à la contamination semblent se trouver réunies dans le cas de coexistence d’un pyosalpinx et d’un kyste de l’ovaire. En effet, nous avons un foyer purulent au voisinage d’une tumeur dont le contenu constitue un excellent bouillon de culture pour les éléments pyogènes. Et cependant cette contamination, qu’il serait logique de considérer comme fatale, ne se produit pas toujours. L'existence d’un pyosalpinx au voisinage d’un kyste de l’ovaire n’est pas nécessairement, pour ce dernier, une cause de suppuration. Et, d’une façon générale, quelle que soit la cause de l'infection d’un kyste de l’ovaire, qu’il s'agisse d’une infection appendiculaire, tubaire ou autre infection du voisinage ou à distance, il est à remarquer le peu de fréquence des kystes suppurés de l’ovaire en égard à la quantité considérable de kystes dont l’évolution reste indéfiniment aseptique. Quelquefois même il arrive que certains kystes placés dans les conditions de suppuration les plus classiques restent indemnes de toute contamination (obs. II, VIX, VII).

En effet, un kyste de l’ovaire peut naître au voisinage d’un pyosalpinx et évoluer normalement et pendant longtemps sans subir de complications infectieuses de la part de ce dernier. De même qu’il y a appendicite et kystes non suppurés, de même il peut y avoir coexistence de pyosalpinx et de kystes non suppurés : Jacquemaire (thèse de Lille, 1905, obs. VI) cite le cas d’un pyosalpinx double, très adhérent à un kyste de l'ovaire non suppuré ; Beaumelle

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(thèse de Montpellier, obs. VID) cite un cas analogue : il est question d’un kyste hématique « intimement uni par des adhérences de pelvi-péritonite à un pyosalpinx voisin. Le kyste renfermait un gros caillot et ne présentait aucun phénomène de suppuration. Dans la Société de Chirurgie de Bordeaux de 1921, M. le Professeur Guyot publie un cas de « torsion chronique d’un kyste de l'ovaire non suppuré avec pyosalpinx du côté opposé ». Cette observation constitue un fait intéressant car, ainsi que nous l’expliquerons plus loin, la torsion du kyste et surtout la torsion chronique constitue une cause adjuvante à la suppuration. Le Moine (thèse de Lyon, 1902), traitant la « suppuration des kystes de l’ovaire », cite le cas d’un kyste accolé intimement à un pyosalpinx et où cependant la suppuration ne s'était pas produite. « Dans une laparotomie, dit-il, qui fut faite le 8 décembre 1900, M. Condamin, après incision de la paroi, arrive sur une masse dont l'enveloppe donne l’aspect d’un kyste. Il ponctionne cette tumeur au trocart. Au niveau de l’ouverture s’échappe un liquide clair, jaunâtre, tandis que par la canule s'échappe un pus blanchâtre, épais. Cet abcès paraît avoir pour siège la trompe, alors que dans le kyste était contenu un liquide jaune brun sous forte pression. On constate alors que kyste de l’ovaire et pyosalpinx se sont accolés l’un à l’autre ».

Mais cette coïncidence pathologique n’infirme nullement l'hypothèse de l'infection d’un kyste ovarien par un pyosalpinx. Ici, d’ailleurs comme dans les autres modes d’infection, une seule cause souvent ne suffit pas, une véritable association est nécessaire.

Il peut même arriver, dans un ovaire polykystique, que l'infection se limite à une seule loge, laissant intacte la loge voisine (obs. I, III, IV). Dans ce cas, nous avons peut-être le droit de penser que le contenu bactéricole du kyste est devenu bactéricide grâce à une vaccination particulière ou à une agrégation moléculaire spéciale. Au fait, dans un kyste multiloculaire, quand les cloisons ne forment pas

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barrière infranchissable (obs. I, IV) et que cependant les diverses loges ne suppurent pas simultanément, n’a-t-on pas un exemple clinique de l’état bactéricide possible d’une des parties du contenu kystique.

Ces réserves faites, il faut admettre qu’une tumeur kystique qui évolue parallèlement à un pyosalpinx peut, à un moment donné, devenir la proie de l'infection.

Mais, avant d’aborder la pathogénie de la suppuration, la première question à se poser est de savoir si le liquide kystique ordinaire, avant d’être infecté par les éléments étrangers, ne contient pas déjà en lui-même des microorganismes qui doivent fatalement le faire aboutir à la suppuration. Les faits cliniques répondent que non car autrement tous les kystes suppureraient. De plus, comment expliquer les cas de rupture dans le péritoine, se terminant sans réaction ni inflammation, sans phénomènes infectieux. Le liquide des kystes de l’ovaire est ordinairement aseptique (Auché et Chavannaz) et sa constitution chimique n’expose pas non plus en général à une intoxication grave. D’autre part, sur le terrain de l’expérimentation, les expériences faites par Chauffard et Widal ont démontré la parfaite asepsie du liquide kystique ordinaire.

En possession de cette vérité, nous pouvons affirmer que ce sont les éléments microbiens venus du dehors qui déterminent la suppuration des kystes de l’ovaire.

La suppuration demande l'intervention des microbes pyogènes. Par quelles voies ces micro-organismes arriventils du pyosalpinx au kyste ?

Chauffard et Widal ont démontré l’imperméabilité absolue de la membrane kystique. Elle laisse passer comme un dialyseur les substances cristalloïdes et colloïdes et les produits solubles d’origine microbienne, mais s’oppose absolument au passage des microbes. L’infection de la cavité kystique est donc toujours secondaire : elle ne peut s’expliquer que par la fissuration de la paroi du kyste ; cette périkystite permet le passage des microbes. Les microbes pyo-

genes, très divers, sont amenés par voie sanguine, voie lymphatique ou voie des adhérences.

Voie sanguine.— Les microbes, à la suite d’une effraction, peuvent pénétrer dans le torrent circulatoire et venir par voie artérielle dans le kyste, créant ainsi une véritable métastase microbienne. Ils peuvent également, par thrombo-phlébite, apporter l'infection au kyste. L’infection par voie sanguine, d’après Mongold, serait beaucoup plus fréquente qu’on ne le croit.

Voie lymphatique. — Avec Bouilly, nous pensons au contraire que l'infection se fait la plupart du temps par voie lymphatique. Ce sont les conduits vateurs de la lymphe qui servent de canaux de propagation et permettent aux microbes introduits dans leur intérieur de parvenir jusqu'au hile du kyste. Normalement, l’ovaire et la trompe sont reliés par des connexions vasculaires importantes. Les vaisseaux lymphatiques qui émanent du pavillon de la trompe suivent le ligament latéral externe de l'ovaire et se jettent dans le plexus sous-ovarique. D’autre part, le réseau lymphatique qui recouvre la surface de l’ovaire communique largement avec celui du péritoine qui peut être luimême le siège de poussées inflammatoires au cours de linfection salpingienne.

Voie des adhérences. —- Ces relations vasculaires et lymphatiques sont augmentées dans le cas où les organes voisins du kyste subissent un processus inflammatoire et contractent des adhérences avec lui. En effet, les adhérences sont très riches en vaisseaux sanguins et lymphatiques néoformés, et il est classique de citer l’observation de kystes de l’ovaire où le pédicule est rompu et le kyste continue cependant à vivre grâce aux adhérences par lesquelles se font les échanges nutritifs. Or, il est démontré que dans les cas de foyer de suppuration où d’inflammation avoisinant la tumeur, les microbes pénètrent en suivant les vaisseaux qui siègent dans les adhérences. Dans les cas de kystes sup-

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purés, l’analyse bactériologique permet de déceler dans-les adhérences les microbes qui ont occasionné la suppuration du kyste.

Les adhérences, en effet, contribuent à la propagation de l'infection par les vaisseaux qu’elles créent et mettent à la disposition des micro-organismes. Olshausen, le premier qui parle d'infection intestinale jouant le rôle étiologique, dit que l'existence des adhérences est nécessaire et que sans elle la complication ne saurait survenir. Kealing et Coé sont du même avis. Bouilly met en doute ce mode d'infection. C’est à la suite de périsalpingite que les adhérences se forment, livrant ainsi passage aux germes de la suppuration.

Ces connexions normales et pathologiques qui existent entre un kyste ovarien et une trompe malade expliquent suffisamment la possibilité de la propagation de l'infection.

Nous admettons comme causes effectives de la suppuration du kyste les microbes venus du pyosalpinx, et nous avons étudié les voies qu’ils empruntent pour y arriver. Mais, à côté de ces causes immédiates, n’y en a-t-il pas qu’on pourrait appeler causes adjuvantes qui mettent le kyste en état d’infériorité de défense et facilitent son invasion par les agents de la suppuration. Nous répondons oui, et si dans quelques cas l’infection se fait sans cause appréciable, spontanément, il en est d’autres où il se trouve des faits qui prennent une part importante à la mise en action ds éléments pyogènes.

La torsion du pédicule, en entravant la circulation et la nutrition du kyste, fournit un terrain favorable à la suppuration et peut combiner son action à celle de l'infection salpingienne (obs. VI). Par suite de l’apport de sang artériel, il se produit des phénomènes de stase et de compression qui ont pour effet d’amener la déchirure d’une veine de la paroi ou d’une cloison et de produire l’hémorragie intrakystique. Si le sang épanché contient quelques microorganismes, les phénomènes d’inflammation et de suppuration vont se produire. Un traumatisme violent, en ame-

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nant une hémorragie intrakystique et par destruction des éléments cellulaires, agirait dans le même sens. L’ancienneté du kyste doit également entrer en ligne de compte. Il est bien certain, en effet, que lorsqu'un kyste se développe lentement, il a des chances, dans les différents stades de son évolution, par suite des frottements répétés, d'acquérir des connexions avec le pyosalpinx. L’épithélium du kyste se desquame; c’est le premier terme du processus; aussitôt après se produisent les adhérences qui, comme nous l’avons étudié plus haut, jouent un rôle important dans la propagation de l'infection. Aussi est-ce en raison de toutes ces considérations que les opérateurs actuels recommandent l’ovariotomie précoce. Signalons enfin, comme cause adjuvante, la nature du kyste lui-même. D’après Lejars « la suppuration, quelle qu’en soit la cause, semble trouver dans le kyste dermoïde un terrain plus favorable ».

Avant de terminer ce chapitre et d’en tirer des conclusions, il est logique de se demander à quel moment se fait la contamination dans le cas de coexistence d’un kyste ovarique avec un pyosalpinx. Il nous semble que c’est au moment des poussées aiguës de périsalpingite que l’infection a le plus de chances de se produire. À ce moment, en effet, les microbes restés latents dans le pyosalpinx récupèrent par suite de certaines circonstances une virulence exagérée. Dans la lutte antérieure que l’organisme leur & livrée, les plus forts ont résisté, il s’est fait une sélection. La congestion qui en résulte, en amenant une circulation sanguine et lymphatique plus intensive dans les organes et dans les vaisseaux des adhérences, favorise l’apport des microbes en plus grande quantité. Apport considérable de microbes, virulence exagérée de ces derniers, sont en toute infection les conditions les plus favorables à sa production.

La question que nous nous posons maintenant constitue le point intéressant de notre étude : dans le cas de coexistence de kyste de l'ovaire suppuré et de pyosalpinx, s'agit-il d’une simple coïncidence ou d’une complication vraie. Deux hypothèses sont possibles :

: 1° L'évolution contemporaine d’un kyste de l’ovaire suppuré et d’un pyosalpinx n’est qu’une simple coïncidence de phénomènes morbides ;

2° La suppuration du kyste est causée par les microbes venus du pyosalpinx.

Le laboratoire seul peut trancher la question par l’examen bactériologique du pus trouvé dans le kyste et de celui du pyosalpinx (obs. I). Mais il n’est pas rare que l’examen reste négatif au point de vue microbien et qu’on n’y trouve que des globules de pus et des débris cellulaires et non des éléments vivants. Il ne faudrait pas tirer de ce fait un argument contre l’origine infectieuse car nous savons que les microbes n’existent pas à toutes les périodes de lPaffection qu'ils déterminent. Dans ce cas (ob. I), nous pouvons nous appuyer sur les caractères du pus et déduire d’une ressemblance au point de vue cytologique une même nature microbienne.

A défaut d'examens bactériologiques positifs, qu’il nous soit permis de faire cette constatation clinique : le nombre de kystes qui suppurent au voisinage d’un pyosalpinx. Pour établir un pourcentage, il faudrait évidemment beaucoup de cas que nous ne pouvons réunir dans cet ouvrage. Nous pouvons cependant dire que l’infection semble se produire dans 50 % des cas environ. Sur huit observations que nous apportons à cette étude, nous trouvons cinq kystes suppurés et trois non suppurés.

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CASYPITRE.: LI

Anatomie pathologique.

À l'ouverture du ventre, on peut constater les modes les plus variés dans la complexité des lésions. Ordinairement, kystes de l’ovaire et pyosalpinx sont réunis entre eux et aux organes voisins par des adhérences. Ces adhérences, quand elles sont récentes, sont lâches et facilement décollables avec le doigt ; anciennes, elles sont épaisses, saignantes, et si solides qu’on est obligé de les couper entre deux ligatures (obs. ITL, IV, VD.

Pyosalpinx. — La trompe est dilatée, mais cette dilatation n’est pas uniforme et porte principalement sur les deux tiers externes. Son volume varie de la dimension d’un œuf de pigeon à une tête d’adulte. La trompe recouvre en général le kyste qui lui est intimement lié, le cravate en quelque sorte (obs. I, IE, III, VI).

La muqueuse de la trompe peut n’offrir que des lésions superficielles, mais plus souvent elle est le siège d’altérations plus profondes. Les franges accolées sont refoulées par l’abondance du pus, parfois déchiquetées. Il y a une infiltration abondante de la paroi qui peut, dans certains cas, contenir de petits abcès. Cette infiltration n’est pas partout d’une égale épaisseur : elle est faible en arrière aux points correspondant généralement aux adhérences. La surface interne est grisätre, irrégulière, bourgeonnante, et la cavité anfractueuse.

Kyste. — Le kyste atteint un volume plus ou moins grand. Son contenu varie suivant qu’il est ou non suppuré. Quand

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il est suppuré, les faits anatomo-pathologiques consistent dans l’altération de ses parois et la substitution du pus au liquide ordinaire.

La paroi est mince ou épaissie, régulière ou non, de consistance inégale dans ses différentes parties, quelquefois ramollie et se laissant facilement déchirer, La paroi interne a un aspect velouté, grisâtre, et présente quelquefois des végétations. L'examen microscopique de la paroi montre que le plus souvent elle a conservé sa structure normale. L’épithélium de la face externe a cependant disparu, ce qui a permis la formation des adhérences. Dans la paroi même ainsi que dans les adhérences, on peut déceler la présence des agents pathogènes.

Etude du pus. — Le pus de la collection est épais, bien lié, avec parfois une odeur fétide parce que, par suite des adhérences avec l'intestin, il y a eu infiltration de colibacille (obs. IT, V). Les débris d’épithélium de la muqueuse y abondent ; l’examen bactériologique décèle ou non la présence de microbes.

Lésions du voisinage. — Tout autour du pyosalpinx et du kyste, il se développe une inflammation parallèle du tissu conjonctif cireum utérin aboutissant à une infiltration plastique du tissu cellulaire précervical. D’autre part, le péritoine qui enveloppe la trompe et l'ovaire participe à l’inflammation en créant des néomembranes déterminant des adhérences qui fixent la tumeur aux parties environnantes: paroi abdominale, épiploon, intestin, vessie, rectum. Ces adhérences peuvent être très étendues, puissantes, riches en vaisseaux.

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Étude clinique.

Nous n’allons pas faire ici une énumération fastidieuse des signes cliniques banaux, ce qui reviendrait à juxtaposer les symptômes d’un pyosalpinx et d’un kyste de l'ovaire avec les différentes modalités que leur combinaison peut présenter. Le diagnostic des deux affections est difficile à faire. Il n’est en général posé qu'après la laparotomie, celle-ci ayant été jugée nécessaire par l’attribution des accidents à une suppuration abdominale dont il a été impossible d’en fixer la cause.

La symptomatologie varie considérablement. Le plus souvent il s’agit d’une femme ayant eu des troubles annexiels antérieurs (obs. I, II, VI, VID) et chez laquelle l’existence du kyste est inconnue.

Quand le kyste suppure, la suppuration peut s’annoncer de plusieurs façons. Le plus souvent il n’y a pas de symptômes bruyants du côté de la séreuse péritonéale. Ce sont les accidents généraux et la fièvre qui apparaissent. On trouve une tumeur abdominale; on note de la fièvre accompagnée d’amaigrissement; la température oscille entre 38°5 et 39° avec des élévations vespérales ; l’inappétence est complète avec nausées et vomissements (obs. IIE, VI).

La douleur, ici presque constante par suite des adhérences, affecte diverses modalités ; tantôt elle survient par crise très violente, durant de 10 à 12 jours et s’atténuant considérablement par le simple repos au lit (obs. I, V, VD. Au bout d’un temps variable apparaît une nouvelle crise