ORIGINALE

Cédule de requise le l'un n° /° du registre.

Département d district d arrondissement d canton d commune d

Délivrée le Yan n* ,/* du registre.

Payable le Van souscrite par âgé de

demeurant à propriétaire de biens territoriaux dansl commune d de valeur

eapitale de

{Signature du débiteur.)

{Signature du conservateur. )