Paih

( 3go ) dans les poumons que de l’inflimmation. Mais si l’homme robuste succombait , et que la nécroscopie manifestät des tubercules dans les poumons, le docteur alléguait, après avoir fait l’aveu de son erreur, que sans doute il y avait eu parmi les ascendans ou les collatéraux du malade quelques exemples. de phthisie pulmonaire, de sorte que le:germe de tubercules avait pu se glisser chez cet individu, et se développer par quelques circonstances accidentelles. s | 1 * Quant au principe des tubercules , on le considérait comme de nature scrofuleuse : de là, l’idée de l'attaquer par des préparations fondantes; car on avait la prétention de dissoudre la lymphe dans les vaisseaux comme dans un creuset. Ainsi, au heu d'attaquer la maladie par les antiphlogistiques ; on prescrivait le savon et les substances alcalines aux personnes chez qui se déclarait une toux importune, indépendante du catarrhe. Il est facile maintenant de sentir combien une pareille conduite devait multiplier les phthisiques et donner de célébrité aux médecins en justifiant leur funeste pronostic. | C’est ainsi que l’on raisonnait et que l’on agissait en France relativement à la phthisie pulmonaire. Quelque nombreuses que fussent les inconséquences qu'entraînait une pareille théorie, ce n’était rien encore à côté de celles qui accompagnaient l’'empirisme vague et insignifiant de quelques écoles voisines. On vous parlait de la phthisie comme d'une chose connue, consistant essentielle-

( 39r ) ment dans la destruction du poumon, avec consomption du corps, ce qui nécessairement entrafnait l’idée de la mort. Ensuite , dans l’énumération des faits cliniques , on vous citait des exemples de phthisies inflammatoires, de muqueuses, de scrofuleuses , de catarrhales , de rhumatismales, de nerveuses , de psoriques, de dartreuses, de sanguines , dont les unes avaient été mortelles et les autres complètement guéries ; et lorsque, pénétré des principes de la médecine française du temps, vous vous disiez à vous-même ,; « Ah! sans doute ceux qui ont » succombé auront été victimes d’une Misposition » tuberculeuse existant dans leur famille, » vous vous trouviez subitement désappointé en rencontrant à

côté de toutes ces phthisies un exemple de phthisie.

dénommée tuberculeuse, guérie ou non guérie , ée n'est pas là la question, mais placée de manière à vous bien faire comprendre qu’on'ne la confondait point avec les autres. | Effrayé par l'aspect de toutes ces entités mal dé: finies, convaincu , par une longue observation, que les tübercules ne sont point la cause maïs l’effet de l'irritation prolongée des tissus pulmonaires , l’auteur des Propositions conçut l’idée de bannir toutes ces vagues dénominations, et de s’en tenir à l'expression pure et simple des faits. Le poumon ne se dés: organise que par l’effet d’une irritation, et celle-ci peut commencer, tantôt par la membrane muqueuse , tantôt par la séreuse , et d’autres fois par les tissus intermédiaires. En tout cas, quand il se désorganise ; il y a toujours irritation du parenchyme

ou de ce tissu intermédiaire ; et comme toutes les irritations des faisceaux vasculaires sont des nuances de l'inflammation, on peut dire qu'il y a toujours pneumonie quand il y airritation désorganisatrice du parenchyme pulmonaire, et que ces pneumonies ne peuvent différer entre elles que par celui des tissus où l’irritation prédomine, et leur degré d'intensité. ,

Ainsi, pour nous résumer, l’auteur a cru pouvais établir les distinctions suivantes entre les phlegmasies pulmonaires. 1° Bronchites, 2° pleurésies , 3° pneumoîlies , qui toutes les trois peuvent être (A) aiguës, (B) chroniques. Les pneumonies chroniques, dont il s’agit particulièrement ici, peuvent se: présenter, 1° débutant par la surface bronchique, 2°. débutant par la surface séreuse , 3° débutant par le parenchyme , Ussu intermédiaire , soit dans les vésicules, soit dans le tissu où elles sont plongées,;.car la distinction n'est pas facile à faire. Ces pneumonies chroniques peuvent encore, quel que soit le tissu où elles aient pris naissance, (A) avoir commencé par l'état aigu, c'est-à-dire avec tous les caractères de l'inflammation la plus sanguine ; (B) avoir débuté avec lenteur, de manière à ce qu'il füt facile: de prévoir, dès leur commencement, qu'elles devaient avoir une marche chronique.

Voilà les faits principaux : il ne s’agit one plus désormais que des détails : il faut déterminer autant que possible, par l'observation, quels désordres l'irritation menace de produire ou a déjà produits dans les différens tissus où elle se montre prédomi-

nante. On puise pour cela des données dans le tempérament, dans les symptômes, dans la marche, la durée, le traitement, les influences atmosphériques, etc.; par exemple, on remarque si l'irritation est restée pendant long-temps bornée à la surface des bronches, comme dans les cas où elle y a été entretenue ou renouvelée plusieurs fois par l'impression du froid ; alors on a toute probabilité pour admettre qu'elle à gagné le ‘parenchyme par la route des vésicules’ bronchiques. On cherche à constater si l'irritation n’a pas été en même temps partagée par le cœur, par tout l'appareil vasculaire et nerveux circulorespiratoire , comme dans certains débuts hémoptysiques ; si elle n’a pas été communiquée ou fomentée par une gastrite, une gastro-duodénite, alimentées elles-mêmes par des excès de divers genres, et si ceux du coït n’ont pas , comme il n’est que trop ordinaire , donné chaque jour une nouvelle impulsion aux deux irritations prédominantes ; si l'irritation , débutant dans la surface séreuse de l’une ou l’autre cavité, n'a pas été, dès le principe ; partagée par la muqueuse ou par le parenchyme , ou si la plèvre seule malade et fournissant un afflux considérable de pus (empyème, hydrothorax), n’a pas été la cause de l’atrophie d’un poumon et d’un surcroît de congestion sanguine dans celui du côté opposé ; dans ce eas,il y a manifestement irritation d’un côté par l’épanchement, qui tend à le déprimer, et de l’autre par la surabondance du sang, qui le tuméfie à l'excès et l’oblige à une double action respiratoire.

Que de causes capables d'irriter les différens tissus du poumon, d'y attirer du sang , d’y fixer de la lymphe, d'y dénaturer la nutrition, et d'y faire naître une foule de désordres ! |

Est-il question des cas où l’on ne peut noter aucun signe de l’irritation particulière de l’une ou de l’autre des surfaces membraneuses qui viennent de nous occuper, l’homme de l'art aura sous les yeux la difficulté de respirer, sans point de côté; le besoin de tousser, Sans démangeaison de la surface interne des bronches, sans excrétion de la mucosité de la membrane qui les tapisse. Il faudra qu'il aille à la recherche des causes évidentes ou probables d'un pareil état ; et s’il n’a rien trouvé dans les autres organes qui l’autorise à attribuer les symptômes à une influence sympathique, il pourra se prononcer pour l'origine primitive de Pirritation parenchymateuse. Mais l’erreur est ici des plus faciles : par exemple, la cause la plus fréquente de ce genre de dyspnée, avec toux, sans irritation muqueuse , que nous venons d'indiquer, c’est le séjour forcé du sang dans les poumons, déterminé par le vice du cœur ; et la disposition hémorrhagique se lie très fréquemment , comme effet, à cette redoutable cause. Quelle erreur ne commeitrait pas le médecin qui prendrait un pareil état pour un développement de tubercules primitifs dans le parenchyme pulmonaire !

Certains cas cependant semblent favoriser un tel soupçon ; ceux, par exemple, où le sujet est scrofuleux par tout l’extérieur du corps, ceux où 1l

a été subitement délivré d’éruptions pustuleuses, croûteuses, fournissant avec abondance un suintement lymphatique plus ou moins semblable au pus. Eh bien, dans ces cas-là même, de combien de prudence le médecin n’a-t-il pas besoin pour ne pas se laisser préoccuper d’une seule idée au point de perdre de vue toutes les autres formes d’irritation qui peuvent résulter d’une délitescence humorale ! Les irritations spasmodiques du cœur, les péricardites chroniques, les pleurésies profondes, inter-lobulaires , sus-diaphragmatiques , les gastrites, les duodénites, les péritonites sous-diaphragmatiques , sont autant de résultats possibles de ces sortes de métastases, et autant de causes de cette dyspnée d’apparence toute parenchymateuse, que l’on pourrait attribuer à des tubercules primitifs.

On peut encore placer sur la même ligne, comme causes possibles, quoique rares , d’une pareille méprise, ces affections du médiastin, qui consistent dans le développement et: l’engorgement des cellules de son tissu aréolaire : ces sortes de tumeurs’, qui peuvent acquérir assez de volume pour comprimer les deux lobes et produire une extrême dyspnée, dépendent manifestement de l’irritation, qui appelle les humeurs lymphatiques dans les aréoles du tissu médiastinique, et les y fixe en leur donnant un haut degré de consistance ; elles peu vent en imposer lorsqu'elles se forment sans dou: leur et sans fièvre dans! le début, et faire croire au développement de tubercules pulmonaires lors que d’ailleurs elles se présentent dans des circon-

( 596 ) stances capables de donner du poids à cette conjecture.

CLXXIT.

Le cœur s’enflamme souvent par sa membrane séreuse : c’est ce que l’on appelle péricardite. Elle est caractérisée par le siége de la douleur et par la dépression et l’irrégularité de la circulation, ce qui produit l’angoisse , les lipothymies et la frayeur de la mort.

La péricardite est une de ces maladies qui, quoique décrite par tous les auteurs modernes, trompe souvent encore le diagnostic du médecin, lorsqu’elle est compliquée avec la pneumonie et surtout avec la pleurésie du côté gauche. C’est qu’il est de la nature des douleurs viscérales d’être souvent confuses, de s’obscurcir les unes Îles autres, et de changer facilement de caractère : elles dépendent en effet de deux élémens, l’irritation primitive du viscère malade, l'irritation consécutive du cerveau, et, suivant que l’une ou l’autre varie, la perception doit éprouver des variations. À plus forte raison ces variations doivent-elles exister lorsque plusieurs viscères, ou seulement plusieurs tissus du même appareil se trouvent simultanément dans un état de phlegmasie.

Dans ces cas les istimulations que reçoit aude

( 597 ) phale sont diversifiées à tel point, que les rapports du malade sur les divers foyers d’inflammation ne peuvent être positifs et constans. Disons, en d’autres termes, que dans les phlegmasies polysplanchniques les sensations douloureuses sont si peu précisées et même tellement confuses, que si le médecin compte sur elles pour fixer son opinion,

il court risque de ne jamais parvenir au diagnostic

de la maladie.

I] n'en est pas ainsi des inflammations de la peau, de celle des autres organes sensitifs, et en général de toutes celles qui occupent les régions où prédominent les nerfs cérébro-rachidiens; la douleur y est Jouques clairement perçue, tant que l’inflammation ne s’est pas réfléchie ou répétée d’une manière prédominante dans les principaux instrumens de la vie. |

C'est pour cela que nous avons tant insisté pour faire sentir le vice de la comparaison des phlegmasies viscérales avec celles des parties extérieures du corps; et déjà plusieurs fois nous avons répété que telle était la cause pour laquelle on avait si longtemps méconnu les inflammations qui déterminent les prétendues fièvres essentielles.

Mais lorsque la péricardite existe sans complicaüon, on peut dire que c’est une des maladies dont

le diagnostic est le plus aisé. Certaines sensations :

lui sont particulières ; et remarquez qu ’elles tendent à développer la terreur, passion qui, à son tour, agit elle-même sur le cœur d’une manière très prononcée. Toutefois la crainte de la lipothymie et même

de la mort, que l’on remarque dans la péricardite,

ne dépend pas seulement du genre de douleur que provoque l’inflammation du cœur; elle est encore occasionée par la diminution du torrent sanguin qui parcourt le cerveau. Il n’est personne qui ne sache que la syncope dépend de ce qu’il ne parvient plus au cerveau assez de sang pour lui pérmettre de continuer ses relations avec l'extérieur : les personnes qui sont dans l’imminence de la syncope, dans ce qu’on appelle lipothymie , sentent que leurs relations avec tout ce qui les entoure sont sur le point de disparaître, et de plus elles éprouvent un horrible malaise, et conçoivent qu'il ne saurait persister sans être suivi de la mort. Or Îa péricardite, en s’opposant au développement du cœur, en rendant la diastolé incomplète et la systole faible, ne peut manquer, quand elle est intense, de produire les mêmes sensations. Nous ne disons rien de la douleur au toucher sur les parois de la poitrine correspondantes, de l’immobilité des côtes; mais il est un phénomène digne d'attention auquel peut-être on n’en a pas assez donné, c’est le bruit de parchemin que l’on perçoit très bien par le moyen du stéthoscope. En explorant avec cet instrument dans les péricardites commençantes , on éprouve la sensation que donneraient deux corps secs, comme du parchemin, qui frotteraient l’un contre l’autre; et ce signe, quand il est joint à la douleur et à l’angoisse, ne peut laisser aucun doute sur l'existence de la phlegmasie. Rien n'empêche que l’on ne tire parti de cette observation pour éclairer

( 599 ) le diagnostic précis du mal et déterminer l’étendue de l’irritation dans les pleuro-péripneumonies du côté gauche, afin de juger si le cœur y participe.

Ce secours est d’autant plus précieux en pareil cas, que l’un des principaux signes de la péricardite, l’angoisse, avec imminence de suffocation, lui est commun avec la pleurésie , et que la stimulation que celle-ci projette sur le cœur le forçant à une action plus grande que celle qu’il aurait dans la simple péricardite, rend le diagnostic de celle-ci plus difficile.

L’irrégularité des pulsations du cœur est mise au rang des signes de la péricardite, mais il faut confesser que ce signe est quelquefois en défaut, même lorsque la phlegmasie du péricarde existe sans complication de péripneumonie ou de pleurésie du même côté.

La proposition n'arrête l'attention des lecteurs que sur la péricardite en général : elle ne dit rien de l'état chronique : c’est ce qui nous oblige de nous y arrêter quelques instans.

La péricardite chronique est d’ordinaire la suite de l’aiguë, quand celle-ci n’a pas été assez intense pour causer la mort. Nous en avons rencontré plusieurs exemples , et nous croyons pouvoir en reconnaître de deux espèces: l’une est avec épanchement, l’autre est sèche, et.c'est la moins observée. Dans la prémière, qui correspond à l'hydro-péricarde des : auteurs , la bouffissure de la face , l’œdème des paupières, celui des parois Robes , Se joignent à la fluctuation perçue à la région cardiaque, à la peti-

Cioo )

tesse du pouls; souvent très irrégulier, et aux autres signes connus , pour constater la maladie ; mais, dans la péricardite sans épanchement, la plupart de ces indices’sont en défaut. Il ne reste au médecin, pour fonder son diagnostic, que la sensibilité à la région du cœur, la dépression et l’endolorissement des parois correspondantes, la tristesse, le dé- Couragement perpétuel du malade, l'impossibilité de supporter’la locomotion sans un redoublement d'angoisse et un tumulte douloureux dans la région du cœur, le bruit de râpe ou de parchemin et l’irrégularité du pouls, quand elle existe. Ces sortes de péricardites, que j'ai rencontrées deux fois, sont sans hydropisie : elles sont bien plutôt accompagnées du marasme avec rougeur de la peau et des conjonctives. Mais ce qui me fait douter que ce dernier symptôme leur appartienne exclusivement, c'est que les malades étaient simultanément affectés de gastrite chronique.

Le cœur s’enflamme par sa membrane interne : c’est la cardite la plus ordinaire.

Cette cardite affecte de préférence les orifices artériels, où elle devient souyentchronique, et où elle produit l’obstacle au cours du sang, l’épaississement, les végétations, Fossifica-

ion, les ulcères, et par suite lhypertrophie

( 4o1 ) du cœur et l’anévrysme. L’irritatiqn ou linflammation qui a débuté par l'appareil locomoteur produit souvent cette cardite, en se fixant dans l’intérieur du cœur.

Les phlegmasies de la membrane interne du cœur ont été long-temps méconnues, quoique leurs effets fussent souvent observés par les anatomo-pathologistes : c'est que l’idée de l’inflammation n’était pas encore bien développée dans l'esprit de la majorité des médecins.

On ne savait comment expliquer les végétations des valvules, et l’on était tenté d’en accuser le virus venérien. Quant à la rougeur de la membrane interne, on l’observait, mais sans en tirer de conclu sion, si ce nest que tout le cœur étant injecté, il n’était pas étonnant que l'injection fût partagée par. la membrane interne. Ce n’est que depuis que la ‘doctrine physiologique est venue forcer les médecins à étudier l’inflammation sous toutes ses formes, que l’on a commencé à concevoir que ce phénomène pouvait bien ayoir quelque part aux rougeurs, aux épaississemens , aux ossifications, aux végélations que l’intérieur du cœur présente si fréquemment chez les hommes réputés anévrysmatiques.

Nous avons fait plusieurs fois la remarque que lorsque l’inflammation régnait dans la surface interne des ventricules, et prédominait vers les valvules artérielles, les orifices ventriculaires correspondant devaient se resserrer dans la systole, d’où

( 402 ) nécessairemgnt un défaut de proportion entre les pulsations du cœur qui sont fortes, et celles des artères qui sont faibles, du moins relativement à celles du cœur, lorsque le ventricule gauche est le siége de cette phlegmasie.

Nous avons pensé que cet effort répété du cœur pour vaincre un obstacle toujours renaissant devait, en appelant sans cesse et retenant trop de sang dans le tissu de ce viscère, l'hypertrophier d’abord, ensuite le ramollir, le dilater, lui faire perdre én grande partie la BA trace lite et amener enfin la mort par l'impossibilité du maintien de la circulaüon. Cette explication nous paraît toujours juste, mais il faut y ajouter que, même sans prédominer vérs les orifices artériels, sans y provoquer une constriction qui empêche les ventricules de se vider entièrement, l’inflammation de là membrane interne du cœur doit par le seul fait de son existence, en appelant le sang dans lé tissu charnu, préparer et commencer les désordres dont il vient d’être parlé.

En effet, cette phlegmasie est un point particulier d’irritation, et n’est point le résultat nécessaire dé V’ampliation et de l’épaississéement des parois du cœur, puisqu'on ne la trouve pas dans tous les cas d’hypertrophie et d'anévrysme dé ce viscère: or, tout point d'irritation tend à s’entourer d’uné con-

estion; celle du tissu charnu doit donc suivre celle de la membrane qui le tapisse, et cela d’autant plus que la méningo-cardite ne produit pas, comme la péricardite, de collection qui puisse déprimer le cœur et s'opposer à son développement

( 405 ) hypertrophique. Toutefois. nous n'hésitons pas à croire que de même que l’irritation’inflammatoire passe du parenchyme à la plèvre pulmonaire | de’ même aussi l'irritation primitivement développée dans le tissu charnu du cœur peut se propager à sa membrane interne et même à l’externe , ‘ce qui étas blit aussi la possibilité des péricardites consécutives aux cardites proprement dites:

Nous avons rencontré au Val-de:Grâce un exemple d’ulcération de la surface interne ‘du cœur. La solution de continuité s'était faite aux dépens du tissu charnu du ventricule gauche, tout près des valvules aortiques ; elle était de la largeur d'une pièce d’un franc ; toute la membrane interne du ventricule était rouge , et les parois de l'organe hypertrophiés. Le malade avait succombé avec les signes de la gastro-entérite aiguë, accompagnée d’un pouls beaucoup plus large et plus dur qu'il n’est ordinaire de l’observér dans cette'maladie lorsque l'on a pratiqué des émissions M suffisantes.

On n’examina pas assez l'aorte pour s’assurer si l'in: flammation dont sa base était attaquée se Propageaïit dans son trajet et s’étendait A Se artères qu “elle fournit.

La proposition affirme que l’irritation ou l’inflammation qui a débuté par l'appareil locomoteur produit souvent cette cardite en se fixant dans l’intérieur du cœur. Ce qu’il y a de bien certain, c’est que les personnes qui ont long-temps souffert de cé qu’on appelle goutte et rhumatisme, deviennent souvent anévrysmatiques en très peu de temps. Mais

(404) faut-il attribuer la modification du cœur uniquement à l'inflammation de sa membrane interne ? N'est-elle pas plutôt l'effet du transport sympathique de Pirritation sur le tissu charnu de ce viscère , qui serait alors affecté à raison de son analogie avec le tissu musculaire de l’appareïl locomoteur ? Cette question ne nous paraît pas encore résolue. Il est possible que le cœur s’irrite des deux manières à la fois, ou bien tantôt de l’une et tantôt de l’autre. D'ailleurs, cette comparaison n'est fondée que pour les cas où les muscles seuls seraient affectés de rhumatisme, et le fait est que les phlegmasies chroniques des articulations n'agissent pas moins sur le cœur que celles des muscles. Fera-t-on valoir ici les rapports de structure entre les ligamens, les tendons, les aponévroses, qui entourent les articles et les tendons du cœur ? Mais il est des cas où l’irritation arthritique n’occupe que le tissu cellulaire qui entoure les ligamens et les attaches des tendons; et, dans ce cas, où serait l’analogie, de texture qui Pattirerait vers le cœur, puisque cet organe manque d’un tissu cellulaire qui puisse être comparé à celui d'où serait partie l'impulsion désorganisatrice ? Ne serait-on pas aussi fondé à dire que lirritation de l'appareil locomoteur, soit qu’elle vienne des muscles ou qu’elle parte des articulations, a pu se propager par la voie du système artériel, en suivant les plexus qui entourent les vaisseaux de cet ordre jusqu'au cœur, leur centre commun, dans le premier moment de l'irritation, et plus tard en se converüssant en phlegmasie dans les tuniques des artères

( 405 ) elles-mêmes? Saisissant ce dernier mode de propagation comme le plus probable, d’autres ne pourraientils pas proposer d'admettre que les tuniques des yeines , plus propres que celles des artères à contracter l’inflammation , sont la voie par laquelle ce phénomène parvient des tissus capillaires jusqu’au cœur ?

On pourrait, à la vérité, objecter à ces derniers que , s’il en était ainsi, les porteurs de phlébites ou de varices échapperaient rarement à l’anéyrysme du cœur , tandis qu’il paraît prouvé que les rhumatisans y sont bien plus exposés qu'eux ; mais ceux de cette dernière opinion se tireraient peut-être d’affaire , en alléguant que la vive irritation nerveuse du sue et de la goutte favorise bien plus la progression de la phlébite vers le cœur, que l’inflammation obtuse des varices. Fort bien; mais, à leur tour, les autres pourraient partir de ce fait pour soutenir que les artères étant plus nerveuses que les veines doivent être plus propres à remplir le rôle de conducteurs de l'irritation nervosoinflammatoire. |

Au reste, l’on voit assez que toutes ces discussions, quoique fondées sur des conjectures, peuvent conduire à la découverte de faits nouveaux. Il ne s’agit que de savoir de quelle manière se comportent les systèmes artériel et veineux dans les affections chroniques de l’appareil locomoteur ; d’examiner si les autopsies font voir la progression de l’inflammation le long des pros, des veines ou. des artères ; de constater si le cœur s’est affecté par l'effet de Pie propagation ou par une influence