Paih

( 3o6 ) est liée comme dépendant nécessairement du même principe. La boulimie était placée dans les névroses. Cette classification, quoique fonde'e sur l'existence de plusieurs phénomènes nerveux incontestables , ne pouvait en donner une juste ide'e , ni conduire a la méthode thérapeutique qui lui convient. C'est du moins ce que l'on peut de'duire de ce qui vient d'être dit ; mais c'est surtout ce qui va re'sulter bien clairement de l'examen de la proposition suivante.

L'assimilation exubérante des gastrites boulimiques se fait toujours avec plus ou moins de douleurs locales et sympathiques ; ces douleurs, dans la suite, s'exaspèrent au point de rendre la digestion redoutable aux malades, même lorsque l'appétit est encore excessif; elles finissent par détruire la faim, par produire la maigreur , le vomissement , etc. , et quelquefois la gastrite passe à l'état aigu.

Si l'ontologie n'eût pas fermé les yeux des médecins sur la marche et la succession des phénomènes , ils auraient reconnu que les fièvres aiguës qui se déclarent à la suite des boulimies ne constituent point , dans la plupart des cas > une maladie différente -, mais seulement un plus haut degré de la

même affection, et la boulimie n'aurait point e'té placée parmi les simples névroses. Mais toutes nos connaissances commencent par des notions isolées, résultant de nos impressions : chaque impression nous représente d'abord une chose différente ; ce n'est qu'à force de temps, d'observations, et au moyen d'impressions nouvelles, qui viennent en quelque sorte s'interposer entre les anciennes, que nous saisissons les rapports des faits, et que nous en formons ces chaînes intellectuelles qui constituent les sciences. Cette remarque , applicable à bien des maladies , l'est surtout aux irritations de l'estomac, dont les différentes nuances sont demeurées isolées jusqu'à nos jours. Quant à celle qui nous occupe , il est clair que l'augmentation de la force assimilatrice ne peut être un phénomène purement nerveux ; le plus simple raisonnement apprend à tout médecin qui possède quelque teinture d'anatomie et de physiologie, que, pour que la digestion d'une grande quantité d'alimens puisse s'opérer, il faut une turgescence sanguine considérable dans l'estomac ; que cette érection vasculaire doit se répéter dans le foie, dans le pancréas , et que tout l'appareil sanguin de l'abdomen doit y participer. Or, de cette nuance d'irritation à l'état inflammatoire aigu la distance n'est pas grande; mais, pour pouvoir la mesurer, il fallait posséder des données sur les différens états où la sensibilité peut exister dans l'appareil de la digestion ; il fallait surtout savoir que les fièvres aiguës des auteurs ne sont et ne peuvent être autre chose que des gastro-entérites.

Cette dernière question ayant été surabondamment traitée dans cet ouvrage , nous ne pouvons nous occuper ici que de la première.

Rien de plus variable que la sensibilité' de l'estomac : elle est d'abord fort obtuse dans le premier âge de la vie ; elle resterait toujours telle , si l'on n'abusait pas des stimulans. Long-temps même , malgré cet abus , les excitations que l'on fait éprouver au sens interne gastrique se bornent à augmenter l'assimilation et à émouvoir des sympathies ; les personnes qui reçoivent ces stimulations éprouvent de la gaieté ou de la tristesse , de l'agitation , un sentiment de bien-être avec exaltation de la force musculaire , ou bien de la tristesse avec diminution de cette même force. Ces sensations sont accompagnées de changemens plus ou moins remarquables dans la circulation , dans la coloration , dans les sécrétions; mais les sujets ne rapportent encore à l'estomac que des sensations extrêmement obscures de bien-être ou de malaise , qui se confondent avec ce qu'ils éprouvent dans les membres, ou. plutôt avec ce qu'ils croient éprouver dans tout le corps. Souvent la tête devient douloureuse la première , et chaque fois que l'irritation gastrique s'exaspère et menace de passer à l'état aigu , un sentiment de fatigue , de lassitude , se fait distinctement percevoir dans l'appareil locomoteur. Jusqu'ici point encore de sensibilité morbide proprement dite dans l'estomac ; souvent même les jeunes sujets essuient plusieurs atteintes de gastro-entérite aiguë, sans que cette sensibilité se soit encore manifestement développée.

(3o9) Certaines constitutions s'y refusent d'une manière extraordinaire, surtout dans les re'gions humides et septentrionales; et c'est ce qui encourage les médecins a prodiguer tous les genres de stimuîans. Enfin le terme de la patience de l'estomac arrive : des douleurs commencent à s'y faire percevoir , et , malheureusement pour ceux qui les éprouvent, elles se dissipent pour un moment, à cette première époque, sous l'influence des excitans, surtout de ceux qui sont de nature à flatter le sens gastrique. L'abus que l'on peut faire de ce genre de modificateurs , ce même abus, qui plusieurs fois avait amené la gastro-entérite aiguë , sans causer une sensibilité douloureuse dans l'estomac , ne développera plus désormais cette phlegmasie qu'avec une très grande, difficulté ; mais il exaltera la susceptibilité nerveuse du viscère, et désormais toutes les digestions seront douloureuses, même sans que la faculté assimilatrice ait encore rien perdu de l'énergie factice qu'on lui a fait acquérir.

Le siège de ces douleurs est très variable : on les rapporte tantôt au creux du cartilage xiphoïde, plus souvent dans Fun ou l'autre hypochondre ; les muscles de ces régions , le périoste qui recouvre les cartilages des côtes, paraissent quelquefois en être le principal siège, comme le témoignent les mouvemens des malades lorsque l'on y exerce la pression ; c'est ce qui fait souvent croire aux médecins non physiologistes que ces douleurs sont purement rhumatismales. La phlogose chronique des extrémités de l'estomac les fait retentir au-dessous des

( Sio ) aisselles , dans le périoste costal , dans les muscles intercostaux , sous l'omoplate ; elle les fait même percevoir jusque dans le moignon de l'épaule, dans l'humérus , et l'on entend une foule de malades les mettre, en les décrivant, sur le compte de leur rhumatisme. Mais bientôt ils s'aperçoivent, en avalant certains alimens , que la surface interne de l'estomac est aussi très douloureuse ; dans la suite , les secousses de toux, d'éternuement , de rire, réveillent ces douleurs; les gaz qui s'échappent de l'estomac , et les alimens les plus adoucissans qui pénètrent dans ce viscère , semblent forcer un anneau douloureux, lorsque le principal point d'irritation avoisine le cardia; mais quand il siège aux environs du pylore ou dans le duodénum, l'époque de la seconde digestion est infailliblement celle du renouvellement des douleurs de l'hypocliondre et même de tout le côté droit du thorax. La sensibilité s'élève, chez un grand nombre de sujets , au point que tous les mouvemens de torsion, soit de la tête, soit du tronc, ravivent la douleur gastrique. Certains malades distinguent profondément cette douleur au milieu du tronc , sous la voûte du diaphragme , et la comparent tantôt à un charbon, tantôt à une épine, et quelquefois à un ulcère ; tandis que d'autres n'accusent que le sentiment d'une boule ou d'un animal rampant qui s'élève vers la gorge et gêne la respiration.

Telles sont les principales variétés des douleurs de la gastrite chronique. Ce qu'il y a d'étonnant , c'est que de pareilles sensations puissent être, pen-,

( IM ) dant longues années, compatibles avec une assimilation parfaite , souvent même très exaltée , qui entretient le coloris et augmente l'embonpoint. Il faut le dire toutefois , la fraîcheur n'est jamais complète chez ces sortes de malades : ils ont le teint d'un rouge fonce', obscur, souvent maculé et livide; les conjonctives sèches , nuancées de rouge ; la langue ordinairement rouge , muqueuse , couverte de nombreuses papilles, l'haleine forte, et se plaignent souvent d'un sentiment d'amertume qui leur donne l'idée de la bile. Aussi est-ce parmi les personnes attaquées de cette nuance de gastrite que les anciens ont pris les modèles de leurs tempéraments bilieux et mélancolique. Ce qui a dû les tromper, c'est que, malgré ces incommodités habituelles qui impriment un caractère morose aux sujets ainsi affectés, leur appétit n'est pas plus tôt satisfait qu'un sentiment de bien-être , de force , d'espérance , leur fait oublier tous leurs maux, et tire le rideau, pour quelques instans , sur le sombre avenir qui les décourageait; mais bientôt leurs incommodités recommencent, et, tant que la nuance boulimique se continue , ces malheureux n'ont d'autre consolation que celle de recourir à de nouveaux alimens : quelques uns joignent à celle habitude celle encore plus pernicieuse des narcotiques, et arrivent au point de ne pouvoir plus ni digérer, ni se livrer h quelque occupation, ni goûter les douceurs du sommeil, sans avoir pris des doses énormes d'opium , ou sans avoir avale quelques teintures dites stomachiques.

Le terme de cet état violent peut se faire atten-

( 3ia ) dre, avons-nous dit, quelquefois jusqu'à plusieurs années ; mais le plus ordinairement il est beaucoup moins reculé et toujours inévitable. Quelques uns commencent par vomir avec de vives douleurs les alimens qu'ils ont pris avec tant de plaisir : chez d'autres cette faim dévorante qui les tourmentait est remplacée par l'inappétence, par l'anorexie la plus complète; ils commencent à dépérir, et bientôt la maigreur a fait d'effrayans progrès : ou bien l'irritation gastrique, en se généralisant dans le canal digestif, amène une gastro-entérite aiguë qui ne tarde guère à revêtir la forme la plus alarmante.

La proposition suivante nous donnera l'idée des autres chances auxquelles ces malades sont exposés.

Lorsqu'un long emploi des stimulans a exalté beaucoup la sensibilité de l'estomac , îa guérison est longue , difficile et les rechutes très faciles ; il est rare que, dans ce cas , il n'y ait pas un degré d'irritation cérébrale capable de produire l'hypochondrie ; et souvent le squirrhe ou la perforation gastrique terminent la scène.

Cette exaltation de îa sensibilité de l'estomac qu'indique la proposition est un des phénomènes de l'économie les plus curieux et les moins connus. Il faut beaucoup de temps pour la produire ; l'on abuse long-temps du vin, des liqueurs spiritueuses,

(3i3) des épices et des me'dicamens , avant qu'elle soit bien de'veîoppe'e. D'abord on la voit se manifester à la suite de quelques excès dans le régime, ou d'une vive affection morale ; mais bientôt elle se dissipe comme d'elle-même, ou cède à l'emploi momentané' des émolliens et des boissons froides, pour s'e'tablir enfin d'une manière permanente.

A la tête des causes les plus promptes à la produire il faut, sans hésiter, placer les vomitifs. Nous avons recueilli des exemples très remarquables de ce genre de le'sion chez des personnes que l'on avait fait vomir durant plusieurs lieures , en re'pe'tant continuellement les doses d'émétique , ou chez qui l'on avait réitéré l'administration de ce remède pendant plusieurs jours consécutifs. Il est rare qu'à la suite de pareilles fautes les médecins n'observent pas chez leurs malades une exaltation permanente de la sensibilité' et de l'irritabilité de l'estomac. Nous avons encore sous les yeux présentement (août 1826) une dame à qui son médecin fit subir, en 181 5, une émétisation de trois jours consécutifs pour remédier à un prétendu embarras gastrique. Dans l'excès de son zèle , il crut devoir rester continuellement auprès de sa malade pour lui faire prendre , à des heures fixes , des doses de tartre stibié qu'il avait l'attention de préparer lui-même. Dès le lendemain, éclatèrent les symptômes de Thypochondrie, dont jusqu'alors cette dame n'avait éprouvé nulle atteinte , et depuis lors rien n'a pu calmer l'irritabilité de l'estomac, ni émousser les sympathies douloureuses qui accompagnent la digestion. Nous

(3>4) avons encore eu l'occasion de donner des soins à plusieurs autres névropathiques qui faisaient remonter leurs maux à des vomitifs re'ite're's qui leur avaient été prescrits par ce même médecin, l'un des plus grands e'me'tiseurs que nous connaissions.

L'abus des purgatifs donne , quoique moins promptement, des résultats analogues : c'est un fait que Ton a maintenant de fre'quentes occasions d'observer sur les personnes qui ont pris le purgatif de Le Roy de la manière que cet empirique exige pour obtenir des re'sultats, c'est-à-dire pendant plusieurs jours sans interruption. J'ai vu des gens qui s'en étaient administrés jusqu'à vingt , trente et même quarante doses de suite. Tous ces malheureux finissent par acquérir une telle irritabilité dans l'appareil digestif, qu'il n'est plus possible d'y rétablir l'équilibre. Chez eux, la digestion, la défécation, et même la simple progression des matières dans la cavité des intestins grêles, sont douloureuses : une foule de sensations , chacunes les plus pénibles et les plus singulières , sont attachées aux plus légers efforts du muscle gastro-intestinal, et sont perçues non seulement dans l'abdomen ., mais aussi dans toutes les parties où prédominent les nerfs du domaine cérébral. Le sifflement d'oreilles le plus incommode est le premier résultat de ces médications imprudentes : bientôt on voit s'y joindre des douleurs de tête variées, la pesanteur et l'engorgement des paupières, la sensibilité des membres, des articulations, du périoste, celle d'une région de la peau, et souvent un malaise inexprimable dont le siège ne

( 3.5 ) peut être assigne à aucune partie. Presque tous les mouvemens deviennent douloureux à certaines époques de la digestion; mais, comme ces douleurs ne sont pas toujours rapportées à l'endroit même où l'on dépose les aîimens , comme le plus souvent l'ingestion est suivie d'un sentiment de bien-être qui fait momentanément oublier toute souffrance , les malades s'habituent à associer l'idée du mieux à celle des alimens ou des boissons agréables, et font de la somme de leurs maux une entité (maladie ) dont les toniques sont les véritables remèdes.

Cet état de l'estomac, qui, à certaines époques de la digestion , mais surtout lorsque le viscère redouble d'énergie pour expulser les alimens digérés , produit de la douleur dans certains muscles, soit en avant, soit en arrière du torse, soit dans les épaules, soit ailleurs; cet état, disons-nous, peut être ou ne pas être accompagné de boulimie; mais, en tout cas, il indique une irritation fixe et permanente que l'on aurait grand tort de supposer purement nerveuse. Nous savons tous quelle est la structure de l'estomac : où serait l'irritation, pour n'être que nerveuse? Dans un des cordons stomachiques? Aucun moyen de nous en assurer : les cordons viscéraux apparutenant à la huitième paire sont seuls susceptibles de névralgie ; car ceux du trisplanchnique n'ont pas assez de sensibilité pour en être attaqués : mais où sont les preuves de l'existence de ce genre de maladie? On ne saurait le constater pendant la vie ; car comment suivre une douleur dans le trajet d'un cordon gastrique de la huitième paire ? La mort ne nous en a

( 3i6 ) jamais fourni la démonstration :ceux qui succombent après de violentes douleurs dans le canal digestif, offrent toujours les traces d'une phlegmasie à laquelle la membrane muqueuse a participé ; et le commémora tif permet rarement de douter que l'irritation n'ait commencé par cette surface sensitive.

On se fonde sur les névralgies extérieures pour admettre celles des viscères; la déduction ne nous semble pas exempte de reproche. Les nerfs cérébraux ne sont pas seuls dans les viscères : leur action est tellement modifiée par leur mélange avec le trisplanchnique, que les sensations qu'on y perçoit ne ressemblent en rien à celles que l'on rapporte aux nerfs des parties extérieures. L'expérience est positive sur cette question ; la plupart des douleurs aiguës provenant des irritations viscérales sont plutôt rapportées aux parties extérieures qu'aux viscères mêmes : telles sont celles de l'estomac, dont nous nous occupons présentement. Les douleurs purement viscérales sont obtuses , ou , si elles sont aiguës , comme certaines coliques , elles affectent un caractère particulier qui les distingue assez des névralgies ou de ce genre de sensation douloureuse quia son siège dans les branches nerveuses de la superficie. Il est tellement vrai que la névralgie proprement dite n'appartient qu'aux branches nerveuses musculaires ou sensitives non modifiées par le grand sympathique, que les paires cérébrales qui ont des communications avec ce nerf n'en sont pas susceptibles, tandis que les paires voisines qui ne sont pas dominées par lui en fournissent des exemples multipliés. On a sou-

( 3>7 ) vent à traiter des névralgies des paupières , mais jamais on n'en remarque dans les muscles propres de l'œil. Rien de si commun que les ne'vralgies des nerfs dentaires; tandis que celles de la langue et du voile slaphylin sont inconnues. On remarque des ne'vralgies dans le cordon tesliculaire ; mais on n'en a encore observé ni dans le pe'nis ni dans les muscles ischio-caverneux. Les sphincters de l'anus et de la vessie e'prouvent bien parfois, dans les vives irritations de leur membrane muqueuse , et même par quelques autres influences , des constrictions spasmodiques plus ou moins durables ; mais le phénomène de la ne'vralgie , tel qu'on peut l'observer dans une branche de nerf distribue'e à des muscles volontaires , ne s'y remarque jamais.

L'exaltation de la sensibilité n'a donc pas son siège primitif dans des cordons nerveux particuliers de l'estomac ; mais ce n'est pas à dire que le système nerveux de ce viscère n'en soit pas le principal siège. La surface sensilive interne , dans la texture de laquelle il entre une si grande quantité de matière nerveuse, est le tissu où cette exaltation commence à se développer, et c'est de là qu'elle se répand dans tous les nerfs circonvoisins, sans même en excepter ceux qui se distribuent aux muscles respirateurs, au périoste et à la peau.

La région du viscère où l'irritation est le plus forte doit être la plus exposée à la désorganisation : ce raisonnement paraît tout simple d'abord ; mais il peut y avoir différens modes d'irritation dans un organe en proie à l'inflammation chronique. On n'a

pas encore déterminé la raison des varie'tés que l'altération organique peut pre'senter dans le cas qui nous occupe; par exemple, pourquoi dans certains sujets la membrane muqueuse est ramollie, re'duite en pulpe ou de'truite, pendant qu'elle est endurcie chez quelques autres; pourquoi l'un de ces modes d'alte'ration affecte telle re'gion plutôt que telle autre. Nous allons exposer quelques idées sur ce sujet intéressant.

C'est d'ordinaire dans le bas-fond de l'estomac que l'on rencontre le ramollissement, la friabilité', la réduction en une sorte de bouillie gélatineuse : et lorsque l'on examine de près, on voit que non seulement la membrane muqueuse a subi ce genre de décomposition, mais que ia musculeuse y a participé, et que tout le tissu cellulaire qui servait de moyen d'union aux trois membranes a disparu. Les parois du viscère sont donc alors réduites à un très mince feuillet de membrane séreuse, ordinairement si fragile qu'il se déchire à la plus légère traction, ou même déjà perforé , sans aucun effort de la part de l'anatoiniste. La région pylorique, au contraire, a manifestement acquis plus de consistance et d'épaisseur : la membrane muqueuse y présente des replis volumineux, la musculeuse y semble plus développée , et les tissus cellulaire et vasculaire y sont injectés ; quelquefois même on y remarque un état véritablement squirrheux. La portion de membrane muqueuse qui correspond à ce squirrhe est quelquefois ulcérée , mais celle des environs et des bords de l'ulcère , loin d'être ramollie , est au contraire tumé-

fiée, endurcie et injectée. En somme, qu'il y ait ou qu'il n'y ait pas ulce'ralion au pylore , l'hypertrophie y est toujours manifeste, pendant que le bas-fond est le sie'ge du ramollissement et de l'atrophie.

Voilà ce que depuis bien des anne'es nous observons dans les cadavres de ceux qui ont long-temps souffert du dégoût, des nausées, !cles vomissemens. En nous rappelant la succession des phénomènes qui ont marqué les différentes phases de la maladie chez les sujets qui nous offraient ce genre de désordre , nous avons toujours noté la progression suivante dans l'appétence et les moyens digestifs : exaltation de l'une et des autres, malgré les douleurs locales et les phénomènes sympathiques; emploi correspondant des stimulans alimentaires et médicamenteux; vomissement d'abord muqueux, bilieux ou sanguinolent, puis alimentaire; s'il manque, nausées après l'introduction des ingesta, et efforts continuels, mais impuissans, de l'estomac pour les repousser ; toutes les sympathies douloureuses , toutes les angoisses inséparables d'un pareil état ; inappétence , cessation du vomissement ; souvent altération simultanée des facultés intellectuelles de la vue, de l'ouïe, avec état de stupeur ou d'idiotisme* l'instinct répugne si fortement à l'ingestion, qu'aucune puissance ne peut déterminer les malades à exercer la déglutition. Ceux qui peuvent encore dire quelques mots , ou témoigner leur souffrance par des signes, font entendre que cette répugnance dépend d'une forte constriction du pharynx; phénomène purement sympathique, et qui est, pour l'état

chronique que nous examinons, ce que l'horreur de l'eau est pour l'état aigu et convulsif des enragés.

Nous avons vu des malades conserver plus de quinze jours l'existence dans un état aussi de'plorable. Leur re'sistance est subordonnée au degré de vigueur, à l'âge, et à la somme des matériaux en réserve. Enfin la mort termine toutes ces angoisses, et lorsque l'autopsie a mis sous les yeux du médecin traitant les désordres organiques dont il vient d'être parlé , nous pensons qu'il a quelque droit de les rattacher aux symptômes de la manière suivante : «L'exaltation de l'appétit, et les douleurs locales » et sympathiques qui l'accompagnaient, ont mar- » que , doit-il se dire à lui-même , l'état d'hypertro- » phie inflammatoire chronique existant dans l'es- » tomac; le vomissement ou les nausées continuelles «pendant la digestion, sans perte encore de l'appé-, » tit , correspondaient à une plus grande exaltation » de firritabililé et de la sensibilité du viscère , » suite nécessaire des progrès de l'inflammation, » et annonçaient la prédominance de ce phéno- » mène vers la région pylorique. L'inappétence et » la cessation du vomissement ont signalé l'époque » funeste du ramollissement et de la désorganisation » du bas-fond de l'estomac. »

Quant à la cause particulière de cette atrophie partielle , nous ne croyons pas que l'on puisse la trouver dans le travail inflammatoire seulement, mais bien dans la coïncidence de ce travail avec des modifications d'un autre genre. Nous pensons que les efforts continuels de cette région , déjà irritée et en-

flammée pour expulser des matières que ïa pylorîque tendait sans cesse à retenir , ont dû hâter le ramollissement qui succède tôt ou tarda toute érection inflammatoire; il nous parait, en outre, qu'arrivant incessamment sur un tissu qui commence à fléchir, les substances nouvellement ingérées ne peuvent qu'accélérer sa désorganisation. En effet, elles le stimulent, et dès l'instant où cette stimulation n'aboutit pas à leur prompte assimilation, elle doit avoir pour résultat de hâter le travail désorganisateur. D'ailleurs, en supposant que l'assimilation des ingesta soit encore facile et prompte , leur séjour prolongé dans une membrane phlogosée , et qui commence à perdre sa consistance, ne saurait être innocent. S'il est vrai que tous les mouvemens s'exécutent dans l'économie par la voie des stimulations , on conçoit que celle des alirnens nouvellement arrivés dans l'estomac doit différer de celle des aliments digérés ; les premiers font sur le sens interne gastrique une impression manifestement agréable au moi , et qui engage le viscère à les retenir; les seconds le sollicitent d'abord , à l'insu du moi , à opérer leur propre expulsion. Mais si la résistance du pylore y met obstacle , le sentiment pénible que le moi rapporte à l'organe, et les sympathies douloureuses qui l'accompagnent , ne permettent pas de douter que la stimulation qui les cause ne soit importune pour la muqueuse» Or une pareille stimulation ne peut que concourir à la résolution atrcphique de cette membrane. Le chyme , d'abord bien assimilé , se dénature à force de séjourner dans l'estomac : il