Path. Z

( 358 ) sîbilité est obtuse à tel point que les phlegmasies du col arrivent à l'ulcération sans s'être déeelées par quelques sensations douloureuses bien caractérisées. Cela n'empêche pas , car ce sont des cas d'exceptions tenant à des idiosyncrasies toujours fort rares , cela n'empêche pas que des règles habituellement douloureuses ne doivent e'veiller l'attention du praticien, et l'engager à proce'der à l'exploration du col. Nous aurons encore ici recours aux comparaisons : elles sont toujours justes lorsque l'on prend pour termes les organes de la même économie. Certains sujets ont, pendant une longue vie, des digestions douloureuses sans encourir le danger d'une alte'ration squirrheuse ; d'aulres supportent sans douleur leurs gastrites jusqu'à la dégénération squirrhoso-cance'reuse ; mais tout cela n'empêche pas que la très grande majorité' de ceux qui ne peuvent digérer qu'avec de la douleur, du malaise, des sympathies plus ou moins propres à troubler leurs fonctions intellectuelles , ne soient réellement attaqués d'une phlegmasie chronique du canal digestif, et menacés de toutes les conséquences qu'elle peut entraîner. Nous en dirons autant des personnes qui ont l'habitude de la toux , de la dyspnée , des expectorations surabondantes , des points de côté: ce sont tous gens qui vivent avec des irritations qui travaillent plus ou moins vite, plus ou moins efficacement, à la désorganisation de leurs viscères, et ces gens doivent tôt ou tard en subir les conséquences. L'utérus, long-temps irrité, n'est pas moins exposé que les autres tissus, et est

( 539 ) bien loin de faire exception à cette règle ; il est au nombre des organes dont on abuse le plus ; les causes qui peuvent l'atteindre sont prodigieusement multipliées; toutes les fois qu'il est souffrant, le médecin doit donc prendre l'éveil et déployer à propos les ressources précieuses du traitement antiphlogistique. C'est le meilleur moyen de rendre plus rares de jour en jour ces morts lentes et douloureuses si communes aujourd'hui dans nos grandes villes et surtout dans les capitales de l'Europe civilisée.

CLXÎII.

La péripneumonie débute souvent par le catarrhe ou inflammation de la membrane muqueuse des bronches. Les lobes supérieurs du poumon sont alors le principal siège de l'inflammation ; et si cette inflammation est chronique , elle développe des tubercules dans le sommet du parenchyme, et produit la phthisie.

Cette vérité' est aujourd'hui de notorie'té publique ; mais elle n'est pas encore adoptée par tous les médecins. Ceux qui professent la doctrine physiologique sont les seuls jusqu'ici qui l'aient parfaitement comprise. Les autres affectent toujours de séparer l'entité catarrhe de l'entité phthisie pulmonaire. Entre la pneumonie aiguë du plus haut degré

( 54o ) et celle qui est susceptible de la plus froide chronicité , on avait e'tabli plusieurs maladies ; il y avait la fausse pe'ripneumonie , peripneumonia spuria , la fièvre catarrhale, le catarrhe: indépendamment de cela, on reconnaissait encore des toux nerveuses, goutteuses, rhumatismales, etc. Il est bon, ce nous semble, malgré tout ce que nous avons déjà dit sur ce sujet, d'y revenir encore, afin de faciliter l'intelligence de la proposition que nous venons de rapporter.

Le premier fait à noter, c'est que le plus grand nombre des pneumonies et beaucoup de pleurésies ont débuté par le catarrhe ou la phlegmasie des bronches. C'est donc à tort que les médecins et les nosologistes ont établi tant de différence entre ces maladies. La marche de l'irritation est des plus faciles à suivre dans une foule de cas : on la voit d'abord se développer dans les bronches sous l'influence du froid ; on la néglige, bientôt elle se communique au parenchyme, comme l'attestent le son mat, le râle, les crachats visqueux sanguinolens et un mouvement fébrile plus prononcé. Le sommet des lobes est d'ordinaire le siège de ces pneumonies; mais le malade continue de fermer les yeux sur son état, chose qui n'est point rare parmi les gens de guerre; alors l'inflammation déborde le parenchyme, qu'elle a traversé, et vient s'épanouir sur la membrane séreuse , où elle produit une véritable pleurésie , qui occupe plutôt les régions moyenne ou inférieure que la supérieure, et qui se trouve ainsi compliquée de bronchite et de pe'ripneumonie. Tels sont les faits que l'auteur a voulu signaler pour l'état aigu, ce qui

( 34) ) n'empêche pas la réalité d'autres faits également faciles à constater , les cas où l'inflammation débute de prime abord dans le parenchyme ou dans la plèvre. Portons présentement notre attention sur l'état chronique.

L'inflammation de la membrane des bronches constitue , comme on nous l'a appris , le catarrhe pulmonaire. Tel est le point où le professeur Pinel a laissé la science : mais sa description n'est applicable qu'aux catarrhes bronchiques qui marchent avec régularité et se terminent par une expectoration épaisse, solutive. Mais que le catarrhe soit prolongé, et s'accompagne d'un mouvement fébrile avec redoublement et sueurs, le nosographe nous abandonne, nous sommes réduits à chercher le modèle abstrait de ce nouveau groupe de symptômes dans le genre phthisie pulmonaire, où nous trouvons pour cause irrémédiable les tubercules. Que si nous voulons chercher la lumière a d'autres sources , nous sommes bientôt perdus dans les entités. Les auteurs nous parleront de phthisies muqueuses, et nous citeront quelques exemples de guérison, sans songer que le mot phthisie emporte avec lui l'idée d'une consomption de tout le corps, occasionée par la désorganisation et même la putréfaction des poumons. Quelques praticiens nous représenteront une nuance de toux avec expectoration et fièvre , comme l'entité fièvre catarrhale ; mais si ce groupe de symptômes se déforme et prend l'aspect de la phthisie, ils lui en feront aussi prendre le nom, avec l'épithète de catarrhale, et ce sera pour les uns quelque

chose différent de ce qu'on appelle phthisie muqueuse, tandis que pour les autres ce sera la même chose.

Pour nous tirer d'embarras, nous aurons peutêtre recours aux anatomo-pathologistes. La France peut se vanter d'en posse'der quelques uns qui ont acquis une certaine autorite' dans le monde savant. Eh bien! ces e'crivains nous apprendront que si le catarrhe prolonge' , ou la fièvre catarrhale chronique, ou la phthisie muqueuse , ou la phlhisie catarrhale, se guérissent, il faudra bien se donner de garde de lui laisser sa qualification de phthisie : ce sera tout ce qu'on voudra , catarrhe par irritation ou par relâchement, fièvre essentielle catarrhale ou phlegmasie ; mais ce ne sera pas phthisie, parce que lessence de la phthisie est d'avoir des tubercules et de ne pas gue'rir. Que si, pourtant , après une gue'rison apparente , le malade retombe quelques mois plus tard dans la consomption pulmonaire, ayant toujours conserve' une îe'gère irritation de poitrine, les mêmes anatomo-pathologistes reviendront sur leur première assertion , et déclareront que des tubercules forme's antérieurement à tout état morbide ayant enfin amené' la désorganisation du poumon, la maladie est vraiment digne du titre de phlhisie pulmonaire.

C'est ainsi que le praticien toujours flottant au milieu d'une foule d'entités diverses à l'occasion du seul catarrhe , ne saura presque jamais distinguer celle qui se présentera à son observation. C'est après avoir éprouvé cet embarras que l'auteur a ré-

( 343 ) sumé le fruit de ses propres recherches dans îa proposition qu'on vient de lire: il a bien constate que les mêmes bronchites qui produisent la pneumonie et la pleurésie aiguës peuvent engendrer ces phlegmasies dans le mode chronique. En effet l'expérience lui a montré que toutes les fois que les catarrhes bronchiques se prolongent beaucoup , par le renouvellement de îa cause qui les a produits, Faction du froid, l'irritation s'introduit dans la substance spongieuse des poumons ; que le plus ordinairement c'est dans la partie supérieure des lobes qu'elle prédomine ; ce qui peut arriver aussi par d'autres causes que par la bronchite dépendante de l'impression du froid. Rarement les deux côtés se trouvent simultanément affectés: îa phlegmasie est presque toujours plus forte d'un côté que de l'autre ; souvent même une seule bronche est malade , au moins pendant long-temps , et le parenchyme qui lui correspond est déjà fort avancé dans îa désorganisation avant que ie côté opposé ait beaucoup souffert.

En réfléchissant à cette marche , on ne sera pas étonné que l'inflammation chronique puisse, comme l'aiguë, parvenir jusqu'à la plèvre et produire des pleurésies consécutives. On ne les observe pas non plus à la partie supérieure, parcequ'en ce lieu les adhérences qu'a produites la pneumonie chronique s'opposent à la formation des fausses membranes et des collections séro-purulentes ; mais on les voit fréquemment se développer à la partie moyenne aussi bien qu'à l'inférieure, en arrière comme en

avant, et quelquefois les foyers purulens qui se sont formés dans le parenchyme venant à s'ouvrir dans celui de la phlegmasie séreuse , il s'établit entre les bronches et la collection pleure'tique une communication qui provoque de temps en temps l'évacuation de cette dernière.

Il nous reste à traiter là question des tubercules ; mais nous renvoyons ce sujet à la proposition qui lui est spe'cialement consacrée.

GLX1V.

La péri pneumonie des lobes moyens et inférieurs des poumons débute souvent sans avoir été précédée du catarrhe bronchique : si elle devient chronique, les tubercules s'y développent et la phthisie survient.

On indique ici les péripneumonies qui, sans avoir été préparées par le catarrhe , se déclarent subitement à la suite d'un frisson plus ou moins violent. Il arrive même souvent que la congestion inflammatoire qui les constitue est précédée de douleurs vagues que l'on rapporte aux muscles locomoteurs ou aux articulations , et qui semblent abandonner ces organes pour venir tout-à-coup se fixer dans le tissu parenchymateux du poumon ou dans la plèvre. Or nous avons rarement remarqué que ces irritations affectassent, dans leur début, la partie supérieure des

( 345 ) lobes qui correspondent à îa région claviculaire ; tandis qu'on les observe journellement à la partie moyenne aussi bien qu'à l'inférieure, soit en avant, soit en arrière. Nous avons également remarque' que les cas où la përicardiîe accompagne la pleurésie ou la pneumonie sont le plus souvent du nombre de ceux où la phlegmasie a débute' de cette manière; mais nous ne voudrions pas assurer que cela fût constant, car il nous semble bien avoir rencontré des péricardites consécutives à la bronchite. Cependant on ne doit pas oublier que les personnes attaquées de cette dernière phlegmasie peuvent être frappées du froid et contracter une pleurésie ou une péricardite lout-à-fait indépendantes de leur catarrhe.

Quant au cas où les pneumonies primitives ainsi formées dans les régions inférieures ou moyennes se prolongent et entraînent la phthisie pulmonaire, ces cas ne rentrent pas toujours dans ceux de. dégénéralion tuberculeuse: il peut, quoi qu'on en ait dit, se former de véritables abcès phlegmoneux dans la substance spongieuse des poumons. Tous les anciens y croyaient, quelques modernes en ont nié la possibilité: nous qui les avons observés indépendans de toute altéralion tuberculeuse, de toute collection pleurétique , nous sommes bien convaincu qu'ils peuvent devenir la cause d'une étisie pulmonaire. Il serait donc nécessaire , pour réparer l'omission que l'on a faite de cette cause de phthisie dans îa proposition CLXIV, de lui donner la forme suivante : « La péripneumonie des lobes moyens et in- »férieurs des poumons débute souvent sans avoir

( 346 ) » été précédée du catarrhe bronchique : si elle de- »vient chronique, ou il s'y forme des abcès, ou des » tubercules s'y développent. La phthisie peut être »la conséquence du premier cas; elle est le résul- » tat inévitable du second. »

GLXV.

La pleurésie atrophie , par la collection purulente qu'elle produit, le poumon du côté malade , le plus ordinairement sans l'enflammer; mais en même temps la pneumonie se développe quelquefois du côté opposé , et si cet état devient chronique , la phthisie se forme dans ce dernier.

Les faits qu'indique cette proposition ont été attentivement observés par l'auteur lui-même, et nous pensons qu'ils peuvent être expliqués de la manière suivante: lorsque l'afflux séro -purulent se fait avec rapidité dans une cavité pleurale dont les parois sont vivement irritées, tout le sang se réfugie dans

le parenchyme opposé; ce parenchyme, assujetti à un excès d'action respiratoire et stimulé outre mesure par l'abord du sang, ne résiste pas long-temps à l'inflammation imminente, à moins qu'une hémorrhagie ou une émission sanguine ne vienne l'en préserver. Ces espèces de pleuro-pneumonies ne sont pas moins dangereuses que les pneumonies et les

( 547) pleurésies doubles: les unes et les autres sont souvent mortelles dans l'état aigu; mais lorsque la pneumonie ne se forme que long-temps après la pleurésie du côte' opposé, et qu'elle n'est pas assez intense pour produire un état fébrile violent et amener une congestion rapide , elle passe à l'état chronique, si l'art ne l'a pas détruite , et le malade succombe à la phthisie pulmonaire.

GLXVL

La pleurésie qui prédomine dans îa plèvre pulmonaire sans collection ni atrophie du poumon qu'elle recouvre , enflamme quelquefois ce poumon, et peut, en cas de chronicité , y développer des tubercules.

On vient de voir la pleurésie occasioner la pneumonie dans le côté opposé; ici, elle la détermine dans celui même qu'elle occupe. Il ne s'agit plus des cas cités plus haut (proposition CLXIII), où la pneumonie a eu l'initiative, mais de ceux où il est clair que la pleurésie est simple; par exemple , lorsque, après la cessation de la douleur du côté, l'extinction de la chaleur fébrile, le ralentissement des pulsations du cœur, on observe un son mat dans le lieu correspondant à l'ancienne douleur, et de l'égophonie, pendant que l'air pénètre avec facilité dans le sommet du lobe au-dessous de la clavicule, et qu'il parcourt librement toute l'étendue du lobe opposé. En effet un

( 348 ) pareil état de choses signifie positivement que les deux lobes sont sains, au moins dans leur parenchyme , et que l'un d'eux, seulement, est de'prime' en partie par le produit liquide d'une pleurésie. Le malade court alors plusieurs chances. Ne parlons plus de ce qui se passe dans l'autre cavité, puisqu'il vient d'en être question dans la proposition précédente ; il ne s'agit que du côté où règne la pleurésie. Si l'irritation de la plèvre continue de diminuer, la collection est résorbée dans l'espace de quelques semaines, elle malade est définitivement guéri ; mais si, au lieu de s'apaiser, la pleurésie s'exaspère, la plèvre pulmonaire communique au parenchyme l'inflammation, qui, dans ce cas, suit une marche inverse à celle que nous avons notée dans le commentaire de la proposition CLXIÏI; il y a donc alors pleuro-pneumonie chronique du même côté , au lieu de pneumo-pleurésie, comme nous l'avons observé plus haut. La fièvre est plus ou moins forte ; l'expectoration purulente peut avoir lieu, ainsi que la communication des foyers du parenchyme avec ceux de la cavité pleurale. On peut, pour les détails, consulter Y Histoire des phlegmasies chroniques, article Pleurésie.

L'examen des cadavres nous a souvent laissé voir les traces les plus évidentes du mode de propagation de l'irritation désorganisatrice: la plèvre était rouge , épaissie , granuleuse , tuberculeuse , et le parenchyme participait d'autant plus à ce genre d'altération qu'il se rapprochait davantage de cette membrane.

Les tubercules qui succèdent à l'inflammation de la membrane interne des bronches et des vésicules bronchiques sont engendrés de la même manière que ceux du mésentère dans l'entérite chronique.

Je n'ai point vu de tubercules sans une inflammation antécédente; ceux qu'apportent les enfans en naissant ne me paraissent pas indépendans de ce phénomène.

Nous voici donc arrives à la cause et au mode de formation des tubercules. La première de ces deux propositions en donne l'idée fondamentale. En effet, l'imagination se prête facilement à suivre chez le vivant l'inflammation le long des ramifications bronchiques jusque dans l'intérieur des vésicules, puisque, sur le cadavre, les yeux découvrent dans ces tissus les traces non équivoques de ce phénomène. La proposition ajoute qu'en ces lieux l'inflammation engendre les tubercules de la même manière qu'elle fait naître ceux du mésentère dans l'entérite chronique. Examinons donc ce qui se passe dans cette dernière maladie. L'entérite , en irritant et tuméfiant la

( 35o ) membrane muqueuse des intestins, irrite et tuméfie les ganglions du mésentère et les rend ce qu'on appelle tuberculeux. Il est clone clair que Fauteur n'entend parler dans cette proposition que des tubercules pulmonaires, qui, par leur forme, leur couleur, leur volume, ont de la ressemblance avec ceux que Ton rencontre tous les jours dans le mésentère, où ils ne sont autre chose que des masses de vaisseaux lymphatiques plus ou moins mêlés d'autres vaisseaux, c'est-à-dire des parenchymes ganglionnaires affectés de la dégénération tuberculeuse. L'auteur a donc, par cette proposition, établi qu'il pouvait se former dans le poumon des tubercules qui ne seraient autre chose que des masses ganglionnaires dégénérées par l'influence de l'inflammation chronique des bronches ; et, pour avancer cela, il s'est fondé sur les autopsies, qui font voir effectivement, autour des bronches enflammées, des groupes plus ou moins nombreux, plus ou moins volumineux de sanglions lymphatiques ainsi affectés. De plus, comme il peut se former ailleurs qu'autour des bronches des productions tuberculeuses analogues à ces dernières, l'auteur a dit quelque autre part que, sans être disposés en ganglions , ou mieux, sans faire partie d'un ganglion lymphatique, les vaisseaux de ce nom peuvent, sous l'influence de l'inflammation, se développer, se tuméfier et s'altérer de manière à donner des tumeurs ressemblant à celles que fournissent les ganglions du mésentère et du poumon affectés de la dégénération tuberculeuse. Pour prouver cette nouvelle assertion, il s'est borné à en ap-

( 35. ) peler aux nécroscopies, qui tous les jours découvrent des tubercules tout semblables dans des re'gions du corps où l'existence des ganglions normaux n'a pas été démontrée. Enfin la proposition termine en affirmant que l'auteur n'a jamais vu de tubercules dans le poumon sans une inflammation antécédente, et elle n'en excepte pas ceux que peuvent apporter les enfans naissans. En se reportant toujours à la comparaison qui a été faite des tubercules du poumon avec ceux du mésentère , on voit qu'il s'agit encore des masses ganglionnaires transformées en tubercules. Mais cela comprend-il toutes les altérations que les auteurs ont désignées par le mot de tubercules ? Nous allons bientôt rencontrer une proposition qui répondra à cette question importante.

GLXIX.

Les tubercules se forment dans toutes les constitutions attaquées d'inflammation chronique du poumon et des intestins ; mais ils sont plus gros chez les sujets prédisposés aux irritations du système lymphatique.

Cette proposition n'a nul besoin de commentaire ; il nous suffira de rappeler qu'elle n'a trait qu'aux tubercules dont il a été question dans les deux propositions précédentes. Elle regarde surtout les enfans , ^qui , dans leurs inflammations chroniques

gastro-pulmonaires, offrent toujours la de'ge'nération tuberculeuse.

Les granulations cartilagineuses, osseuses, les mélanoses , les squirrhes, les encéphaloïdes , les cancers du poumon , sont des productions engendrées de la même manière que les tubercules ordinaires.

Cela signifie, aux termes de la proposition CLXVII, pris dans la plus stricte rigueur, que ces sortes d'altérations sont produites à la manière des tubercules du me'sentère, c'est-à-dire par une inflammation des membranes muqueuses les plus voisines : mais ce n'est pas là toute la pensée de l'auteur. Il professe que l'irritation préside à la formation de tous ces genres d'altérations ; mais il ne croit pas que l'inflammation d'une surface muqueuse , proprement dite , soit une condition indispensable pour la formation des tubercules , etc. ( proposition CLXVII), et pour celle des altérations de la proposition actuelle. Ce qui prouve clairement que telle n'était pas son opinion à l'époque de la rédaction des propositions, c'est la CLXVI6, dont nous avons donné le commentaire, et où l'on voit l'inflammation chronique de la plèvre devenir la cause des tubercules qui apparaissent dans la portion la plus voisine du parenchyme pulmonaire.

La pensée de l'auteur en 1821, et même beaucoup

( 353) plus tôt, puisqu'il l'avait exprimée, en 1808, dans Y Histoire des phlegmasies chroniques , e'tait donc que les tubercules qui ont leur siège dans les ganglions lymphatiques , ceux qui paraissent dans les tissus où ces ganglions n'ont point été découverts, les granulations cartilagineuses, osseuses; les mélanoses,ies squirrhes, les cancers du poumon et même de toutes les parties du corps , sont dus à l'irritation. Il n'a pas exigé , pour la formation de ces productions morbides , que l'inflammation fût toujours prononcée ; il suffit, d'après ce que l'auteur a dit, dans Y Histoire des phlegmasies chroniques , pages 486 — 487 , tome Ier, deuxième édition , 1 8 1 6 ; dans Y Examen, en réfutant MM. Bayle et Laè'nnec , page 44^ et suivantes, première édition, 1816, et en plusieurs autres passages de ces deux ouvrages , que les parties soient forcées à une action supernormale prolongée pendant long-temps , pour que les différens genres d'altération organique qui viennent d'être mentionnés s'y développent , si les sujets y sont déjà prédisposés. Il a toujours ajouté que, pour lui, cette prédisposition consistait dans une irritabilité plus qu'ordinaire, c'est-à-dire supernormale, du système lymphatique; et il a cru prouver cette assertion en s'étayant des faits nombreux qui attestent que les enfans et les constitutions qui s'en rapprochent le plus sont aussi les plus exposés à ces espèces d'al» térations.

Il a été plus loin encore : il a soutenu que les irritations qui produisent ces sortes d'altérations ont une double origine ; car tantôt elles prennent n*»V