Path

( 662 ) ment riches en vaisseaux sanguins , leur font éprouver un sentiment de gêne , et toujours par la même cause ; c'est-à-dire parceque le cours du sang veineux est entravé par l'état spasmodique des quatre cavités du cœur, le tout indépendamment du sentiment de fatigue que déterminent les secousses précipitées du diaphragme. On doit comprendre que la répétition de ces congestions veineuses doit finir par affaiblir la contractilité du système absorbant ou par y déterminer de l'inflammation , et que ce qui n'était que momentané peut devenir continu. Alors l'hydropisie est inévitable.

Nous avons présentement au Yal-de Grâce (juin 1828) un jeune militaire, convalescent d'une entérocolite chronique, dont le cas vient a l'appui de notre assertion : il était maigre ; mais , ayant contracté un accès de fièvre , il contracta aussi un engorgement pulmonaire dans le premier frisson. On s'aperçut ensuite qu'à chaque retour de la congestion du frisson, qui toujours était accompagnée de toux et de dyspnée , la face augmentait beaucoup de volume : cela continue toujours ; c'est un véritable œdème déterminé par l'obstacle au retour du sang vers le cœur. Il se dissipe pendant la chaleur; mais je m'attends à le voir devenir permanent. L'obstacle au cours du sang veineux est donc pour beaucoup dans la génération des hydropisies fébriles.

\] influence d'une phiegmasie chronique ne peut mauquer d'y concourir bien souvent, surtout quand il s'agit de malades traités mal à propos par les fébrifuges, et qui ont contracté des gastro duodé-

( 663 ) nites chroniques avec tuméfaction du foie. Puisque cette cause produit seule l'hydropisie, elle peut bien y contribuer quand elle est seconde'e par de nombreuses répétitions d'obstacles au cours du sang* D'ailleurs la congestion hépatique est par elle-même nn obstacle au dégorgement de la veine-porte; ce qui doit tendre , sinon directement à Phydropisie générale , au moins et très certainement à l'ascite qui finit par l'occasioner. Il en faut dire autant des colites et des péritonites chroniques, maladies qui s'associent facilement aux fièvres intermittentes mal traitées, dans les pays froids et humides.

Mais l'abdomen n'est pas l'unique siège des phlegmasies chroniques des fébricitans ; la poitrine en a sa part , et l'on ne doit oublier dans Fénumération des causes de l'hydropisie qui succède aux fièvres intermittentes , ni les indurations rouges des parenchymes pulmonaires , dont nous avons consigné tant d'exemples dans V Histoire des phlegmasies „ ni les énormes collections pleurétiques que produit si facilement le froid des accès fébriles dans les pays humides et septentrionaux.

La cessation de V action des Capillaires dépurateurs s'applique ici à la dépuration cutanée. La dépravation de celte importante fonction est, dans les fièvres intermittentes prolongées , une conséquence des congestions répétées qui accumulent les fluides dans les viscères et font perdre à la peau et sa cha- Ipur et son habitude d'exhalation. Si, d'autre part, la résorption est devenue difficile dans le système lymphatique , a - t - on lieu de s'étonner que les

( 664 ) reins et les poumons ne puissent suffire à l'évacuation des sérosités superflues, et que l'hydropisie en soit le résultat? Nous avons accusé la déviation du mouvement transpiratoire de la peau d'être l'unique cause de l'hydropisie lorsqu'elle survenait dès les premiers accès de fièvre , chez des sujets qui n'avaient ni phlegmasie chronique ni obstacle au cours du sang. La cure de cette espèce d'hydropiques, dont les forces ne sont point épuisées, est facile , et s'obiient par tous les médicamens qui excitent vivement les différentes sécrétions; il en est de même des cas où le froid seul , sans accès fébrile , a produit l'hydropisie. Ce sont sans doute les succès obtenus dans des cas de cette nature qui ont donné tant de vogue à certains diurétiques, aussi bien qu'à plusieurs purgatifs violens qui ont gardé la dénomination d'hydragogues.

\? assimilation imparfaite ne peut contribuer aux hydropisies chez les fébricitans que lorsqu'ils sont dans les mêmes conditions où cette cause peut occasioner seule ces maladies, et dans les cas où la force assimilatrice a été détériorée dans la membrane muqueuse du canal digestif, soit par la durée de la fièvre, soit par la médication intempestivement irritante qu'on lui a opposée. Les substances minérales ne décomposent pas moins cette membrane chez les sujets affectés de fièvres intermittentes que chez les autres personnes.

Enfin la débilitent peut manquer de jouer quelquefois un rôle dans la production des hydropisies dont ii s'agit; mais cette cause ne saurait être ac-

( 665 ) cusëe dans îe début de la fièvre et toutes les fois que les malades sont abondamment nourris et soumis à Faction du vin et des stimulans diffusibles. Elle ne peut donc figurer que dans les cas où l'obstacle à l'oxigénation a débilité les malades , dans ceux où les phlegmasies chroniques ont épuisé leurs forces , dans ceux où certains toniques fixes ou la mauvaise nourriture ont détruit la force assimilatrice de la muqueuse digestive, dans les cas où le corps mal nourri baigne dans une atmosphère trop humide, et dans d'autres circonstances également propres à éteindre l'irritabilité des vaisseaux absorbans , sans oublier les pertes de sang trop abondantes que les accès eux-mêmes auraient pu déterminer, comme on le voit dans quelques intermittentes ou rémittentes pernicieuses.

CGXXVIL

Les causes extérieures les plus or înaires des fièvres intermiti entes sont les alternatives du froid et du chaud atmosphériques ; mais tout ce qui modifie l'économie de la même manière que ces vicissitudes peut les engendrer et surtout les reproduire.

Ce que nous avons dit jusqu'à présent sur les modifications vitales qui constituent les accès dé fièvre tend à prouver qu'ils consistent dans deux ordres de phénomènes : i° une modification déve-

( 666 ) loppée en peu de temps dans l'appareil splanchnique , et qui se présente à l'observateur comme un sentiment de malaise , d'oppression et de resserrement distinctement perçu dan*s la région sous-diaphragmatique, avec le spasme du cœur qui , cessant de chasser le sang comme de coutume dans le système artériel, le laisse stagner dans l'appareil veineux. De là résulte l'accumulation de ce fluide dans le poumon et la tête, dans le foie et dans tout l'appareil de la digestion, pendant qu'il est en moins dans tout l'appareil locomoteur et dans la peau : c'est ce qui donne lieu à la diminution de la calorification naturelle de la périphérie, rend le malade plus sensible à l'impression du froid extérieur et lui cause une autre sensation pénible qui détermine le tremblement, lorsqu'elle s'élève à un certain degré d'intensité. Deux sensations prédominent donc dans le premier temps de l'accès : celle d'oppression et de constriction dans le centre du corps , celle de froid à la peau et d'endolorissement dans les muscles tiraillés par les secousses convulsives du frisson. C'est la période de spasme, qui est en même temps ceHe de concentration des fluides dans l'appareil splanchnique, mais plus encore dans le système de la veine-porte que dans le poumon ; car les capillaires de ce viscère stimulés par l'oxigène, par le mouvement respiratoire et par l'impulsion voisine quoiqu'affaiblie du cœur, donnent au sang qui renaonte vers l'oreillette gauche plus d'impulsion que ne peut en recevoir celui qui , des radicules de la veineporle , se dirige vers le foie.

28 Une modification caractérisée par la cessation de l'oppression et de la construction du centre, par l'impulsion libre du cœur qui débarrasse les viscères du sang stagnant dans leur système veineux , et le pousse avec une telle force dans le système artériel , que la périphérie se gonfle , que la peau devient chaude et que la sueur s'échappe par toutes les porosités cutanées.

Faisons, avant d'aller plu s loin, quelques remarques fort importantes. Pendant la période de froid, où les fluides sont accumulés dans les viscères, les sécrétions internes sont copieuses, tandis que le contraire existe dans la période de chaud. C'est dans le premier temps que les urines sont claires et abondantes, que le mucus inonde les bronches et excite la toux, que les sucs propres à l'estomac s'y accumulent avec la bile et provoquent le vomissement, etc. Cette période est également celle du danger dans les fièvres dites pernicieuses, où l'on ne peut s'empêcher de voir l'exaltation plus qu'ordinaire des mêmes phénomènes : tels que des vomissemens de mucosités, de bile et même de sang avec une forte gastralgie ; des coliques avec flux dysentériques; des accumulations dans les bronches d'une mucosité que les raa- Jades ne peuvent expectorer, n'étant pas assez maîtres des muscles inspirateurs ; des hémoptysies ; des apoplexies pulmonaires ; des pesanteurs et des douleurs de tête; le délire; les convulsions; l'apoplexie cérébrale; de véritables inflammations séreuses, au moins pour le moment, quand la fluxion se dirige vers les surfaces de ce nom dans l'une dos trois cavités vis-

( 666 ) cérales ; un tel spasme du cœur, qu'il devient luimême douloureux et menace de s'enflammer ou de s'arrêter ; un froid insurmontable, quand rien ne peut vaincre son spasme; et l'imminence d'une mort subite, car les malades , dont le sang n'est pas renouvelé dans 1-es poumons, nerespirentpas assez et doivent pe'rir d'asphyxie; de syncopes, pour la même cause et avec non moins de danger, etc., etc. Mais, au contraire , tout aussitôt que le spasme polyviscéral a cédé, quelecœurapurepousser les fluides dans les artères de la périphérie , que son impulsion a été assez prolongée pour forcer les exhalaixs de la peau à donner un libre cours à la sérosité du sang, cette excrétion met un terme à l'impulsion perturbatrice de l'économie , et la scène morbide est heureusement dénouée.

Si l'on demande pourquoi l'impulsion libre du cœur n'ouvre pas les sécréteurs internes aussi bien que les exhalans externes, je répondrai que nous n'avons nul besoin d'expliquer maintenant cette exception. Nous savons positivement que toutes les fois que l'action du cœur devient plus précipitée qu'à l'ordinaire , sans qu'aucun spasme nuise à la liberté de la systole, la masse du sang artériel vient surgir à la périphérie, et se trouve bientôt considérablement diminuée par l'exhalation sudorale ; il est de toute évidence que cette déviation du sang trop agité vers les vaisseaux extérieurs, est une des lois vitales les plus utiles à notre conservation , en ce qu'elle prévient de funestes engorgemens viscéraux; il n'est pas moins certain que cette rosée sudorale qui vient

( 669 ) s'évaporer à la surface de la peau, a pour nous le double avantage de nous de'barrasser d'un surcroît de calorique qui deviendrait dangereux, et de diminuer la plénitude des vaisseaux trop augmentée par l'excès de là. calorification vitale.

Le comment de cette importante loi ne doit pas plus être cherché que celui de la plupart des lois vitales du premier ordre : il suffit que le fait soit bien constaté. J'établis donc , sans me soucier des causes premières, que le malaise des viscères et l'augmentation vicieuse de leurs excrétions coïncide avec la période de froid, qui est celle du spasme et de la concentration des fluides à l'intérieur, tandis que le bien-être coïncide avec la période de chaud , qui est marquée par la cessation du spasme , la répulsion des fluides vers l'extérieur, et la substitution des évacuations de la peau à celles des organes qui composent l'appareil viscéral Ces vérités bien comprises, nous pouvons nous engager dans l'étiologie des fièvres intermittentes.

Nous posons d'abord en principe, c'est-à-dire comme fait primitif dans la série de faits que nous voulons examiner , que le spasme qui appelle le sang dans les viscères , qui retient le mouvement du cœur et concourt à lacongestion centrale, n'est autre chose qu'une exaltation anormale de l'action nerveuse de ces viscères, c'est-à-dire une irritation. Nous avançons en second lieu que, dans l'étatnormal, l'impulsion perturbatrice, qui vient tout-à-coup produire cette irritation , a son principal siège dans la partie de l'appareil splanchnique où le système nerveux

( 670 ) est le plus pre'do minant, c'est-à-dire dans les organes sous-diaphragrna tiques, et surtout dans l'estomac. Que la cause de cette irritation agisse par l'intermédiaire du cerveau, c'est ce qui est hors de doute; mais comme le cerveau ne garde pas alors cette irritation, comme il la re'fléchit dans tout l'appareil nerveux des viscères , ainsi que nous l'avons cent fois prouvé, il est clair qu'elle doit prédominer dans ceux qui ont le plus de nerfs, et c'est ce que démontre l'observation en faisant voir que l'énorme majorité des fièvres intermittentes a son principal siège, c'est-à-dire son irritation provocatrice des accès, dans l'estomac et la partie supérieure des intestins. Les cas exceptionnels ne sont que ceux où tout autre organe que l'estomac se trouvait plus irrité, ou plus disposé que lui à l'irritation, lorsque la cause déterminante est venue agir sur l'économie.

Nous n'accumulons pas ici les preuves de cette seconde assertion : les unes se trouvent déjà consignées dans le commentaire de la proposition CCXXII, d'autres résultent, saas contestation, de l'effet des stimulons prématurément ingérés. Les plus fortes sont dans les nécroscopies , mais il est rare de les saisir pour l'état aigu : il n'y a qu'une mort accidentelle qui puisse les fournir. Enfin , si l'on veut bien prêter un peu d'attention à ce que nous allons dire, nous espérons que l'on y trouvera de nouvelles preuves confirmatives des précédentes.

L'opinion la plus répandue de nos iours est que les fièvres intermittentes sont occasionées par l'air <Jes marais, et qu'elles dépendent des miasmes d'o-

(67ï ) rigine animale ou végétale qui s'en échappent. Il y a déjà long-temps que je combats cette croyance. L'air des marais n'a pas la vertu spécifique de produire les fièvres à accès; ce sont les alternatives de la chaleur et du froid humide auxquelles le corps vivant est soumis, qui les produisent. Partout où l'homme est soumis à ces vicissitudes, on peut rencontrer des fièvres intermittentes ou rémittentes. Il est bien évident que les plages marécageuses sont plus propres à les produire que tout autre lieu ; mais il est impossible de nier qu'on ne puisse contracter des fièvres intermittentes dans des terrains qui ne sont nullement marécageux. Nous les avons même vues régner, durant les années pluvieuses , dans des sites élevés et stériles ; et tous les jours nous voyons naître ces fièvres dans des villes très bien pavées et qui n'ont rien de marécageux, ainsi que dans les hôpitaux les mieux tenus, et cela par la seule raison qu'il tombe souvent autour de ces édifices des eaux qui refroidissent l'atmosphère en s'évaporant. Les fièvres intermittentes se montrent aussi sur les bords des canaux les plus propres, les mieux murés, quoiqu'on n'observe aucun marécage dans les environs, lorsqu'il ne règne aucun vent qui puisse disperser les vapeurs humides qui s'en élèvent dans le jour, et qui, le soir, refroidissent l'atmosphère en se précipitant vers le sel.

Si les fièvres intermittentes ne se montraient que sous les influences que nous venons de signaler, on pourrait encore cro-ire que l'air humide n'agit pas seul dans leur production, car il y a toujours

( 672 ) quelques boues exposées à l'évaporation, quoiqu'elles soient assurément bien pauvres en émanations miasmatiques ; mais quand on voit la fièvre intermittente se déclarer cbez une personne auparavant fort bien portante, pour avoir été mouillée par une averse dans un lieu fort sain, ou pour avoir gardé quelque temps ses vêtemens mouillés, après être tombée dans une eau très vivfe et très pure , il n'est plus possible de soutenir que cette maladie a besoin , pour être produite, de vapeurs provenant des corps animaux ou végétaux se décomposant en plein air.

Si l'intermittence fébrile peut être occasionée par la seule influence du froid, les miasmes marécageux ne sont pas nécessaires à sa production : ce ne sont point eux qui occasionentles fièvres qu'on voit régner dans les marais, et l'on peut les absorber impunément si l'on se garantit du froid humide. Mais si ces miasmes sont étrangers à îa forme intermittente des fièvres qui régnent dans les plaines à marécages, ils ne le sont pas, à beaucoup près, au danger qui accompagne les accès de ces mêmes fièvres. Ces vapeurs doivent être considérées comme des poisons gazeux dont la virulence varie suivant l'activité de la chaleur et la direction des vents qui éparpillent ces miasmes ou les accumulent autour des habitations ou des lieux que l'homme a coutume de fréquenter. On voit maintenant que ces foyers marécageux peuvent être fort actifs sans avoir une vaste surface, et que les bords de certains étangs, de certaines mares, ou les rives d'une petite rivière bien encaissée , mais remplie d'ordures , peuvent être plus

malsains que de vastes prairies humides bordant un fleuve des plus considérables.

La modification dangereuse que les miasmes impriment aux accès des fièvres intermittentes sont, selon l'opinion vulgaire , ce qui les constitue pernicieuses. Nous sommes bien aussi de cet avis ; mais ici nousn ous croyons obligé de revenir sur la distinction établie ci-dessus : parmi les accès qui, par leur violence, tendent à la continuité et menacent même de la mort , il en est dont le danger dépend ou de l'excès de pléthore et de vigueur inflammatoire, ou de l'altération antécédente d'un organe attaqué de phlegmasie chronique ou de subinflammation , tandis que d'autres ne doivent leur alarmante intensité qu'à l'impression des miasmes dont est chargé l'air humide qui détermine les accès. On peut se rappeler tous les symptômes énumérés plus haut, qui donnent aux fièvres le titre de pernicieuses : on jugera facilement que les individus les plus irritables, et ceux qui sont affaiblis par une maladie antérieure dont le siégé ou l'organe est déjà maléficié par les suites d'une longue nutrition anormale, doivent être plus fortement atteints par les miasmes que ceux qui jouissent d'un équilibre parfait. L'empoisonnement gazeux des marais doit donc souvent concourir, avec la prédisposition inflammatoire, à donner aux intermittentes le caractère pernicieux, et à les rendre funestes dès les premiers accès. C'est pourcela que nous avons conseillé d'avoir égard à la cause ; c'est-à-dire de s'assurer si le froid humide a seul agi, ou s'il n'a point été secondé par les miasmes , quelle est Tac-

tivité de ceux-ci , et si leur impression a porté sut des organes sains ou malades , sur un sujet vigoureux ou sur une personne épuisée, avec ou sans altération de ses principaux viscères.

La question qui se présente maintenant ne le cède point aux précédentes en intérêt, puisque c'est elle qui doit poser les bases des indications curatives : il s'agit de savoir quelle est la manière d'agir et du froid humide , et des miasmes qui concourent souvent avec lui à la production des fièvres intermittentes en général, et particulièrement de celles qui portent le nom de pernicieuses.

Si le froid diminue la circulation dans les vaisseaux de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, il faut nécessairement qu'il l'augmente dans ceux des viscères. Cette modification est plus durable quand il est huinide; mais, quelle que soit sa durée , il vient un instant où elle cesse, et où le sang est rejeté dans les vaisseaux de la périphérie jusqu'à ce qu'une nom elle impression du froid le repousse encore vers le centre. On conviendra bien , nous l'espérons, que ces accumulations supernormales du sang dans les viscères, et la réaction qui les dissipe, sont des phénomènes actifs; on peut même les considérer comme des états de snrirrilation qui ont quelque chose d'anormal , et dont la fréquente répétition ne peut être supportée impunément. En effet, cVst ainsi que se perd l'habitude de l'équilibre, et que s'établit la prédisposition aux congestions décidément et persévéramment morbides ; mais toutes ne sont pas intermittentes. Il n'est point d'épidémies de fièvres à

accès qui ne soient accompagne'es de nombreuses phlegmasies continues des mêmes viscères où se font les congestions intermittentes; et souvent, comme nous l'avons déjà dit, il existe une phlegmasie continue qui, s'exaspérant par intervalles, appelle dans les parties qu'elle occupe une nouvelle congestion qui ne se résout qu'imparfaitement.

Mais faut-il aussi donner le nom d'inflammations aux congestions qui se dissipent au point qu'il en reste à peine quelques traces? Pourquoi non, puisque l'excès d'innervation et l'appel du sang avec excès de calorification locale en sont les facteurs : ce qui est amplement démontré et par les sympathies de la congestion intermittente , qui sont celles de la phîegmasie , et par l'inspection que l'on peut faire des congestions de l'extérieur du corps dans ce qu'on a si mal à propos nommé les fièvres larvées ? Pourquoi non ; puisqm l'irritation qui persiste dans les intervalles des grandes congestions est ellemême une petite congestion entretenue par une irritation proportionnée, puisque les irritans, placés sur le lieu affecté , y entretiennent le plus souvent la congestion , et font qu'elle ne diffère plus de la phîegmasie; puisque toutes les congestions intermittentes , dont la nature ou l'art n'ont point triomphé, finissent par se convertir sinon en phlegmasies aiguës, au moins en phlogoses continues chroniques?

.Reste maintenant a faire la même demande relativement aux congestions périodiques , entre lesquelles on ne peut découvrir aucune trace d'irritation. Plusieurs médecins physiologistes n'hésitent

( 676 ) pas à révoquer en doute l'existence de ces apyrexies parfaites : ils pensent que quelque point de l'appareil viscéral, et surtout des organes digestifs, conserve toujours un état de phlogose chronique ; et c'est de là, selon eux , que part l'impulsion qui, se portant sur le cœur et sur tout l'appareil nerveux trisplanchnique, détermine, les accès, de la même manière que les provoque un ulcère situé a la jambe , ou une sonde laissée dans l'urèthre.

On serait d'autant plus porté à se ranger de leur avis , que toutes les fois que les fièvres intermittentes sont long-temps rebelles, les malades finissent par une inflammation chronique de quelque viscère, et presque inévitablement du canal digestif; inflammation qui n'est probablement autre chose que l'extension de celle qui entretenait les accès fébriles. Ce qu'il y a de certain, c'est qu'on rencontre bien souvent, dans la pratique, H es malades qui , quoique long-temps traités par les fébrifuges les plus efficaces , ne laissent pas de conserver toujours leurs accès , conjointement avec des signes non équivoques d'une gastrite ou d'une entérite chronique; et que, pour les guérir , l'on n'a pas de meilleurs moyens que l'usage persévérant, infatigable, d'un régime adoucissant, auquel on ne peut ajouter les frictions stimulantes qu'avec les précautions nécessaires pour qu'elles ne réagissent pas trop vivement sur l'intérieur.

Qu'on explore donc attentivement les malades où la fièvre paraît le plus complètement intermittente , et nous sommes bien trompé si l'on ne rencontre

(677) pas toujours quelques traces d'une phlegmasie chronique dans la poitrine ou dans le bas-ventre, et particulièrement à la région hépato-duodénale.

Les cures obtenues par le quina , et autres modifications d'action diverses , mais toujours plus ou moins excitantes, ne constituent pas une objection redoutable contre l'existence des inflammations et des subinflammations chroniques dans les fièvres intermittentes ; nous avons surabondamment prouvé qu'un grand nombre d'inflammations circonscrites peuvent ce'derà une stimulation, qui, agissant à la fois ou successivement sur plusieurs points très irritables de l'appareil digestif, développe un grand nombre de sympathies, excite beaucoup de sécrétions, et opère une révulsion fort étendue. Ceci s'applique d'autant mieux aux fièvres intermittentes et rémittentes, qu'on ne stimule pas impunémentdans celles où l'inflammation est encore intense entre les accès, et que le quina n'a de succès qu'après les débilitans- Les médecins qui ont le moins saigné dans ces fièvres ont au moins fait jeûner et boire des tisanes délayantes, et ont même cru devoir commencer par la médication vomitive ou purgative avant de se fier aux fébrifuges.

Ces stimulations évacuatives, précédées de la débilitation directe, avaient donc, pour ainsi dire, rompu et souvent même fort exténué le mouvement inflammatoire, lorsque l'on faisait agir les stimulans qui révulsent sans rien évacuer. Ce n'était qua ces conditions qu'on pouvait obtenir des cures un peu multipliées dans les épidémies de fièvres; et quand