Poth

( 678 ) on les néglige, on change presque toujours l'intermittence en continuité aiguë. D'ailleurs, combien n'était-il pas de cas où les cures , sur lesquelles se fondait la the'orie dominante,n'éiaient pas complètes, etne consistaient que dans la substitution d'un nouveau mode d'irritation, qui plus tard devenait la cause d'une affection organique dont on méconnaissait l'origine, parceque les personnes avaient passé quelque temps sans éprouver d'accès fébriles , et avaient repris de l'embonpoint et des forces? On se félicitait quelquefois d'avoir subitement arrêté les accès d'une prétendue fièvxe pernicieuse avec d'énormes doses de quinquina : eh bien ! j'ai rencontré souvent dans le monde de ces personnes qui croyaient avoir été arrachées d'entre les bras d'Atropos ; elles me consultaient pour des gastrites, des hypochondries ou des duodéno - hépatites incurables , uniquement déterminées par l'impression trop profonde de l'incomparable spécifique.

Vient maintenant la seconde partie de la question posée plus haut : en quoi les miasmes marécageux contribuent-ils au danger des fièvres intermittentes? ou quelle est leur action sur les organes?

Ces miasmes occasionenî aussi des affectif ns continues des membranes muqueuses, môme extérieures. Ces affections sont des phlegmasies : on peut s'en assurer quand elles sont visibles , comme à la conjonctive, à la gorge. Lors même qu'elles ne le sont pas, on possède asse& de signes extérieurs pour déterminer leurnature; en effet, lesfièvrescatarrhalesprises dans les marais sont àes bronchites ; les fièvres con-

( 67!) ) tinues, qu'on y puise quelquefois au lieu des intermittentes, ne sont autre chose que des gastro-entérites aiguës, en tout semblables à celles que Ton peut de'terminer en changeant en continue une intermittente de la même source avec du quina et du vin. La plus simple observation nous suffit donc pour e'tablir que les miasmes mare'cageux peuvent irriter les surfaces de rapport avec lesquelles ils sont mis en contact, et transmettre de là l'irritation au cerveau et à tout l'appareil nerveux.

C'est par cette dernière modification , peut-être aussi par lafaculte' qu'on peut leur supposer de parcourir en peu de temps le système nerveux , que les gaz les plus délétères peuvent être mortels en peu d'instans. Ceux des marais, qui ne produisent •que des fièvres intermittentes, sont loin d'avoir ce degré d'activité ; mais ils en ont assez pour attaquer la force nerveuse dans sa source , et faire que la réacticm vitale soit moins puissante dans les congestions, et souvent même se trouve inhabile à les résoudre. C'est ce qui constitue les fièvres pernicieuses proprement dites ; et Ton doit sentir maintenant que plus les foyers qui les fournissent sont méridionaux, plus ces miasmes doivent être actifs; aussi les fièvres des marais pontins scnt-elles plus promptement funestes que celles de la Zélande. Maïs lorsque les marais sont encore plus échauffés , l'intermittence disparaît ; il ne reste que h rémittence ; encore est-elle de courte durée , ce qui comporte le plus grand danger. Telles ont étS plusieurs épidémies de fièvres jaunes des plages américaines le.£ *>lus marécageuses;

( 68o ) la physionomie ordinaire de cette inflammation s'y est altëre'e , au point que les observateurs ont eu de la peine à la distinguer des pernicieuses du midi de l'Europe ; toutefois ces typhus dégénérés ont laissé voir dans les cadavres de leurs victimes une phlegmasie qui n'e'pargne aucune re'gion de l'appareil digestif.

C'est donc par l'irritation que les miasmes marécageux agissent dans les fièvres intermittentes, et si le système nerveux en est plus particulièrement affecté , il ne peut F être que par l'irritation, lors même que la nature de la matière nerveuse en souffrirait. Quant aux inductions thérapeutiques à tirer de là, ce ne serait assurément pas qu'il faut à tout prix stimuler le plus tôt et le plus possible les malades qui ont contracté la fièvre dans un marécage très virulent, mais plutôt qu'il faut modérer l'excès de l'irritation par les antiphlogistiques , n'employer les émissions sanguines qu'avec réserve, et préparer une région du canal digestif à recevoir la stimulation des révulsifs dits iébrifuges, lorsque Ton a la certitude que la médication directement sédative est insuffisante.

Lapropositionindique, sans les spécifier, d'autres causes extérieures qui auraient la propriété de produire, et surtout de faire reparaître les fièvres intermittentes, en agissant de la même manière que les vicissitudes atmosphériques. Nous avons vu que ces vicisssitudes produisent alternativement des congestions de sang dans l'appareil viscéral , avec augmentation des sécrétions internes, et des réactions

( 68 1 ) qui réchauffent l'extérieur du corps , en y repoussant le fluide, et ouvrant tous les exhalans cutanés; il ne faut donc point être surpris si la frayeur, qui cause le tremblement et l'oppression, signes de spasmes et de concentration des fluides à l'intérieur , si les purgatifs, qui appellent le sang dans les viscères et font pleuvoir les fluides bilieux-séreux sur la surface digestive, en refroidissent la périphérie , si les saignées des gros vaisseaux, qui, chez les personnes déjà faibles, attirent le sang vers les grands viscères aux dépens des parties extérieures, sont des causes déterminantes des fièvres d'accès, ouïes rappellent lorsqu'elles ont été guéries depuis quelque temps. L'action organique , fidèle aux lois qui la régissent, ne peut manquer effectivement de réagir contre les congestions provoquées par ces diverses causes, et cette double impulsion suffit pour provoquer une première attaque , chez les sujets que les vicissitudes atmosphériques ont prédisposés, et pour déterminer la rechute chez les convalescens , qui gardent toujours long-temps la prédisposition. Un de mes amis s'est trouvé pendant plusieurs années dans une disposition telle, que toutes les fois qu'il voulait se faire saigner, ou seulement emporter une céphalalgie ou une bronchite par quelques sangsues, il voyait revenir plusieurs accès de fièvre qui ne cédaient qu'à la sévérité du régime.

D'autre part, ne semble-t-il pas q*ue ce soit en maintenant Faction à l'extérieur, et s'opposant aux concentrations dans les viscères , que les frictions médicamenteuses, l'apposition du garou, des sina-

( 682 ) pismes, les bains de vapeurs alcooliques, et même les frictions avec, la glace , guérissent les fièvres intermittentes? On a te'moigné, dans certains cas, quelque surprise de voir ces maladies céder aux frictions mercurielles, et Ton était tenté de les soupçonner syphilitiques : que Ton répète les expériences, et nous sommes persuadé qu'op obtiendra des guérisons par les frictions sèches. Tous ces succès supposent pourtant que l'habitude fébrile n'est pas entretenue par une irritation interne bien enracinée; mais lors même qu'il en existerait une pareille , on pourrait être sûr de réussir si l'on s'attachait d'abord à la détruire par les antiphîogistiques et le régime. Ceci soit dit sans anticiper sur la thérapeutique, et seulement pour servir de preuve à la théorie physiologique concernant les fièvres intermittentes.

GGXXVIIL

La cause de la périodicité de certaines douleurs et de certaines convulsions qui se répètent pendant long» temps n'est pas connue.

11 s'agit, dans cette proposition, des névroses dont il a été question dans les commentaires sur ces maladies; mais on entend spécialement désigner ici celles de ces névroses, soit du centre, comme les épilepsies , soit des nerfs , comme les névralgies, etc. ,

( 683 ) qui reviennent, avec une parfaite régularité, à des intervalles toujours les mêmes, et que Ton traite quelquefois par le quinquina , à la manière des fièvres intermittentes. Ne pouvant rien ajouter à ce que dit la proposition sur les causes de cette pe'riodicité, nous n'aurions à disserter que sur Te'tat appréciable des organes qui sont le siège de ces affections; mais comme ce sujet a été amplement traité dans les commentaires relatifs aux névroses , nous ife pouvons mieux faire que d'y renvoyer nos lecteurs.

GGXXIX.

Les rhumatismes sont des phlegmasies fibreuses ou synoviales , produites par les vicissitudes du chaud et du froid extérieurs ; il n'est donc pas surprenant qu'elles soient souvent intermittentes et périodiques.

Si leur cause est un balancement d'action vitale analogue à celui qui occasione les lièvres intermittentes, les rhumatismes peuvent bien présenter, dans leur marche, quelque chose qui les rapproche de ces fièvres. Voilà d'abord ce que semble insinuer la proposition; mais cette disposition à l'intermittence d'irritation tient peut-être davantage à l'organisation et au tempérament des tissus fibreux et synoviaux. Ces tissus se prêtent difficilement à la congestion inflammatoire, et sont liés entre eux par des syro-

( 684 ) pathies très actives, provenant de la nature de leurs nerfs. En effet, tous les nerfs de relation sont pairs, et celui d'un côté ne peut souffrir sans que l'autre ne soit dispose' à l'imiter. Cette répétition de souffrances s'observe même dans les différentes branches d'un même nerf, comme l'assurent tous ceux qui ont eu des inflammations au bout des doigts ou dans les nerfs des dents. Il est souvent 1res difficile de distinguer dans l'odontalgie quelle est la dent malade, ou du moins on ne saurait en juger par le simple rapport du malade, c'est-à-dire par la sensation, car souvent les dents voisines de celle qui est cariée lui paraissent plus douloureuses que cette dernière. Or les tissus blancs des articulations et des masses musculaires, c'est-à-dire les ligamens, les capsules, les aponévroses , et les tissus cellulaires qui tiennent de près à l'extérieur de ces membranes, se refusant aux congestions phlegmoneuses, et se communiquant facilement entre eux 1 irritation, celle-ci doit nécessairement prendre le caractère intermittent et ambulant, et le conserver jusqu'à ce que la répétition des fluxions irritatives ait vaincu la résistance de ces tissus, altéré leur tempérament, les ait rendus humides, de secs qu'ils avaient toujours été , et propres à devenir un centre habituel de fluxion.

Or voici ce que nous apprend l'observation: les rhumatismes, tant musculaires qu'arthritiques, ne sont d'abord que de simples douleurs occasionées par l'impression du froid sur la peau, et ces douleurs semblent se promener dans l'appareil locomoteur; on les voit ensuite prendre un caractère

( 685 ) fluxionnaire; mais la fluxion n'est pas durable, elle se transporte facilement d'un lieu à un autre; enfin ceux de ces points qui ont le plus souffert conservent l'engorgement d'une manière permanente ainsi que la douleur, et re'pandent des influences douloureuses sur tout le reste de l'appareil , et jusque sur les viscères. Telle est la marche la plus commune, celle qui accuse une irritation modérée des tissus blancs de l'appareil locomoteur; mais il est quelques cas où l'impulsion irritalive est tellement forte dès le début, que les tissus dont il s'agit sont forcés de se prêter à la congestion. Alors la maladie n'est pas ambulante, elle est fixe; et cela peut arriver dès le début, ou seulement après que l'irritation a parcouru plusieurs tissus , comme l'annonce une des propositions subséquentes.

L'irritation qui fait le fond des affections rhumatismales est nerveuse dans sa nuance la plus légère, et, dans ce cas, nécessairement chronique. Nous avons fait remarquer précédemment les rapports qui l'unissent avec, ce qu'on appelle névralgie. Dans une nuance plus élevée, l'irritation rhumatismale est inflammatoire : alors elle peut être ambulante, ce qui constitue les variétés appelées rhumatismes goutteux ou arthritis, et goutte; ou bien elle est phlegmoneuse, ce qui peut arriver dans le tissu inlermusculaire et dans les grandes articulations. Enfin l'irritation rhumatismale peut devenir chronique avec état fluxionnaire permanent , soit dans le tissu aponévrotique et ligamenteux, soit dans les capsules articulaires et tendineuses; et c'est ce qui produit

( 686 ) Sa désorganisation lente de l'appareil locomoteur, véritable subinflammation qui paraît dans les auteurs sous des noms différens, mais le plus communément sous celui de goutte chronique ou atonique.On lui donne le nom d'atrophie rhumatismale quand elle affecte les membres et les conduit au marasme par l'immobilité, en développant à l'excès les tissus cellulaires et aréolaires , remplis de lymphe ou de graisse dégénérées. Au surplus, quel que soit le tissu où elle prédomine, cette irritation désorganisatrice est toujours accompagnée de douleurs sympathiques , non seulement dans l'appareil de la locomotion , mais même dans les viscères où elle se communique du plus au moins,

GGXXX.

Les phlegmasies articulaires périodiques deviennent ambulantes par la voie des sympathies , et se terminent par des crises , ou bien en se fixant quelque part, sous forme aiguë ou chronique, à la manière des phlegmasies viscérales, lorsqu'elles sont abandonnées à elles-mêmes.

Nous avons dit dans le précédent commentaire ce que nous pensions sur les sympathies des phlegmasies articulaires, et nous avons indiqué la fixation mentionnée par la proposition actuelle. Il s^-agit en

( 6«7 ) effet des cas où, après s'être promenée sur plusieurs points de l'appareil locomoteur, l'irritation s'arrête, se fixe dans un grand article ou dans un tissu intermusculaire , et y prend en définitive une forme véritablement phlegmoneuse. Quant aux autres crises qui peuvent terminer la maladie, et l'empêcher de devenir aussi grave, ce sont les excrétions sudorales et urinaires ; mais elles sont impuissantes pour amener la solution complète de ta phlegmasie rhumatismale , soit musculaire , soit arthritique , lorsqu'elle s'élève à un haut degré d'intensité, ou quand elle a réci-divé plusieurs fois. Aussi les arthritis et les gouttes qui n'ont pas pris d'abord la forme phlegmoneuse, qui toujours est la plus rare, deviennentelles d'autant plus opiniâtres, d'autant plus disposées à la fixité chronique, bien différente du phlegmon, que les malades sont plus avaneés dans la carrière de la vie; et cela d'autant plus que l'on a laissé ces maladies se développer avec plus de liberté : c'est ce que fait assez entendre la proposition»

GCXXXI.

La goutte ne diffère de l'arthritis que par des circonstances qui tiennent à l'âge ou à l'idiosyncrasie des sujets.

Le caractère de la goutte est de débuter par une irritation inflammatoire mono arthritique. Ce début ne s'observe guère avant la puberté; on le remarque

( 688 ) dès l'âge de quinze à dix-huit ans chez les sujets les plus pre'dispose's ; mais le plus ordinairement il n'a lieu que vers le déclin de l'âge, chez les hommes qui ont abuse' des ingesta , et qui sont déjà affectés d'une gastrite ou d'une duodénite chronique , avec ou sans altération de la substance du foie. C'est ce qui a fait croire à quelques médecins, et surtout à Scudarnore , que l'affection articulaire était une dépendance de l'affection viscérale ; mais les faits de goutte chez les adolescens et même chez certains adultes, sans irritation gastrique préexistante , empêchent d'admettre cette explication, et forcent les observateurs à considérer la gastro-duodénite comme une simple complication ; ce qui n'empêche pas qu'elle n'exerce une grande influence sur l'irritation articulaire.

L'arthritis se distingue de la goutte en ce qu'elle consiste dans l'inflammation simultanée de plusieurs articulations. Ordinairement les plus sensibles et les plus éloignées du centre, qui sont aussi les moins protégées contre l'impression du froid, sont affectées les premières. L'irritation prédomine toujours dans l'une d'entre elles, quoiqu'elle en affecte plusieurs, €t l'on peut l'observer dans plusieurs nuances à la fois : elle est souvent inflammatoire dans une ou deux articulations, tandis qu'elle n'est que nerveuse dans plusieurs autres où, dès le jour suivant, on la voit élevée au degré de l'inflammation, pendant que la partie qui , la veille, la présentait dans ce degré ne l'offre plus que sous une forme fluxionnaire qui tend manifestement à la subinflammation , et qui

n'en prend que trop souvent les caractères. L'influence de cette phlegmasie sur les viscères est en raison de l'irritation mobile qui la constitue, comme le font voir les variations de la fièvre, de la respiration, de Fappe'tit, de la force des membres, du sentiment de gêne ou de fatigue gene'rale, et les ine'galile's du caractère ; phe'nomènes qui sont, toujours en raison de l'inflammation et de la sensibilité' de l'articulation la plus malade.

Quant à l'âge , quoique nous en ayons de'jà parlé, il est bon de répéter que les deux formes de l'inflammation articulaire peuvent se montrer à tous les âges et chez toute espèce de sujets ; mais que ceJle qui de'pend du froid purement et simplement est plus commune dans la jeunesse, et plus ordinairement poly-arthrilique ; tandis que celle à laquelle l'irritation duodéno-hépalique paraît avoir contribue', est assez ge'ne'ralement mono-arthritique dans son de'but, et se rencontre plus souvent vers l'âge de retour.

CGXXXIÏ.

Les phlegmasies articulaires , devenues chroniques , dégénèrent en sub-inflammations : de là les nodus, les concrétions , etc.

Que les inflammations articulaires aient été mono ou poly-arthritiques dans leur première invasion, elles finissent toujours , quand elles se sont re'péte'es un grand nombre de fois , par devenir d?s subin-

Aammations des ph«s chroniques, el par prendre le nom de goutte. Il serait inutile de nous arrêter ici à de'crire toutes les formes de la de'génération qu'elles font subir aux articulations , soit dans le tissu cellulaire qui les embrasse, soit dans les ligamens qui les maintiennent, soit dans les capsules, soit même dans les os. Nous ne pourrions rien dire de nouveau sur ce sujet; nous ferons seulement remarquer que ces altérations doivent être rapporte'es à deux causes générales qui sont le résultat de l'inflammation et de la subinflammation : i° le vice de la nutrition , qui produit les suppurations, les caries, ies tissus gélatineux, fibreux, lardacés , et toutes les transformations de tissu; 20 î'extravasation, qui donne Heu aux concrétions calcaires que Ton extrait parfois de petites tumeurs inflammatoires qui se montrent autour des articulations des vieux goutteux. En effet ces espèces de calculs libres doivent être distingués des ossifications de tissus que l'on peut aussi rencontrer dans les foyers de subinflammation très chroniques; car ils ne se forment pas immédiatement dans des tissus vivans, mais dans des amas de matière albuminoso-gélatineuse , sorte de suppuration non élaborée que les tissus blancs surirrités ont déposée à plusieurs reprises dans le tissu cellulaire sous-cutané qui tapisse l'extérieur des ligamens, des capsules et des insertions tendineuses. Ce tissu est susceptible d'une suppuration phlegmoneuse dans l'état aigu de l'irritation rhumatismale ou goutteuse, comme le démontrent ies autopsies ; mais , dans l'état subinflammatoire chronique, la lymphe qui le remplit n'a point les ca-

ractères du pus ; elle forme des masses dont le plus liquide est résorbe' , et dont le résidu n'est autre chose que du phosphate de chaux avec de la matière animale. Telle est l'origine de ces calculs qui se font jour quelquefois par les petits abcès qu'ils provoquent, en agissant comme des corps e'trangers sur les tissus voisins , et surtout sur celui de la peau , au dessous de laquelle ils sont place's.

GGXXXIIL

La forme de phlegmasie articulaire que l'on appelle goutte est souvent , mais non toujours, compliquée d'une gastro-entérite chronique qui en modifie la marche, et appelle l'irritation sur les viscères.

Ayant traite' forcément de la complication des gastro-entérites dans ies divisions et les distinctions que nous avons faites plus haut, il ne nous reste à p-arler ici que de l'influence des irritations gastriques sur la rétrocession de la goutte. Cette rétrocession est facile à concevoir lorsque Ion sait que la vitalité est toujours plus considérable dans les viscères que. dans les parties extérieures du corps, et que la révulsion de celles-ci sur ceux-là est beaucoup plus facile que celle en sens opposé. Ce n'est pas seulement sur Festomac et les intestins que la gastrite peut appeler l'irritation articulaire ; le cœur, les poumons et la lète sont tellement liés entré eux qu'ils se la cornmuni-

( 692 ) quent ou se la cèdent avec une extrême facilite'. Une stimulation accidentelle fait l'office de cause déterminante; en sorte que le goutteux affecte' de gastrite est exposé à contracter, par l'influence du froid, une péricardite ou une phlegmasie pulmonaire , par celle d'une affection morale, une congestion cérébrale ou une encéphalite : sans parler des irrégularités inexplicables, ni des cas de néphrite et de cystite qui déterminent aussi des appels à l'intérieur, d'autant plus facilement que la région gastro-duodénale est plus souffrante chez les goutteux. Mais lorsque les sujets sont jeunes et pleins d'énergie vitale, l'affection articulaire semble au contraire former une crise qui les délivre tout-à-coup des souffrances que leur causaient toutes ces irritations viscérales ; or cette crise , sans être, comme on l'a cru, la voie de solution nécessaire de ces maladies internes, est possible et même fréquente tant que les viscères n'ont pas souffert d'altération dans leur texture. C'est ce que le praticien ne doit jamais perdre de vue.

GGXXXIV.

Le foie n'est affecté , dans la goutte , que nsécutiv( cornitante.

consécutivement à une gastro-entérite con

Cette proposition est l'énoncé pur et simple de l'observation : elle a d'autant moins besoin de commentaire , que la question a été traitée plus haut

avec beaucoup de détails. ( \oyez les Commentaires sur la gastro-entérite et sur l'hépatite.)

GGXXXV.

L'irritation de la gastro-entérite se communique aux articulations par voie de sympathie ; sous îa forme d'arthritis et de goutte ; mais ce n'est que lorsque l'influence des vicissitudes atmosphériques , ou quelque autre cause irritante extérieure y ont prédisposé ces articulations.

La goutte est une maladie fort rare dans les pays constamment chauds, quoique les gastro-entérites et les hépatites y soient extrêmement fréquentes. C'est ce qui doit faire penser que les phlegmasies articulaires ne sont point la crise nécessaire des irritations gastriques. On ne saurait nier toutefois qu'il n'y ait une sympathie fort étroite entre les voies gastriques et les articulations : les dédolations des membres qui accompagnent le début des gastroentérites aiguës en fournissent des preuves journalières, et l'on sait que les points sympathises soutirent quelquefois l'irritation du point sympathisant. On ne saurait donc nier la possibilité de la révulsion d'une phlegmasie des voies digestives par l'explosion d'une phlegmasie articulaire ; nous en avons vu plusieurs exemples. Toutefois nous ne pensons pas que ces arthritis métastatiques , telles qu'Hippo-