ÉTHER ACÉTIQUE

quer sinon 65", du moins 60" ou 62", comme celui que donne le procédé Regnauld et Adrian. En outre il exige l'emploi d'un appareil plus ou moins compliqué, analogue d'aspect et de construction avec ces pipes monumentales de l'Orient appelées narghihhs. Il se compose d'un réservoir, d'un tuyau très-long et d'une embouchure. Le réservoir contenant de l'Éther s'ouvre à l'extérieur par un orifice qui permet l'entrée de l'air, en sorte que la bouche, appliquée sur le pavillon comprimé par lequel se termine le tube, aspire un mélange de vapeur d'Éther et d'oxygène capable d'entretenir l'hématose Une soupape quelquefois ajoutée dans l'intérieur du tuyau d'aspiration empêche les gaz expirés' de s'introduire dans le réservoir.

Nous devons dire cependant que dans ces dernières années les procédés d'éthérisation se sont beaucoup simplifiés. On anesthésie avec l'Éther à Boston, au moyen d'une large éponge conique et creuse, sur laquelle on verse l'anesthésique. En Angleterre on emploie une serviette roulée en cornet au fond duquel on met un morceau d'éponge préalablement trempée dans l'eau tiède, puis imbibée d'Éther. Dans d'autres cas on se sert d'un cône de carton recouvert d'un tissu imperméable, au sommet duquel on a également mis une éponge. Cet appareil est considéré, à juste titre, comme très-défectueux, parce qu'il empêche le mélange de l'air à la vapeur d'Éther. Toutefois il répondrait mieux que d'autres aux conditions exigées par les praticiens qui, comme John Couper, veulent éviter la période d'excitation au moyen d'inhalations forcées et par des doses massives d'emblée, ou qui, à l'exemple de Morgan et de Jeffries, n'hésitent pas à administrer la vapeur d'Éther pure, exempte de tout mélange d'air atmosphérique, de manière à enlever l'anesthésie pour ainsi dire de haute lutte, sans se soucier de l'asphyxie concomitante.

La quantité d'Éther employé pour obtenir l'aneslhésie chirurgicale est en moyenne de 20 à 30 grammes; elle s'élève quelquefois à 50 grammes et parfois on en a usé jusqu'à 90 grammes. En moyenne aussi, la durée de l'opération est de cinq à dix minutes.

On trouvera plus loin, à l'occasion du Chloroforme, l'énoncé des précautions à prendre pour éviter les accidents qui peuvent résulter de l'emploi des anesthésiques, ainsi que les indications et contre-indications de ces médicaments, et l'exposition de la tactique des inhalations, suivant les conditions physiologiques ou morbides dans lesquelles se trouve le sujet, et selon qu'on se propose d'arriver à une insensibilité absolue ou simplement à l'obtusion des sens, d'amener une anesthésie profonde et instantanée ou bien légère et prolongée, soit qu'il s'agisse d'une opération de peu de durée, ou bien au contraire du travail de la parturition.

ÉTHER ACÉTIQUE, Ether aceticus.

Angl. Acetic Elher. — AU. Essigàther.

L'Ether acétique renferme les éléments de l'Éther sulfurique et de l'acide acétique (G*H=>0,G«I-PO') ; son odeur agréable rappelle à la fois

celle de ses deux composants; sa saveur, également plaisante, s'accompagne de chaleur vive ou de cuisson. ,11 se dissout dans 7 parties d'eau à la température ordinaire, et se mêle avec l'alcool et l'éther en toute proportion. L'acide sulfurique le résout en Élher et en acide acétique ; les alcalis le transforment en acétate et alcool. Le vinaigre de vin de bonne qualité lui doit sa IVagrance particulière.

L'action physiologique de l'Éther acétique est semblable à celle de l'Éther sulfurique et des autres composés de sa classe ; elle est seulement moins rapide dans ses effets généraux et plus persistante, ce qui dépend sans doute de son point d'ébuUition relativement élevé (74° centigrades). Celte moindre volatilité empêche l'Éther acétique de produire autant de réfrigération que l'éther sulfurique. Il est d'ailleurs plus doux, plus agréable, et pousse, diton, davantage à la diaphorèse, ce qui n'a rien d'invraisemblable puisque l'acide acétique est au nombre des produits de la sécrétion sudorale.

Des expériences récentes établissent que l'Éther acétique employé par la méthode des inhalations altère peu la circulation et la respiration, amène les troubles de l'esprit et ceux de la marche, mais ne produit que difficilement une insensibilité fugitive. Le retour du sentiment est accompagné d'une singulière exaltation de la motricité (Ghambert, Flourens, L. Figuier).

Les usages de l'Éther acétique sont assez bornés. Sédillot le recommande à la dose de 10 à 20 grammes en frictions sur les parties affectées de névralgie et de douleurs rhumatismales.

A l'intérieur, on l'administre en polion à la dose de 15 à 30 gouttes, comme antispasmodique et stimulant diffusible, dans la gastralgie, les vomissements spasmodiques, les fièvres dites nerveuses ou putrides, les affections asthéniques de l'estomac et du canal alimentaire (Sundelin). De son côté, TurnbuU conseille ce moyen pour diminuer la sécrétion bronchique dans la bronchorrhée, la bronchite chronique et la tuberculose pulmonaire.

CHLOROFORME, Chloroformum.

Ang. Chloroform, Chloroformyl. — AU. Myrmylchlor.

Le Chloroforme, Éther bichlorique de Soubeiran ou Trichloride de formyle (C^HGP), possède une odeur suave et fragrante de pomme, avec an goût élhéré, chaud et piquant, puis frais et sucré. Sa densité est presque une fois et demie aussi forte que celle de l'eau. Il communique à cemenstrue son odeur et sa saveur, sans y être pratiquement soluble, puisque l'eau n'en prend qu'un demi-millième de son poids; mais l'alcool, dans lequel il se dissout facilement, ainsi que dans l'Éther, favorise beaucoup sa dissolution aqueuse. Le Chloroforme est bien soluble dans le bisulfure de carbone et l'essence de térébenthine. Il dissout le soufre, le phosphore et l'iode, les corps gras et résineux, et généralement les matières fortement carburées. C'est le meilleur dissolvant delà cholestérine et des calculs biliaires (Gobley), ainsi que du caoutchouc, qu'il abandonne ensuite par évaporation, en lui laissant toutes ses qualités. Exposé à l'air et à la lumière, le Chloroforme

donne naissance à du chlore, à de l'acide chlorhydrique el à d'autres produits dont le principal est l'acide formique (Gaillard). Les produits de sa décomposition à l'air et à la lumière seraient d'après Barlsch, Schacht, Mairch : du chlore, de l'acide chlorhydrique, de l'alcool, du chlorure d'éthylène et surtout du gaz phosgène ou du gaz (éther) chloroxycarbonique (Personne), ensemble beaucoup plus toxique que le chloroforme lui-même. Ce ne sont pas les seuls corps qui puissent l'altérer, il renferme souvent différentes huiles produites pendant sa fabrication h l'aide de l'alcool, et des substances empyreumatiques, quand on se sert pour l'obtenir d'esprit pyroxylique ou Éther pyroligneux. Cette dernière sorte doit être rejetée de l'usage médical.

Action physiologique. — L'action topique du Chloroforme est en grande partie fort différente dé ses effets généraux. Appliqué sous forme liquide sur l'un des deux téguments, même sur la peau revêtue de son épiderme, ce composé détermine rapidement une sensation de chaleur ou de cuisson bientôt intolérable, accompagnée d'une vive rougeur, d'une fluxion inflammatoire, laquelle, si l'application dure au delà d'une ou deux minutes, donne lieu à une vésication et même à une escharification plus ou moins profonde. Quand la quantité de Chloroforme est minime, ou que sa puissance caustique est mitigée par son mélange avec de l'eau, il se borne k produire la rubéfaction avec une vive sensation de chaleur ; puis, si le contact se prolonge dans ces conditions d'atténuation, il en résulte un certain degré d'engourdissement de la sensibilité locale et d'apaisement de la douleur pathologique. Ce phénomène d'anesthésie secondaire, à la suite de l'irritation primitive, très-marqué à la périphérie du corps , l'est bien davantage du côté de la muqueuse gastrique.

En raison de sa volatilité moindre, le Chloroforme ne pourrait pas, comme l'Éther, amener l'anesthésie locale par le moyen de la réfrigération, quand bien même cet effet ne serait pas contrarié par l'irritation très-intense que ne manquerait pas d'exciter le contact prolongé d'un liquide éminemment caustique. Outre les effets locaux, immédiats et consécutifs, signalés tout à l'heure, le Chloroforme ingéré dans l'estomac donne lieu à des phénomènes sympathiques d'excitation généralisée semblables à ceux de l'Éther et de l'alcool, c'est-à-dire qu'il ranime instantanément la circulation et les forces.

Parvenu dans le sang, après absorption par la muqueuse digestive, il produit d'abord des phénomènes de stimulation et d'ébriéié comparables à ceux de la première période de l'alcoolisme ou de l'éthérisme ; ensuite des effets stupéfiants analogues à ceux de l'éthérisme avancé et dont nous allons retrouver l'ensemble décrit à l'occasion des inhalations de Chloroforme. On cite, par exemple (Jackson, de Sheffield), le cas d'un homme qui, ayant avalé environ 125 grammes de Chloroforme, put encore parcourir une distance considérable, après quoi il tomba dans le coma, avec les pupilles dilatées, la respiration stertoreuse, la peau froide, le pouls imperceptible et

ALCOOL. ÉTIIER. CHLOROFORME.

des convulsions générales; ce qui ne l'empêcha pas d'être revenu à la santé cinq jours après.

Aspiré par les voies aériennes, le Chloroforme provoque d'abord un peu de révolte dans les organes qu'il touche et qu'il irrite momentanément, moins toutefois que ne fait l'Éther. Cette impression désagréable, et qui cause de l'agitation chez les animaux, est bien tolérée par l'homme encore maître de sa volonté. Au reste, le picotement et le spasme se dissipent plus promptement encore qu'avec l'Êther ; dès la seconde ou la troisième aspiration, la tolérance locale est établie. Ensuite une sensation de chaleur et de stimulation irradie de la poitrine vers les extrémités, bientôt suivie de bourdonnements et de sifflements d'oreilles, de frémissements vibratoires et d'engourdissement dans tout le corps, avec exhilaration, délire bruyant et gesticulatoire, perte du mouvement et du sentiment ainsi que de" la conscience, le tout aboutissant à un sopor plus ou moins profond, exempt ou agité de rêves et pouvant se transformer en coma. La respiration et la circulation, d'abord accélérées, se ralentissent à mesure que l'anesthésie se prononce. Le pouls, ralenti, s'affaiblit aussi progressivement ; puis il devient irrégulier dans son rhythme et son intensité. Les sens, d'après Atkinson, s'oblitèrent successivement dans l'ordre suivant : le goût, l'olfaction, le toucher, la vue et l'ouïe. Il est manifeste que, pendant une grande partie de l'éthérisation, ce dernier sens, loin d'être émoussé, est exalté au contraire; car isi quelques notes d'une phrase musicale arrivent à l'oreille du sujet, celui-ci la complète e n la sifflant ou la chantant d'une manière agréable et sans en fausser le ton ni la cadence.

Au résumé, nous trouvons dans le chloroformisme la succession des mêmes phases que dans l'éthérisme proprement dit (voy. Ether), seulement, en raison de sa violence plus grande, le Chloroforme amène plus rapidement des phénomènes toxiques, si bien que la période de stimulation topique, et même celle d'excitation générale ou d'ébriété, ne sont que trèsfugitives ou passent inaperçues. On arrive d'emblée, pour ainsi dire, à la période de stupeur, malheureusement parfois à celle de coUapsus organique, qui est souvent fatale.

Quatre à huit grammes de Chloroforme (quelquefois deux grammes seulement) et deux minutes d'inhalation suffisent d'ordinaire pour amener l'anesthésie chirurgicale.

Si l'on cherche à pénétrer le mode d'action du Chloroforme sur le sang et le système nerveux, on arrive presque exactement aux mêmes résultats que pour l'Êther. Dans le premier instant, il y a accélération de la respiration et du pouls, légère élévation de température, supersécrétion hépatique (Cl. Bernard), accroissement de la proportion d'acide carbonique exhalé par la respiration ; mais bientôt on observe l'inverse, et ce produit ultime de la combustion des matières ternaires ne se montre plus qu'à l'état de vestige dans les gaz expirés. En même temps la température s'abaisse moins à la vérité que dans l'éthérisme, ce qui tient sans doute à la précipitation de la marche

des accidents engendrés par le Chloroforme, et conséqueminent à la courte durée des conditions d'anoxémie; le visage pâlit, ainsi que le reste du tégument externe ; la respiration et le pouls se ralentissent, une sueur froide couvre tout le corps. La plupart de ces symptômes semblent se rattacher à la gêne de l'hématose. Une meilleure preuve se tire de l'état du sang, qui, lorsque l'abord de l'air atmosphérique a été empêché, est noirâtre et chargé de gouttelettes huileuses, comme dans l'asphyxie, ou bien plus souvent vermeil dans le système artériel, et d'un rouge plus clair que de coutume dans le système veineux, comme cela se voit dans d'autres circonstances, lorsque l'acide carbonique vient à manquer par suite, soit de son élimination totale, soit de son défaut de production. Ainsi le Chloroforme chasse d'abord l'acide carbonique en dissolution dans le sang, puis dans de certaines conditions, il s'oppose à sa formation ultérieure eu empêchant la combustion respiratoire, non pas précisément parce qu'il est brûlé à l'exclusion de tout autre corps combustible, mais parce qu'il met obstacle au conflit de l'oxygène avec les globules sanguins.

Ces phénomènes résultant d'une action directe du Chloroforme sur le sang, identique avec celle de l'Ether (voy. ce mot), expliquent quelques-uns des symptômes observés chez les patients, notamment les mouvements péristaltiques des intestins, les évacuations alvines et surtout les troubles de la calorification ; ils ne sont pas étrangers non plus à l'obtusion de la sensibilité ni à l'engourdissement de la motricité, car l'asphyxie donne lieu à de tels désordres. Néanmoins, comme l'anoxémie est sans importance dans le chloroformisme, quand l'opération de l'anesthésie est bien conduite, on doit attribuer à une lésion primitive du système nerveux la plus grande importance dans la genèse des symptômes de l'intoxication chloroformique. Cette lésion est probablement semblable à celle dont Good et Pappenhein ont décrit les phases les plus avancées chez les sujets anesthésiés par l'Éther (voy. ce mot).

De toutes les théories émises pour expliquer l'anesthésie chloroformique, il n'en est donc qu'une seule vraiment plausible : c'est celle de l'imprégnation des éléments histologiques du système nerveux, avec modifications fonctionnelles consécutives. Les effets caustiques sur les voies respiratoires (Faure) ne sont qu'un accident, et l'expansion des vapeurs de Chloroforme ou d'Ether dans le cerveau (Coze) est une cause purement imaginaire. Quant à l'asphyxie (Amussat et autres), c'est une complication facile à éviter, et les entraves apportées à l'hématose par la présence du Chloroforme dans le sang, n'atteignent jamais un degré assez élevé pour donner lieu à des troubles profonds des fonctions nerveuses. Tout au plus le Chloroforme, en se dissolvant dans les globules pour lesquels il offre une grande affinité, pourrait-il, après avoir expulsé l'acide carbonique, s'opposer ensuite, partiellement du moins, à la pénétration de l'oxygène et diminuer, dans une mesure restreinte, la combustion respiratoire; mais la possibilité de prolonger presque indéfiniment le chloroformisme moyen, sans gêner notablement

la respiration, démontre que l'écliange gazeux, rendu sans doute plus difficile, n'est assurément pas empêché. Et cette absence de tout symptôme a!=phyxique démontre péremptoirement que les globules sanguins ne subissent, k la suite des inhalations de Chloroforme, aucune des altérations structurales, signalées à l'occasion de l'Éther comme conséquences de l'action chimique des deux grands aneslhésiques directement mélangés avec le sang.

De même que l'Éther et plus que lui, le Chloroforme est, suivant l'expression de Plourens, <t un agent merveilleux et terrible qui ôte la douleur et quelquefois la vie. » Rarement cette terminaison funeste doit être attribuée à l'asphyxie; presque toujours au contraire elle s'explique par l'action excessive de l'aneslhésique sur le système nerveux, d'où résulte, avec une altération moléculaire de structure, la suspension brusque et instantanée des grandes fonctions indispensables à la vie. Cette sidération, comme je l'ai dit ailleurs, est une sorte de syncope aggravée par la lésion nerveuse préalable et par la continuité d'action de la substance toxique.

Cependant B. Richardson, à qui l'histoire des anesthésiques est redevable d'un si grand nombre de faits intéressants et de vues ingénieuses, a cherché à pénétrer plus profondément dans le mécanisme intime de la sidération chloroformique et s'est arrêté à une série d'explications que nous allons rappeler : 1» apnée syncopaïe par surexcitation de la muqueuse respiratoire, spasme, ischémie pulmonaire, anoxémie et suspension des mouvements du cœur due à la stimulation, du pneumo-gastrique; 2" syncope épileptiforme, suite de spasme artériel généralisé par galvanisation du sympathique, ischémie cérébrale, avec ce que j'appelle anervie cardiaque et arrêt fonctionnel, le tout accompagné de mouvements convulsifs, à mon avis asthéniques; 3° paralysie du cœur en rapport avec la pénétration de doses massives de Chloroforme; 4° choc (en anglais schok) ou violent ébranlement occasionné par la douleur perçue dans toute ou presque toute son intensité.

Cette dernière circonstance, à laquelle les chirurgiens anglais attachent généralement une importance considérable, n'est pas le résultat d'une action positive du Chloroforme, mais simplement la conséquence de son défaut d'action. Elle avait d'ailleurs été expressément signalée par Dupuytren lorsqu'il imputait la mort dans les grands traumatismes à un excès de douleur et , comme on pourrait dire , à une sorte de saignée nerveuse, épuisante.

Aux mécanismes invoqués par Richardson nous pourrions ajouter la paralysie précoce du bulbe spinal, c'est-à-dire du foyer diinnervation des organes de la respiration et du centre circulatoire, laquelle ne survient ordinairement que comme phénomène ultime dans la série des narcoses engendrées par les principaux anesthésiques. Quant à l'asphyxie proprement dite, il n'y a pas lieu d'y songer dans les conditions où se pratique la chloroformisation, en laissant un libre accès à l'air atmosphérique. Au contraire, l'asphyxie mécanique est très-possible et se réalise quelquefois, non-seulement parce que la langue tend à être déglutie, mais peut-être aussi (Bickersteth et Vi-

vian Poore) parce que l'épiglotte refoulée par la paroi postérieure du pharynx vient boucher hermétiquement l'entrée des voies respiratoires.

Quelquefois la mort survient seulement vingt-qualre heures après la chloroformisation ; dans ce cas elle doit, je pense, être attribuée aux progrès de la lésion observée dans la substance des centres nerveux. Quand la mort arrive, on trouve les cavités droites du cœur et les grosses veines distendues par du sang noir liquide, avec des caillots mous de même couleur; mais les cavités gauches sont presque vides et la plupart des organes sont exempts de congestion sanguine. Le foie seul est parfois hypérémié. Ce fait s'accorde avec les résultats des expériences récentes exécutées sur les animaux vivants pendant la stupeur chloroformique. Un médecin américain, ayant pratiqué préalablement la trépanation du crâne, a vu les méninges pâles et le cerveau affaissé. Mais c'est à tort qu'on en veut conclure à l'existence de l'anémie cérébrale pendant le sommeil véritable, alors que tout concourt à démontrer dans ce cas la réalité de l'hypérémie encéphalique.

Nous ne reviendrons pas ici sur les considérations développées à propos ' de l'Opium et de la Morphine (p. 270 et 707), nous insisterons seulement sur un point capital : l'état de l'appareil iridien. Or, tandis que la pupille est excessivement rétrécie dans le sommeil naturel et l'hypnotisme opiacé, elle est au contraire toujours dilatée dans la période d'anesthésie chirurgicale : preuve évidente que ce qu'on appelle le sommeil anesthésique n'est nullement comparable au sommeil véritable et serait appelé plus justement du nom de stupeur ou de narcose cérébrale.

Le Chloroforme se retrouve dans le sang et dans tous les organes; mais il existe en plus forte proportion dans le foie, et surtout dans la matière cérébrale. Il passe aussi dans les sécrétions, principalement dans celles qui entraînent les produits volatils. Le lait en contient manifestement et agit à ce titre sur le nourrisson. L'urine en entraîne aussi une quantité suffisante pour offrir la réaction caractéristique du glucose avec la liqueur cupro-potassique, et verdir la liqueur de Luton (bichromate de potasse et acide sulfurique), de telle sorte qu'on a pu croire un moment à l'existence d'une glycosurie chloroformique. Cette cause d'erreur a été signalée d'abord par Leconte, puis par E. Marchai et confirmée par Baudrimont qui ajoute que la réaction sur la liqueur de Frommherz est due au foimiate alcalin naissant, provenant de la décomposition du chloroforme.

Les substances synergiques et auxiliaires, les substances antagonistes et incompatibles, les antidotes et les contre-poisons du Chloroforme sont les mêmes que pour l'Éther, auquel nous renvoyons. J'ajouterai seulement ici que la glace et les mélanges réfrigérants sont aussi des synergiques du Chloroforme au point de vue de la production de l'anesthésie (James Arnott, Yelpeau, Adolphe Richard, etc.) ; qu'il en est de même des courants électriques agissant sur les nerfs eisodiques en sens inverse (Gubler) de leur conduction normale, et que l'opium a été conseillé pour maintenir longtemps sans danger la stupeur dus à la chloroformisation. En outre, l'action irritante

du Ghlorolorme a des analogues dans celles de la moutarde et des autres rubéfiants.

Mais si l'opium est congénère de l'éther et du chloroforme parce qu'il ajoute son acliou hypnotique k leurs ellets stupéfiants, il peut également en devenir à quelques égards un utile antagoniste, en ce sens qu'il s'oppose efficactjment à la production d'une excessive anémie cérébrale et par conséqiaent aux accidents funestes qui dépendent de cette ischémie. En d'autres termes: l'opium, en maintenant le développement des capillaires sanguins dans la substance cérébrale et les méninges, place artificiellement l'encéphale des adultes dans les conditions analomiques qui assurent, selon moi, aux jeunes enfants une très-grande résistance, sinon une immunité absolue vis-à-vis des anesthésiques les plus puissants.

D'autre part, l'Ammoniaque, qui offre en qualité de stimulant dilfusibie une certaine analogie avec l'éther et même avec le chloroforme, ingérés dans les voies digestives, peut cependant servir (Gubler) h. combattre les anesthésies toxiques, en favorisant l'élimination du chloroforme ou de l'éther, comme nous supposons que cela se passe quand l'alcali volatil dissipe l'ivresse alcoolique.

Les anesthésiques proprement dits peuvent être répartis en plusieurs sections d'après leur composition chimique : 1° Carbures dliydrogène : Amylène, hydrures des radicaux organiques (méthyle, élhyle, propyle, butyle, amyle, caproïle) ; 2° Chlorures de carbone : tétrachlorure de carbone, et dérivé complexe proposé par Dumontpallier et E. Hardy 2 (CC1*)G-H''0 ; 3° Carbures d'hydrogène chlorés : chloroforme, chlorure d'élhyle, bichlorure de méthylène et bichlorure d'éthylène ; k" Carbures d'hydrogène oxygénés : éther sulfurique ou éthylique, éther triéthylique, éther méthylique; 5° Carbure d'hydrogène bramé ou bromure d'éthyle; 6° Composés' divers : sulfure de carbone, protoxyde d'azote, nitrite d' amyle, acide carbonique, chloral, croton-chloral, etc.

Revenons maintenant sur quelques-uns des succédanés du Chloroforme choisis parmi ceux qui ont joui d'une faveur temporaire ou qui se distinguent par des qualités particulières, et peuvent être appelés à rendre des services à la pratique dans des conditions déterminées.

Amylène (Balard) G'" H", est donc un carbure d'hydrogène k molécule lourde, obtenu de l'alcool amylique, et dont le poids spécifique est cependant faible. Il est Uquide, incolore, bout à 39» seulement, et son odeur, rappelant celle du naphte, est beaucoup moins piquante que celle du chloroforme, ce qui en rend l'administration plus innocente pour les voies respiratoires et facile chez les enfants et les sujets pusillanimes.

Là est son principal mérite, ainsi que le motif de la préférence que lui accordait Giraldès à l'exemple de Snow. Mais l'anesthésie produite par r Amylène est très-courte (l ou 2 minutes environ), et quoiqu'elle soit suivie moins souvent d'accidents comateux, elle entraîne plus d'anoxémie que celle du chloroforme, en raison de la nécessité d'administrer les vapeurs d'Amy-

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lène presque exemptes d'air atmosphérique. De plus l'haleine chargée des ^ vapeurs d'Amylène est inflammable, ce qui constitue un danger. Enfin, l'administration de l'Amylène a été plusieurs fois funeste aux sujets anesthésiés.

Hydrure d'amyle, G"H"H, extrait de l'huile de pétrole ou préparé artificiellement, bout à 30 degrés. Il n'exerce aucune action irritante sur la peau . ni même sur les muqueuses, ce qui le rend éminemment propre à la pratique de l'aneslhésie locale. Richardson l'associe dans ce but à 4 parties d'éther sulfurique sous le nom à'Éiher anesthésique composé, et conseille d'en i faire avec la cétine une mixture calmante, anodine, contre les brûlures. En inhalations l'Hydrure d'amyle n'occasionne qu'une douce chaleur dans la poitrine et produit en une ou deux minutes l'insensibilité complète, avant la perte de l'intelligence, et sans résolution musculaire ni influence sur le pouls. L'inhalation n'est suivie ni de nausée, ni de mal de tête. Seulement l'anesthésie est très-fugace et ne peut servir qu'à pratiquer des opérations faciles dont la durée n'excède pas deux ou trois minutes. La combinaison du chlore avec Vhydramyl ou hydrure d'amyle chloré jouit de propriétés semblables et a été utilisé par Matthews dans plus de cent cas d'extractions de dents.

Éther méthyliqde, GH'O, est un gaz très-soluble dans l'eau (37 vol.) et encore plus dans l'alcool ou l'éther (100 vol.). C'est d'après Richardson le i| plus prompt de tous les anesthésiques puisqu'il amène l'insensibilité chirurgicale en moins d'une minute. L'intelligence est assez bien conservée et le système musculaire peu atteint. Malheureusement l'anesthésie par l'éther méthylique est fugace et bonne seulement pour les petites opérations, mais elle offre sur celle du protoxyde d'azote l'avantage d'être obtenue sans asphyxie.

Le Groton-Ghloral, obtenu par 0. Liebreich en faisant passer un courant de chlore dans l'allylène, aurait, d'après Julius Althaus, l'étrange propriété de rendre la tête seule insensible, en bornant d'abord ses effets à la 5» paire. Plus tard il agit sur la moelle et peut produire la mort au moyen de ; la paralysie du bulbe. Son action est donc analogue à celle du Ghloral qu'il , égale en pouvoir pharmacodynamique. Le Groton-Ghloral paraît convenir principalement au traitement du tic douloureux et des névralgies faciales.

BiCHLORURE DE MÉTHYLÈNE (Reguault) G^H^GP, provient de l'action du chlore sur l'éther méthylique. G'est un liquide plus volatil que le chloroforme, brûlant avec flamme vive et dont la vapeur très-dense se répand au loin vers le sol, ce qui en rend le maniement très-dangereux. Introduit dans la pratique par Simpson, préconisé par Richardson, cet anesthésique jouit j de quelque faveur en Angleterre.

Il ne provoque pas la toux, mais seulement un peu de lacrymation (Rossi). I Dans la même période, on observe plus d'excitation qu'avec le chloroforme j et parfois une violente agitation (Tourdes et Hepp, Rossi) ; mais l'aneslliésie I est aussi absolue. Seulement elle est moins brusque, plus courte, et d'ailleurs . elle exige une plus grande quantité d'agent (: : 6 : 4 d'après Richardson). D'après le même observateur, le Bichlorure de Méthylène altère moins l'irri-

tabilité qu'aucun autre anesthésique, bien que Tourdes et Hepp signalent des tremblements et des secousses musculaires convulsives durant l'anesthésie méthylène. La respiration et le pouls sont accélérés, les battements du cœur quelquefois tumultueux. La mort peut arriver par arrêt du cœur et de la respiration, par syncope et asphyxie. Celte terminaison a été malheureusement observée plusieurs fois chez l'homme. Dans les conditions normales le réveil est rapide, ordinairement plus exempt de malaise qu'après le chloroforme. Toutefois il survient quelquefois des vomissements (Richardson, Rossi). En outre, l'observateur italien signale un fait des plus graves, c'est que sur 108 sujets opérés à la Clinique chirurgicale de Padoue, 20 furent réfraclaires à l'action du Bichlorure de Méthylène, même après 40' ou 50' d'inhalation.

Tous les expérimentateurs constatent que l'élimination de H'' Gl' est très-rapide.

Au résumé nous dirons, conformément à la généralité des faits et particulièrement aux conclusions de Rigaud et Sarazin (Millet), que le Bichlorure de Méthylène peut convenir pour les anesthésies qui ne doivent être ni trop prolongées ni trop profondes, et que sa puissance, bien inférieure à celle du chloroforme, met pourtant la vie en péril.

Nous avons parlé ailleurs de 1' Acide carbonique (p. 575), il ne nous reste plus qu'à tracer brièvement l'histoire du Protoxyde d'Azote.

Le Protoxyde d'Azote (Priestley) AzO ou Az^ 0% Gaz hilarant (H. Davy), est souvent altéré par la présence de l'azote, du bioxyde d'azote et de l'acide hyponitrique, ce qui le rend dangereux (Hermann). Pur, il est inodore, insipide ou peu s'en faut, soluhle dans son volume d'eau à la pression ordinaire et donnant une solution de saveur sucrée.

Limousin remarque que AzO perd facilement son oxygène au contact du phosphore froid, et qu'il suroxyde les protosels de fer, et affirme qu'il permet la germination des graines, rend rutilant le sang noir difibriné et entretient plusieurs heures la respiration des animaux. Mais de récentes expériences de Jolyet, confirmées par celles de Blanche, Hermann, Jeannel et Magitot, démontrent que le protoxyde d'Azote pur ne peut entretenir la combustion, ni dans les graines ni chez les animaux, et qu'il ne permet la vie des mammifères qu'à la condition d'être mêlé à 20 p. 100 d'oxygène, et que dès lors il est incapable de produire l'anesthésie.

Inhalé absolument pur et exempt de tout mélange d'air atmosphérique, le Protoxyde d'Azoïe ne produit aucun effet irritant topique. La respiration est facile, l'action anesthésique presque instantanée; cinq ou six inspirations suffisent. Voici les symptômes observés (Jeannel, Combier, etc.) : lourdeur de tête, fatigue musculaire, engourdissement général ; puis troubles de la vue, sautillement des objets, gaze vibrante (Jeannel), sensibilité émoussée ; bientôt engourdissement de tout le corps, accroissement des troubles visuels, apparition de ceux de l'ouïe, obtusion de la sensibilité tactile, cependant le sujet reste encore maître de sa pensée et de ses mouvements, il assiste à l'expérience ou la dirige lui-même ; mais il survient du

vague dans les idées, de l'exaltation, l'insensibilité augmente; enfin la conscience s'éteint, les mouvements volontaires se suppriment, l'insensibilité pour la douleur est devenue complète et le sujet est plongé dans un sommeil profond exempt de rêves. Alors existe une teinte cyanique de la peau avec coloration violette des lèvres, des conjonctives et de toutes les muqueuses accessibles à la vue. Une fois l'appareil retiré et la respiration de l'air atmosphérique rendue possible, le retour ou la recouvrance s'effectue très-rapidement. Au bout d'une demi-minute on observe le réveil de l'intelligence, le rétablissement de l'ouïe et de la vue, la restauration de la sensibilité tactile, avec peu ou point de malaise consécutif.

On le voit, le Protoxyde d'Azote mérite assez peu l'épithète d'hilarant, surtout eu égard aux spectacteurs témoins des phénomènes asphyxiques qu'il détermine avec tant de violence. Laborde a vu un sujet verser des torrents de larmes sous l'influence de AzO. Un autre devint furieux et faillit commettre un meurtre. Un étudiant en médecine voulut se précipiter par la fenêtre. Toutefois, Demarquay (communication orale) a été témoin d'un délire gai chez le fondateur d'un petit journal, anesthésié par un dentiste bien connu, et qui resta deux heures agité, se promenant en chemise dans son appartement qu'il voulait quitter dans ce simple appareil, et débitant avec animation des vers grivois ou tout au moins anacréontiques.

Le Protoxyde d'Azote diffère considérablement des autres anesthésiques. Il n'est nullement irritant, stupéfie d'abord les nerfs de sentiment, puis les centres nerveux, au moyen de l'asphyxie plus encore que par des effets narcotiques directs; son diction est fugace; enfin il jouit d'une innocuité relative. Effectivement, malgré la fréquence de son emploi par les dentistes, on ne cite que deux cas de mort par le Protoxyde d'Azote, tandis que Cotton, dentiste américain, a pu produire à lui seul 27 000 attestations de succès.

Par l'instantanéité et la sûreté de ses effets, ce gaz convient aux petites opérations ; mais il ne convient guère qu'à cela, attendu les dangers qui résulteraient de la prolongation de l'état asphyxique. Il offre encore un autre inconvénient grave, c'est d'exiger l'emploi d'un appareil non portatif. Malgré cela, Marion Sims a fait servir le Protoxyde d'Azote dans les grandes opérations, et nous tenons de notre ami, le professeur Broca, qu'en Angleterre, dans l'hôpital spécialement consacré aux maladies des organes urinaires, les opérations de taille sont pratiquées pendant l'unique minute que dure l'insensibilité obtenue au moyen du Protoxyde d'Azote.

Nous en aurions fini avec les synergiques du Chloroforme si nous n'avions à faire connaître un nouvel agent qui a déjà conquis une large place en thérapeutique.

Le Ghloral, G''HGP 0''', presque simultanément découvert et étudié par Liebig et Dumas, en 1832, n'a été introduit qu'en 1869 dans la thérapeutique par Oscar Liebreich. Le Ghloral pur, anhydre est liquide, huileux, incolore, d'une densité d'environ 1,5. Il entre en ébullition à 94», 4 c. (Dumas),

878 ALCOOL. i5tHER. CHLOROFORME.

96» (Kopp) et présente une densité de vapeur égale à 74, celle de l'hydrogène étant prise pour unité.

Il existe un état allotropique du Cliloral dit insoluble, sous forme d'une poudre blanche inodore, presque insipide et qui croque sous la dent à peu près comme la couche de céruse qui couvre les cartes de visites. C'est ce qu'on appelle le mélachloral. Mêlé à une petite quantité d'eau, il s'en empare, donne lieu k une évolution de chaleur et ee solidifie sous forme d'une substance blanche, saccharine, à cristaux rhomboédriques, qui est l'Hydrate de C/j/oraUctuellement usité. Cet hydrate, d'une densité de 1,57, renferme 8 parties de chloral pour 1 seule partie d'eau , soit en poids un peu moins de 90 p. 100 du principe actif. Il est volatil comme le camphre, à la température ordinaire, possède une grande tension de vapeur et bout à 97". Soluble dans l'alcool et dans l'éther, il n'exige que son poids d'eau pour se dissoudre, en sorte qu'une solution aqueuse saturée contient 50 p. ICO d'Hydrate de Chloral ou un peu plus de 42 p. 100 de Chloral anhydre. Le Chloral hydraté cristallise en rhombes et en prismes à qua:tre pans, soit par suite de ses différentes proportions d'eau, soit par le fait d'un véritable dimorphisme (Byasson).

Z. Roussin a aussi obtenu une combinaison de chloral et d'alcool déterminée par Personne.

Jj' Alcoolate de Chloral, G* HCP O^+G" W 0% d'une odeur plus suave encore que l'hydrate, jouit de toutes les propriétés physiologiques de celui-ci.

Au contact de la potasse, de la soude et de l'ammoniaque caustiques, le chloral se dédouble en Chloroforme, C^HGP, et acide formique, C^0% qui se combine avec la base alcaline ; 7 parties en poids de Chloral donnent ainsi naissance à 5 p. de Chloroforme. C'est ce phénomène qui a servi de point de départ à d'heureuses applications thérapeutiques du Chloral, ainsi qu'aux interprétations erronées qui ont cours relativement à son mécanisme opératoire.

Action physiologique. — L'odeur du Chloral anhydre, liquide, est piquante, très-forte en même temps qu'aromatique, sa saveur est brûlante; celle de l'Hydrate de Chloral est chaude, et son odeur aromatique agréable rappelle celle de l'ananas, ou des cormes blettes. Mêlé au sang fluide, le Chloral en détermine la coagulation en même temps qu'il communique au caillot le ton gris-brun du cuir de Cordoue. Les hématies sont déformées, granuleuses. Appliqué topiquement, le Chloral abolit le mouvement des cils vibratiles, amène la rigidité musculaire et cause la perte de la neurilité. Anhj'dre, il agit comme caustique sur les tissus vivants ; hydraté, il retient encore une partie de ces prbpriétés chimiques et détermine, selon la masse et le degré de concentration, depuis la simple irritation, avec fluxion sanguine, rougeur et douleur, jusqu'à la phlogose confirmée, la suppuration et même l'escharification. Ces phénomènes succèdent facilement aux injections sous-cutanées. En pareille circonstance, Lecacheur a vu survenir dans la région une éruption ortiée. Administré par la bouche, à la dose de 0,50 centigr. à 1 ou

2 grammes, l'Hydrate de Chloral en solution aqueuse donne lieu aux symptômes suivants. D'abord la saveur chaude provoque une salivation réflexe; puis l'excitation topiqne de la muqueuse digestive, avec sensation de chaleur dans l'estomac, éveille sympathiquement une stimulation générale comparable à celle qui suit immédiatement l'ingestion d'une liqueur alcoolique. Quand la dose est trop forte ou l'irritabilité excessive, il peut survenir des nausées, des vomissements, des coliques et même (Laborde) des Jipothy- : mies. Au bout de 15 à 20 minutes, on observe quelquefois une ébnété ordinairement fugace, et après une demi-heure le sujet éprouve de l'engourdissement, de la titubation, de la somnolence, puis bientôt un sommeil véritable, calme, profond, qui dure 3, 4, 5 et 6 heures consécutives, et durant lequel on observe la coloration du visage et des téguments, l'injection oculaire, l'étroitesse de la pupille comme dans le morpbinisme hypnotique. II existe en même temps une résolution musculaire bien marquée ; mais la . sensibilité, quoique émoussée, est loin d'être abolie, car tout attouchement 1 provoque un mouvement comme dans le sommeil spontané, toute piqûre exj cite une plainte et, au réveil, les malades affectés de névralgie disent qu'ils n'ont pas cessé de souffrir (Grubler, Jastrowitz, Willième, Van Lair, Horand et Peuch).

Si les effets sont exagérés par des doses de 6 à 12 grammes, le som- ^ meil chloralique se transforme en stupeur avec pâleur périphérique, my— jdriase, anesthésie cornéale, conjonctivale et cutanée, affaiblissement des I contractions cardiaques, ralentissement des mouvements respiratoires et ; abaissement de la température de 1 à 4 ou 5 dixièmes de' degré. -Enfin, . quand la dose est toxique , soit par son excès absolu , soit à cause de l'état ji morbide antérieur et de la prédisposition du sujet, le cœur cesse de battre et la vie s'éteint, parfois subitement.

Jastrowitz et Willième ont signalé la persistance de la sensibilité de la muqueuse nasale sur la sous-cloison, tandis que l'anesthésie générale était I complète. De mon côté, j'ai fait voir que les vapeurs de Ghloral produisaient l'insensibilité de la cornée longtemps avant celle de la peau, exception unique jusqu'à présent dans l'histoire des intoxications, j A part les accidents topiques, l'Hydrate de Ghloral porté dans le tissu cellulaire produirait des effets diffusés semblables à ceux qui viennent d'être énumérés. Cependant Horand et Peuch notent l'absence de vomissements à i la suite des injections hypodermiques ou intra-veineuses. Au résumé, trois périodes doivent être établies dans ie syndrome du chloralisme aigu : ]" excitation; 2" hypnotisme; 3° narcose ou stupeur. La première est en général de courte durée et peu caractérisée. Habituellement tout se borne à une légère excitation ébrieuse (Rougeot) avec accélération du pouls, accroissement de calorification et augmentation de tension vasculaire (Davreux), phénomènes auxquels il faudrait joindre l'hypereslhésie d'après Giovanni et Ranzoli. Quelquefois cependant il survient du délire, symptôme ' noté par Althaus et d'autres observateurs, mais qui s'est montré d'une vio-

lence exceptionnelle dans le cas du D' Noir (de Brioude). Enfin le D' Magnaud aurait été témoin d'une surexcitation médullaire qui aurait donné lieu k des convulsions comparables à celles de la strychnine.

La période d'hypnotisme est la plus importante à tous égards; c'est la seule que doive rechercher le thérapeutiste, celle de narcose toxique devant être soigneusement évitée puisque, comme nous l'étabhssons plus loin, le Ghloral n'est qu'un anesthésique insuffisant ou dangereux.

Une quatrième période pourrait être admise : celle de retour ou de recouvrance. Lorsque l'intoxication chloralique a été profonde, les sujets repassent en sens inverse par les phases qu'ils ont d'abord parcourues; du coma avec insensibilité cutanée et cornéale ils reviennent à la stupeur avec faible anesthésie, et de là au sommeil chloralique simple. Il peut même apparaître un délire récurrent comme dans le cas du D"" Noir (de Brioude).

Nous verrons plus bas quelle est la destinée du Ghloral dans le sang et les parenchymes, disons seulement un mot de ses voies d'élimination.

Le Ghloral s'échappe nécessairement par les issues ouvertes aux substances volatiles, c'est-à-dire par les surfaces respiratoire et cutanée. En outre, il s'élimine par les reins. A la vérité. Personne n'est point parvenu à retrouver le Ghloral non plus que le Ghloroforme dans les urines, ce qui lui fait dire avec Liebreich que le Ghloroforme dérivé du Ghloral est de plus séparé en ses éléments et passe à l'état de chlorures alcahns avec du formiate de soude ; mais diverses considérations ne permettent guère de douter de la présence de l'un ou de l'autre de ces composés en petite proportion dans la sécrétion vénale chez les sujets qui en ont absorbé des doses considérables. Je ne citerai pas à preuve l'augmentation de densité et d'acidité de l'urine signalée par J. Tuke ; mais j'invoquerai l'analogie et ferai remarquer que puisque le Ghloroforme s'exhale par les poumons il serait tout naturel qu'il en sortît également par les reins; je rappellerai aussi le ténesme vésical observé par Maxv^^ell Adams ; et la réduction de la liqueur cupro-potassique par les urines des sujets soumis à l'usage du Ghloral, fait déjà reconnu depuis longtemps comme l'un des symptômes du chloroformisme.

La théorie de l'action pharmacodynamique du Ghloral est encore un sujet de contestations entre les observateurs : les uns à la suite de Liebreich croient que ce composé se dédouble nécessairement et totalement dans l'organisme en acide formique et en Ghloroforme, de telle sorte que les effets du Ghloral se réduiraient à ceux de « la chloroformisation la plus lente qu'on puisse imaginer » (0. Liebreich, B. W. Richardson, Personne, Roussin, Byasson et Follet, Horand et Peuch, Willième , E. Napiéralski, Lissonde, etc.); les autres, et j'ai été l'un des premiers à entrer dans cette voie, reconnaissent au Ghloral une stabilité suffisante pour agir directement et par lui-même (Demarquay, L. Labbé et Goujon, Dieulafoy et Krishaber, Ferrand (de Lyon), Giraldès, Giovanni et Ranzoli, Rajeski, Heidenhain, Rudolph Arndt, etc.). Vulpian (communie, orale) m'a aussi déclaré qu'il partageait cette manière de voir. On remarquera que dans la première liste

prédominent les chimistes et les vivisecteurs; dans la seconde, les clinicien?. Voici comment raisonnent les partisans de la métamorphose préalable et indispensable : la transformation du Ghloral doit s'effectuer dans les milieux alcalins de l'organisme animal comme dans le laboratoire de chimie ; or, elle se réalise indubitablement, car à la suite de l'administration du Ghloral l'haleine exhale l'odeur du Chloroforme et ce dernier corps se retrouve dans le sang ainsi que l'acide formique dont il vient de se séparer. Aucune de ces raisons n'est décisive. A la conception hypothétique de Liebreich je pourrais opposer une fin de non-recevoir tirée du pouvoir incarcérant et cohibent de l'albumine gui empêche la réalisation d'un grand nombre d'actions chimiques prévues par la théorie; mais j'aime mieux opposer des faits.

D'abord la transformation du Ghloral en Ghloroforme n'est pas aussi facile qu'ensemble le croire. J'ai mis de l'hydrate de Ghloral en contact à la température ambiante, avec du sérum sanguin, avec le sang de soignées locales et générales, d'hémoptysies, d'épistaxis, avec les salives et les mucus alcalins; j'en ai plongé dans de l'eau de Vichy et même dans la solution alcaline dite eau de Vichy artificielle des hôpitaux, et je n'ai pas vu même au bout d'une demi -heure et de trois quarts d'heure apparaître la moindre odeur de Ghloroforme. Ces expériences ont eu pour témoins les D" Fernet, Rigal, D'HeilIy, Bourdillat, A. E. Labbée, Landrieux et plus récemment M. Bourdon et les élèves de mon service. Horand et Peuch reconnaissent eux-mêmes qu'un mélange de sang et d'hydrate de Ghloral n'exhalait aucune odeur de Ghloroforme, et Lissonde n'a constaté à froid aucune réaction apparente dans les mêmes conditions. Je n'ignore pas que du Ghloroforme se dégage en petite quantité dès que la température s'élève à 38» ou 40", et même au-dessous, seulement je tiens à faire comprendre que la transformation est assez lente pour permettre au Ghloral d'accomplir ses effets physiologiques avant sa métamorphose en Ghloroforme.

En second lieu, L. Labbé et E. Goujon n'ont pas senti l'odeur du Ghloroforme dans l'haleine des animaux en expérience et je n'ai pas été plus 1 heureux chez mes malades. Quant à la présence du Ghloroforme dans le \ sang des animaux qui ont absorbé une forte proportion de Ghloral, elle me 1 semble suffisamment établie bien que toute objection ne soit pas encore levée; mais qu'importe, si la proportion du Ghloroforme est insignifiante. Est-il venu jamais à l'espiit d'un physiologiste de mettre les effets de l'al- I cool sur le compte de l'aldéhyde ou de l'acide carbonique qui peuvent en dériver. Eh bien, de l'aveu même de plusieurs expérimentateurs, le Ghloroforme ne se trouve qu'en minime quanlilé dans le sang (Horand et Peucl/). Rien, par conséquent, ne vient justifier l'idée préconçue d'O. Liebreich, trop facilement adoptée par la majorité des observateurs.

D'ailleurs les profondes dissemblances qui séparent les effets physiologiques des deux agents auraient dû détourner les chimistes de l'opinion à laquelle quelques hommes distingués semblent vouloir s'arrêter. Mes expériences sur les grenouilles, faites avec la collaboration de mon disciple et GuBLEH, V édition. 55

882 ALCOOI,. ÉTIIEn. CHLOROFORME.

ami le A. E. Labbce, mettent en relief ces diiïérences d'action du Ghloral et du Chloroforme, employés de la même manière, comparativement et à doses équivalentes. En voici le résumé :

1» Injections sous-cutanées. — Hydrate de Chloral. — Irritation locale s'étendant par le lait de l'imbibition du tissu cellulaire. Puis, phénomènes généraux. (Voy. plus bas.)Rigidité comme cadavérique rapide.

Chloroforma. — Pleurosthotonos, Opistliotonos. Ensuite, phénomènes généraux ci-dessous décrits.

2° Inhalation ou absorption cutanée. — Chloral anhydre liquide. — Irritation périphérique violente. Excitation extrême et prolongée. L'animal se défend énergiquement. Cependant ralentissement et affaiblissement rapides des contractions cardiaques. Cessation des battements du cœur, le ventricule en diastole énorme. Sensibilité tactile émoussée; déjà insensibilité cornéale, enfin anesthésie. Catalepsie. Quelquefois encore mouvements réflexes en apparence volontaires. Mort réelle. Cette terminaison est considérablement retardée par la section préalable du bulbe spinal.

Chloroforme. — Irritation légère ou nulle. Peu ou point d'excitation. L'animal demeure calme. Ralentissement et affaiblissement graduels des contractions cardiaques. Abolition de la sensibilité et des mouvements volontaires et réflexes, avec conservation de la sensibilité cornéale. Mort apparente, mais persistance de quelques rares mouvements du coeur. Recouvrance.

La plupart de ces difi^érences se retrouvent à la suite de l'introduction du chloroforme et du chloral par la voie hypodermique ou bien en injections veineuses. Ainsi l'importance de l'insensibilité cornéale dans le chloralisme avait déjà été signalée par L. Labbé et E. Goujon, expérimentant de la sorte non-seulement sur des grenouilles, mais aussi sur des mammifères et des oiseaux.

Il suffit de jeter un coup d'œil sur ces résultats pour se convaincre de l'inanité des arguments tirés des réactions chimiques contre l'autonomie du chloral. Les preuves cliniques sont d'une évidence plus incontestable encore. Tandis que le Chloroforme porté dans les premières voies produit simplement la sédation d'une entéralgie ou d'une hépatalgie, par exemple, Is chloral à la même dose procure en quelques minutes un profond sommeil. La rapidité de cette action est même si grande qu'elle exclut toute idée de transformation préalable. L'hypothèse de Liebreich paraîtra plus invraisembable encore si l'on réfléchit à la lenteur avec laquelle se fait cette métamorphose, d'après les expériences de Richardson. En efi'et, il ne se formerait que 25 à 30 oentigi-ammes de Chloroforme par heure aux dépens de 35 à 40 centigrammes (5 à 7 grains) de Chloral. Or, une pareille dose de Chloroforme administrée à titre de sommifère toutes les heures, cinq ou six fois de suite, serait absolument illusoire. A la vérité, on objecte que le Chloroforme insoluble ne peut pénétrer que lentement dans la circulation ; mais cette raison est mauvaise, attendu que l'essence de térébenthine, également insoluble, ne

' rencontre pas d'obstacle à son absorption par la muqueuse digestive, et que l'éther passe plus rapidement encore dans la circulation, bien qu'il ne soit pas miscible à l'eau. On pourrait dire encore, avec Horand et Peuch, que le Chloroforme à l'état naissant possède une activité supérieure ; mais, outre

; que celte présomption manque de vraisemblance et ne repose sur aucune base expérimentale, l'état naissant ne donnerait pas la raison des actions inverses du Chloroforme et du Ghloral. La soudaineté des efïets hypnotiques du Ghloral est encore moins explicable dans la doctrine de la métamorphose

I depuis les dernières recherches de Personne, qui nous a fait connaître l'existence d'une combinaison de ce corps chimique avec les matières protéiques, et nous a révélé ainsi un nouvel obstacle à sa rapide décomposition.

Les conclusions à tirer de l'ensemble de ces faits et de ces considérations ! sont les suivantes :

' Le Chloral agit comme tel et non parce qu'il se transforme en acide formique et Chloroforme. Après avoir pénétré dans le sang, il passe, en majeure partie intact, dans les parenchymes et spécialement dans les éléments histologiques du système nerveux. Toutefois la petite proportion de cliloroforme qui prend naissance à ses dépens dans la circulation, sert, en qualité d'anes-

I thésique, à compléter ses effets sédatifs et hypnotiques.

j Faut-il y joindre les effets de l'acide formique? La réponse ne sera possi-

; hle que le jour où nous connaîtrons le mode d'action de ce composé employé isolément. En l'absence de toute constatation directe il nous serait donc im-

i possible de considérer, avec Byasson, Lissonde et quelques autres expérimen-

î tateurs, les symptômes du Ghloralisme comme la résultante des effets combinés du Chloroforme et du formiate de potasse, quand bien même nous n'aurions pas d'excellentes raisons pour croire à l'intervention toute-puissante du Chloral en nature.

A dose moyenne, thérapeutique, le Ghloral produit d'abord une excita-

i tion qui est la résultante de deux actions : la stimulation locale de l'estomac, généralisée par voie de sympathie, et la stimulation du cerveau après diffusion dans l'organisme. Dans celte première période, il est cordial et inébriant. Plus tard, il éteint l'activité des lobes cérébraux en même temps qu'il stu-

) péfie légèrement l'appareil sensitivo-moteur : c'est alors un puissant hypnotique et un anesthésique faible.

A dose toxique, le Chloral porte le trouble dans la circulation et détermine la mort par l'arrêt des contractions cardiaques, non peut-être en agissant directement sur le cœur, mais plutôt par l'intermédiaire de la moelle allongée, en exagérant l'action du nerf suspensif, ou bien en épuisant l'innervation des ganglions cardiaques, ou par un autre mécanisme qui reste à déterminer.

Après un court séjour dans les tissus qu'il a imprégnés et au sein desquels il a du s'altérer, soit dans sa constitution, soit dans sa dynamisation, le Chloral est repris pour être livré aux émonctoires, et c'est probablement

ALCOOL. ÉTHER. CIILOROFORMK

alors qu'il subit une décomposition partielle ou totale dont les résidus ont acquis aux yeux de quelques chimistes une importance imméritée.

Tels sont les traits principaux du Ghloralisme aigu. Mais il existe aussi un Ghloralisme cfwonique, comparable à l'ergotisme déterminé par l'usage prolongé du Seigle ergoté et dont Smith (de Baltimore) a rapporté quatre cas. Les accidents ont consisté en malaise général, hyperesthésie , desquamation épidermique des doigts, ulcérations superficielles autour des ongles, anasarque, albuminurie, affaiblissement du cœur et embarras de la respiration. Sur ces quatre malades deux ont succombé. Un autre accident a été observé, en Angleterre, par Grichton Browne et Manning, c'est la paralysie des membres inférieurs consécutive à l'administration prolongée du remède, paralysie transitoire, à la vérité, mais qui a pourtant nécessité la suspension du traitement et l'emploi de la Strychnine.

La Strychnine est en effet le principal des antagonistes du Chloral (Liebreich, Camboulive, Liégeois, Oré, Byasson et Follet, Horand et Peuch, Lissonde, etc.) dont il dissipe quelques-uns des effets toxiques sans pouvoir en être cependant considéré comme un antidote efficace et sûr. Le Chloral, à son tour, exerce une influence sur le Strychnisme sans égaler le pouvoir que la Strychnine manifeste contre les accidents du Ghloralisme.

Le Chloral et la Fève du Calabar se contrarient également; seulement ici .l'influence du Chloral paraît prépondérante. On ne peut donc en aucune manière compter sur l'ésérine pour dissiper le syndrome chloralique dans ses degrés les plus élevés.

Le cas échéant, l'empoisonnement par le Chloral devra être combattu, à peu près comme la si dération Chloroformique, par la refocillation, la flagellation, la respiration artificielle, les inhalations d'oxygène, l'électricité, ainsi que par un procédé spécial : la titillation de la muqueuse nasale et l'olfaction d'odeurs fortes ou irritantes.

Les autres antagonistes du Chloral sont généralement ceux de ses auxiliaires et synergiques : le chloroforme , l'éther, l'opium et ses alcaloïdes (voy. ces mots).

Nous voici maintenant en mesure d'assigner au Chloral son rôle particulier dans la pratique de k médecine, c'est-k-dire ses indications et contreindications.

Les contre-indications du Chloral se tirent de son action irritante topique et surtout de son action paralysante sur les origines centrales des nerfs cardiaques.

On doit éviter l'usage du Chloral dans les inflammations simples et ulcéreuses de l'estomac et de la partie supérieure du tube digestif, ou même quand il y a intolérance stomacale, sans parler de la répugnance des sujets.

Mais il faudra surtout l'administrer avec une grande prudence, ou s'en abstenir complètement, lorsqu'on aura affaire à des troubles de l'innervation cardiaque : palpitations, intermittences, asystolie, chez des névropathiques, tumeurs, goutteux ou alcooliques; ou symptomatiques de lésions des centres

i nerveux; ou bien encore liés à des altérations organiques du cœur, princi- I paiement quand elles sont à une période avancée.

J'avais prévu et annoncé, dès 1870, les fâcheux effets du Ghloral dans ces I conditions. Ultérieurement les faits sont venus me donner raison. J'ai vu I de l'angoisse, de la dyspnée et de grands troubles circulatoires développés i sous l'influence du Ghloral. D'autres observateurs, plus malheureux, ont été I témoins de cas funestes, la plupart chez des sujets atteints d'affections orga- 1 niques du cœur (Liebreich, Davreux, H. Waters, Andrew Dunlop, Habersi horn, Meldola, Smallmann), Néanmoins quelques praticiens se louent de ! l'emploi du Ghloral dans de semblables circonstances (Waters, Ogle, Peyers, W. Strange); il y aura donc lieu de déterminer par de nouvelles recherches quels sont les cas d'affections cardiaques où le Ghloral peut être employé ! sans inconvénient; mais, jusqu'à ce que ce travail soit accompli, la plus j grande réserve est de rigueur. , Le Ghloral paraît avoir occasionné la mort chez un certain nombre de su- I jets atteints d'autres états morbides, parfois très-légers ; ainsi dans des cas de névrose, de névralgie, d'insomnie, d'aliénation, d'épuisement, de rash ortié, de fausse -couche, chez un rhumatisant, un phthisique et un mangeur j d'opium. La liste des victimes est déjà bien longue pour un agent nouveau dans la pratique. .

I Mais les accidents déterminés par le Ghloral ne sont pas toujours graves. ' Dans les formes légères on a noté les phénomènes suivants : vomissements, ! principalement si le sujet est debout, avec vertige, hébétude, pâleur, prostration des forces ; rash scarlaliniforme et inflammations coïncidentes des muqueuses (J. Wilkie Burmann). A un degré plus avancé, il survient des troubles de la vue, des sueurs froides, la faiblesse et la dépressibililé du pouls, ainsi que tous les symptômes dus à la paralysie du grand sympathique (Grichton Browne) avec purpura, urticaire fGrichton Browne, Winter, Fisher). Et quand la terminaison doit être funeste, elle est précédée de sopor, coma, mydriase, et quelquefois de convulsions toniques tétaniformes.

La mort est attribuée par la plupart des auteurs (Jolington, Fred. Webb, Waters) à la dépression ou à la paralysie du cœur, dont le rôle redoutable nous était apparu dès 1869 dans nos expérimentations physiologiques.

Les indicalions du Ghloral dérivent de ses propriétés toxiques pour les éléments figurés des animaux supérieurs et pour les microzoaires, de ses propriétés stimulantes, hypnotiques et anesthésiques ou plus généralement stupéfiantes.

Au premier titre il peut servir comme antiputride, antiseptique ou antizy- j motique, dans le traitement des plaies envenimées, des ulcères sanieux et ] j ichoreux, des suppurations fétides, des affections gangréneuses, de la pour- I riture d'hôpital (Richardson, L. Labbé et E. Goujon, Dujardiu-Beaumetz et ! Hirne, etc.). Fr. Accetella l'a employé avec succès en qualité de topique dans les ulcères syphilitiques. De plus Hirne et Personne ont, chacun de son j cote, conçu l'idée d'appliquer les injections de Ghloral en solution aqueuse

à la conservation des cadavres et des préparations. Des résulats vraiment étonnants ont été obtenus par ce procédé et Personne a exhibé, devant l'Académie de médecine, un chien préparé de la sorte depuis cinquante-cinq jours, et qui paraissait mort depuis quelques minutes seulement, tant la souplesse en était grande et la conservation parfaite. C'est un avenir qui s'ouvre pour l'art des embaumements,

Topiquement, le Chloral peut aussi être employé pour animer les ulcères atones, blafards, ou même pour calmer les plaies douloureuses telles que les brûlures. Ses eflets anodyns seraient peut-être utiles contre les névralgies superficielles, les pleurodynies, les rhumatismes ; ils seraient plus efficaces dans la gastralgie, l'entéralgie, la proctalgie et la douleur spéciale qui accompagne les contractions (cinésialgie) du sphincter, dans les fissures à l'anus. G. Paul a réussi à modérer les douleurs du cancer utérin à l'aide de suppositoires vaginaux au chloral; j'ai obtenu \é même résultat par des lavements.

On ne demande pas au Chloral une stimulation générale, plus sûrement et plus agréablement obtenue au moyen des alcooliques et de quelques autres agents ; mais on recherche encore quelquefois ses effets anesthésiques malgré leur insuffisance ordinaire et la difficulté de les obtenir, malgré le danger qui s'attache à leur réalisation.

Les propriétés anesthésiques du Chloral sont incontestables, et si elles ont o.té mises en doute ou réduites à de minimes proportions par Demarquay, Griraldes, Léon Labbé et la plupart des chirurgiens français, c'est précisément en raison de leur apparition tardive à une époque du chloralisme qui confine à l'intoxication.

Un chirurgien allemand est arrivé aux mêmes résultats. Nussbaum, ayant administré vingt fois le chloral avant de pratiquer des opérations, n'a pu obtenir qu'une seule fois l'anesthésie, chez une femme débilitée. Cependant les autres patients souffrirent peu, surtout, dit-il, parce qu'ils étaient endormis.

L'anesthésie chloralique serait, sans aucun doute, plus aisément obtenue s'il était possible de respirer des vapeurs de chloral anhydre, ou si l'on parvenait à introduire dans les voies respiratoires soit de l'hydrate de chloral réduit en poudre impalpable, soit des vapeurs de chloral pur, liquide, mêlées à de l'eau brumiftée ou ncbulisée provenant d'un appareil pulvérisateur ; mais on n'a jusqu'ici administré le chloral qu'en solution dans les voies digestives, et dans ces conditions les doses énormes nécessaires pour déterminer l'anesthésie peuvent mettre l'existence en péril. Toutefois, les expériences de Carville et celles d'Oré, souvent répétées dans le laboratoire de Vulpian, tendent à exonérer le nouvel agent, en même temps qu'elles l'élèvent à la hauteur des anesthésiques les plus vantés.

L'habile expérimentateur de Bordeaux déclare que le chloral injecté dans les veines d'un chien se montre le plus puissant des anesthésiques et qu'il produit une insensibilité de cadavre. Il paraît même que l'anesthésie peut

être maintenue pendant [plusieurs heures sans causer la mort de l'animal, hien que le danger devienne imminent dès que l'action stupéfiante dépasse ; une certaine limite aussi facile à franchir que difficile à tracer.

Il est donc à craindre que l'exemple des vivisecteurs ne puisse jamais être ; suivi par les médecins, qui hésiteront à se servir du procédé un peu brutal ! des injections intra-veineuses et redouteront toujours la possibilité d'accidents graves, d'autant plus difficiles à conjurer que la dose capable de devenir toxique serait introduite d'un seul coup et produirait dès lors fatalement tous ses effets possibles.

Mais si le Chloral ne peut pas entrer dans la pratique en qualité d'anesthésique véritable, il est du moins appelé à rendre des services dans les affections douloureuses pour en modérer l'un des symptômes les plus intolérables. On le trouvera utile dans les névralgies trifaciale, sciatique, utérine, i dans la cystalgie, les coliques hépatiques et néphrétiques (Liebreich, Bou- I chut, Icard, SeruUaz, Alves Grespo), dans la gastralgie indépendante de toute ! lésion ulcéreuse ou inflammatoire. Il calmera les crampes douloureuses, la pleurodynie, les douleurs de la goutte et du rhumatisme, celles du cancer et de l'ataxie (J. Faure), les douleurs ostéocopes et autres d'origine syphili-r tique (Mauriac).

Seulement nous ferons remarquer que, dans un grand nombre de ces cas, \ il agit plutôt comme hypnotique qu'en qualité d'anesthésique proprement dit. Il en est de même dans la médication antispasmodique.

Liebreich a trouvé son moyen sans efficacité dans l'hystérie. Dans la coqueluche, le Chloral, sans modifier la durée de l'affection, diminuerait le nombre et l'intensité des quintes, ce qui est déjà beaucoup. Quant à l'aslhme et à la toux convulsive, on peut espérer de les calmer par le Chloral, mais les faits ne le démontrent pas suffisamment.

Les assertions les plus contradictoires se sont produites à propos de la chorée. Hassewicz l'a trouvé en défaut là où l'arséniate de soude a réussi plus lard; bien plus, il l'a vu une fois déterminer des phénomènes asphyxiques.

Dans un cas, Moutard-Martin l'a trouvé absolument impuissant. Althaus se contente de lui attribuer une faible supériorité sur l'oxyde de zinc et l'arséniate de fer. Gantani, Carenthers, W. Hammond reconnaissent que ce médicament calme les mouvements désordonnés, améliore les chorées intenses. D'un autre côté, J. Russell rapporte uneguérison de chorée chez une femme enceinte et Charpentier a réuni plusieurs cas semblables. Enfin Rougeot prétend que le Chloral réduit la durée moyenne de la chorée à dix-huit jours, tandis qu'elle est de trente-neuf avec le Bromure de potassium. Un pareil résultat ne peut s'expliquer que par le hasard d'une série de cas favorables au nouveau traitement.

Nous croyons être dans le vrai en disant avec Roger et quelques autres cliniciens que le Chloral, inférieur en cela au bromure alcalin, peut apporter du soulagement et du calme dans la chorée, mais surtout en procurant du sommeil.

Dans la hernie étranglée, le Chloral calme le hoquet (Verneuil) et Garo l'a vu comme par un « effet magique » amener la réduction, quand' le tabac et le chlorolorme avaient échoué.

Le Chloral a peut-être agi comme antispasmodique dans l'incontinence nocturne d'urme, où W. Tomson et Bradbury l'ont trouvé utile II en est de même pour la spermatorrhée (Bradbury, Willième et Davreux) La première apphcation du Chloral au traitement du tétanos fut faite par le professeur Verneuil et le malade guérit. D'autres cas heureux ont été observés depuis (Geens, G. Lavo, Liégeois, S. Duplay, etc.), mais les revers n'ont pas manqué non plus, il est même probable que la petite statistique de Beck : 36 cas, 21 guérisons, 15 morts, donne une idée juste de la moyenne des résultats observés. Je n'ai eu que deux fois l'occasion d'employer le Chloral contre le tétanos, et les sujets ont succombé, quoique la dose ait été portée à 10 grammes par jour et que les effets physiologiques, diminution de la contracture musculaire, hypnotisme, eussent été obtenus avec une certaine persistance. Oré et Douaud n'ont pas été plus heureux dans le cas où ils conçurent et mirent à exécution l'idée première des injections intraveineuses. Le malade résista quinze jours et finit par mourir.

A côté de ce'.te grande névrose se place naturellement la ra^^e, jusqu'ici reconnue incurable par tous les hons observateurs. Eh bien, le Chloral, comme tous les autres moyens, est demeuré impuissant (H. W. T. Ellis' Th. Smilhj. Dans un cas rapporté par Liouville, non-seulement l'insuccès a été complet, mais on n'a pas remarqué la plus légère sédation. Les deux seuls exemples de guérison cités en Angleterre se rapportent à l'hydrophobie symptomatique, essentiellement différente de l'empoisonnement par le virus rabique. L'enfant de 12 ans guéri par Nicholson était certainement un névropathe hydrophobe et rien de plus. Nous en pouvons dire autant du sujet traité et guéri parle D' Sainter. C'était, d'après le D' Vaux, un enragé.... buveur de Wisky qui présenta un état convulsif effrayant et tel que dix hommes étaient nécessaires pour le maintenir, avec dysphagie, dyspnée, délire, envie de mordre, puis stupeur, le tout alternant avec des périodes de calme et de retour de connaissance. Or, les spasmes de la rage n'ont pas cette violence et l'envie de mordre n'existe pas chez les malheureux atteints de cette terrible maladie.

L'induction n'et^t guère favorable à l'emploi du Chloral dans l'épilepsie et l'expérience semble d'accord avec les prévisions fondées sur la connaissance de l'état congestif de l'encéphale dans les grandes attaques et des effets hypérémiants du sommeil naturel ou artificiel. Cependant l'éclampsie puerpérale a été souvent traitée avec succès par cet agent. A la vérité, le professeur Depaul déclare qu'entre ses mains le Chloral n'a pas été seulement inutile, mais que ses effets ont été déplorables ; néanmoins il est impossible de ne pas tenir compte des observations favorables rapportées par Campbell, Milne, Serré, Demarquay, Bourdon, Tarnier et nombre d'autres praticiens.

Simpson, à qui revient l'honneur de plusieurs initiatives heureuses, est le

premier gynécologue qui ait fait usage de Ghloral dans les accouchements laborieux. Maintenant quelques accoucheurs le trouvent bon dans tous les cas, à la manière du Chloroforme; mais la plupart le réservent pour des indications spéciales.

Le Ghloral est utile 1° dans le premier stade, pour diminuer l'inquiétude j exagérée d'une jeune mère (Kidd) ; 2° quand la rigidité du col est excessive (Garo, More Malden); 3° quand la femme est épuisée et que les douleurs, devenues rares, sont inefficaces (Gerson da Gunha) ; 4° lorsque cer;ains phénomènes prémonitoires font redouter l'invasion de l'éclampsie, ou que des a^icès se sont déjà déclarés (G impbell, Tarnier, Bourdon, etc.) ; 5° après la délivrance, quand l'accouchée souffre d'un manque de repos et d'insomnie (Philipps). L'intervention du Ghloral est alors d'autant plus légitime que d'après l'ensemble des faits recueillis, le Lecacheur croit pouvoir conclure que ce somnifère, inoÊfensif pour la mère et pour l'enfant, n'a pas l'inconvénient d'arrêter les contractions utérines.

Bourdon a même remarqué que ces coatractions sont plus fortes, mais aussi plus espacées, comme cela doit être quand l'agent thérapeutique n'est pas de nature à accroître la production de la force musculaire. Non-seulement ce renforcement de chaque contraction ne suppose pas une action hypercinétique, mais il est permis de penser que l'éloignement des contrac- 1 tions n'est pas compensé par l'accroissement de valeur de chacuue d'elles, et j que le Giiloral est réellement un sédatif musculaire, ua hijpocinélique. Son efficacité dans quelques cas de menaces d'avortement (Martineau, J. Besnier) s'explique en partie par ce mode d'action, mais davantage par les effets anodyns. Si les fibres musculaires de l'utérus, dans l'accouchement à terme, obéissent moins à l'aclion sédative du Ghloral, c'est que, . possédant une plus grande somme de forces, elles restent encore très- énergiques après la privation du coefficient prélevé par l'agent narcotique.

L'action hypnotique du Ghloral est la plus caractéristique et la plus certaine, c'est aussi celle à laquelle on a le plus souvent l'occasion de recourir. Dans les affections pulmonaires, par exemple, il est sans doute propre à 'calmer la douleur, notamment le point latéral, ou le spasme dans l'asthme et la toux quinteuse, mais il est principalement utile pour procurer du sommeil aux phthisiques et aux sujets atteints de bronchite chronique (Henri Mund, Gubler).

En qualité de soporifique rapide et puissant, le Ghloral est appelé à rendre de grands services dans l'aliénation mentale avec exaltation, déhre loquace ou furieux, monomanie, suicide ou homicide. C'est en pareilles circonstances qu'il a été employé pour la première fois chez l'homme par le professeur Westphal et plus tard par Jastrowitz qui lui a reconnu de grands avantages, entre autres celui de rendre superflus tous les moyens de contrainte. Cependant il échoue quelquefois (lîanley Elliott) et trouve des con- Ire-mdications dans le§ formes dépressives des désordres mentaux et chez les sujets affaiblis. L'abus en est toujours fâcheux (R. Munro, Grichton Browne,

Manning), surtout quand la circulation est languissante et la nutrition défectueuse (Hawkes). L'opportunité du nouvel hypnotique se rencontre spécialement dans les délires aigus et dans les états d'agitation, de violence : ainsi, dans l'hystérie, la manie puierpérale, Je délire alcoolique. Mais c'est principalement dans ce dernier cas morbide que nous avons eu à nous louer de son emploi, ainsi que Barnes, Richardson, Verneuil, Siredey, Panas, Morax, et d'autres praticiens.

Le triomphe du Ghloral dans le Delirium tremens explique peut-être en partie les résultats obtenus par Giraldès, Verneuil, Trélat, Panas, à l'aide de ce sédatif dans le délire traumatique, dont l'apparition est singulièrement favorisée par les habitudes d'ivrogntjrie (Verneuil, etc.), s'il n'est pas le triste privilège des buveurs de profession.

Le Ghloral a déjà été employé, pour la médication externe et pour la médication interne, sous les formes les plus diverses et selon les modes les plus variés. De tous ces procédés ou formules un petit nombre seulement méritent d'être conservés.

Ainsi des tentatives ont été faites pour administrer le Ghloral par la voie pulmonaire ; mais ce corps, à l'état anhydre ferait courir de graves dangers en raison de sa causticité ; en solution dans l'éther (Richardson), il ne donne plus ses effets isolés et agit plutôt en qualité d'éther. Les cigarettes de Ghloral (Mandl) paraissent avoir causé de l'irritation des bronches ; seule la solution d'hydrate de Chloral Qiébulisé (Gubler) pourrait vraisemblablement rendre quelques services exempts d'inconvénients sérieux.

Pour l'usage interne on ne se sert que de l'hydrate de Ghloral administré par l'estomac. Le premier soin doit être de se procurer la substance pure, complètement privée d'acide chlorhydrique. Les doses doivent varier selon les sujets, les conditions morbides et le but qu'on veut atteindre. S'agit-il d'obtenir le sommeil, chez un adulte ? il ne faut pas donner moins de 1 gramme de chloral hydraté, bien que par une exception très-rare (G.Pellarin) la dose de 0,50 centigr. soit quelquefois suffisante. Le plus ordinairement 2 gram. sont .nécessaires pour procurer un sommeil profond et durable. Cette dose n'a guère besoin d'être dépassée, quoique certains praticiens se croient obligés de la doubler. Gette exagération ne me paraît avoir d'autre résultat que de précipiter les effets hypnotiques et peut-être d'y ajouter un commencement d'action stupéfiante, sans parler des vomissements possibles au début et de la céphalalgie, des vertiges qui succèdent parfois au réveil.

Pour obtenir les effets antispasmodiques et la demi-anesthésie que peut donner le Ghloral absorbé par les premières voies, la quantité du médicament doit être notablement accrue. Ge n'est pas trop de 4 à 6 gr. dans les vingt-quatre heures; il faut même arriver à 10 grammes pour résoudre momentanément la contracture dans le tétanos (Verneuil, Gubler), et plusieurs médecins ont fait prendre jusqu'à 12 ou même 15 grammes d'hydrate de Ghloral par jour.

La grande solubilité du Ghloral dans l'eau rend très-facile son adminis-

tration en solution aqueuse concentrée. La limite de cette concentration est I tracée par les qualités offensantes qui peuvent en résulter. Aussi la solution de 8 grammes dans 30 grammes de véhicule quelquefois prescrite par Lietreich nous paraît-elle excessive, non-seulement parce qu'elle est intolérable au goût, mais encore parce qu'elle irrite vivement la muqueuse digeslive. j Pour ma part je ne dépasse pas la proportion de 4 à 6 grammes dans un julep ou dans 150 grammes d'eau sucrée. Si la dose quotidienne doit être plus forte, j'augmente dans le même rapport la masse du véhicule. Les capsules de Limousin, contenant chacune 25 à 30 centigrammes de Ghloral hydraté, et qui seraient d'ailleurs d'un emploi si commode, ont cependant , présenté quelquefois l'inconvénient d'occasionner un peu de chaleur et d'irritation de la muqueuse gastrique au moment de leur rupture et du contact de

la substance solide avec un point de la surface stomacale. Les jjeWes pré-

' parées par Follet, et qui ne contiennent que 15 centigrammes d'hydrate de Ghloral dissous dans l'éther, seraient d'un usage plus commode, si l'on ne tenait pas à obtenir le Ghloralisme sans mélange d'autres effets.

La meilleure préparation pharmaceutique est le Sirop d'hydrate de Ghloral. Gelui de Follet, à qui revient l'initiative, renferme 1 gramme de Ghloral hy- ' draté par cuillerée à soupe (20 grammes).

L'administration de l'hydrate de Ghloral par le rectum peut avoir lieu sous I forme de lavement ou bien de trochisque. Je mets ordinairement 2 grammes . dans un lavement de guimauve de 200 grammes. Le quart 4e cette dose a j suffi pour calmer un enfant en proie à d'horribles souffrances causées par une vaste brûlure (Marjolin). G. Paul a pu modérer les douleurs du cancer I au moyen d'un suppositoire de beurre de cacao, 5 grammes, tenant incorporé 1 gramme de Ghloral hydraté. Les effets diffusés du Ghloral peuvent être obtenus à la suite de l'introduction dans la partie inférieure du tube digestif, comme par l'ingestion stomacale. Au contraire, en raison de ses propriétés irritantes et des doses massives \ sous lesquelles il agit, l'hydrate de Ghloral ne nous paraît guère pouvoir se prêter à l'application de la méthode endermique essayée par quelques-uns de nos confrères italiens.

Les injections hypodermiques sont certainement beaucoup moins accep- I tables encore. Les inflammations phlegmoneuses, les abcès, les eschares gangreneuses auxquelles elles exposent doivent les faire bannir résolûment de la pratique médicale.

Quant aux injections inlra-vcineuses , l'appareil en est si effrayant pour les malades, elles exigent tant de sûreté de main et de précautions de la part des opérateurs, qu'elles ne seront jamais qu'une ressource extrême dans des cas de la dernière gravité (tétanos morbide ou strychnique).

A l'extérieur, le Ghloral hydraté peut être employé pour ses effets topiques, soit anesthésiques, soit excitants, ou bien antiputrides et antizymotiques, en solution plus ou moins concentrée dans l'eau ou dans la glycérine. Les solutions à 1, 2, 3 p. 100 sont le plus souvent usitées pour stimuler les

ulcères aloniques. Celles d'un titre plus élevé conviennent comme antiseptiques. Les solutions au quart sont caustiques.

Le Mclachloral, insoluble, insipide, et dont l'aclion immédiate est pour ainsi dire insensible, me semble appelé à primer, dans quelques-unes de ces applications, le Ghloral hydraté. Diijardin, Beauraetz et Féréol en ont déjà fait usage dans la proportion de un dixième seulement eu égard k la substance inerte, soit incorporé dans de la paraffine sous forme de crayon, soit mélangé avec de la poudre de Lycopode.

Enfin YAlcoolaic de Chloral, plus agréable que l'hydrate k l'odorat et au goût, se prête aux mêmes applications thérapeutiques et comporte les mêmes modes d'emploi.

On doit aussi l'administrer aux mêmes doses puisque, d'après mes expériences sur les animaux et mes observations sur l'homme, son action pharmaco-dynamique est semblable à celle du Ghloral hydraté et sa puissance équivalente. L'alcoolate de Chloral réussit même mieux chez certains sujets que son analogue l'hydrate, généralement employé. Notre regretté collègue Blache, qui avait expérimenté sur lui-même les deux composés, donnait la préférence au produit obtenu par Roussin.

Usages. — Modes d'administration et doses. — A l'extérieur, le Chloroforme est un agent de la médication révulsive, plus rarement un moyen de sédation directe, de stupéfaction ou d'anesthésie locale. On ne l'emploie pas assez, à mon avis, pour rubéfier la peau et calmer des douleurs locales dans les cas de dermalgie, de névralgie intercostale, de pleurodynie, de points latéraux en rapport avec la pleurite ou la pleuro-pneumonie, de douleurs rhumatismales ou à frigore (Aran, Briquet, Gastier, Higginson), de torticolis, lumbago sciatique, coliques de plomb, coliques utérines, tétanos, chorée (Nélaton, Moreau de Tours, Legroux, Aubrun, Cerise), et dans quelques autres circonstances analogues, par exemple dans les douleurs névralgiques excitées par les ophthalmies rhumatismales et scrofuleuses (Uytterhoeve i, Bouisson) et dans les affections cutanées prurigineuses (De vergie).

Il agit alors successivement comme révulsif d'abord, et ensuite comme anesthésique local, pourvu toutefois qu'il soit en dernier lieu suifisamment atténué pour ne plus irriter la peau, et que le contact avec la surface rougie soit convenablement prolongé. Si l'on recherche uniquement les effets anesthésiques locaux, il faut employer le Chloroforme dans un état de dissolution et d'atténuation, ou mieux encore sous forme de vapeurs. Un médecm irlandais, le docteur Hardy, a imaginé un instrument spécial destiné à projeter les vapeurs du Chloroforme sur les parties malades; mais quelque soin qu'on prenne, l'action irritante de cet agent ne peut être complètement évitée : c'est pour cela que l'Éther est préférable. Aran avait fixé son choix sur l'Éther chlorhydrique chloré, le moins irritant des anesthésiques, et dont 15 à 30 gouttes suffisent, versées sur un linge sec et emprisonnées sous une toile cirée, pour amener en quelques minutes l'insensibilité de la région. A l'intérieur et sous forme liquide, le Chloroforme est administré, soit par

la bouche, soit parle rectum, en qualité d'nnodyn^ de stupéfiant, d'antispasmodique, de stimulant di/pusible, d'inébriant et même d'anesthésique.

Introduit dans l'estomac, le Chloroforme y cause premièrement une vive chaleur et une fluxion sanguine, à la faveur de laquelle, aussi bien que par son action anesthésique, il calme les gastralgies crampoïdes accompagnées ou non de distension gazeuse. Par celte même irritation gastrique, il détourne les raptus congestifs qui se font du côté de la têle et peut servir à conjurer les attaques d'apoplexie. Son influence irradie de là sur le reste du tube digestif en même temps que sur les organes annexes, et donne lieu à la sédation des douleurs entéralgiques ainsi que des coliques hépatiques, essentielles ou symptomatiques de calculs biliaires. Concurremment, le Chloroforme produit par sympathie une excUation généralisée devant laquelle s'effacent l'abandon des forces, la langueur circulatoire, la tendance syncopale et la réfrigération. A ce titre, il convient dans le stade de frisson d'un accès de fièvre maligne; mais ce n'est pas un antipériodique dans le sens où l'entendent Delioux, Giraudet et Dalton. Ces effets stimulants s'accusent davantage dès que le Chloroforme a pénétré en petite quantité dans la circulation, et l'ébriélé chloroformique n'est pas inutile pour calmer momentanément les aliénés agités ou furieux (Paleret, Rech; Cazenave (de Pau); Mac-Gavin), ni pour combattre, chez les hypochondriaques, la morosité et la mélancolie qui accompagnent les névroses viscérales, spécialement quand elles ont leur siège dans l'abdomen.

En vertu de sa double action stimulante et anesthésique, le Chloroforme est un régulateur et un 'sédatif efficace dans beaucoup d'affeciions spasmodiques (Natalis Guillot), telles que l'hystérie, la chorée et même l'éclampsie.

Administré par la voie rectale, le Chloroforme produit des phénomènes analogues, à cette diB'érence près, que leur retentissement par action réflexe sur toute l'économie est moins intense et que la propagation des effets irritants, puis sédatifs, se fait de préférence dans la zone hypogastrique, notamment sur les organes génitaux profonds.

Cependant l'absorption effectuée par la muqueuse intestinale porte le Chloroforme dans toute la masse sanguine, et permet la réalisation de ses effets généraux. Si la dose est suffisante, l'aneslbésie chirurgicale peut être obtenue parce moyen, expérimenté surtout par Pirogoff, Simonin et Marc Dupuy; mais le procédé, désagréable pour le patient et pour l'opérateur, est moins rapide et moins sûr que celui des inhalations^ universellement adopté, et dont il me reste à parler.

Le Chloroforme était naguère l'agent anesthésique à peu près universellement usité à l'exclusion de l'éther, et l'on pouvait compter les chirurgiens qui étaient restés fidèles à ce dernier agent. Les motifs de cette préférence sont les suivants : 1° Le Chloroforme est plus agréable à la généralité des sujets; 1" il agit puissamment, rapidement et à petites doses; 3° en conséquence, la période d'excitation se trouve presque complètement suppri-

mée, et avec elle la lutte toujours pénible entre le patient et les aides; 4° certains inconvénients dépendant de Ja présence d'une dose considérable de poison dans l'économie se trouvent singulièrement atténués, b" Enfin la cliloroformisation n'exige aucun appareil spécial et se pratique avec une extrême facilité, puisqu'il suffit de placer quelques instants à une petite distance des narines une simple compresse arrosée du liquide anesthésiant.

Mais en présence de ce fait que le Chloroforme pur, même administré par des mains habiles, peut donner la mort (Robert, Denonvilliers et la Société de chirurgie), on ne saurait prendre trop de précautions pour se mettre, autant que possible, à l'abri des accidents terribles auxquels expose l'emploi de ce moyen héroïque. Avant de tracer les recommandations auxquelles il faut avoir égard, commençons par vider une question préjudicielle, celle des indications et contre-indications de l'anesthésie par le Chloroforme,

Les inhalations de Chloroforme sont particulièrement utiles dans deux circonstances : lorsqu'il s'agit de stupéfier directement les voies aériennes, et quand on a besoin de toute l'intensité des effets généraux de notre principal anesthésique, soit pour obtenir la résolution musculaire, soit pour anéantir une douleur existante, ou bien pour prévenir une douleur future, spontanée ou provoquée.

L'action anesthésique ou antispasmodique directe sur l'appareil respiratoire est recherchée dans les cas de névrose douloureuse et spasmodique des organes qui entrent dans la composition de cet appareil, par exemple dans le spasme glottique, dans la toux violente et quinteuse de la coqueluche (Wiîlie et Fourniol) et de certaines bronchites, dans celle de l'hystérie, dans le hoquet nerveux (Am. Latour), la laryngite striduleuse (Image), dans la dyspnée de la tuberculose, de diverses affections chroniques, de l'asthme (Leriche, Laloy, Chandler, Beardsall), et même dans celle de quelques affections phlegmasiques aiguës, laquelle n'est pas toujours proportionnée à l'obstacle mécanique apporté par la lésion anatomique. A ce titre (Trousseau et Pidoux), le Chloroforme peut rendre quelques services dans la bronchite aiguë, la pleurésie et même la pneumonie (Bucherer et Baumgartner, Warrentrap. Clément, Smoler, Skoda, Aran, Valentini, etc.), sans qu'il y ait lieu d'invoquer une action résolutive sur le travail inflammatoire. Je rapprocherai de ces faits ceux de photophobie traitée avec succès par les inhalations du Chloroforme (Makensie, Arnott, Snow). Par un mécanisme encore difficile à expliquer, la narcose chloroformique, faussement appelée sommeil, ferait cesser, selon Oscar Landry, des paralysies analogues à celles des hystériques, mais auxquelles il réserve la dénomination de sympathiques.

Comme hijpocinétique général, le Chloroforme trouve son emploi dans les convulsions toniques : contracture essentielle, tétanos traumatique et spontané (Perlusio, Petit, Hopgood, Mignot et Ledru, Forget et Hergott de Strasbourg, Barth, Huguier, Asbury, Baker, Cury, etc.), ou cloniques; chorée (Fuster, Marsh, Géry) et mouvements choréiformes, hystérie et hystéro-

éclampsie (Piorry), éclampsie (Richet, Gros, Simpson, Kiwisch, Scanzoni, Leudet, Braun), épilepsie (Kronser, Riedl, Lemaître, Rech), hydrophobie, convulsions infantiles (Marotte), ainsi que dans les cas de réductions de hernies étranglées ou de luxations des membres (Parkmann, Larrey, Robert, Velpeau, Bouchacourt), pour assurer le relâchement musculaire indispensable à la réussite de l'opération.

En qualité de stupéfiant ou d'aneslhésique général ^ le Chloroforme est inhalé dans les circonstances suivantes : premièrement lorsau'il existe une affection douloureuse ou convulsive dans une région éloignée de la surface muqueuse des voies aériennes ou n'ayant pas avec elle de connexions étroites : ainsi, dans l'angine de poitrine (Aubrun, Carrière), dans les coliques saturnines (Rouvier) , hépatique et néphrétique (Bouisson), nerveuse (Ameuille), utérine, et dans la dysménorrhée douloureuse (H. Bennett), dans la gastralgie (Dumérii), dans la névralgie trifaciale (Honoré), et dans une foule de névralgies ayant les sièges les plus variés (J. Roux, Malle, Sibson, Semple, Broxholm, Barrier, etc.), états morbides auxquels il en faudrait joindre quelques autres tels que : la méningite cérébro-spinale (Besseron), le delirium tremens (Bocamy, Long), le délire nerveux traumatique (Bouisson), le délire aigu des phlegmasies et des fièvres, la cystalgie et les épreintes vésicales provoquées par des phlegmasies et des calculs, le ténesme rectal dans la dysenterie et les inflammations diverses ou les dégénérescences de la fin du gros intestin, la proctalgie qui accompagne la fissure à l'anus, etc. Notons en passant que, sans avoir les qualités d'un véritable hypnotique, le Chloroforme peut être employé comme tel, parce qu'il stupéfie les centres nerveux, enlève la conscience et supprime momentanément les relations avec le monde extérieur. Uytterhoeven s'en sert pour combattre l'insomnie des vieillards.

En second lieu, les aspirations de vapeur de Chloroforme servent à faciliter un acte naturel, mais pénible, celui de la parturition, ou bien des opérations chirurgicales longues et graves, douloureuses ou difficiles à exécuter sans l'immobilité presque complète du patient. De ce nombre sont les amputations, les désarticulations et résections, les extirpations de tumeurs, les cautérisations étendues, les ruptures d'ankyloses, les opérations de taille (Morgan, Guthrie, Roux, P. Guersant), la dilatation forcée du sphincter anal, la hernie étranglée (Mayor, Morgan, Wright, Guytonj.

Malgré les bons résultats obtenus par Leroy (d'ÊtioUes) et Amussat, l'utilité de r anesthésie chloroformique est mise en doute dans les cas d'opération de lithotritie, parce que les chirurgiens se préoccupent beaucoup de la crainte de pincer la muqueuse vésicale sans en être avertis par la souffrance du sujet.

Il en est de même pour les opérations qui se pratiquent sur l' arrièregorge, telles que les arrachements ou excisions de polypes naso-pharyngiens les résections d'amygdales, les scarifications de la glotte, la staphyloraphie, les résections de la mâchoire supérieure, etc., car si le malade ne sent pas

la présence du sang dans le fond du gosier et qu'il ne fasse aucun effort d'expuilion, il peut en résulter des phénomènes d'asphyxie (Velpeau). Cependant Gerdy, Amussat et Sédillot ont pu extraire des polypes et pratiquer diverses opérations au voisinage de la glotte, sans qu'il en soit résulté d'inconvénient.

Enfin, malgré leur apparenle opportunité dans les opérations délicates qui se pratiquent sur les yeux, et qui exigent à la fois une grande habileté manuelle de la part du chirurgien et un grand calme de la part du malade, les inhalations acesthésiques n'ont pas donné les résultats avantageux qu'on croyait pouvoir en attendre, parce que plusieurs de ces opérations ne peuvent être accomplies qu'avec le concours de la volonté du sujet, ou parce que l'agitation de la période d'ébriété en conapromet la réussite.

La question €st également indécise en ce qui concerne l'application des inhalations anesthésiques à l'ait des accouchements. Pour certains praticiens, le Chloroforme est un adjuvant obligé de tout accouchement, quelque simple qu'il puisse être; d'autres au contraire le proscrivent formellement de la pratique obstétricale, alléguant que, pour se conformer aux paroles de la Genèse, la femme doit enfanter dans la douleur, que les douleurs de laparturition sont salutaires en ce qu'elles attachent davantage la mère à sa progéniture, que d'ailleurs leur suppression s'accompagne aussi de celle des contractions de la paroi abdominale et même de la cessation des efforts expulsifs delà matrice, et qu'enfin l'empoisonnementpar le Chloroforme expose à divers accidents, tels que les mouvements désordonnés, les hémorrhagies après la délivrance, la rupture du périnée, la folie, l'éclampsie et la mort.

Les objeclions morales ne sont pas sérieuses et ne méritent aucune réfutation : quant aux autres, elles s'évanouissent pour la plupart devant l'expérience. Les faits semblent démontrer que l'emploi du Chloroforme ne ■favorise ni les hémorrhagies, ni la rupture du périnée, ni le développement de la folie puerpérale, ni celui des attaques éclamptiques, et jusqu'ici aucun cas de mort n'est venu attrister l'histoire de l'aneslhésie obstétricale. D'un autre côté, les assertions relatives à l'engourdissement habituel du fœtus, à son état asphyxique et à la fréquence accrue des morts-nés depuis l'introduction de la chloroformisatioD, paraissent également controuvées. Reconnaissons toutefois que plusieurs de ces accusations ne sont pas absolument déni.éesde fondement : l'action du Chloroforme poussée jusqu'au coUapsus entraîne réellement l'inertie utérine et prédispose conséquemment à certaines formes d'hémorrhagie passive; elle affaiblit de même la contractilité des muscles abdominaux sans l'abolir entièrement, car ce sont des puissances auxiliaires de la respiration (Longet). Trop longtemps maintenue, la chloroformisation laisse aussi quelquefois la femme dans un état mental peu satisfaisant. J'ai donné des soins à une jeune dame qui conserva pendant plusieurs jours après l'anesthésie prolongée, pratiquée par son accoucheur, une absence, de mémoire, un certain vague dans les idées et un affaiblissement de la volonté qui ne laissèrent pas que de l'inquiéter beaucoup. Il est re-

connu en outre que les battements du cœur fœtal s'accélèrent pendant la première période de l'anesthésie maternelle (P. Dubois, Houzelot, Simpson, Fredet), et l'on a pu retrouver du Chloroforme dans le sang de l'enfant lorsque sa mère en avait respiré la vapeur (Huter). Tout ne serait donc pas chimérique dans les craintes émises par beaucoup de médecins; seulement les accidents prévus ne se réaliseraient pas dans l'immense majorité des cas, parce que la chloroformisation n'est pas habituellement poussée assez loin pour devenir dangereuse.

Telles sont les considérations qui ont décidé la plupart des accoucheurs français à s'abstenir de l'emploi des inhalations de Chloroforme dans tous les accouchements simples et réguliers, sauf peut-être le cas où la femme étant à la fois primipare, nerveuse, impressionnable et pusillanime, redoute à l'excès les douleurs de l'accouchement.

Les résultats de l'immense pratique du docteur Campbell sont de nature à dissiper toutes nos appréhensions relativement à l'emploi du chloroformisme léger dans la parturition, puisque sur les 942 cas d'accouchements oli notre distingué confrère a mis en usage les anesthésiques (éther ou chloroforme) il n'a eu à déplorer aucun accident mortel imputable à ces deux agents. Nous pouvons même dire en général que l'habile accoucheur a été remarquablement heureux dans sa clientèle, attendu qu'il n'a perdu que IS femmes sur un total de 1500 accouchées, et que sur ces treize sujets sept seulement avaient pris du Chloroforme sans en avoir éprouvé aucun des inconvénients spéciaux. En définitive, l'anesthésie modérée n'a point empêché l'invasion des maladies puerpérales ou intercurrentes et n'en a pas conjuré les dangers; mais toutes les fois que l'accouchement a été exempt de complications accidentelles, les femmes n'ont eu qu'à se louer des anesthésiques dont l'emploi est toujours innocent pourvu qu'il soit convenablement réglé.

Le docteur Campbell ne recherche naturellement que la somnolence et la demi-insensibilité, il n'administre donc que de petites quantités d'aneslhésique à la fois, et d'une manière intermittente quand le calme anesthésique doit se prolonger. C'est ainsi qu'il a pu, sans le plus léger dommage, tenir un grand nombre de femmes sous l'influence du Chloroforme non-seulement pendant 10, 20, 30 ou 40 minutes, mais même pendant 1 heure, 1 heure et demie, 2 heures et parfois jusqu'à 4, 5, 6 heures et au delà. A la vérité, pendant ce temps-là l'anesthésie n'était pas constamment maintenue à ce degré moyen, nécessaire pour atténuer considérablement les souffrances du travail de la parturition ; il y avait des moments de relâche pendant la rémission des douleurs de contraction, et le Chloroforme était repris chaque fois qu'il y avait un retour de contractions douloureuses. Mais le docteur Campbell n'administre pas les anesthésiques à toutes les femmes en couches ni à toutes les périodes de la parturition : il s'en abstient généralement dans la première période du travail, hormis les cas où les femmes sont pour ainsi dire affolées par une succession de contractions violentes, excessivement pé- GuBLEB, 2* édition. 57

ALCOOL. ÉTIIER. CHLOROFORME.

nibles, méritant à mon avis la dénomination de Cinésialgie utérine, et les réserve pour le moment où, la dilatation du col étant achevée, l'expulsion du fœtus s'eiTectue au- milieu do soufl'iances ordinairement très-vives sinon intolérables; il a même soin de n'y recourir que tardivement pour peu que le travail doive se prolonger par le fait d'un obstacle mécanique pouvant exiger finalement l'emploi de la main ou de l'instrument. Du reste l'habile accoucheur recommande {Journal de tliêrapeutique) les précautions les plus minutieuses afin d'éviter sûrement l'excitation exagérée, les vomissements et l'état syncopal, à savoir : usage d'une simple compresse, peu de Chloroforme à la fois, avec mélange d'air, suspension des inhalations quand les douleurs sont absentes, et arrêt dès que surviennent les bruissements d'oreilles qui accompagnent la demi-insensibilité.

L'éloquence des cbiflres produits par Campbell parviendra sans doute à triompher des répugnances de la plupart des praticiens, et les engagera à accorder de petites doses de Chloroforme, aux femmes timorées, dans les accouchements ordinaires. Depuis longtemps d'ailleurs nos accoucheurs n'hésitent plus à faire intervenir l'agent anesthésique quand il existe une rachialgie excessive, des vomissements incoercibles, des coliques, des crampes violentes ou des douleurs intolérables se répandant dans les membres inférieurs, ou bien encore lorsque les contractions sont douloureuses et irrégulières, que le col utérin demeure rigide et que le travail n'avance pas. Le Chloroforme ne doit être administré qu'à la période d'expulsion, soit quand la dilatation du col se complète (Blot, Campbell), soit lorsque le fœtus commence sa migration à travers le canal utéro-vulvaire. Dans les opérations obstétricales, l'emploi des inhalations de Chloroforme ne compte guère que des partisans (Simpson, Stolz,,Velpeau, P. Dubois, Depaul, Chailly-Honoré, Protheroe-Smith, Pajot, Hergott, Frédet, etc.).

Telles sont les circonstances oii l'administration du Chloroforme dans le but de déterminer l'anesthésie et la résolution musculaire paraît être plus ou moins opportune. Voici maintenant dans quels cas les inhalations chloroformiques sont considérées comme entachées d'inconvénients ou de dangers.

Les contre-indications se tirent premièrement de l'état du sujet, de son tempérament, de sa constitution et de ses dispositions maladives actuelles; en second lieu, du siège et de la nature du mal, ainsi que du caractère des opérations à pratiquer. Sur le premier chapitre, la science ne possède encore que des données assez vagues : ce qu'on sait bien, c'est qu'aucune condition d'âge, de sexe ou de tempérament n'exclut l'emploi de l'anesthésie chirurgicale '(Denonvilliers); mais on ignore jusqu'à quel point certains états physiologiques favorisent ou contrarient les effets des inhalations de Chloroforme. Pour moi, j'ai lieu de croire que la chloroformisation est retardée ou atténuée dans ses conséquences par les états hygiques ou morbides qui se traduisent par l'hyperslhénie et par l'éréthisme vasculaire sanguin; qu'elle est facilitée et aggravée au contraire par les conditions inverses : la débilité, l'hypoglobulie et l'ischémie des centres nerveux. Les sujets robustes, plétho-

: riques, les enfauts dont la substance cérébrale est très-vaseulaire, doivent résister davantage à l'intoxication chloroformique. Le fait est qu'à part une ou deux exceptions citées par Bouvier, on n'a pas eu à déplorer de résultats funestes dans le premier âge, ce qui justifie la proposition de P. Guersant : que si le Chloroforme pouvait être repoussé de la chirurgie des adultes il faudrait le conserver pour celle des enfants. L'innocuité de l'anesthésie chez les femmes en couches, alors même qu'elle n'est pas pratiquée avec toute la prudente réserve que recommandent les maîtres, s'expliquerait

! encore, selon Campbell, par une circonstance du même genre : l'hypérémie cérébrale entretenue par les efforts d'expulsions et par l'excitation qui accompagne le travail de parturition. En revanche, le Chloroforme frappe vivement parfois brutalement, les sujets affectés d'anémie et d'anervie, surtout lors-

I qu'ils sont debout (m assis, c'est-à-dire dans une attitude favorable à l'oli-

i ghémie cérébrale, et conséquemment à la syncope.

i Quant aux lésions organiques et aux désordres fonctionnels, il n'en est I qu'un petit nombre dont l'influence soit réellement redoutable. Nous retrouvons encore ici les diverses conditions morbides qui prédisposent aux i syncopes; de ce nombre sont certaines névroses proto- ou deutéropathiques, ! et, par-dessus tout, les affections cardiaques avec insuffisance aortique ou ; mitrale, asystoHe, faiblesse et intermittence du pouls. Les maladies pulmo- I naires n'entraînent pas à beaucoup près les mêmes inconvénients, et l'encé- , phaiite ou la simple congestion cérébrale ne sauraient constituer à mes yeux ; des contre-indications de l'anesthésie par le Chloroforme. Il n'est guère que j la commotion cérébrale avec stupeur, les étranglements herniaires avec le j péritonisme et sa prostration caractéristique, ou les grands traumatismes ayant donné lieu à une perte excessive de force nerveuse, qui rendent véritablement périlleuse l'anesthésie chloroformique.

Les motifs d'abstention tirés de la nature des opérations se rattachent, d'après Bonis son (de Montpellier), à cinq catégories de faits pouvant se réij duire à quatre. L'emploi du Chloroforme doit être évité : 1" dans les opéra- I tiens très-courtes, bien que douloureuses, telles que l'avulsion d'une dent, une ouverture d'abcès, une cautérisation superficielle, etc. ; 2° dans celles qui exigent la coopération active du malade, comme lorsqu'il s'agit d'extraire i ou d'abaisser une cataracte, de faire une pupille artificielle, d'exciser des hémorrhoïdes internes ; 3° dans les opérations où la sensibilité sert de guide au chirurgien, par exemple dans la lithotritie ; 4» enfin dans celles où la douleur est le but, comme dans l'application du moxa. Sans être absolues, ces contre-indications sont puissantes et généralement respectées.

Après avoir parlé des raisons qui militent pour et contre l'emploi du Chloroforme dans chaque cas particulier, le praticien, s'il se décide pour l'affirmative, doit prendre des mesures à l'effet d'assurer l'efficacité et l'innocuité de l'agent anesthésique.

La température de la pièce doit être, en moyenne, de 15° à 18° c. Le sujet doit être à jeun, car la réplétion de l'estomac est l'occasion d'accidents

parfois funestes. Il doit être couché autant que possible horizontalement, afin d'éviter la syncope si fatale dans la position assise.

La pureté du Chloroforme est une condition désirable, parce qu'elle s'allie à une 0 !eur agréable exempte d'âcreté, et qu'elle met à l'abri de tous les accidents autres que ceux qui sont inhérents à l'anesthésie elle-même. On cite trois cas de mort dus k l'emploi d'un Chloroforme impur, dont deux àBerlinel un dansl'armée anglaise, en Crimée ; par conséquentles chirurgiens ne sauraient trop se tenir en garde contre la présence du gaz phosgène et des autres composés qui peuvent altérer le Chloroforme. Celui d'Édimbourg passe aux yeux de quelques praticiens pour être d'une qualité supérieure et d'une innocuité exceptionnelle.

Le procédé qu'il faut préférer pour l'administration du Chloroforme est celui qui répond le mieux à celte double nécessité : d'une part, de rendre la mauœuvre plus facile ainsi que la surveillance ; d'autre part, d'assurer l'introduction de l'air atmosphérique en même temps que celle des vapeurs médicamenleuses et de permettre la graduation des eflets anesthésiques.

Au début de la pratique de l'éthérisanon, les chirurgiens soumettaient préalablement leurs futurs opérés à des inhalations (Fessai, auxquelles on a renoncé plus tard. A part cela, les chirurgiens conservent plusieurs modes de chloroformisation donnant des résultats différents pour le degré comme pour la marche de l'anesthésie. Tantôt ils se contentent de diminuer la sensibilité {chloroformisation incomplète) ; tmiot ils la suppriment (chloroformisation complète) ; d'autres fois enfin ils poussent jusqu'à la résolution musculaire. Et, pour obtenir ces diverses modifications des phénomènes anesthésiques, ils procèdent brusquement ou bien avec ménagement, faisant dans le premier cas inhaler d'emblée de larges doses de vapeur stupéfiante, administrant dans le second cas de petites doses seulement. Les inhalations brusques sont dangereuses; les petites inhalations seraient insuffisantes pour produire les grands effets des anesthésiques : ce qu'il y a de plus rationnel ce sont les inhalations graduées, légères d'abord, puis plus abondantes, et ensuite soutenues par les inhcilations intermittentes et modérées. Telle est la méthode généralement, usitée en France.

On a imaginé différents appareils plus ou moins compliqués, s'adaptant a la bouche et aux narines, ou bien enveloppant la tête tout entière. Tous ces instruments sans exception, et quels que soient d'ailleurs leurs mérites ont au moins l'inconvénient d'être embarrassants et d'un maniement difficile. L'appareil le plus simple et le meilleur consiste dans une éponge concave, ou mieux encore dans une compresse ayant reçu la même disposition, contenant ou non de la charpie et sur laquelle on verse 30 à 40 gouttes, et iusau'à 4 ou 5 grammes du Uquide anesthésiant, et qu'on tient à 4 ou 5 centimètres de distance de la bouche et de l'entrée des narines. En opérant de la sorte l'atmosphère artificielle respirée par le sujet ne renfermerait jamais, selon Lister, plus de 4 et demi p. 100 de vapeur anesthésique. Pour produire l'anesthésie la plus légère et afin de pouvoir, sans crainte,

laisser au malade et à son entourage la libre disposition du moyen, je me contente quelquefois de faire verser du Chloroforme sur un écran recouvert d'un mouchoir de poche et qu'on lient à une bonne distance du visage pour permettre l'entrée d'une forte proportion d'air, concurremment avec les vapeurs médicamenteuses.

Avant de commencer la chloroformisation, on doit s'efi'orcer de tranquilliser le malade et de lui montrer à respirer Daturellement et largement. Gela fait, on tient l'éponge ou le linge chargé de Chloroforme à quelque distance des voies d'introduction de l'air, pour laisser au sujet le temps de s'habituer à l'impression du Chloroforme. Si la respiration devient précipitée, on éloigne le Chloroforme jusqu'à ce qu'elle se soit régularisée ; puis, la tolérance étant établie, on rapproche davantage la compresse afin de faire inspirer des doses progressives de vapeurs stupéfiantes. L'anesthésie survient ordinaire- , meut par le seul fait de la continuité des inhalations, sans qu'il soit besoin i de forcer les doses ; si elle se fait attendre, on arrose de nouveau la comj presse, et d'autant plus abondamment que les phénomènes d'excitation sont plus prononcés. Quand l'ivresse bruyante et la défense se prolongent, il faut maintenir le sujet et l'abattre par de grandes doses de l'agent anesthésique ! (Sédillot). Il faut au contraire s'arrêter un moment s'il survient des désordres ' circulatoires et respiratoires, du spasme, de la dyspnée, de la turgescence 1 de la faL;e, pour reprendre ensuite lorsque le calme est rétabli (Denonvilliers, ! Sédillot). Dès que le malade est endormi et que les membres soulevés re- I tombent inertes par leur propre poids, l'anesthésie est complète et le chi j rurgien peut commencer l'opération.

I La compresse est maintenue loin des narines tant qu'il ne se manifeste aucun signe de retour à la sensibilité et à la motricité volontaire, mais on la rapproche aussitôt qu'un mouvement de la bouche et des paupières indique la cessation prochaine des effets anesthésiques. Quelques inspirations suffisent à replonger le patient dans la torpeur, où il peut être mamtenu pen-

i dant une heure, à la condition de lui restituer de temps à autre quelques bouffées de vapeur de Chloroforme.

En France, si le chirurgien ne préside pas lui-même à la chloroformisa-

1 tion, il la confie du moins toujours à un aide expérimenté, prudent et atien-

] tif, dont la mission est de signaler l'état du pouls et d'en suivre les variations.

1 Les mouvements du cœur viennent-ils à faiblir et à se ralentir outre mesure, la face vient-elle à pâlir et à s'altérer, vite il faut suspendre les inhalations de peur d'aboutir à une issue fatale. Le danger est surtout imminent lorsque le pouls se montre intermittent et irrégulier (Robert Dyce).

Les complications qui peuvent résulter de l'emploi des anesthésiques, et spécialement du Chloroforme, sont de deux sortes : les unes légères, telles que la toux, les phénomènes spasmodiques locaux ou généraux, les vomissements, le délire un peu excessif et prolongé ; les autres graves, ce sont les désordres circulatoires, avec congestion de la face et de la tête; ou au contraire l'affaiblissement rapide de l'innervation pulmonaire et cardiaque, avec

ralentissement des deux fonctions respiratoire et circulatoire, intermittence et irrégularité du pouls (Robert Dyce) ; rarement l'asphyxie et plus souvent la syncope ou la sidération. Or l'asphyxie proprement dite par privation de gaz respirable n'est pas possible en procédant de la manière indiquée cidessus. Quant à la syncope ou à la sidération, on la prévient le plus souvent, mais non toujours, à l'aide des précautions recommandées par Druguvilliers, Sédillot, etc. Quelques sujets présentent efl'ectivement k cet égard une véritable susceptibilité, encore inexplicable. Parfois le cœur est frappé d'inertie dès la première inspiration de Chloroforme chez des hommes jeunes, vigoureux, appelés à subir une opération légère et rapide. Hâtonsnous d'ajouter toutefois que la syncope a suivi plus ordinairement une chloroformisation prolongée chez des sujets débiles et anémiques. Dans ces dernières conditions, elle s'est montrée trop souvent irrémédiable et conséquemment mortelle. Tantôt les syncopes sont mmédî'aîe^, c'est-à-dire qu'elles ont lieu pendant les inhalations; tantôt elles sont consécutives (Denonvilliers) et surviennent après la chloroformisation, lorsque de grandes quantités de vapeurs anesthésiques ont été absorbées : d'oii^ le précepte de ne quitter son malade qu'après l'avoir vu parfaitement ranimé.

Lorsque, malgré les précautions prises pour la conjurer, la syncope est arrivée, il faut la combattre par l'ensemble des quatre moyens suivants : 1° en favorisant le retour et la stase du sang dans les centres nerveux encéphaliques; 2° en rétablissant et activant la respiration; 3° en réveillant la sensibilité générale ; 4" en excitant la contractilité du cœur.

On remplit la première indication suivant le précepte de Nélaton, en inclinant le corps du sujet de telle sorte que la tête soit placée plus bas que les pieds : c'est ce que les chirurgiens anglais appellent l'inversion ; la. se-'' coude en attirant au dehors la langue qui, dans les cas de syncope anesthésique, est appelée vers le pharynx et tend pour ainsi dire à être déglutie; en pratiquant des insufflations de bouche à bouche dans l'arrière-gorge (Ricord), en portant sous le nez de l'alcali volatil ou d'autres vapeurs irritantes, et titillant le voile du palais à l'aide du doigt ou d'un corps solide quelconque; en imitant les mouvements respiratoires par des pressions méthodiques, entrecoupées de relâchements alternatifs, sur le thorax et l'abdomen, tandis que le sujet est placé au voisinage d'une fenêtre ouverte pour laisser entrer de l'air pur. On stimule la sensibilité périphérique par la flagellation (Maisonneuve) avec la main seule ou armée d'une lanière de cuir ou d'étoffe, ou encore d'une serviette trempée dans l'eau froide, par des frictions rudes avec une brosse ou autrement, enfin par la sinapisation^ Ces difi'érents moyens ont en même temps pour effet détourné de • ranimer la circulation cardiaque.- Dans le. cas où, malgré l'insufflation continuée avec force et persévérance j- on ne verrait pas cesser l'inertie absolue des fonctions respiratoire et circulatoire, il faudrait recourir à des moyens plus énergiques et insuffler de l'oxygène pur si l'on en avait sous la main, appliquer le marteau de Mayor, cautériser au fer rouge les espaces intercostaux, infé-

rieurs (Faure), faire agir au niveau du diaphragme le courant d'une bonne machine électrique. De cette manière on réussit quelquefois à rappeler les malades k la vie ; mais tous les efforts demeurent inutiles quand il existe une véritable sidération avec altération moléculaire grave de la substance nerveuse.

i Si les expérimentateurs sont unanimes à reconnaître la puissance salutaire de l'électricité sur les sujets en proie aux plus graves accidents de l'anesthésie comateuse, ils sont loin de s'accorder sur le choix du mode, I d'emploi de ce moyen héroïque. Duchenne (de Boulogne) veut qu'on provoj que les actions réflexes de la moelle à l'aide de l'excitation cutanée de la région précordiale par les courants de la machine d'induction, c'est-à-dire par la faradisation ; tandis que Legros et Onimus, redoutant les courants induits qu'ils accusent de pouvoir devenir funestes en amenant l'arrêt du cœur, conseillent exclusivement la pile de Remak dont le succès n'est assuré qu'à I la condition d'agir sans interruption. De son côté Liégeois reconnaît les j dangers des courants induits forts, et admet l'utilité des courants continus ; seulement il accorde la préférence aux courants d'induction faibles dont les effets très-satisfaisants sont plus facilement à la portée du praticien. On s'ac» corde généralement à reconnaître avec Duchenne que l'électrisation est plus efficace lorsqu'elle est portée sur le phrénique, seulement l'application des 1 courants sur la région cervicale n'est pas exempte de danger, et notre savant compatriote a vu la syncope suivre la faradisation du pneumo-gastrique. James Hardie pense qu'il est possible d'éviter ce nerf en plaçant les pôles de l'appareil, l'un à droite, l'autre à gauche, le long du bord postérieur du sterno-mastoïdien , et en pressant fortement comme s'il s'agissait de vouloir passer sous le muscle.

En désespoir de cause il serait permis d'imiter l'audace de Steiner (de Vienne) en pratiquant l'électro-puncture du cœur.

Pas plus que Richardson, nous n'accordons la moindre confiance aux antagonistes du Chloroforme et des anesthésiques pour tirer les patients de l'état comateux et syncopal dont la terminaison funeste est trop rapide pour permettre la réalisation des effets antidotiques, si l'on en pouvait espérer d'efficaces.

Outre les accidents immédiats dont il vient d'être parlé, le Chloroforme ( peut laisser à sa suite une séquelle d'accidents consécutifs sur lesquels l'attention se porte davantage depuis quelque temps. Par exemple, on voit persister certains troubles fonctionnels : engourdissemijnt de la sensibilité, ' faiblesse musculaire, troubles dyspnéiques et cardiaques, désordres intellectuels. La syncope elle-même peut tarder de quelques minutes ou même, au dire de certains observateurs, ne se produire que quelques heures et, bien plus, quelques jours après l'opération. Ce qui semblerait justifier l'idée de rattacher cet accident h la pratique de l'anesthésie, c'est précisément j l'existence des symptômes vagues énumérés ci-dessus, lesquels semblent indiquer la persistance d'un état moléculaire spécial du système nerveux

qui rend imminente la cessation des fonctions circulatoire et respiratoire.

Après i'aneslhésie chirurgicale on observe assez souvent l'aslhénopie musculaire par insuffisance des droits internes (Von Grafe). Une [ois Dumreicher a rencontré le spasme de la glotte avec aphasie et même aphonie. Mais les accidents principaux, à part les troubles nerveux : céphalalgie, nausées, vomissements, délire, se passent du côté de l'appareil respiratoire. Plus que tout autre, le professeur Richet a mis ces faits en relief dans ses leçons de clinique (Thèses Rochet et De la Roche au Lion). Des observations publiées nous pouvons conclure que les lésions thoraciques sont tantôt la conséquence de l'irritation topique, s'élevant progressivement jusqu'au degré de la phlogose intense, et tantôt le résultat de la paralysie locale des extrémités périphériques des nerfs pneumo-gastriques plutôt que celui de leur origine bulbaire ou bien de l'altération du sang. Par l'un ou l'autre de ces procédés, ou par ces deux mécanismes réunis, se produisent des engouements pulmonaires et des bronchio-pneumonies, précédés ou traversés par des accès de fièvre avec frisson, chaleur et sueur, et terminés par un état de coUapsus, le tout donnant l'idée d'une fièvre infectieuse.

Nous sommes maintenant en mesure d'établir un parallèle complet entre les deux principaux anesthésiques et par conséquent de faire un choix motivé.

Avec le Chloroforme, l'excitation initiale est plus courte et moins violente, l'anesthésie plus prompte, plus profonde et plus durable. De petites doses suffiseôt; les appareils sont superflus, le succès est certain, et l'opération se pratique à la lumière artificielle aussi bien qu'à celle du jour, sans faire courir le danger d'un incendie.

Avec l'Ether l'excitation est plus vive et plus prolongée, l'ébriété plus redoutable. L'anesthésie, plus lente à obtenir, est plus prompte à se dissiper. Quelques sujets s'y montrent réfractaires (Broca, communication orale). Des doses massives sont nécessaires, un appareil plus ou moins compliqué est indispensable, et les traînées de vapeur inflammable rendent périlleuse une opération d'urgence pratiquée à la lumière des bougies

Dès lors la préférence accordée au Chloroforme par l'immense majorité des chirurgiens paraîtra toute naturelle. Cependant, l'Ecole de Lyon est toujours restée fidèle à l'Éther, et depuis quelques années une sor e de croisade est prêchée contre son heureux rival dont la supériorité n'avait jamais, jusque-là, été sérieusement contestée. Les motifs de cette levée de boucliers se tirent du nombre toujours croissant des cas de mort dans la pratique de l'anesthésie par le Chloroforme, comparé à la proportion relativement minime des accidents funestes occasionnés par l'Êiher. Telle était déjà la raison décisive invoquée par les chirurgiens de Lyon et accueillie par l'un des plus éminents chirurgiens de la capitale, le professeur Gosselin. La liste des adhérents de l'Éther, c'est-à-dire des adversaires du Chloroforme, s'est grossie dans ces derniers temps d'une longue suite de noms

autorisas de l'Angleterre et des États-Unis; des expériences individuelles ou collectives ont été entreprises, des travaux statistiques ont été exécutés dans le but d'établir la valeur relative des deux anesthésiques, et presque tous les résullats obtenus semblent parler en faveur de l'Éther (Morgan, Bigelow, Curlis, Comité de Londres, Comité de Dublin, Th. Green, etc.). J. Morgan (de Dublin) donne le résumé statistique suivant:

Morts par rÉther 4 sur 92 815 inhalations.

Morts par le Cliloroforme.. . .'. 53 sur 152 260

Morts par mélange d'Éther et Chloroforme 2 sur 11171

Morts par Bichlorure de méthylène 2 sur 10 000

Ainsi la léthalité du Chloroforme , supérieure à celle des autres anesthésiques, serait huit fois plus grande que celle de l'Éther. A quelques nuances près les autres chirurgiens qui sont entrés en lice le chargent au même degré et s'accordent pour exonérer l'Éther. L'impartialité m'oblige à faire sur ce point de formelles réserves, et, puisque l'on fait parler les chiffres, il me sera bien permis d'en aligner et d'en totaliser de plus gros pour en tirer des conséquences opposées. Voici ceux que j'ai réunis et dont la plupart m'ont été communiqués par mon ami Giraldès :

1° Richardson (1" relevé) 17 000 chloroformisations 1 mort

— (2" relevé) 7 500 — 6 morts = 1 sur 1 250

— (3' relevé) 7 900 — 3 — = 1 sur 2 633

— (4° relevé) 2 762 — 1 —

2» Joseph Barnes (États-Unis).. 80 000 — 7 — = 1 sur 11 428

3" Syme (Edimbourg) 5000 —

4° Elner (Strasbourg) 16 000 —

Total 136 162 anesthésies par le

chloroforme... 18 morts = 1 sur 7 453

Au résumé, le Chloroforme serait trois fois moins nocif que ne le montrent lei chiflres des défenseurs de l'Éther, et l'expérience lui serait bien plus favorable encore si l'on tenait compte des résultats obtenus dans les armées alliées en Grimée et dans l'armée française eu Italie. Malheureusement je n'ai pas les chiffres officiels sous les yeux; tout ce que je puis dire c'est que l'armée anglaise n'a perdu qu'un seul homme par un -Chloroforme reconnu altéré et que, d'après le rapport de Scrive, il n'y a pas eu un seul cas fatal dans notre armée d'Italie. Si l'on admet un minimu u de trente mille chloroformisations dans le cours de chaque campagne, on ne trouvera plus que 1 cas de mort sur environ 15 000 opérations.

Comment expliquer un écart si considérable entre notre statistique et celle de Morgan? Je n'en puis trouver la raison que dans des circonstances absolument étrangères au médicament lui-même. Mais si je remarque que dans les mêmes étabhssements , selon Richardson, la mortalité par le Chloro-

= 1 sur 23 204 = 1 sur 2 873 = 1 sur 5 588 = 1 sur 5 000

ALCOOL. ÉTHER. CHLOROFORME, forme qui n'était jusqu'en 1864 que de 1 8ur 17000, s'est élevée depuis lors jusquà la proportion de 1 mort sur 1250, c'est-à-dire au delà du décuple et si je considère que depuis quelques années l'usage s'est établi en Angleterre de soumettre les patients aux inhalations de Chloroforme dans une salle voisine de l'amphithéâtre où devra se pratiquer l'opération et où on les porte ensuite profondément anesthésiés, je ne puis me défendre de penser que 1 accroissement du nombre des accidents tient à l'administration de trop larges doses, sans toutes les précautions reconnues indispensables Qui sait SI, en observant toutes, les règles de la prudence, on n'arriverait pas à réduire extrêmement la proportion des cas malheureux, tout en conservant au Chloroforme les qualités qui le distinguent?

^'ailleurs la différence de léthalité entre le Chloroforme et l'Êther est loin d'être aussi grande qu'on se plaît à la montrer. Le tableau nécrologique, noirci outre mesure quand il s'agit du premier, est trop légèrement teinté quand on parle du second. Aux quatre cas funestes avoués par la statistique moderne il convient d'ajouter, dans le compte de l'Élher, 7 cas de mort relevés par la Société de Médecine de Lyon (Gayet), 1 cas de Jobert (de Lamballe), i de Nunn , plusieurs autres mentionnés dans les pubhcations périodiques récentes, et enfin 40 cas réunis dans un rapport du Comité de la Société médicale de Boston. Or, si la proportion donnée par Morgan n'était pas inférieure à la vérité, ces 60 k 70 cas de mort supposeraient le chiffre énorme d'environ 1 500 000 éthérisations, lequel n'a certainement pas été atteint ni même approché , puisque l'Éther était généralement négligé aussi Lien au delà de la Manche ou de l'Atlantique.

Notre conclusion est celle-ci : le Chloroforme n'est pas aussi meurtrier qu'on le dit et l'Êther n'est pas aussi innocent qu'on le fait. Mais ce qui est incontestable, c'est que l'emploi du vieil anesthésique embarrasse l'opération, tandis que l'usage du Chloroforme allège singulièrement le chirurgien et abrège l'épreuve du patient. C'est assez sans doute pour que le Chloroforme continue à fixer la faveur du public médical.

Au reste les dangers du plus puissant de nos anesthésiques seraient notablement atténués par la méthode de Yanesthésie mixte, dont l'un des procédés a été imaginé par Cl. Bernard et appliqué avec succès chez l'homme par un assez grand nombre de praticiens, c'est-à-dire en faisant précéder les inhalations de Chloroforme par une injection hypodermique de Morphine (voy. ce mot, p. 710).- Toutefois, Demarquay recommande la plus grande prudence dans l'emploi comhiné de la morphine et du chloroforme, arguant de ce que la morphine abaisse la température et que la susceptibilité individuelle peut occasionner des mécomptes.

De son côté, Sansom a proposé de faire respirer un mélange de vapeurs d'alcool et de Chloroforme. Kidd, Sansom, Jones administrent d'abord du Chloroforme et prolongent et complètent l'anesthésie avec l'éther. On a aussi conseillé un mélange d'éther et de Chloroforme, la mixture de Vienne renferme six du premier et deux du second, mais Snow et Spencer-Wells

font remarquer justement que l'éther, qui est plus irritant, est inhalé d'abord, c'est-à-dire quand la sensibilité est encore entière ou peu modifiée ; tandis qu'à la fin, lorsque l'aneslhésique doit être ménagé, le patient ne respire plus que du Chloroforme. D'ailleurs, cette mixture ne met pas à l'abri du danger puisque le D' Crockett a observé un cas funeste. On ne peut pas se fier davantage au mélange d'éther et de bichlorure de Méthylène préconisé par Richardson.

Les dangers inhérents à la chloroformisation générale ont dirigé les recherches vers les procédés à l'aide desquels on peut obtenir Yanesthésie locale. Abolir la sensibilité dans la partie qui souffre ou qui doit être le siège d'une opération douloureuse, sans affecter d'ailleurs le système tout entier, serait en effet la réalisation de l'idéal rêvé par les hommes de l'art. Or, l'expérience démontre que ce résultat peut être obtenu, mais non sans de grandes difficultés. L'un des principaux obstacles vient de la couche protectrice épidermique qui s'oppose au contact direct de la vapeur stupéfiante avec la surface sentante et vasculaire. Un autre écueil consiste dans l'action parfois violemment irritante et même caustique de ces vapeurs, et surtout des liquides qui leur donnent naissance. Le moins brûlant de tous les anesthésiques serait, d'après Aran, l'Éther chlorhydrique chloré. Par malheur l'irritation topique est généralement proportionnelle à la puissance anesthésique; c'est ainsi que le Chloroforme, beaucoup plus héroïque que l'Éther, est en même temps plus redoutable pour son action topique. Toutefois l'Ether produit aisément l'anesthésie locale, mais, ainsi que nous l'avons vu (page 857), par un autre procédé : celui de la réfrigération pouvant aller jusqu'à la congélation (Guérard, Broca, Follin et Leconte, Morel-Lavallée, Bichet, etc.). Ce but peut être atteint, soit en versant l'Éther sur la peau et le laissant s'évaporer à l'air libre, soit en le projetant sur la région et activant la volatilisation à l'aide d'un appareil ventilateur spécial (Guérard). Le Chloroforme est utilisé de même à l'aide de l'appareil de Hardy (de Dublin) ou de celui de Richardson qui ressemble au pulvérisateur de Sales-Girons , et qui est généralement préféré ; seulement, en raison de sa plus grande fixité, il faut compter plus sur son pouvoir anesthésique direct que sur son action réfrigérante.

Les effets anesthésiques sont autrement rapides et intenses quand on fait agir topiquement une vapeur stupéfiante sur une plaie récente ou ancienne; ou bien sur une région cutanée dépouillée d'épiderme (J. Roux, Simonnin, Richet). Quoi qu'il en soit, l'anesthésie chirurgicale peut être produite localement par l'application directe des vapeurs de Chloroforme ou d'Éther sur la région, et des opérations d'une certaine gravité ont été pratiquées de la sorte sans que le patient en ressentît aucune douleur. Cependant, en raison de la difficulté d'exécution, l'exemple donné par Richet n'a pu se propager beaucoup. Où les applications topiques de vapeur de Chloroforme donnent aisément de bons résultats , c'est lorsqu'il s'agit d'anesthésie des muqueuses, telles que celles dti vagin et du col de l'utérus, des surfaces

ALCOOL. ÉTHER. CHLOROFORME, traumatiques h la suite de blessures ou d'amputations, des plaies simples ou de mauvaise nature , comme celles qui succèdent k l'ulcération des cancers. Ces applications rendent ainsi tolérables les douleurs lancinantes qui accompagnent les tumeurs de mauvaise nature dans le sein, dans l'utérus et ailleurs; elles calment également les douleurs dysménorrhéiques et serviraient à prévenir le tétanos traumatique.

L'aneslhfîsie locale peut être obtenue par trois ordres de moyens : l'électricité, le froid, les stupéfiants. La réfrigération se pratique avec de la glace pilée ou des mélanges frigorifiques : glace et sel ammoniac, glace et chlorure de potassium (Velpeau), ou bien à l'aide de liquides éminemment volatils, tels que l'Êther sulfurique et d'autres substances analogues. La stupéfaction de la sensibilité est produite soit par des narcotiques appliqués à la surface du corps, comme dans la méthode chinoise, ou bien introduits par injection hypodermique , comme dans l'anesthésie mixte ; soit par des anesthésiques proprement dits, dont voici quelques-uns des principaux : Éther, Chloroforme, Ghloral, Chlorure d'élhylidène ou Éther chlorhydrique chloré, lodoforme, Éther camphré, Rhigolène et autres huiles légères provenant du pétrole, Acide carbonique, Hyposulfite de soude et autres (Ernest Labbée), Bromure de potassium. Toutefois c'est de l'Éther et du Chloroforme qu'on se sert le plus habituellement, mais l'éther vaut mieux que son congénère parce qu'il est à la fois moins irritant et plus volatil.

Les règles à suivre pour l'anesthésie locale sont les suivantes : employer de l'éther pur, anhydre ; modérer d'abord l'activité du pulvérisateur de Richardson, afin d'éviter la corrugation superficielle de la peau, non pas précisément parce que, la conductibilité physique pour la chaleur étant amoindrie, la réfrigération serait dès lors moins rapide, mais plutôt, selon moi, parce que l'anesthésique gazéifié ne pourrait plus se diffuser dans ! s conduits sudorifères dont les orifices seraient oblitérés.

Cette interprétation suppose de ma part l'opinion que l'anesthésie par la pulvérisation d'éther sur la région n'est pas uniquement le résultat de la soustraction du calorique, mais qu'elle est aussi due en partie à l'action stupéfiante topique de la vapeur d'éther. Or, cette opinion semble contredite d'avance par l'expérience de Richet qui n'a éprouvé aucune diminution de sensibilité dans un doigt maintenu pendant plusieurs minutes dans un flacon d'éther liquide; mais je ferai remarquer que les gaz seuls, ou les substances gazéifiées, sont absorbés par la peau. S'il en est ainsi, on devrait peut-être soumettre la partie qu'il s'agit d'anesthésier k l'action d'un courant de vapeur d'éther, sous une enveloppe imperméable, et achever d'insensibiliser la région par l'action du froid.

La théorie de l'anesthésie à frigore n'a pas encore été donnée et je ne puis me flatter de pouvoir l'établir à présent d'une manière satisfaisante. Néanmoins, une expérience que je répète à l'hôpital depuis quinze ans sur les nombreux saturnins qui le fréquentent, permet de comprendre le mécanisme de l'insensibilisation par les moyens frigorifiques. Elle consiste à

restituer la sensibilité pour la douleur à la face dorsale de l'un des avantbras, celui qui est reconnu le plus profondément analgésique, au moyen de frictions sèches, d'applications de rubéfiants, et généralement par un procédé quelconque propre à irriter le réseau vasculaire, à exalter la calorification et les actes chimiques et organiques de l'hématose. On conçoit donc que le froid qui resserre les capillaires, entrave les phénomènes respiratoires et abaisse la température dans toute l'épaisseur des téguments, et au delà doit produire des effets inverses sur la sensibilité, amener l'analgésie et plus lard l'anesthésie véritable. Les astringents les plus énergiques, tels que l'acide phënique (Bill, Squibb, A. H. Smilh), agissent, à mon avis, dans le même sens, quand ils ne mortifient pas le tissu, comme fait le mélange à parties égales d'acide acétique cristallisable et de chloroforme usité par Fournier et qui est réellement caustique (Ernest Labbée).

Les indications de l'anesthésie locale se présentent dans les opérations de courte durée et qui portent sur des régions superficielles ou facilement accessibles (ouverture d'abcès, arrachement d'un ongle, avulsion d'une dent, etc.), et dans les cas d'affections douloureuses, névralgiques, qui occupent ces mêmes régions. Gailleton et Horand en ont fait une ingénieuse application à l'épilation si douloureuse et pourtant si nécessaire dans plusieurs maladies parasitaires du cuir chevelu. Magitot rejette l'emploi du Chloroforme pulvérisé dans les affections de la cavité buccale, à cause de la brûlure légère de la muqueuse et de la suffocation qui en résultent.

L'indication de l'anesthésie locale dans les grandes opérations se présenterait surtout à propos de la hernie étranglée et dans les cas où l'anesthésie générale est plus particulièrement dangereuse. On s'en est servi pour opérer le phimosis et la fissure à l'anus (Betbèze et Bourdillat), pour pratiquer une amputation de jambe (Bouisson) , une opération césarienne (Greenhallgh), une résection de l'épaule (Dolbeau) et même l'ovariotomie (Spencer Wells).

On a plus souvent l'occasion d'utiliser les propriétés anesthésiques locales du Chloroforme, concurremment avec son action rubéfiante, contre les nombreuses affections mentionnées précédemment à propos de l'usage externe. Dans ces derniers cas, voici comment il convient d'employer le médicament.

Pour obtenir la sinapisation avec le Chloroforme, le procédé que je préfère, parce qu'il est le plus commode, consiste à appliquer sur le point affecté une compresse épaisse, préalablement imbibée d'eau à la température de l'appartement ou un peu au-dessus en hiver, puis exprimée afin qu'elle ne dégoutte pas, et arrosée de Chloroforme. Pour retenir la vapeur du Chloroforme, on peut superposer à la compresse une serviette, une flanelle ou du taffetas ciré. Au bout de quelques secondes, une impression de chaleur, bientôt cuisante, se fait sentir ; . dès qu'elle est intolérable, on s'empresse de déplacer la compresse, qu'on promène successivement sur toute l'étendue de la région douloureuse, en ayant soin de l'arroser d'une nouvelle dose de Chloroforme, de 2 à 4 grammes, s'il y a lieu. La rougeur ■étant produite, vive et durable, on cesse l'application, et l'on se contente de

910 ALCOOL. ÉTIIEU. CHLOROFORME,

recouvrir la partie, soit des vctemeals, soit d'un morceau de tissu de laiae. En imprégnant ce dernier de quelques gouttes seulement de Chloroforme et le maintenant sous un morceau plus large de tailetas imperméable, on obtient un eflet sédatif marqué et l'on combine ainsi la einapisation avec l'anestliésie locale.

Les linimcnts qui ont pour base le Chloroforme agissent dans ce double sens. Le véhicule et les proportions varient. Généralement on recommande 1 dixième de Chloroforme pour 9 dixièmes d'huile d'amandes douces ou de glycérine. Il est bon d'élever la proportion du principe actif si l'on tient à rubéiierlapeau; je prescris alors ua LinimenL au Chloroforme ainsi composé : huile d'amandes douces ou glycérine, 30 grammes; Gliloroforme, 5 à 10 grammes. On a même conseillé contre la chorée des frictions sur la colonne vertébrale avec un mélange à parties égales du véhicule et du principe actif (Borand) . Trousseau et Pidoux emploient un Uniment cbloroformique au vingtième ou au dixième en injeciions, à l'aide d'une petite seringue de cristal, jusque sur le col utérin, contre les violentes douleurs dysménorrhéiques. Ils portent dans le même but au fond du vagin une capsule gélatineuse chargée d'un mélange de 2 gouttes de Chloroforme avec 15 gouttes d'huile, et qu'ils retiennent en place à l'aide d'un tampon d'ouate ou de charpie muni d'un fil propre à l'attirer plus tard au dehors.

La Pommade au Chloroforme : Chloroforme, 20 grammes; cire blanche, 10 grammes; axonge, 90 grammes, peut servir aux mêmes usages. On l'emploie spécialement contre le prurit dartreux (Cazenave) ; mais elle serait efficace pour détruire les acares de la gale, et même les pediculi pubis, qui sont tués par les lotions au Chloroforme pur (Hamel),

Le Chloroforme gèlalinisé (Ruspini), .c'est^à-^dire mêlé avec l'albumine de l'œuf et formant une masse gélatineuse, est substitué par Massart aux autres préparations pour l'usage externe.

En outre, le Chloroforme est associé à des préparations diverses sous le titre de mixtures ou d'embrocations anesthésiques. Uembrocation composée de 10 gouttes de Chloroforme dans 20 grammes d'alcool est assez fortement irritante; une flanelle qui en est imbibée feit éprouver à la peau une sensation de chaleur et de brûlure comparable à celle qui résulte du procédé de rubéfaction décrit précédemment. La Mixture contre la fissure à l'anus (Chapelle, Trousseau) renferme ordinairement 2 parties de Chloroforme pour 1 partie d'alcool. On en porte quelques gouttes sur la fissure à l'aide d'un pinceau k lavis.

A l'état de pureté, le Chloroforme sert à imbiber une boulette d'ouate qu'on place à l'entrée du conduit auditif pour calmer les névralgies dentaires (Simon de Ronchamp), ou bien des éponges qu'on laisse à demeure dans les plaies, de manière à frapper d'insensibilité les surfaces Iraumatiques et à prévenir les complications nerveuses (J. Roux).

Les préparations pour l'usage interne sont également nombreuses et variées. Le Chloroforme se prend : 1" en solution aqueuse, à la dose de

MANNITE. 921 50 centigrammes pour 1000 grammes, pouvant être portée à 2 grammes dans 300 grammes d'eau, à ]a condition d'y ajouter 10 grammes d'alcool pour favoriser la dissolution; 2« en sirop selon des formules diverses. Celui de Dorvault ne contient que 75 centigrammes de Chloroforme par 30 grammes; celui de Vée moins encore : 1 gramme pour 100 grammes d'un sirop dans lequel entrent de l'huile d'amandes douces et de la gomme pulvérisée. Je prescris habituellement un sirop de Chloroforme ainsi formulé : Chloroforme, 2 grammes; sirop de gomme épaissi par de la gomme adragante, 30 grammes. A prendre par cuillerées. à café contre la gastralgie, la gastro entéralgie, les coliques sèches et les coliques hépatiques

La Potion chloroformée (Aran) n'en diffère que par l'addition de 100 grammes d'eau.

. On prépare aussi des mixtures avec : Chloroforme, alcool et sirop de sucre. Bouchut a adopté la proportion de 1 partie du premier pour 8 parties du second, et dit ce mélange utile contre les calculs biliaires.

Enfin, le Chloroforme s'administre en lavement à la dose de 50 centigrammes (Bouchut) avec 4 grammes d'alcool dans 40 grammes d'eau de Guimauve, ou bien à celle de 1 gramme (Aran) avec un jaune d'œuf et 8 grammes de gomme adragante dans 125 grammes d'eau.

Le Chloroforme alcoolisé, formé d'après Breton de : Chloroforme pur, 1 p., alcool rectifié, 19 p., s'appelle aussi àtort» éther chlorique » . Il mérite'aussî la dénomination de Chloroforme dulcifié, plus usitée en France, et se rapproche de la Liqueur d'Hoffmann par l'analogie de composition et d'applications thérapeutiques. L'alcool a pour objet d'atténuer les effets topiques du Chloroforme et d'en faciliter l'administration à l'intérieur, parce qu'il lui communique sa solubilité dans l'eau et les véhicules aqueux. On l'administre par cuillerées à café.