II. — Les contusionnés (i

C’est tout à fait à tort, à notre sens, que la commotion cérébrale a été considérée comme le premier degré de la contusion. Laissant absolument de côté pour le moment toute comparaison des lésions anatomiques et toute théorie pathogénique, nous dirons que la commotion cérébrale

(1) n est bien entendu que, dans ce livre, nous donnerons le nom de « contusionnés « exclusivement aux contusionnés du cerveau.

pure se présente cliniquement comme une inhibition, une sidération diffuse des fonctions encéphaliques, alors que la contusion cérébrale pure se présente sous la forme de troubles localisés de déficit ou d’irritation cérébrale.

Le syndrome d’inertie commotionnelle, coma, subcoma ou obnubilation physique et psychique, semble nécessiter laluspension fonctionnelle plus ou moins complète des deux hémisphères cérébraux ; il en est ainsi pour les différentes variétés de comas; Pierre Marie et Rindberg ont démontré le fait, notamment, pour celui des comas qui pouvait paraître le plus « unilatéral » dans son origine, le coma de l’hémorragie cérébrale

La contusion cérébrale pure se manifeste tout autrement; mais ce qui a déterminé la confusion des faits et ce qui en fait la difaculté d’analyse, c’est que la contusion cérébrale est rarement pure ; il en est ainsi surtout pour les contusions de guerre, qui sont presque toujours particulièrement violentes. On conçoit, en effet, que des soldats qui ont été enterrés par l’effondrement d’un abri ou d’un mur, qui ont reçu sur la tête des pierres et des rondins, qui ont été projetés et sont retombés sur le crâne, ne présentent pas seulement les signes d’une contusion localisée, mais aussi ceux d’une commotion diffuse intense de tout l’encéphale. Aussi est-il très souvent impossible de distinguer au début le contusionné du commotionné : l’un comme l’autre-est un comateux ou un subcomateux.

Les ecchymoses et les plaies du cuir chevelu sont bien loin de constituer un signe diagnostique absolu, car, d’une part on observe bien souvent de semblables lésions superficielles sans aucune commotion ni contusion, d’autre part on constate parfois à l’autopsie des contusions étendues de l’encéphale, hémorragiques ou destructives, sans aucune ecchymose du cuir chevelu. Peut-être même serait-il plus juste de dénommer « contusions par éclatement d’obus » plutôt que « commotions » certains au moins des accidents où une explosion d’obus a déterminé une lésion cérébrale en foyer, plus ou moins corticale ou sous-corticale, bien qu’il n’y ait eu aucune chute ou aucun choc par un corps solide quelconque, bien qu’on ne constate aucune lésion cutanée ou osseuse : le « choc gazeux », dont nous reparlerons, peut

déterminer des lésions localisées comme des lésions diffuses, à régal du choc par un corps solide.

Dès le début pourtant, certains signes permettent parfois 'de penser à la contusion; ce sont des petits signes de déficit localisé ou d’irritation cérébrale. Par exemple, quand on soulève un bras ou une jambe, le membre retombe brusquement d un côté et non de l’autre ; ou bien les membres sont rigides ou agités de secousses convulsives ou de tremblement spasmodique d’un côté seulement ; ou bien encore l’inertie est entrecoupée de périodes d'agitation motrice et d’excitation mentale ; ou bien enfin, quand on interroge un peu vivement le sujet, ses réponses sont décousues et desordonnées, manifestement désorientées et délirantes, parfois réduites à quelques bredouillements plus ou moins inintelligibles qui révèlent déjà un trouble dans la parole.

Mais la différence entre le contusionné et le commotionné s’accuse surtout soit dans les formes relativement légères, soit au fur et à mesure que le sujet sort du subcoma et de l’inertie. Le co ntusio nné est alors, en règle générale, aussi agité physiquement et mentalement que le commotionne est inerte. Le corps raidi, la tête renversée en arrière, grinçant des dents, il se remue et se retourne sans cesse ; les membres rigides sont fréquemment animés de tremblements irréguliers ou de secousses convulsives, localisées ou non, prenant parfois l’aspect de crises comitiales, jacksoniennes ou généralisées. Le sujet délire; c’est un déliré doux, calme, ou plus rarement agité ou furieux, délire en tout cas essentiellement diffus, dont le thème n’est régi que de façon très superficielle et incomplète par les événements extérieurs. La désorientation dans le temps et dans l’espace est souvent extrême. L’amnésie porte non seulement sur l’accident luimême .et les faits ultérieurs, mais parfois aussi sur une partie plus ou moins étendue de l’existence anterieure; c est, en effet, surtout chez les contusionnés qu’on observed’amnésie rétro-antérograde, mitigée d’ailleurs presque toujours, dans les périodes d’accalmie, parla persistance - d’îlots au moins de souvenirs exacts. Mais, en général, on peut mieux étudier ces troubles de la mémoire plus tardivement, à l’ambulance : nous les retrouverons au chapitre suivant.

A côté des phénomènes d’excitation, on trouve parfois

quelque signe de déficit localisé, par exemple une paralysie d’un membre ou d’une portion de membre, ou bien un - trouble prononcé du langage.

La recherche des réflexes tendineux les montre très exa- • gérés, et souvent inégalement ; le clonus du pied ou de la rotule n’est pas rare, non plus que le signe de l’extension des orteils ; les réflexes de défense sont très vifs, le signe de Kernig est souvent très net. Les pupilles sont plus souvent étroites que larges. Le pouls est d’ordinaire ralenti.

Si l’on fait une ponction Iqmbaire, on trouve non seulement un liquide hypertendu comme dans les commotions simples, mais ordinairement un liquide sanglant ou pour le moins, peu de jours après l’accident, fortement xanthochromique.

il est évident que ce tableau clinique a pour substratum l'irritation déterminée par une hémorragie superficielle, corticale ou méningée ; il s’y adjoint ou non quelques signes de dépression déterminés par une lésion plus profonde ou plus destructive.

11 y faut ajouter souvent un élément encore mal mis en évidence, mais qui joue certainement un rôle dans nombre de cas d’enfouissements dans des abris ou dans des tranchées - - défoncées par les obus, à savoir l'indication. Pour nôtre pas toujours évidentes, les causes d’intoxication n’en sont pas moins multiples ; c’est relativement rarement l’intoxication par des obus à gaz asphyxiants, beaucoup plus souvent I l'intoxication par l’oxyde de carbone (1), qui se dégage de l’explosion de tout obus et qui s’infiltre à travers les fissures du terrain; c’est fréquemment l’intoxication par l’air ultraconfiné et les émanations du sol dans lequel les sujets ont 1 été longuement enfouis; c’est parfois l'auto-intoxication par l’urémie ou par la glycémie, qui peuvent être soit la consé- -- quence même des intoxications précédentes, soit le résultat du choc bulbaire, auto-intoxications que l’albuminurie ou la

Voici, à titre d’exemple, comment se présente un syndrome contusionnel sans signe de localisation précise :

Arnold, 21 ans, cultivateur, a été enseveli et complètement enterré le 12 juillet au soir par un éboulement provoqué par l’éclatement d’un obus de ISO sur le parapet de la tranchée. Évacué sur une ambulance chirurgicale avec le diagnostic ^

« Fracture du rachis cervical, état comateux », il est envoyé trois jours après à l’ambulance des contagieux avec le diagnostic : « Pas de fracture'du rachis cervical, mais raideur de la nuque, signe de Kernig, suspect de méningite cérébro-spinale. » Là, on constate qu’il li’a pas de méningite cérébro-spinale, et il est envoyé successivement dans une autre ambulance chirurgicale, puis dans notre Centre neurologique d’armée où il arrive environ huit jours après son accident.

Il présente un état d’égarement et de confusion manifeste. Il est tout à fait désorienté dans le temps et dans l’espace. Il a un .souvenir vague de son accident, mais le récit qu’il en fait est libsôlument diffus, imprécis, et tient beaucoup plus du rêve ou .. du mélange des souvenirs que de la réalité ; il raconte que,quand il a été renversé, il se trouvait dans un cantonnement de l’arrière, dans un endroit où il y a un cinématographe, et où il était occupé à faire de la musique. Sa mémoire d’évocation n’est pas meilleure ; il jette un regard étonné sur les cho^s et les gens sans avoir l’air de les reconnaître. Il ne peut retrouver son chemin dans l’ambulance, il ne reconnaît ni son lit ni l’inflrmier-major, il ne reconnaît que sa pipe et son couteau.

Il n’a pourtant aucune idée délirante à proprement parler. Le soir de son arrivée à l’ambulance, il a absolument voulu sortir dans le village, et on a eu de la peine à le faire rentrer et remettre au lit ; mais il s’agissait d’un simple trouble confusionnel, sans agitation violente. Le lendemain il déclare très posément qu’il voulait simplement aller voir sa mère; il sait d’ailleurs que sa mère est dans les Hautes-Pyrénées ; quant à lui, il sait bien qu’il est à l’hôpital, il suppose qu’il est « probablement à Toulouse ». Il pense que la veille il s’est promené, il est allé « sans doute dans les magasins ».

11 ne sait pas plus le jour, ou le mois que l’endroit où il se trouve, mais ne s’en inquiète nullement. Bien qu’il ait parlé d’un cantonnement de l’arrière où il a été renversé, il n a qu’une idée fort vague qu’on peut être en guerre ; U ne croit pas être allé plus loin que Toulouse vers le nord, peut-être pourtant à Paris ; il n’a pas vu un nombre particulièrement grand de militaires autour de lui. Le tout est dit d’une façon tout à

fait naturelle, sans agitation ni dépression. Il répond assez bien aux questions simples qu’on lui pose, est docile pendant l’examen, mais toujours un peu égaré et avec un certain puérilisme.

Raideur de la nuque très nette, signe de Kernig évident, marche un peu chancelante. Réflexes rotuliens, radiaux, olécraniens très vifs, plantaires en flexion ; pas de clonus des pieds. Pupilles de dimension moyenne, égales et réagissant bien à la lumière, peut-être un peu faiblement. Pas de troubles oculo-moleurs. Aucune déformation ni douleur vertébrale. Se plaint de maux de tête continuels. A présenté les premiers jours une température allant jusqu’à 38°,5 ; n’a plus aucune fièvre. État de maigreur assez prononcé, pâleur ; mange peu et très lentement; urine souvent au lit, mais sans autrement s’en soucier.

La ponction lombaire a donné issue à du liquide hypertendu et nettement hémorragique.

Le malade, devenant très difficile, à garder dans un service neurologique qui ne comporte ni isolement ni surveillance spéciale, est envoyé après quelques jours dans un centre psychiatrique.

C’est sans doute dans le cadre des contusions cérébrales qu’il faut faire rentrer un certain nombre de cas rapportés par différents auteurs, par exemple l’observation suivante de Leriche (1) :

V... a été pris sous un éboiilement de tranchée, à la suite de l’éclatement d’un gros obus, le 15 mars. Aurait eu une hémoptysie immédiate, arrive le 17 dans le coma, se plaint tout en dormant. Le 18, demeure tout étourdi, hébété ; ne peut parler et on ne comprend pas ce qu’il dit, mais peut écrire quelques mots.

Réflexes pupillaires normaux, rotuliens un peu exagérés,. Aucun phénomène paralytique, mais un certain degré de contracture des membres ; à certains moments, véritable crise spasmodique. Ponction lombaire : liquide rosé sous forte tension. Amélioration les jours suivants, le malade parle, mais les phénomènes de contracture persistent.

Dans une observation personnelle dont nous parlons plus loin, les troubles dysphasiques ont été plus prolongés et plus prononcés que dans le cas précédent.

(1) Leriche parle justement, dès 1916 (143), des « contusions par vent du boulet », mais sans les.distinguer encore nettement des commotions.

D’autres exemples ont été cités où, à la suite d’un choc violent (souvent une explosion de mine), on constata des symptômes d’excitation cérébrale avec ou sans quelques symptômes de localisation (parésie, dysphasie, etc.); le liquide céphalo-rachidien était généralement teinté, et quand, par hasard, on put faire l’autopsie, on constata une hémorragie méningée ou méningo-corticale {212, AO). Dans ces cas, il s’était agi, à notre sens, de contusion et non de commotion pure.

Si nous insistons sur cette différence de symptomatologie entre la commotion pure et la contusion cérébrale, bien que celle-ci s’accompagne souvent de commotion, c’est qu’il ne s’agit pas d’une simple confusion de mots, mais bien d’une confusion de faits qui n’est pas sans conséquences graves. En effet, tant au point de vue pronostique qu'au point de vue thérapeutique, les deux tableaux cliniques ont une valeur absolument dissemblable.

Une fois les premières heures passées, une fois le malade sorti du coma complet, le commotionné, si inerte qu’il pai raisse, est le plus souvent touché de façon bénigne et rapide- I ment curable. Au contraire, le contusionné, agité et délirant, surtout s’il est alternativement inerte et excité (k inertie excitée «, à allure paradoxale), surtout s’il est plus ou moins paralysé ou aphasique, est toujours un sujet qui ne s’améliorera que lentement, qui ne guérira que très progressivement et qui souvent évoluera vers une terminaison fatale.

Bien plus, le contusionné est fort exposé à un accident particulièrement grave, l’infection du foyer et la méningoencéphalite consécutive, complication fatale, qui se manifeste du troisième au sixième jour ou parfois plus tard, même en l’absence de toute fracture du crâne, par une température élevée, un pouls rapide, du délire, de l’agitation, des convulsions, etc.

Au point de vue thérapeutique, la ponction lombaire peut, comme nous le dirons, avoir quelques résultats favorables dans la commotion, mais c’est surtout dans la contusion . qu’elle peut se montrer indispensable. C’est aussi dans la contusion qu’une intervention plus importante peut être indiquée d’urgence.