I. — Les commotionnés

Les commotionnés se présentent sous des aspects cliniques un peu variés ; en voici quelques types :

1. — Un gros obus éclate en plein air au moment d’un assaut, une torpille tombe dans une tranchée. Un soldat se trouve à côté, à quelques mètres; il tombe brusquement, sans connaissance ; il peut mourir sur le coup, sans un geste, sans un cri, bien qu’il n’ait été touché par aucun éclat.

C’est ce qu’on peut appeler la commotion foudroyante. Le terme n’est pas nouveau ; c’est ainsi qu’on désignait la mort subite ou presque subite qu’ôn avait vu se produire, dans certains accidents du travail par exemple, bien avant qu’on ne connaisse les commotions par obus (1). On 1 attribuait à la syncope cardiaque et respiratoire; ce n’est qu’un semblant d’explication ; nous en discuterons plus loin la pathogénie.

(1) On a aussi signalé la commotion avec mort immédiate dans quelques cas de guerres de mines antérieures aux guerres récentes, par exemple dans l’explosion des remparts de Tuyen-Quan [Nimier et Laval

Ces morts subites ont paru particulièrement fréquentes au début de la guerre, notamment sous l’influence de notre 75 ; nous avons dit pourquoi nous doutons fort de 1 authenticité de la plupart des cas ; nous sommes persuadé que le plus souvent il y avait en même temps une blessure méconnue.

Pourtant la mort immédiate sans blessure, par le seul fait d’une forte explosion, semble parfois peu discutable. Ainsi notre collègue. Beck a pu constater l’accident suivant ;

Un canon de 90 se trouvait à demi dissimulé dans une dépression de terrain d’environ 1 mètre de profondeur et de 4 mètres de côté; sur la gauche du canon, un léger ahri creusé dans la terre contenait quatre artilleurs assis l’un à côté de l’autre. Un obus de 210 tomba dans la petite tranchée et éclata à droite du canon ; il le renversa sur son flanc gauche. Des quatre hommes, les deux plus proches de l’ouverture de l’abri étaient morts, encore assis, la face gonflée et violacée, du sang coulant par les narines et les oreilles ; ils ne portaient aucune blessure. Le troisième était complètement obnubilé, immobile, mais respirait bien et répondait aux questions par monosyllabes; il était blessé au bras, on le mita l’air, on lui fit un pansement et on l’évacua. Le quatrième était placé au fond de l’abri ; on le sortit lui aussi en plein air, il parut inerte quelques secondes, puis, pendant qu’on pansait son camarade, il se leva brusq'iement et s’enfuit à toutes jambes. Ainsi, côte à côte, au fur et à mesure qu’on s’éloignait du foyer de l’explosion, dans un abri profond seulement de 1 m. 60, on avait le tableau de la mort subite par commotion, puis ceux, que nous allons décrire, de la commotion d’une part, de l’émotion d’autre part.

2. — Si la mort subite sans blessure paraît relativement rare, la perte de connaissance est, au contraire, la règle chez le commotionné. Elle est immédiate; le soldat tombe, à l’endroit même où il se trouve, en plein tir de barrage par exemple; il y reste sans aucun souci de sa sécurité. 11 est relevé par les brancardiers et mené au poste de secours, soit sur un brancard, soit porté par les bras et par les jambes. Pendant le transport, il est inerte comme une masse, les bras et les jambes pendants et ballants, le tronc affaissé, la tête oscillante, le menton sur la poitrine.

A l’examen, il est inconscient, en résolution complète.

dans le décubifus dorsal, atone et flasque, le faciès pâle Ou plus souvent violacé; souvent il saigne du nez ou des oreilles. Si l'on soulève un membre, celui-ci retombe brusquement de son propre poids. Le sujet ne bouge pas quand on le pique ou qu’on le pince. Il ne répond à aucune interpellation. Les réflexes tendineux des quatre membres sont abolis ou très diminués, les pupilles sont largement dilatées et très peu mobiles à la lumière, le pouls est lent et •faible, la respiration est prolongée ou stertoreuse. Le sujet est souvent souillé d’urine ou de matières fécales, parfois de vomissements.

C’est, en somme, le tableau classique du coma complet, analogue au coma de la grosse hémorragie cérébrale. Il dénote l’inertie physique et mentale absolue, l’inhibition aussi bien des fonctions motrices et réflexes de la moelle que des fonctions régulatrices, sensitives et intellectuelles du cerveau ; les fonctions de la vie végétative elle-même sont ralenties. C’est la commotion cérébro-médullaire complète et grave.

Cet état dure de quelques minutes à plusieurs heures, rarement 24 heures. Il peut se terminer par la mort; un coma qui se prolonge tout en restant complet devient rapidement d’un fort mauvais pronostic; les fonctions vitales s’éteignent à leur tour, progressivement, sans réveil, sans àcoups. Pourtant, si grave qu’il paraisse, le tableau clinique s’atténue le plus souvent avec une remarquable célérité : au bout de quelques heures, le malade s’éveille, comprend, fait quelques mouvements; il ressemble dès lors à l’autre type de commotionné que nous allons maintenant décrire, et cette modification est du meilleur pronostic.

3. — Cet autre commotionné est lui aussi tombé, sans connaissance, à l’endroit même où il se trouvait, a decouyert, en plein danger, à côté de l’obus qui éclatait. Lui aussi a été relevé par les brancardiers et amené par eux au poste de secours. Il n’a été ni plus facile à relever, ni plus facile à transporter que le précédent, au contraire ; il ne s’est pas plus aidé; mais, loin d’être une masse molle, une « chiffe », il présentait une certaine rigidité, une certaine « tenue » physique qui, à défaut de brancard, n’a pas rendu le transfert plus aisé : les membres n’étaient pas aussi flasques, la tête ne ballottait pas.

Au poste de secours, il reste étendu et paraît tout aussi inerte que le blessé précédent. Ce n’est toutefois qu’une apparence : qu’on soulève un bras ou une jambe, le membre ne retombera pas avec la même brusquerie; qu’on le pince ou qu’on le pique, il grognera et retirera le membre ; qu on l’interpelle à voix haute, impérative même, ou qu on le secoue par l’épaule, il répondra, toujours lentement, péniblement, de façon monotone, par monosyllabes, par mots stéréotypés, mais pourtant nettement et exactement, sans confusion. Un malade répondait ainsi exclusivement par trois mots à. toutes les questions ; tête, obus, froid ; mais ces trois mots ne venaient pas au hasard, ils s adaptaient parfaitement à la question posée. Le sujet n’ouvre meme pas les veux pendant l’interrogatoire, il retombe dans sa torpeur aussitôt après, comme s’il tenait à faire en toutes choses^le minimum d’efforts. Parfois pourtant il se tourne sur le cote et se met en chien de fusil ; ou bien les membres s animent de quelques tremblements semi-convulsifs.

Les réflexes tendineux, rotuliens, achilléens, radiaux, olécraniens, sont tous très forts, amples et surtout très vifs, parfois plus ou moins inégaux. Les réflexes de défense sont vifs aussi, et la jambe se retire violemment quand on chatouille la plante du pied ou qu’on « enroule » le pied et les

°''Ql!ant au signe de Babinski, du Roselle et Oberthur {210), qui ont examiné avec soin des commotionnés au poste de secours, disent l’avoir toujours trouvé. Pour notre part, nous ne l’avons jamais constaté; nous ne l’avons pas cherche, il est vrai, au poste de secours même, où cette investigation est en général des plus malaisées, mais nous avons examiné à ce point de vue bonnombre de commotionnes peu d heures après l’accident; il n’y avait jamais d’extension des orteils. Faut-il en conclure que ce signe n’apparait que dans les premiers instants ou dans les cas particulièrement graves et presque intransportables? Nous n’en savons rien et ne pouvons que poser la question. . ,

Les pupilles sont presque toujours dilatées, mais régulières et généralement égales; elles réagissent faiblement a la lumière. Le pouls est assez bien frappe, mais il est lent, a bU, parfois très lent, à 50, à 45 et même moins. La respiration

est ralentie, longue, assez superficielle et surtout abdominale.

En somme, ce n’est plus le tableau du coma complet, c’est tout au plus du subcoma, h’inertie reste la note dominante, mais elle est moins complète. L’inhibition est plus cérébrale que médullaire, si l’on peut dire; l’automatisme médullaire se trouve relativement libéré du contrôle cortical, et c’est ce qui explique l’exagération des réflexes tendineux et des réactions de défense. C’est, en effet, une règle que, dans tous les cas où l’inhibition diffuse du système nerveux est incomplète, l’activité médullaire survive à l’activité cérébrale ; par exemple, dans le sommeil chloroformique les mouvements volontaires conscients, puis subconscients disparaissent avant les mouvements réflexes, et ceux-ci ne s’effacent qu’à l’approche de la période de résolution complète; le retour de la motilité se fait suivant un ordre'inverse.

Ce subcoma dure peu en général, il disparaît au bout de quelques heures, progressivement, ne laissant qu’une obtusion intellectuelle et une dépression physique, analogues à celles que l’on observe dans le type suivant de commotion.

4. — Cet autre type de commotionné est lui aussi tombe et est resté quelques instants sur place, absolument étranger à l’instinct de conservation. Souvent il a été relevé, lui aussi, par les brancardiers; mais il se soutient un peu sur ses jambes, et on l’amène au poste de secours en le maintenant sous les aisselles ; le lâche-t-on en route, il tend a s affaisser à nouveau; tout mouvement paraît profondément pénible, comme endolori, et le pied semble traîner un boulet à chaque pas.

Aussi, arrivé au poste de secours, il reste inerte dans le coin où on l’a posé. Mais il est couché sur le côté, les jambes recroquevillées, la tête raidie ; il geint volontiers, il se plaint dès qu'on le remue; il répond dès qu’on l’interroge; il répond d’ailleurs justement et montre qu’il souffre de la tête. Il ne sait pourtant ni où il est, ni pourquoi il y est, ni ce qui lui est arrivé ; et, dès qu’on ne l’interroge plus, il retombe dans son inertie et son obnubilation, indifférent à tout ce qui l’entoure. Il a généralement les pupilles dilatées et le pouls ralenti.

D’ordinaire il sortira assez rapidement de cette torpeur ;

mais, pendant quelques jours au moins, et fréquemment pendant plusieurs semaines, il gardera encore un certain degré d’inertie physique et mentale, une fatigue à se mouvoir et à penser, et une amnésie absolue et de l’accident luimême et de toute la période de torpeur.

Souvent pourtant ces sujets ne seront même pas évacués sur une ambulance de l’arrière; ils seront en assez bon état pour retourner au front après un séjour de quelques jours dans un de ces petits « dépôts d’éclopés » que les directeurs du service de santé et les médecins divisionnaires avertis ont appris à organiser au moment des attaques, pour la bonne récupération des effectifs, dans un petit village assez rapproché de la ligne de feu et assez distant de toute ligne

de chemin de fer.

5. — Dans tous les cas précédents, il y a perte de connaissance immédiate, plus ou moins complète et plus ou moins prolongée; c’est, en effet, la règle dans la commotion nerveuse, Mais il faudrait bien se garder d’en faire une réglé générale et un signe diagnostique absolu. On connaît, en effet, un certain nombre de commotionnés qui, plus ou moins étourdis par le choc d'une violente explosion toute proche, mais non renversés, ont présenté des lésions certaines et évidentes des centres nerveux sans avoir aucunement perdu connaissance.

Ces cas sont particulièrement importants, parce que ce sont ceux qui servent le mieux à la démonstration de l’existence de lésions organiques, cérébrales ou médullaires, dues au seul « vent de l’explosif » ; en effet, dans tous les cas ou le soldat a été seulement renversé ou a perdu connaissance, on peut soupçonner la contusion par corps solide d avoir contribué à la production des lésions.

Des cas de commotion médullaire avec lésions organiques indiscutables, sans perte de connaissance, ont été rapportés par Heitz (iOÎ), Joubert (107), Pierre Marie et Chatelm [169) , Froment (76). Nous avons nous-même observé le cas suivan t : un soldat est debout quand un obus éclate derrière lui et le renverse ; il est obnubilé, mais ne perd pas connaissance ; il est incapable de se relever, il est paraplégié ; la paraplégie est nettement organique (129).

Les cas de commotion cérébrale avec lésions organiques

en foyer, sans perte de connaissance, sont plus rares : tel le cas de Guillain {87) où un chasseur jouait avec trois soldats quand un obus éclata au milieu d’eux et tua ses trois camarades ; le chasseur ne fut pas atteint, put se relever seul et marcher ; une heure après il eut pour la première fois une crise d’épilepsie ; les crises se répétèrent très fréquemment par la suite. , .

Dans un autre cas de'Guillain et Barré (95), il y eut hémiplégie sans perte de connaissance.

Nous avons vu nous-même des cas analogues, sinon plus typiques encore. Un soldat se trouve à cheval ; un obus arrive sur sa gauche et emporte la tête de son cheval; il tombe appuyé sur la main gauche, la tête ne porte pas; il se relève aussitôt. Une ou deux heures après il a une première crise comitiale, cette crise a le caractère jacksonien et atteint le membre supérieur droit; les crises se repètent, 1 une d elles est observée, elle est nettement comitiale. 11 y a donc eu lésion de la corticalité cérébrale du côté gauche, côté d’on venait l’obus,(f26).

Dans un autre cas, un soldat est couché quand un obus de 210 éclate à sa gauche; il se lève aussitôt, quoique étourdi et souffrant de la tête à droite, et reprend ses occupations. Dans la demi-heure qui suit se développe une hémiplégie gauche complète et nettement organique; et c’est alors seulement qu’il perd connaissance, non pas par le fait de la commotion même, mais par le fait de l’hémorragie cérébrale ; une ponction lombaire ramène du liquide sanglant (12S).

Dans un troisième cas, un officier se trouve en reconnaissance dans un boyau à demi bouleversé ; simultanément deux obus (probablement l’un de 105, l’autre de 150) éclatent à son niveau, Tun sur le parapet de droite, l’autre sur le parapet de gauche ; il est projeté et tombe sur le bras gauche ; mais la tête ne porte pas, ses affirmations a cet égard ne sont pas moins formelles que celles des officiers qui l’accompagnaient ; il ne perd aucunement connaissance et se relève aussitôt. Soutenu sous les bras, il gagne un poste de commandement situé à 30 mètres de là ; parfaitement lucide, il assiste le lendemain matin à l’attaque et suit à la jumelle la progression de ses hommes. Or, depuis le choc il a été absolument incapable de parler ; il semble

logique de croire à du mutisme ; aussi est-ce avec surprise, mais d’une façon indéniable, que nous constatons quil s’agit non de mutisme, mais d’aphasie motrice complété avec agraphie, (nous reviendrons plus loin sur cette observation) (iSl).

Si nous avons tenu à signaler brièvement ces exemples, c’est parce que les cas de ce genre ne sont pas encore nombreux) et surtout parce qu’ils nous paraissent très typiques. Ce sont les seuls que nous connaissions où l’on puisse affirmer, non seulement qu’il n’y a pas eu de plaie extérieure, mais qu’il n’y a eu ni chute, ni choc, ni perte de connaissance, et où la lésion organique du cerveau a bien été due sûrement au seul éclatement du projectile à distance.

En résumé, la commotion par explosion peut déterminer :

1“ La mort subite ou presque subite ;

2“ La perte de connaissance, suivie soit de coma complet plus ou moins prolongé, curable ou fatal, soit de subcoma, soit d’obnubilation simple ; ces divers états représentent des degrés variables d’inertie physique et mentale, d’mhibition cérébrale et médullaire ; ils peuvent n’être que les phases successives d’un même tableau clinique. La mydriase et la bradycardie nous ont paru être parmi les signes physiques les plus courants ;

3“ Des lésions cérébrales et médullaires eii foyer, soit isolées comme dans les contusions simples, soit accompagnées de perte de connaissance et de troubles d inhibition diffuse.