I. — Les commotionnés

Les commotionnés qui sont amenés à l’ambulance, quelques heures ou quelques jours après l’accident, sont encore essentiellement caractérisés par leur inertie', avec ses deux traits principaux : asthénie physique et obnubilation mentale.

Apportés souvent sur un brancard, ils se lèvent quand on les y incite et entrent dans la salle ou montent les escaliers, soutenus sous les bras, lentement, mécaniquement, comme des automates, comme s’ils itaient mentalement absents.

Couchés, ils restent étendus sur le dos ou parfois sur le côté, en chien de fusil; ils remuent peu et leurs mouvements sont lents, pénibles, souvent comme ataxiques ou dysmétriques. Ils restent dans la position où on les place ; les attitudes cataleptoïdes ne sont pas absolument exceptionnelles.

Ils ont parfois les yeux ouverts, mais encore atones. Ils n’ont nullement l’air étonnés, ne savent ni où ils sont, ni depuis quand ils y sont, ni d’où ils viennent, mais ne paraissent aucunement s’en soucier. Pourtant ils savent parfaitement leur nom, leur âge, leur régiment, leur pays natal, leur profession ; ils ont conservé toutes les notions dont le rappel est pour ainsi dire automatique et ne nécessite presque aucun effort. Quand ils parlent, ils donnent très exactement tous ces renseignements, sans aucune confusion, sans incoordination ni chaos dans les idées. Bien plus, ils savent parfois l’année et le mois, voire le jour, et, autant qu’on peut en juger, ne sont nullement désorientés (l).

(1) Dans un travail fait U y a 18 mois (130), nous avions décrit, sur la foi des auteurs, la confusion mentale avec désorientation et fréquemment onirisme hallucinatoire comme faisant partie du syndrome commotionnel. Ayant maintenant observé les soldats plus près de la ligne de feu, et surtout ayant plus minutieusement étudié les circonstances précises de l’accident, nous sommes aujourd’hui convaincus qu’il n’en est rien : le syndrome commotionnel, qui nous semblait déjà beaucoup moins vaste qu’à nombre d’auteurs, nous paraît aujourd’hui devoir être encore très rétréci.

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Mais à toute question ils ne répondent que lentement, pesamment, comme s’il leur fallait beaucoup de temps pour coinprendre la demande et rassembler leurs souvenirs ; ils répondent d’une voix basse et monotone, par mots hachés, par monosyllabes, comme s’ils avaient peur de faire un effort superflu. Rien ne servirait de les houspiller, rien ne les ferait sortir de leur torpeur. Abandonnes à eux-memes, ils somnolent.

Les réflexes tendineux sont généralement amples et surtout vifs, mais sans clonus du pied ni de la rotule ; il n’y a pas d’extension des orteils. Les pupilles sont le plus souvent en mjdriase et réagissent faiblement à la lumière ; la contraction à la lumière est souvent suivie d’une dilatation secondaire ou d’un nystagmus irien dénotant une véritable « instabilité irienne (1) ».

Le pouls est d’ordinaire lent, à 60, 50 et au-dessous ; mais, comme il est essentiellement instable, on observe toute une série de variétés ; tel a un pouls à 48 à son entree qui remonte à la normale les jours suivants; tel autre, par le seul fait de l’évacuation, a lors de son arrivée un pouls très rapide, et c’est le lendemain seulement et les jours suivants que le pouls tombe au-dessous de 50. Dans tous les cas le pouls est faible, les battements du cœur sont mal frappés, et la tension artérielle maxima est nettement au-dessous de la normale (2). Mydriase et bradycardie sont parmi les signes physiques les plus habituels du syndrome commotionnel.

(1) Guillaia et Barre (97) ont constaté aussi ces troubles j ils les. ont vu aller parfois jusqu’au signe d’Argyll ou jusqu’à l’abolition totale des réflexes pupillaires. D’autres fois ils ont noté l’inégalité des pupilles, soit dans leur diamètre, soit dans l’intensité de leur réaction. Dufour (57) a vu un signe d’Argyll-Robertson unilatéral consécutif à une commolion sans plaie.

(2) Les observations des auteurs à propos de la tension artérielle et du pouls chez les commotionnés sont assez discordantes ; la différence lient sans doute aux variations du cadre des « commotionnes » suivant les observateurs, et aussi à l’époque plus ou moins tardive de l’examen. Jean Lépine (722) a constaté une grosse hypotension, Biscons et Mercier (25) ont vu une accélération modérée du pouls, une élévation marquée de la pression minima et une hypertension différentielle ; Logre et BouttierffSO) ont noté une instabilité du pouls et de la tension artérielle avec des syndromes parfois dimidiés.

Très souvent ces sujets sont plus ou moins complètement sourds, des deux côtés ou d’un seul côté, par suite d’une commotion labyrinthique, qu’il y ait eu ou non rupture du tympan et qu’il y ait ou non du sang épanché dans Te conduit auditif ; il n’est pas rare, à défaut d’examen attentif, d’être induit en erreur par cette surdité et de croire à une obnubilation mentale plus absolue qu’elle n’est en réalité.

Très ordinairement, quand on recherche le vertige voltaïque, on constate que la résistance au courant galvanique, appliqué aux tempes ou aux mastoïdes, est très augmentée ; il n’est pas rare que le maladesupportepresquesanss’enapercevoir des courants de 15, 20 et 25 milliampères, alors qu’à l’état normal le vertige se produit et la tête s’incline nettement aux environs de 4 à 5 milliampères. Cette constatation aurait une importante valeur diagnostique, si nous étions en mesure d’affirmer que Vémotion seule, par les troubles vasomoteurs et les changements de pression qu’elle détermine, n’est pas susceptible d’augmenter considérablement la résistance au vertige voltaïque; malheureusement nos examens ne sont nullement convaincants à cet égard.

Si l’on fait une ponction lombaire à ces sujets, on constate généralement l'hypertension du liquide céphalo-rachidien, lequel s’écoule en jet; l’augmentation de la résistance au vertige voltaïque est sans doute en rapport avec -cette hypertension. L’hypertension cérébro-spinale avait déjà été remarquée par quelques auteurs, Ravaut (i98), Leriche (f 43), Baumel (f9), Dupouy (66), Claude (43) ; elle avait été observée, d’une façon générale, sans tenir un assez grand compte, à notre sens, de ce qui, dans l’accident, était commotion vraie, contusion ou émotion. Nous pouvons confirmer sa réalité pour ce qui concerne les commotionnés vrais, ponctionnés dans les quelques jours qui suivent la commotion; il ne s’agit pourtant que d’impressions, car nous n’avons pas employé de manomètre et ne pou:^ns fournir de chiffres; très fréquemment le liquide coule en jet.

Cette augmentation de la pression céphalo-rachidienne pourrait avoir, comme l’augmentation de la résistance voltaïque, une valeur diagnostique importante, si nous.étions bien convaincu que l’émotion seule n’est pas susceptible de

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déterminer cette hypertension; mais, si l’on en croit les intéressantes recherches de Georges Dumas et Laignel-Lavastine (61), l’émotion, qui détermine de si gros troubles vaso-moteurs, transsudatoires et sécrétoires (pâleur, sueurs, diarrhée, etc.), est susceptible de faire varier aussi dans de grandes proportions la pression du liquide céphalo-rachidien.

Une légère hyperalbuminose cérébro-spinale, une légère lymphocytose même ont été parfois signalées ; en règle générale, nous n’avons constaté ni l’une ni l’autre. Jamais non plus nous n’avons observé, en l’absence de contusion possible ou de lésion en foyer, une coloration hématique ou xanthochromique du liquide céphalo-rachidien; tout au plus avons-nous trouvé quelquefois, dans des liquides en apparence clairs, avec ou sans quelques lymphocytes, quelques hématies recroquevillées et plus ou moins décolorées, qui ne paraissaient pas en relation avec la piqûre.

Ces constatations ne nous semblent pas avoir le grand intérêt qu’on a eu parfois un peu trop de tendance à leur attribuer ; il n’y aurait rien d’étounant à ce que, sous l’influence, d’une simple émotion vive qui détermine une brusque vasoconstriction périphérique et une non moins brusque con-< gestion profonde, le liquide céphalo-rachidien brusquement hypertendu entraîne avec lui un peu plus d’albumine, un peu plus de lymphocytes ou un peu plus de globules rouges qu’à l’état normal. De nouvelles recherches à ce sujet seraient nécessaires ; pour le moment, nous nous refusons à considérer comme caractéristiques des commotions vraies les quelques modifications qu’on a pu observer dans le liquide cérébro-spinal (1).

(1) Guillain, Roussy et Boisseau {211) n’ont rien note'd’anormal après les commotions simples; Dupouy(67), Claude [13] n’ont le plus souvent rien constaté non plus ; 10 fois pourtant Claude a trouvé de l’hyperalbuminose et 6 fois de la lymphocytose ; Soucpres (222) a trouve deux fois de l’albuminose et de ia lymphocytose ; Mairet et Piéron (155) ont vu 15 fois de l’hyperalbuminose ; Dupouy a vu une fois de nombreuses hématies ; G. Dumas et Aimé (5.9) ont trouvé une fois sur 12 un peu de sang.

Toutes cos constatations ne pourraient acquérir quelque valeur que si elles étaient tant soit peu concordantes et si la irresque totalité des auteurs n’avaient pas, à défaut d’une analyse précise des conditions de l’accident, confondu commotions, contusions et émotions, certains

Au fur et à mesure que le commotionné sort de son inertie, il précise ses sensations, et l’on note alors- deux symptômes qui font rarement défaut : les céphalées et les éblouissements.

Les céphalées sont diffuses, souvent en casque, parfois en couronne, très fréquemment plus ou moins exclusivement frontales, jamais exclusivement occipitales ; en, l’absence de contusion possible ou de lésion cérébrale en foyer, elles ne sont presque jamais localisées ; exceptionnellement pourtant elles sont plus ou moins hémilatérales et correspondent alors au côté où est tombé l’obus. Elles sont continues, gravatives, plus ou moins paroxystiques, donnant la sensation de serrement, d’étau, de « plomb dans la tête ». Elles s’exaspèrent par le mouvement, le bruit, la lumière vive, l’effort de mémoire ou d’attention, souvent par une position fixe, l’inclinaison de la tête en avant par exemple. Elles durent jour et nuit, et parfois, malgré l’apparente somnolence, contribuent grandement à une persistante insomnie.

Les éblouissements sont surtout représentés par des sensations brusques de dérobement de tout l’être, de « néant » général, d’obnubilation de la vue et de l’ouïe. Il n’y a pas de sensation de tournoiement des objets ni du malade lui-même, pas de bourdonnements préalables, d’hypo ou d’hyperacousie, en dehors d’un choc de la région temporooccipitale ou d’une commotion labyrinthique surajoutée. Les étourdissements se produisent surtout quand le sujet est debout ou en marche, mais ils peuvent se produire quand il est assis ou même couché ; ils.surviennent parfois de préférence quand il penche la tête en avant ou en arrière. Presque toujours le sujet évite la chute en s’appuyant à un mur ou à un meuble, il tombe rarement.

Ces symptômes ont été autrefois décrits dans les commotions de la vie civile, celles des accidents de chemin de fer par exemple. Ils sont analogues à ceux qui se produisent à la

seulement ayant pensé faire un partage suffisant en éliminant l’hystérie, comme si toute la pathologie de l’émotion tenait dans le cadre de t’hys-

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suite de la plupart des traumatismes crâniens, et c’est à très juste titre que le professeur Pierre Marie {168) a récemment appelé l’attention sur l’importance de ces troubles subjectifs, qui pourraient être facilement simulés, à la suite des trépanations, chirurgicales ou accidentelles. 11 s’y joint pourtant très ordinairement dans les traumatismes localisés, ainsi que nous l’avons indiqué {127), quelques signes de localisation qui leur donnent parfois presque la valeur de véritables symptômes objectifs (1).

C’est aussi à mesure que le malade sort de son inertie qu’on petit mieux étudier son état intellectuel. On constate alors que l’activité intellectuelle est ralentie d une^ façon diffuse : le raisonnement, la volonté, l’affectivité sont émoussés, mais ils ne sont pas éteints; le premier sourire du soldat est souvent pour la femme ou la mère arrivée a son chevet, souvent aussi pour le médecin ou le camarade qui prononce devant lui le nom du village natal.

La mémoire n’est pas non plus profondément altérée, en bloc. Nous avons dit que le sujet se rappelle les notions élémentaires qui le concernent, nom, âge, pays, régiment, etc. ; bien plus, il sait souvent son adresse en ville ou le département de son village. Il n’est même pas. très rare que, en apparence inerte, il réponde pourtant très exactement a quelque demande réitérée d’addition ou de multiplication mentale, mais d’un ton las, éteint, ennuyé, et comme pour

(1) C’est ainsi que les blessés du crâne nous ont paru avoir beaucoup plus souvent des céphalées et des pseudo-vertiges persistants et graves quand la blessure siège à la région frontale ou à la région occipitale, des crises comitiales, jacksoniennes ou généralisées quand elle siege a la région pariétale. Les céphalées sont presque uniquement frontales quand la blessure siège au front ; elles ne sont presque jamais exclusivement occipitales quand la blessure est occipitale ; elles sont alors soit en casque ou en couronne, soit sealement frontales. Les vertiges s’accompagnent de troubles visuels dans les lésions occipitales P““ fois temporales ; sensations de tournoiement, obscurcissement de la vue, objets à contours flous, « escamotage » et réapparition des objets comme par l’effet d’un obturateur photographique, etc... Les vertiges des lésions frontales consistent en une obnubilation simple et rapide de la conscience avec sensation de dérobement général, de « néant », etc. Les troubles commotionnels se rapprochent surtout des troubles con sécutifs aux blessures frontales.

se débarrasser du gêneur. Il n’est pas exceptionnel non plus qu’il sache le jour et même la date, et réponde à la demande, comme machinalement, alors que l’observateur est parfois encore en train de chercher la réponse à sa question.

Assurément les réponses ne s’obtiennent pas toujours aisément, ces sujets sont des déprimés, des inhibés, des obtus si l’on veut ; ils ressemblent souvent étrangement à .. des confus stupides ; mais il n’ont du confus ni la désorientation, ni l’incoordination mentale, ni l’amnésie globale ou irrégulièrement dissociée ; un examen sérieux ne peut permettre une semblable assimilation, et, d’après ce que nous avons vu, nous pouvons dire que les commotionnés vrais ne sont pas, en règle très générale, des confus vrais, au sens psychiatrique du mot (1).

Un souvenir fait pourtant défaut d’une façon absolue chez les commotionnés : c’est le souvenir de l’accident luimême et d’une période plus ou moins longue qui l’a suivi. Très souvent, quand l’obus qui a éclaté près d’eux est survenu à l’état isolé, pour ainsi dire, ils l’ont entendu venir ; parfois même, mais plus rarement, ils ont vu l’éclatement ; mais, à partir de ce moment exact, ils n’ont plus aucun souvenir. D’autres fois, ils n’ont pas entendu la venue de l’obus ; c’est souvent parce qu’ils se trouvaient au milieu d’une avalanche de projectiles, dans un tir de barrage par exemple, où toute distinction est impossible; parfois, bien que le secteur fût calme, ils n’ont rien entendu et ne savent pas si un obus est survenu, mais ils se rappellent très bien qu’ils étaient à tel endroit, dans une tranchée avancée ou à la porte d’une cagna, et qu’ils étaient occupés à telle besogne précise, qu’ils guettaient à travers un créneau, réglaient un tir ou rédigeaient un rapport, par exemple.

Quoi qu’il en soit, qu’ils aient ou non entendu, ou plus rarement vu l’obus, ils ne savent ni s’ils ont été renversés,

(1) Le terme de « confusion mentale » a été pris souvent, il est vrai, dans un sens vulgaire si exagérément vague cpi’il est devenu synonyme, pour certains auteurs, d’asthénie mentale ou de déséquilibre ; dans ces conditions on pourrait évidemment rattacher à l’une oh l’autre de ses variétés, stupide ou onirique, à peu près tous les troubles mentaux qui ne font pas, comrno la paralysie générale, leur « preuve d'organicité » par des signes objectifs !

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lancés en l’air ou couverts de terre, ni au bout de combien de temps ils ont été relevés et par qui, si à ce moment il faisait jour ou nuit, ni par quel moyen et quelles étapes ils ont été évacués. Parfois ils sont revenus à eux au poste de secours, parfois seulement en entrant à l’ambulance, dans l’agitation d’une arrivée et d’une mise au lit, parfois encore plusieurs jours après. Sur ce qui s’est passé entre temps, c’est dans leur esprit la nuit complète -, il y a dans leur mémoire une lacune.

Est-ce de 1’ « amnésie lacunaire »? A ce point de vue, il y a lieu de faire une distinction entre deux périodes. ,

Il y a d’abord une période de perte de connaissance complète, pendant laquelle le sujet est complètement « absent » du monde extérieur, ne voit ni n’entend rien; il ne peut évidemment rien retenir. Il est dans l’état où se trouve un opéré sous le chloroforme pendant la période de résolution complète ; ceux qui ont été endormis et qui se sont un peu analysés savent de quelle lacune, de quel « trou » dans l’existence on a l’impression au réveil, lacune absolue, très différente de la lacune incomplète du sommeil naturel. Pendant cette période, pas plus pour le commotionné que pour l’endormi, on ne doit parler d’amnésie lacunaire.

Mais bientôt le malade revient à lui, même incomplètement, il voit et il entend ; s’il ne conserve pas le souvenir de cette seconde période, on peut dire qu’il y a amnésie lacunaire.

Dans la pratique, il est souvent bien difficile de distinguer entre ces deux périodes; pareille séparation est même impossible rétrospectivement, si l’on n’a pas connaissance de faits précis auxquels le malade ait intellectuellement pris part et dont il n’ait gardé aucun souvenir. Mais c’est précisément ce qui se produit parfois chez les commotionnés. Par exemple, X... entre à l’ambulance, il répond à quelques questions, donne quelques indications sur son nom, sa situation militaire, l’endroit d’où il vient, monte l’escalier et se couche dans le lit qui lui est désigné ; le lendemain et les jours suivants, il n’en a aucun souvenir. Bien plus, le lendemain et les jours suivants on a avec lui une conversation ; il répond très logiquement, très distinctement, fait quelque récit assez documenté, mais n’a plus aucun souvenir ni de

la conversation de la veille, ni de ce qu’il a fait jusqu’au moment où on lui parle : il y a évidemment amnésie lacunaire et même amnésie de fixation.

Entre ces deux dernières variétés d’amnésie, la délimitation n’est pas aisée non plus, car il n’y a entre elles qu’une différence de durée, et la durée de l’une et de l’autre variété n’est et ne peut être délimitée.

Pour ce qui concerne les commotionnés vrais, ce que l’on peut dire, d’après nos constatations, c’est que, si la pseudoamnésie lacunaire de la période comateuse est constante chez eux, si l’amnésie lacunaire de la période de subcoma et d’obnubilation profonde, où le sujet enregistre très peu et n’emmagasine rien ou presque rien,- est encore très fréquente, au contraire l'amnésie lacunaire vraie et l’amnésie continue de fixation sont rares. Nous en avons vu des cas indiscutables, mais bien moins fréquents qu’on ne le dit couramment ; l’amnésie durable est en rapport avec la persistance plus ou moins prolongée d’une inertie et d’une inhibition cérébrale relative.

En tout cas, l’amnésie débute, comme nous l’avons dit, avec le traumatisme même; elle est ensuite plus ou moins antérograde, mais elle n’est que rarement rétrograde : elle ne porte que fort exceptionnellement sur les notions acquises antérieurement à l’accident. Tout au plus, sauf exceptions, porte-t-elle sur les moments qui ont immédiatement précédé l’explosion. Encore convient-il de faire certaines distinctions.

En effet, le commotionné est essentiellement un obnubilé, nous l’avons dit ; il n’est pas très étonnant qu’il perde plus ou moins pour un temps les notions abstraites qu’il a antérieurement acquises. Le retour de semblables notions, pour qui n’a pas fondé sur elles sa vie professionnelle (philosophes, mathématiciens, professeurs, etc.), n’est rien moins qu’automatique ; il nécessite toujours un certain effort, non seulement de mémoire pure, mais souvent de raisonnement. Il n’ést pas nécessaire d’être commotionné, il suffit, dans la vie courante, d’être simplement fatigué pour savoir l’effort que nécessite le rappel de souvenirs plus ou moins abstraits. Or c’estde cèt effort que le commotionné, obnubilé et inerte, est incapable. Il paraîtra souvent amnésique ou non suivant la façon dont l’interrogatoire sera conduit ; il

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faudra le pousser, lui mâcher pour ainsi dire la besogne, lui poser des questions très générales d’abord, puis de plus en plus précises, en s’interrompant quand la fatigue devient trop grande ; et l’on s’apercevra souvent avec surprise du nombre insoupçonné de souvenirs que le commotionne a gardes.

Il Y a encore une autre catégorie de souvenirs de la vie antérieure qui passent pour disparaître avec une particulière fréquence, ce sont les souvenirs des dates, des noms vroDres et des lieux : les commotionnés auraient spécialement perdu la mémoire des localités où ils ont cantonne, des périodes où ils y ont séjourné, du nom de leurs officiers ou même de leurs camarades. Or il faut n’avoir pas vu de près une troupe en campagne dans les conditions de la guerre actuelle pour s’en étonner : l’indifférence intellectuelle, émotionnelle et même affective, acquise par l’immense masse des soldats au cours de ces longs mois de vie primitive,

presque bestiale et troglodytique, exposée à toute minute aux Pires dangers, est inimaginable ! Au pied du Mort-Homme, la veille de l’attaque définitive, en pleine préparation d artillerie, en plein déluge d’obus, parmi les nombreux soldats que nous avons rencontrés vaquant tranquillement à leurs occupations de ravitaillement nocturne comme a un travail des champs habituel, nous n’en avons pas trouve un seul qui pût nous dire où il se trouvait! Comment veut-on que plus tard, revenus à l’intérieur à l’occasion d’une commotion ou d’une blessure, ces soldats se souviennent de leurs cantonnements et des dates où ils les ont occupes? Ils ont pris l’habitude d’une vie presque automatique spéciale, ils exécutent leurs besognes en bons travailleurs, la plùs dancxereuse comme les autres. Quelque extraordinaire que cela puisse paraître, s’ils ne se souviennent pas du nom de leurs chefs, c’est bien souvent parce qu’ils ne font jamais su, sinon parce qu’ils n’y ont jamais fait attention : c est une occupation de caserne et non de champ de bataille ! Quant au nom de leurs camarades, ils ne le savent souvent pas plus • ils n’ont pas beaucoup de camarades auxquels ils s’attachent, consciemment ou inconsciemment; ils sont trop exposés à les perdre à tout instant : l’affection n’est pas de mise dans ces circonstances, l’entr’aide peut rester anonyme.

Si l’on tient compte de ces remarques, et qu’on interroge

ces soldats comme doivent être interrogés des soldats du front, on s’apercevra que les commotionnés vrais n'ont presque jarnais perdu les souvenirs réels des faits qui ont, même ^ immédiatement, précédé l'accident. Seulement nous avons dit que, vu leur extrême fatigue intellectuelle et physique, il ne faut leur poser que des questions de plus en plus précises; pour cela il ne convient pas de leur demander un récit compliqué dont la liaison laisserait vraisemblablement beaucoup à désirer. Il importe de les conduire petit à petit, comme par la main, depuis leur dernier souvenir bien net, leur dernier cantonnement de repos par exemple, jusqu’à l’endroit même et jusqu’au moment même de l’explosion ; et, pour y parvenir, il est d’un intérêt primordial que le médecin connais'se lui-même les lieux, le secteur dont il est question. Ce n’est pas à l’intérieur, après un temps plus ou moins prolongé, que pareil travail peut être exécuté, travail lent, aussi pénible peut-être pour le médecin que pour le malade, mais infiniment productif.

Fait à remarquer, les souvenirs ainsi rappelés et coordonnés par la collaboration du médecin resteront ensuite dans la mémoire du malade; les mêmes souvenirs, abandonnés à eux-mêmes dans l’inertie mentale plus ou moins durable du commotionné, s’estomperont progressivement, s’effaceront comme tout souvenir insuffisamment vif et ressassé; et, arrivé plus tard à l’intérieur, le sujet sera considéré comme atteint d’amnésie rétro-antérograde.

Nous considérons l’amnésie rétro-antérograde comme très rare chez les commotionnés. D’accord en cela avec ’Figouroux et avec Bonhomme et Nordmann (27), nous nous trouverions diamétralement en opposition avec la plupart des auteurs si nous pensions appliquer ces constatations à la totalité des traumatismes cérébraux. Telle n’est pas notre intention ; comme nous le dirons, les troubles de la mémoire sont, à notre sens, très différents des précédents chez les contusionnés et chez les émotionnés, ils sont différents aussi chez les blessés du crâne avec plaie. Nous ne nous sommes occupé jusqu’ici que des commotionnés vrais; mais c’est précisément en séparant, au point de vue de la mémoire, les différentes catégories de « traumatisés du cerveau », avec ou sans plaie, que nous différons totalement de presque

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■'tous les auteurs, même les plus récents (1). C’est pourquoi nous avons tenu à insister sur ces troubles de la mémoire des commotionnés.

L’évolution se fait suivant trois modes ;

Ou bien le commotionné sort progressivement de sa torpeur et de son inertie, les mouvements deviennent moins pénibles, la parole moins lente et moins rare, la marche moins hésitante ; il a de moins en moins l’air de traîner un boulet en marchant et de ne répondre aux questions que (( pour l’amour de Dieu ». Il devient de moins en moiqs apathique et endolori et reprend, après quelques jours ou plus généralement quelques semaines, une activité et une mentalité à peu près normales; il ne lui reste qu’une légère fatigue et un « trou » définitif dans les souvenirs, portant sur les souvenirs de l’accident et d’une période plus ou moins longue qui ai suivi. Quoi qu’en aient pu croire les médecins qui n’ont vu des commotionnés vrais qu’à l’intérieur, cette évolution vers la guérison complète est la plus fréquente. ^

Ou bien le commotionné ne s’améliore que très moderc-

(1) Déjorine (53), avant la guerre, mettait dans le même cadre tous Içs troubles de la mémoire dus « aux lésions du crâne et de l’encéphale, aux fractures ou hémorragies qui s’accompagnent de contusion ou de compression, aux traumatismes qui ne produisent pas de lésions, mais qui provoquent des accidents de commotion par rupture de l’équüibre fonctionnel, enfui aux traumatismes qui portent sur les régions eloigaécs du crâne et qui entraînent des troubles de la mémoire par emotion ou clioc moral ». R. Oppenheim, dans une étude récente et bien documentée sur « l’amnésie traumatique chez les blessés de guerre » (188), a conservé cette confusion de « l’ensemble des blessés de Tencephale, qu’ils aient subi de graves lésions cérébrales, des plaies simples ou dos contusions du cuir chevelu, ou qu’il y ait eu seulement ébranlement des centres nerveux par commotion due à l’éclatement de 1 obus ou simple choc émotif». Vigouroux, Bonhomme et Nordmann (27) ont pourtant constaté la rareté de l’amnésie rétrograde chez les commotionnés, mais il nous a semblé qu'ils appliquaient cette constatation a l’ensemble des amnésies d’ordre traumatique, fidèles à cette théorie ancienne que l’amnésie traumatique est une et ns forme qu’un bloc indivisible.

ment ; longuement, parfois indéfiniment, il reste un déprimé physique et mental, un endolori de la tête, un etre inférieur, tout au moins profondément inférieur à ce qu’il était lui-même auparavant.

Ou bien enfin, après une période d’amélioration progressive qui semble presque équivaloir à une guérison, au bout de quelques semaines ou plus rarement de quelques mois, il retombe lentement dans une torpeur et une inertie relative qui, dans ce cas plus encore que dans le précédent, est souvent infiniment prolongée, sinon même définitive.

Ce sont les commotionnés de ces deux dernières catégories que nous retrouverons à l’étape suivante, à l’hêpital, à l’intérieur.

Voici, comme exemple, l’observation résumée d’un type de soldat modérément commotionné :

Benoît, 35 ans, cultivateur, est amené à l’ambulance le 27 août : il est dans un état d’hébétude intense, il ne peut parler, il ne donne comme renseignements que le mot « obus n répété plusieurs fois, mais d’ailleurs justement, à l’occasion des questions posées. Sensation d’anéantissement physique, besoin invincible de dormir, malgré des douleurs qui paraissent assez vives au niveau de contusions diverses (genou gauche, pied droit, région lombaire).

Réflexes tendineux, rotuliens, etc., égaux, mais très vifs ; les réflexes cutanés, crémastériens et abdominaux, sont aussi plutôt forts ; les réflexes plantaires sont en-flexion.

Les pupilles sont ep mydriase; égales, elles réagissent normalement à la lumière et à l’accommodation. Tendance à la photophobie, bien qu’il n’y ait ni kératite ni conjonctivite.

Audition diminuée, à gauche surtout ; la montre est entendue à 45 centimètres à droite, à 3 centimètres seulement à gauche.

Pouls régulier, mais lent, à 6U, et un peu faible. A l’auscultation, rien au cœur ni aux poumons.

Cet examen seul permettait déporter le diagnostic de « commotion cérébrale vraie ».

Plusieurs jours après seulement, le soldat put raconter que le 25 ou le 26 août, le soir, il était derrière un parapet dans la tranchée et regardait par-dessus, comme guetteur. Un obus arriva, il ne sait si c’était un gros, il ne l’entendit pas arriver ; l’obus éclata sur le parapet, le démolit, renversa le soldat et le couvrit de terre. A partir de ce moment, il ne sait absolument

LE COMMOTIONNÉ A L’AMBULANCE

pas ce qui est arrivé. Il se retrouva le 27 dans un hôpital (probablement le centre de triage) ; jusque-là, c’est-à-dire du 25 ou du 26 jusqu’au 27, il ne sait rien de Cb qui a pu lui arriver ; 'à partir de ce moment, il s’oriente bien dans le temps et l’espace ; par exemple, il peut indiquer que, depuis cet hôpital où il est revenu à lui le 27 jusqu’à notre arôbulance, Centre de neurologie, où il a été transporté le même jour, il est venu en automobile et sans changer de voiture. ^

Six semaines après, le malade est sorti, tout à fait guéri, mais ayant encore une audition diminuée à gauche et un pouls à 4S. Il est rentré à son corps après quelques jours de convalescence, sans passer par une formation de l’intérieur.

L’observation précédente est un exemple de la variété commune des commotionnés à l’ambulance. Parfois l’inertie va plus loin, et le malade, sorti du coma, présente une inertie physique et mentale plus accentuée, sous la forme devéritable narcolepsie. 11 peut dormir pendant plusieurs jours, très tranquillement d’ailleurs, sans manger, sans uriner ; la fatigue l'emporte, le besoin de sommeil domine tout autre besoin. Quand on le secoue un peu viVement, il répond aux questions, d’ailleurs logiquement, mais sans même ouvrir les yeux ; à son réveil véritable, il n’a aucun souvenir de cet interrogatoire.

Voici un exemple de cette « forme narcoleptique » ;

Chariot, officier, 33 ans, entre au Centre neurologique dans la nuit du 25 au 26 juillet, à 3 heures du matin. Arrivé sur un brancard, il dormait. Secoué et interrogé pour savoir s’il pouvait se lever et monter l’escalier, il fait comprendre que oui par quelques gi-ognements plutôt que par des paroles. Soutenu par deux infirmiers, ou plutôt porté sous les bras, il se lève et monte l’escalier, pour ainsi dire endormi, dodelinant de la tête. On le déshabille et on le couche.

Le lendemain, il dort toute la journée ; fortement secoué, il ne fait entendre que quelques grognements ; son ordonnance, qui est venue le voir, ne peut pas plus le réveiller que le médecin. Cependant, quand on le remue ou qu’il se bouge, il fait une grimace douloureuse ; la douleur semble siéger au dos ; il ne présente pourtant aucune trace de contusion. Il n’urine pas de

toute la journée ; le soir seulement vers 9 heures, en l’agitant violemment, on arrive à le faire tenir debout et à le faire uriner ; il tient lui-même l’urinal, mais conserve les yeux fermés ; il urine abondamment, plus d’un litre à la fois. Recouché, il se rendort aussitôt.

Le surlendemain seulement, il se réveille, il peut parler, il se met même à rire quand on lui raconte son sommeil prolongé, il se plaint de douleurs dans le dos. 11 raconte lui-même son histoire.

Le 23 juillet, à 9 heures du soir, c’est-à-dire exactement six heures avant son entrée à notre ambulance, il se trouvait près du village d’E..., en un point de la route dont il se souvient parfaitement, quand il a été pris dans un tir de barrage ; il a entendu et vu éclater un obus à côté de lui ; à partir de ce moment il ne se souvient absolument de rien. Son ordonnance confirme entièrement ce récit ; elle ajoute qu’alors^ Chariot serait tombé et que, pendant que l’ordonnance se précipitait à son secours, un second obus aurait éclaté immédiatement à côté de lui. On Va relevé inerte et transporté aussitôt, d’abord au poste de secours, puis à notre ambulance.

Le malade n’a aucun souvenir ni de son transport, ni de son arrivée, ni de la journée du lendemain, bien que pendant tout ce temps il ait été endormi et nullement comateux, qu’il ait marché tout seul et compris les questions, sinon très clairement répondu. 11 déclare d’ailleurs qu’au moment de sa commotion il n’était pas particulièrement fatigué ; il avait dormi dans la journée même, les nuits précédentes ayant été assez agitées. La narcolepsie a donc bien purement un point de départ commotionnel.

Les urines ne contiennent ni sucre ni albumine. 11 n’y a aucun trouble de la sensibilité objective, de la motilité ou de la réflectivité. 11 se plaint seulement de souffrir de la tête du côté droit et d’être assez courbaturé. Le pouls est à 44.

Les jours suivants, l’état physique et mental est progressivement redevenu normal, le pouls est re'monté, et le malade est sorti entièrement guéri après 15 jours.

Cette forme narcoleptique estcertainementexceptionnelle. Mais nous avons tenu à donner cette observation, car nous sommes persuadé que c’est une erreur trop admise de considérer la narcolepsie, dans les cas de ce genre, çomme un phénomène hystérique; dans ce cas, elle nous paraît nettement d’ordre commotionnel (1).

(1) Vurpas et Porak ont rapporté une observation de narcolepsie équivalent épileptique (233).

LE CONTUSIONNÉ A L'AMBULANCE

IL — Les contusionnés.

Gomme nous l’avons dit, le contusionné cérébral peut être d’abord et avant tout un commotionné ; il diffère parfois seulement de tout autre commotionné par l’adjonction éventuelle à l’inertie physique et mentale de quelques signes plus ou moins nets de localisation. Il peut arriver a l’ambulance dès cette période d’état commotionnel.

Dans d’autres cas, cette période fait défaut plus ou moins complètement, ou bien, très transitoire, elle a déjà fait nlace, quand le soldat arrive à l’ambulance, aux signes qui distinguent le contusionné cérébral, à savoir des signes d’eæcitaiion cérébro-corticale diffuse ou des signes de déficit ou d’irritation localisée.

L’excitation mentale et surtout motrice l’emporte alors sur la dépression, ou bien quelque signe de localisation, convnlsion localisée, contracture, parésie, dysphasie, imprime son cachetspécial au tableau du traumatisme cérébral.

C’est notamment à la suite de contusions cérébrales que l’on observe des délires avec agitation plus ou moins violente, souvent 'orientés par des hallucinations visuelles et auditives où dominent les images de guerre, assaut, explosions, attaque ennemie, etc. En général, les scènes sont multiples et variables, et en cela le contusionné se distingue souvent de l’émotionné qui, dans son excitation délirante, revoit toujours la même scène, reproduction plus ou moins exacte ou polymorphe des circonstances de l’émotion ; on ne saurait s’en étonner si l’on songe que, comme nous l’avons dit, rémotionné a entièrement assiste à son accident, alors que le contusionné a presque toujours perdu connaissance et en a été mentalement absent.

Les périodes d’agitation sont souvent entrecoupées de périodes de calme, voire de dépression, au cours desquelles peut ou non persister la désorientation dans le temps et dans l’espace, qui donne au tableau clinique l’allure de la confusion mentale hallucinatoire. Très fréquemment, c est par des périodes intercalaires d’accalmie sans désorientation

es COMMOTIONS ET ÉMOTIONS

que le contusionné se distingue du confus authentique.

C’est chez les contusionnés surtout, comme chez les blessés avec plaie du cerveau, que l’on^ observe le plus volontiers Vamnésie rétro-antérograde ; c est chez eux qu on voit disparaître, en même temps que le souvenir de l’accident lui-même et d’une période consécutive plus ou moins

prolongée, le souvenir des faits qui l’ont précédé et d une période plus ou moins longue de l’existence antérieure. ^

L’amnésie rétrograde porte le plus souvent sur les événements qui ont précédé de quelques instants ou de quelques jours l’accident lui-même. Il est très rare qu’elle porte sur une période très étendue de l’existence, sur toute la durée de la guerre par exemple, sur les notions, professionnelles ou autres, acquises antérieurement à la guerre, sur toute la vie du sujet jusqu’à son enfance, ou même en y comprenant l’enfance ; nous n’avons, pour notre part, jamais vu d’amnésie si considérable dans ces cas, et nous aurons à discuter plus loin jusqu’à quel point la commotion ou la contusion paraissent être enjeu dans des amnésies si étendues.

L’amnésie rétrograde régresse souvent assez rapidement ; après quelques semaines ou quelques mois, la presque totalité-des souvenirs antérieurs à l’accident ont généralement reparu, de même que d’ordinaire presque tous les souvenirs postérieurs à la perte de connaissance. Cette réapparition ne paraît pas subordonnée à la loi classique de Ribot, à savoir que les souvenirs des faits anciens reparaîtraient avant ceux des faits récents. En fait, l’amnésie antérograde cesse à peu près en même temps que la rétrograde, seule la lacune de l’accident lui-même et de ses suites immédiates persiste indéfiniment ; dans la guérison de l’une comme de l’autre, les faits réapparaissent sans ordre fixe, et l’on voit très souvent renaître à peu près en même temps les images effacées des faits les plus distants et ceux des faits les plus proches de l'accident.

Mais ce qui exerce surtout sur ce retour des souvenirs une influence considérable, c’est la possibilité d’une véritable rééducation : un camarade, qui a passé par les mêmes lieux et les mêmes épreuves que le malade lui-même, peut réveiller chez lui quelques souvenirs épars de la période soidisant évanouie, souvenirs qui en rappelleront d’autres a

LE CONTUSIONNÉ A L'AMBULANCE 69

leur tour et qui montreront qu’en fait cette période n’était qu’estompée dans la mémoire du sujet; un médecin avise et qui connaît les lieux et les faits peut souvent jouer un rôle bienfaisant analogue.

Les noms propres de personnes et de lieux, les dates, les notions abstraites, le calcul, etc., reviennent-d’ordinaire a la mémoire plus lentement que l’image des faits eux-mêmes, notamment des faits de guerre marquants. Mais ces souvenirs aussi sont relativement susceptibles de rééducation. S’ils reparaissent plus volontiers et plus vite chez 1 officier que chez le soldat, c’est que, d’une façon générale, ils lui sont plus familiers. Nous avons déjà dit que trop souvent on oublie de s’assurer dans l’interrogatoire si le sujet a jamais possédé les notions, même en apparence élémentaires, qu’on lui demande, parmi lesquelles figurent notamment les noms propres et les dates; bien souvent aussi, à distance dè l’accident, le médecin est dans l’impossibilité d’acquérir cette assurance; c’est ce qui très souvent entache d’une particulière erreur à priori les observations de cette nature prises trop loin de la ligne de feu.^

C’est à tort, à notre sens, qu’on a considéré comme plus intenses les troubles psychiques de la guerre, notamment sous la forme amnésique, chez l’officier. En réalité, il y a une proportion bien plus grande de soldats que d’officiers évacués pour « commotions », parce que c’est sous ce vocable que l’on mélange commotions, contusions et émotions ; les émotions en constituent la grande majorité ; or, les officiers se font naturellement bien moins évacuer que les soldats pour de simples émotions. Pour la même raison, le nombre relatif des cas graves est plus grand chez les officiers évacués, en très grande partie commotionnés vrais ou contusionnés, que chez les soldats, en très grande majorité simplement émotionnés. C’est ce qui explique ce fait, d^allure paradoxale, mais constaté par bien des auteurs [Re- 'gis(f99), etc.], que les troubles commotionnels intenses seraient plus fréquents chez les officiers : il ne s’agit là que d’une apparence (1).

(1) Nous avons dit que, d'après nos constatations, l’aninésie rétrograde qui n’est d’ailleurs pas fréquente, contrairement à l’appréciation des au. teurs classiques, ne se produit guère que chez les contusionnes ou les

Les signes de localisation de la contusion cérébrale sont comme nous l’avons dit, des convulsions, jacksoniennes ou non, des contractures partielles des membres, des parésies sous la forme notamment dé monoplégies ou de monoparésies, des troubles de la parole et de l’écriture, etc. Ces troubles sont souvent partiels et incomplets ; les céphalées qui les accompagnent sont fréquemment plus ou moins nettement localisées. Ils vont d’ordinaire en s’améliorant, parfois en s’accentuant et en prenant l’allure de troubles définitifs. Nous ne pouvons Jes décrire ici en détail; ce serait faire toute l’étude pathologique de la corticalité cérébrale.

Les réflexes tendineux sont souvent forts, les pupilles parfois étroites, le pouls souvent rapide, une fois passée la période de commotion, la température fréijuemrnent instable

LE CONTUSIONNÉ A L'AMBULANCE

Enfin, c’est surtout chez les contusionnés, avec ou sans blessure ou ecchymose apparente, qu’on ^ ^

notre pratique, de Vhyperalbnminose et de la lymphocytose céphalo-rachidienne, même en l’absence de toute temte san

^'"Lrironostic, même immédiat, de la contusion cérébrale est tout différent de celui de la commotion ; il est toujours sérieux et fréquemment assombri par des notamment par la méningo-encephalite ou les infections pul monaires qui sont si fréquentes après toutes les liions en foyers du cerveau. Nous en ayons parlé à propos des contusionnés sur le champ de bataille.

Voici, pour mémoire, une observation de contusion cérébraie légère ; celles qne nous avons rapportées au chapüre

précédent se caractérisaient parleurs symptômes d excitation ; la suivante se marque par quelques signes de déficit localisé, notamment dans la zone du langap, sipes qu i faut parfois plus ou moins chercher, mais dont il nous paraît intéressant de savoir reconnaître la valeur :

Désiré officier, 26 ans. Entre dans la nuit du 27 au 28 août. Il est ame^e sur un brancard et paraît inerte. On lui demande à voix un peu forte s’il peut se lever, il répond par un grognement qui semble vaguement affirmatif. On le soulève et, s^nu ^s les bras, il monte seul l’escalier ; on le déshabillé et on le met au lit. Il paraît en état d’obnubilation à peu près complété.

Le lendemain pourtant, il se lève et, d’une parodie empatee a peine compréhensible, il demande ou sont les cabinets, on lui fait signe de rester dans sa chambre et de se ’ l

refuse. Accompagné par un infirmier qui le guide, ^ binets comme un automate, et n’arrive pas a mettre la clef dans

^*C^surîêndemain, il est encore dans un état d’assez obnubilation et surtout d’inertie physique et mentale , il reste couché sur le dos, se plaint de sa tête, et répond

non pas par monosyllabes, mais comme en «avalant » la plus

graiiL partie des mots, ce qui ne produit qu’une sorte de bredouillement incompréhensible. Moitié par gestes, mo tie pJ bribes de phrases ou de mots, il arrive pourtant a se faire com-

%“nrsait aLXment pas ce qu’il lui est arrivé. Il se souvient

seulement qu’il est parti de Verdun ou des environs pour' monter en ligne, mais il ne sait pas s’il a été sur la rive droite ou sur la rive gauche de la Meuse, ni à quelle date. 11 croit qu’il vient de se réveiller le matin même et ne se doute pas que la veille il était déjà dans le même état, qu’il a parlé, qu’il est descendu dans la cour, etc. ; et la même amnésie de fixation se produit pendant plusieurs jours encore. Il y a, en somme, une amnésie rétro-antérograde très nette et à peu près totale, dont on ne peut fixer le début.

Il n’est d’ailleurs que faiblement désorienté; il ne sait pas, il est vrai, où il est et n’a pas l’air de s’en soucier; en revanche, il sait qu’il était près de Verdun et qu’on est au 28 août (en réalité le 29).

La motilité, la sensibilité et la réflectivité ne présentent rien d’anormal.

Le pouls, le matin à 68, avec une température à 37»,6, monte le soir à 92, avec une température à 38°,S.

Une ponction lombaire ramène, sans hypertension apparente, un liquide très clair, non hyperalbumineux ; le dépôt contient d’assez nombreux globules rouges, mal colorables et déformés, qui, malgré l’absence de coloration hématique ou xantbochromique du liquide, peuvent peut-être résulter d’un léger épanchement antérieur.

Gomme le malade présente, outre l’amnésie, une ulcération légère de la langue (dont il ne se plaint d’aiUeurs nullement) et des marques de brûlures de l’avant-bras gauche sous forme de phlyctènes ou d’ulcérations, on peut se demander si, malgré son billet d’hôpital qui porte « commotion », il ne s’agit pas d’un simple épileptique.

Un soldat, qui était avec lui au moment de l’accident et qui est entré à notre Centre quelques heures après lui, nous fixe à cet égard. Ils se trouvaient tous deux le 27 août au soir, en compagnie de plusieurs officiers, dans un abri allemand qui avait été récemment pris et qui était profondd’unedizaine de marches, qui par conséquent ne pouvait être défoncé que par un obus dé gros calibre. Un obus éclata à l’entrée même de l’abri, qui était tournée vers les lignes ennemies; tous les officiers qui s’y trouvaient furent tués, à l’exception d’eux seuls ; ils étaient tous deux dans le fond, ils furent violemment projetés et l’abri s’écroula sur eux. Fait à remarquer, ce soldat présenta une amnésie de fixation tout à fait analogue à celle de l’officier, mais moins prolongée.

Qnant à l’amnésie rétrograde de l’officier, nous pûmes aussi, grâce à ce soldat, en fixer la date de début : le dernier souvenir

LE CONTUSIONNÉ A L’AMBULANCE ’ÎS

de l’officier était sa précédente relève; or J^df de

au b août, c’est-à-dire 22 jours avant 1 accident ; la période de repos, la nouvelle montée en ligne, une serie d avancées successives n’avaient laissé aucun souvenir ^ans lameinoire du .

Dans les semaines qui suivent, le bredouillement de p . noté dès le début, se précise, et l’on peut "

mots sont et restent mal prononces, c est Peu^-etre p q leur image se présente imparfaitement a ’ ,

cas suitout par suite d'un trouble prononce de

L’écriture n'est pas plus nette, loin de la , ce n est qu p mois après son accident que le malade a pu écrire ,

celte lettre était presque illisible, les mots jetant les uns sur les autres, les lettres et les mots en partie sautes “ P^^ blés, les phrases parsemées de ratures et de fautes d orth g p grossières, l’écriture elle-même étant celle ^ un enfant L ecri fure copiée ou sous dictée était loin d’etre meilleure Le ma lade étant clerc de notaire, manifestement sorti à cette date de sa torpeur, il est évident qu il s , g

lÎ noufnTdè'^caTcul étaient d’ailleurs très estonapées il ne savait plus faire une multiplication très simple, raisonne division. On était, en somme en

syndrome anarthriqae, qu’il fallait chercher, mais était alors manifeste, et qui ressemblait point pourpoint ^ux i eliquats des syndromes anarthriques chez les blesses de. guerre recemmen décrits par.Pierre Marie et Foix (170). De ces troubles on pouvait faire un tiqne de localisation.

Quelques jours après son entrée, le malade fit Pen^a demi-journée une crise d’agitation anxieuse, avec «^^a nte de la mort et excitation mentale où les: «Je sms perdu », al ornaient avec le marmonnement de bribes de prières qui ne lui étaient manifestement pas coutumières. ^ nnit

Céphalées fréquentes et intenses, qui necessiterent une nuit

l’intervention du médecin de garde. ^

La température retomba à 37 deux jours apres 1 entree du malade ; le pouls tomba à 44 et s’y maintint plusieurs semaines.

Très lentement, l’inertie, l’amnésie et l’aphasie re^esserent. \idé par le soldat atteint en même temps que lui, rééduqué pa lui pour ainsi dire, il retrouva la totalité de ps souvenirs anterieurs à l’accident et aussi la presque totalité des souvenirs qu succédèrent à son arrivée à l’ambulance. Rééduque par le médecin traitant, il apprit à faire de nouveau des multiplications et des divisions. Quand il sortit, sur sa demande expresse, apres deux mois et demi, il était encore très facilement fatigue, phj

siquement et mentalement, et avait peut-être encore une légère tendance à bredouiller (1).

En somme, il s’agit d’un sujet qui fut vraisemblablement plus contusionné que commotionné : il fut enterré sous un abri elfondré; il était dans le fond de l’abri, et nous avons dit que les explosion' déterminent relativement peu de commotions dans les endroits assez abrités. ObnuMlé et égaré, modérément désorienté, exceptionnellement excité et anxieux, il présenta surtout de l'amnésie rétro-antérograde et un petit syndrome aphasique (plus exactement anarthiique). 11 en guérit très lentement, par une sorte de rééducation progressive de la mémoire, de la parole, de l’écriture et du calcul.