ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE DES AFFECTIONS ARTICULAIRES

On peut, avec Bonnet, distinguer dans Tétiologie générale des arthropathies trois ordres de causes :

1* Des causes physiques extérieures, des traumatismes de toute nature, coups, chocs, chutes, plaies pénétrantes ou non, etc.

2® Des causes qui, sans porter leur influence immédiate sur les articulations, sont cependant extérieures, telles que le refroidissement^ l'habitation prolongée dans un séjour humide, etc....

3** Des causes internes qui ne sont autres que les diathèses, soit qu'elles agissent seules, soit que leur action ait été provoquée par des influences extérieures (1).

En eifet, dans l'étude que nous faisons, nous verrons à chaque instant se combiner l'influence de ces trois causes: un coup, un refroidissement sont le point de départ d'une arthrite, et l'inflammalion primitivement simple, survenant sur un terrain préparé par ladiathèse, quelle qu'elle soit, va revêtir une allure particulière. Et ce n'est pas là une des moindres difficultés dans l'interprétation des faits, quand il s'agit de comparer entre elles des arthropathies d'origine scrofuleuse ou rhumatismale. Peut-on trouver dans l'étiologie des caractères distinctifs entre les arthropathies que nous comparons ?

Si l'on ne s'en rapportait qu'à l'étiologie banale, d'après les idées généralement admises, le froid humide, un refroidissement, le corps étant couvert de sueur, ne devraient-ils pas fatalement donner lieu à une arthrite rhumatismale?

(1) Bonnet. Traité des maladies des articulations, Paris, 1845.

Et ne devrions-nous pas trouver dans ces cas les caractères assignés généralement à cette variété d'arthrite ? Eh bien, il n'en est rien : Tesprit admet avec la même facilité l'influence du froid, par exemple, sur tous les individus; que les uns y soient plus sensibles, que les conséquences du refroidissement soient plus faciles et plus accentuées chez certains, présentant comme attribut la finesse de la peau, la couleur blonde des cheveux, etc., ceux-là seront dits rhumatisants ou rhumatisables, si j'osais hasarder ce mot; mais chez d'autres sujets dits lymphatiques, dont les attributs extérieurs peuvent être semblables, qui ne conçoit la même influence des causes extérieures et qui ne voit relativement à l'étiolbgie des affections articulaires en particulier l'inanité de ces causes occasionnelles dites a frigore au point de vue d'une division des arthropathies? Un seul fait important à retenir, quant à l'étiologie rhumatismale d'une arthropathie, est l'existence soit éloignée, soit rapprochée d'un rhumatisme articulaire aigu. Dans ces cas, en eifet, ou bien après une période aiguë, un envahissement successif ou simultané de plusieurs jointures, la maladie se localise en un point, s'y éternise et revêt de nouveaux caractères qui peuvent l'éloigner de son type primitif auquel elle ûe peut être rattachée que par le lien étiologique. Ou au contraire chez un sujet autrefois atteint d'un rhumatisme articulaire aigu, sous une influence quelconque, la blennorrhagie ou un refroidissement, une arthrite se déclare, et la donnée de l'antécédent rhumatismal permet seule de donner à la maladie sa caractéristique. Dans d'autres cas la poussée aiguë a fait défaut et la notion étiologique ne peut être établie que par V étude des antécédents héréditaires.

N'en est-il pas de même chez les scrofuleux? Qui peut, au début d'une arthrite survenue chez un enfant faible,

dit lymphatique, trouver dans les caractères de Taffection même et dans la cause provocatrice les éléments d'un diagnostic et d'un pronostic? Ici, comme chez les rhumatisants, la cause occasionnelle peut avoir été banale; un léger choc, un refroidissement ont été le point de départ; quel sera le point d'arrivée, quelle sera la terminaison? Tout est là et tout va dépendre du terrain sur lequel une cause, semblable au début, provoque une manifestation morbide. C'est ici, en eifet, qu'intervient un nouvel élément, non moins important dans la genèse des arthropathies que dans leur marche et leur terminaison, l'élément diathésique, et ce nouveau facteur jeté dans la balance y pèse d'un autre poids que la notion étiologique.

En eflfet, souvent la cause première manque ou, si elle existe, dans un cas elle donne lieu à une arthrite simple, dans l'autre à une arthrite fongueuse ou à une arthrite déformante. Il faut, croyons-nous, détacher mieux les titres, et si l'on veut nous permettre une distinction subtile en apparence, il vaut mieux, à notre sens, décrire non pas une arthropathie scrofuleuse ni rhumatismale, mais écrire l'histoire des arthropathies chez les scrofuleux et chez les rhumatisants.

A son début l'arthrite est une^ c'est une inflammation simple, sans caractères spécifiques, et c'est le terrain seul qui va lui imprimer son caractère. La semence est la même, les produits seuls seront différents et non dans les premiers temps de leur existence, mais à leur période de maturité, si j'ose ainsi dire.

Si nous admettons les diathèses, dit Bonnet, et si nous établissons une différence entre les diathèses, c'est que dans les unes certaines altérations tendent à se produire et que dans les autres ce sont des altérations différentes; en un mot, l'existence, comme le caractère des diathèses, ne nous est rendue évidente que par la nature de leurs

produits. C'est donc par ces produits qu'il faut les spécifier et noD par leur nature qui nous échappe entièrement.

Et si l'on envisage les diathèses au point de vue de leurs produits, nous pouvons, avec le même auteur, admettre trois diathèses principales :

1** Dans les moins graves, il y a tendance à sécréter des produits qui s'organisent, ce sont les diathèses rhumatismales aiguë et chronique ;

2* Viennent ensuite les diathèses avec disposition à sécréter des produits qui s'organisent incomplètement (diathèse scrofuleuse) ;

3"* Les plus graves enfin, celles dans lesquelles il y a tendance à la sécrétion de produits qui ne s'organisent point, telles sont les diathèses tuberculeuse, purulente et urique.

Or, toutes ces diathèses peuvent se produire sous l'influence de causes identiques : on les voit survenir les unes et les autres à la suite du refroidissement, du séjour dans les lieux humides, des mauvaises conditions hygiéniques de toute nature ; leurs manifestations peuvent se produire du côté des mêmes systèmes. On peut donc, au point de vue des causes comme à celui du siège, établir des rapports entre le rhumatisme et la scrofule. Leur différence dépendrait seulement du mode suivant lequel réagit sous l'influence des causes chaque âge et chaque constitution.

Or ce rapport que mes réflexions personnelles me faisaient entrevoir, j'en trouve la confirmation dans un passage remarquable que je transcris ici ; je suis heureux de retrouver sous une plume autorisée une idée que je n'aurais pas si bien exprimée (1).

« Parmi ces états constitutionnels, le complexus, cer-

(1) Besnier. Dict. des se. méd. Art. rhumatisme, 3» série, t. FV.

tainement trop vaste, qu'on range dans notre pays sous le nom de scrofule, est un de ceux qui ont le plus d* affinité avec le rhumatisme articulaire, soit à titre de prédisposition simple et générale, soit à titre de prédisposition locale et spécifique. Ces affinités ont été déjà signalées par divers auteurs. Plusieurs années d'observation à l'hôpital Saint-Louis, sol classique de la scrofule, m'ont permis de les constater avec une grande évidence ; nombre de jeunes scrofuleux deviennent rhumatisants vers l'âge adulte, de sorte qu'il s'établit entre les deux états morbides un lien qui, partant du rhumatisme de l'ascendant, passe par la scrofule de l'enfant, lequel, devenu rhumatisant à Tàge adulte, recommencera une lignée qui finira souvent par aboutir à la tuberculose. Les érythèmes noueux des scrofuleux précèdentsouvent ou accompagnent la première attaque de rhumatisme articulaire, lequel se -délivrera ultérieurement de ce stigmate dans ses manifestations ultérieures. »

Eh bien, cette association diathésique ou cette métamorphose dediathèses, nous pouvons peut-être les retrouver dans les caractères anatomiques de certaines arthropathies rhumatismales, où il y a mélange des lésions de la scrofule et du rhumatisme, et dans lesquels la caractéristique anatomique ne saurait être franchement donnée. C'est un point sur lequel nous reviendrons plus tard.

On me pardonnera cette digression, un peu longue , peut-être ; mais je me suis laissé entraîner en cherchant à démontrer que, dans bon nombre de cas, la notion étio* logique seule ne peut être, ou à peu près, d'aucune utilité, quand il s'agit de trouver la caractéristique d'une arthropathie diathésique.

Age, — La scrofule et le rhumatisme peuvent se mani-

tester à tou^ ies âges ; mais sous ces dénominations gêné? raies de scrofule et de rhumatisme, que de manifestations différentes depuis la simple croûte d'impétigo jusqu'aux formes les plus avancées de la tumeur blçmche, depuis la plus simple douleur rhumatoïde jusqu'aux altérations complexes de l'arthrite déformante ! Nous n'aurons qu'à rechercher ici l'influence de Tâge sur la détermination des manifestations articulaires, a dans le rhumatisme, h dans la scrofule.

a). Rhumatisme, — Les formes anatomiques et cliniques des arthropathies rhumatismales ne semblent pas être les mêmes à toutes les périodes de l'existence. D'une manière générale, on peut dire que le rhumatisme artilaire aigu est une maladie de l'âge adulte ; sur 8631 rhu-r matisants entrés dans les hôpitaux civils de Paris en quatre ans, les enfants comptent seulement pour 301 entrées, c'est-à-dire moins de 4 p. 10.0. Presque inconnu dans les premiers mois de la vie, où les arthrites ne sont pas rhumatismales, mais syphilitiques ou infectieuses (Parrot), le rhumatisme reste rare de 4 à 5 ans, apparaît entre 5 et 15 ans, acquiert son maximum de fréquence entre 30 et 40 ans, reste encore très-fréquent de 40 à 55 ans, et ne décroît réellement qu'à partir de cet âge où il fait place au rhumatisme subaigu, ou aux diverses variétés de l'arthro-rhumatisme chronique.

Mais ces statistiques générales, vraies surtout quand il s'agit du rhumatisme articulaire aigu, perdent de leur vérité quand il s'agit de l'arthropathie rhumatismale chirurgicale. D'une manière aussi générale que possible, le rhumatisme articulaire chronique apparaît de 25 à 60 ans, avec son maximum de fréquence entre 40 et 60 ans. Mais on peut trouver des rhumatisants chroniques atteints des déformations les plus caractéristiques dans la première

et la seconde enfance (H. Roger, J^aborde, Barthez, Charcot, etc.), et des jeunes filles atteintes d'arthropathies prolongées, de rhumatisme articulaire chronique, simple ou superficiel, incontestable (Besnier).

b). Scrofule. — L'incertitude peut être moins grande pour la scrofule ; d'une manière générale, la scrofule çst l'apanage du jeune âge; ses manifestations osseuses surtout, et consécutivement articulaires, se produisent au moment de la vitalité la plus grande du tissu des os et du développement actif des épiphyses . L'immense maj orité des tumeurs blanches appartient à l'enfance et à l'adolescence, et je ne me donnerai pas la peine de dépouiller les statistiques pour prouver ce fait de connaissance ba nale. Cependant la vieillesse n'est pas non plus à l'abri des atteintes de cette diathèse, qu'elle ait ou non donné lieu à des manifestations, à une période moins avancée de l'existence. Paget(l) a déjà insisté sur ce fait: « Les vieillards, dit-il, c'est-à-dire les personnes au-dessus de 60 ans, sont, je pense, plus souvent scrofuleuses que les personnes de 30 à 50 ans, et certainement le sont plus souvent qu'on ne le pense généralement. »

Toutes les manifestations de la scrofule peuvent exister à cette période de la vie ; mais la manifestation certainement la plus fréquente est la scrofule osseuse (2). Elle semblé pouvoir se rencontrer partout et principalement aux extrémités articulaires des os longs, et dans l'épaisseur des os courts, sous forme d'ostéite, ou plutôt de carie. Ce sont presque toujours des tumeurs blanches, des arthrites fongueuses, dont les caractères ressemblent

(1) Leçons de clinique chirurgicale, p. 314.

(2) Bourdelais. Sur quelques observations de scrofule chez les vieillards. Th. Paris, 1876.

tout à fait à ceux que présentent ces arthrites chez les jeunes gens (Bourdelais).

Nous donnons ici à titre de renseignement général les faits suivants, que nous avons recueillis dans un journal peu connu en France, le New-York Médical Journal (l)y et qui nous semblent avoir une certaine valeur, étant donné le nombre considérable de faits que l'auteur a pu dépouiller. Dans une série de tableaux, il a cherché la fréquence relative des affections articulaires : a , suivant le sexe, b suivant Tâge, c Tinfluence de la strume et du traumatisme, et il arrive à conclure d'après l'analyse de 860 cas examinés à ce dernier point de vue.

1* Qu'une véritable arthrite chronique ne peut exister chez un enfant non strumeux ;

2** Qu'un léser traumatisme développe souvent l'arthrite, en agissant comme cause déterminante, mais ne la fait pas naître s'il n'y a pas déjà une cause prédisposante.

Tableau I

Analyse de 5,461 cas oC affections articulaires recueillies dans V hôpital FOR THE RUPTURED and CRiPPLED, (2e 1864 à 1877, relative au sexe.

Nombre Hommes. Femmes,

total. Nombre, p* iOO. Nombre, p. 100.

Carie vertébrale ... 2 . 455 1 . 329 54 1 . 126 46

Coxalgie 1.818 909 50 909 50

Synovite I.i88 670 56»/, 518 43*/,

Totaux 5.461 2.908 53 V^ 2.553 46 *t^

(1) L'élémenl strumeux dans l'étiologie des maladies articulaires. Analyse de 860 cas, par Gibney. New-York médical journal (juillet, août, 1877).

T~ wn ,li - ^ ^

Tableau II.

Montrant les âges relatifs de 5,461 cas d'affections articulaires»

Nombre Au-dessous De !4 Au-dessus

total. deiians. à Si ans. de Si ans»

Nombre, p. 100. Nombre, p. 100. Nombre. p.iOO

Carie vertébrale..,. 2.455 2.158 87 »/4 180 7*/* 117 4 V4

Coxalgie 1 .818 1 .602 88 7^ 168 9 V^ 48 2 V,

Synovite 1.188 851 71 7^ 125 10 7. 212 17 V,

Totaux 5.461 4.611 84 7, 473 8 7^ 377 6 7^

Sur 860 cas spécialement analysés au point de vue de Tinfluence de la strume sur le développement de Tarthopathie, les cas se répartissent de la manière suivante au point de vue du siège et de Vâge :

Tableau III.

Nombre Jusqu'à 1 an. De 1 an à 4 ans. De 4 à U ans. Au-dessus Siège, total. Nomb. p. 100. Nomb. p. 100. Nomb. p. 100. de 14 ans.

Nomb. p. 100*

Vertèbres 296 10 3 7, 195 65 7^ 85 28 7^ 16 5*/,

Hanche 360 4 17* 139 38 7, 215 59 7^ 6 1 «/^

Genou 140 7 5 71 50 7^ 65 46*/, 4 2 7^

Cou-de-pied... 48 3 67^ 27 56 7^ 20 41 7^ 1 2

Coude 6 2 33 7^ 4 66 7^ 2 33 7^ » »

Epaule 5 1 20 3 60 2 40 » 2>

Poignet 5 1 20 3 60 2 40 » »

Totaux... 860 27 3 7^ 442 51 7^ 391 45 7, 27 3 7^

Nous n'entrons dans aucun détail, ni sur le sexe, ni sur la profession; nous n'avons trouvé dans ces conditions aucun élément utile au point de vue de la comparaison des arthropathies d'origine scrofuleuse ou rhumatismale. Les manifestations articulaires de la syphilis ne différent pas, au point de vue de l'âge, des manifestations ordinaires de cette diathèse.

Bouilly. 2

Il semble au premier abord, en présence des nombreux produits sur la matière et des immenses documents que renferment les traités classiques et les publications, qu'on n'ait que l'embarras du choix quand il s'agit d'écrire une anatomie pathologique des arthropathies chroniques : tumeurs blanches scrofuleuses, tumeurs blanches rhumatismales, rhumatisme chronique généralisé et partiel, ankylose, luxations spontanées, tout semble avoir été épuisé. Mais quand on va au fond des choses on s'aperçoit vite que la confusion règne encore dans les nombreux détails qui encombrent la question et que la première besogne à faire consiste à bien préciser les termes avant de chercher si l'anatomie pathologique, répond nettement aux dénominations imprimées à telle ou telle affection.

Et tout d'abord que doit -on entendre par arthropathie scrofuleuse et par arthropathie rhumatismale? Quelles en sont les formes?

Nous aurons à nous poser la même question quand nous chercherons à établir les caractères cliniques de ces nié m es affections.

D'une manière générale, on est convenu de donner le nom d^arthrite scrofuleuse à la tumeur blanche caractérisée par la production d'un (issu fongoîde, venant soit de la synoviale, soit des os, avec tendance à la destruction des divers éléments de la jointure par le mécanisme de la suppuration.

Bonnet est le premier auteur qui ait cherché à trouver aux tumeurs blanches un caractère anatomique constant dans l'existence des fongosités de la synoviale et des os.

Cliniquement donc, on peut définir la tumeur blanche

scrofuleuse toute affection articulaire chronique avec fon-gositéSy ayant tendance à svppurer ou étant en pleine suppuration.

Le nom de tumeur blanche rhumatismale ne doit être conservé que comme indiquant la cause de l'affection; elle ne diffère en rien de Tarthrite strumeuse par ses productions ; elle ne s'en éloigne que par ses terminaisons.

La tendance à la suppuration peut être mise en avant et de prime abord comme un caractère distinctif et de premier ordre entre les arthrites scrofuleuses et les arthrites rhumatismales.

li'embarras est plus grand quand il s'agit de définir l'arthropathie rhumatismale : on peut la définir peut-être de la manière suivante : toute affection articulaire subaiguë ou chronique, survenue chez un rhumatisant avéré, dans laquelle les lésions primitives sont tantôt passagères et disparaissent sans laisser de traces, tantôt permanentes et tendent à l'organisation des produits.

Et peut-être pourrait-on, en mettant en regard ces deux grandes tendances fondamentales, trouver une distinction générale entre ces deux classes d'arthropathies.

D'un côté destruction de la jointure par suppuration des produits primitifs, et souvent ruine complète de l'organisme; d'un autre côté destruction de la jointure par organisation des produits primitifs, avec conservation ordinaire de la santé générale.

Une première question importante à résoudre se rencontre ici : Sous quelle forme anatomique et clinique se présentent à l'observation les arthropathies scrofuleuse et rhumatismale? Avant d'aborder Tanatomie pathologique, nous croyons devoir proposer la classification suivante, dont les termes répondent, il nous semble, à «les types différents : 1® au point de vue des lésions; 2® au point de vue des signes :

Synovite fongueuse.

A A XL XI-- 1 Ostéo - synovite fon-

scrofuleuses. \ Synovite tuberculeu-

se, granuleuse.

Tumeurs blanches proprement dites.

Synovite congestive. JArthrite rhumatismale

a. Simple. [ avec ou sans hydar-

b. Avecépanchement.' throse.

rhumatismales'

-„ .^ , ^. I Arthrite rhumatismale an-

,K.,„»t:1^„,«./ pseudo-membraneu- chronique fibreux de

se, fibrineuse. j quelques auteurs.

.^ ^ ^, i Rhumatisme osseux :

Synovite et osteo - | ^ ^^^tiarti- \ Arthrite sechondrite prolifé- ) ^^j^.^^^ * cheoudé^

^*°^^^- ' 6. Partiel. ) formante.

Nous n'avons pas la prétention d'exprimer dans ce tableau toutes les lésions et tous les signes ; nous cherchons seulement à caractériser les formes par leur expression anatomique ou symptomatique la mieux accusée.