HISTOIRE GÉNÉRALE ET SPÉCIALE DES MOYENS DE DIÉRÈSE

En 1859, dans une remarquable Revue, M. le professeur Courty(l) esquissait l'état, de la chirurg-ie, et formulait les trois tendances suivantes :

1° Tendance à entourer les opérés de soins g-énéraux, propres à les préparer aux opérations et à assurer leur succès ;

2° Tendance de réaction contre le bistouri et les opérations sang-lantes;

3° Tendance à restreindre de plus en plus le nombre des opérations destructives ou mutilantes.

Les progrès ultérieurs de la chirurg'ie n'ont fait que confirmer l'appréciation de notre maître éminent, ils ont tous mis en pleine évidence le caractère conservateur qui disting-ue la chirurg'ie contemporaine. Nous ne sommes plus à l'époque où le sang* des malades était répandu à profusion, oi^i le chirurgien s'inquiétait moins de l'opéré que de la rapidité mag-ique avec laquelle il fallait exécuter l'opération, où l'on se l'ésignait, de désespoir, aux funestes effets du miasme nosocomial (érysipèle, diphthérie, infection purulente), où, entin, le milieu, l'individu n'étaient rien, et où l'opérateur était tout. Aujourd'hui, ce qu'on fait, ce qu'on doit faire, c'est n'intervenir et ne se décider à l'intervention que

(1) Courty. Montpellier médical, t. 1I[, p. 125 et 143.

dans le seul intérêt du malade ; c*est ne lui retrancher que le moins possible de ses org'anes, conserver le plus de fonctions possibles aux parties qui ne sont pas sacrifiées, économiser le sang* et les forces de l'opéré, jusqu'au point d'en être avare ; c'est lui procurer les bénéfices de l'opération, en lui évitant les accidents et les dang-ers. Combien le problème chirurg-ical est devenu complexe ! Combien il est mobile, variable avec chaque malade, avec chaque milieu ! Mais aussi quelle mortalité bien moindre, depuis que le ehirurg-ien, avant d'intervenir, explore avec le plus g-rand soin les conditions individuelles de ses malades, les conditions hyg-iéniques du milieu qui l'environne !

Ainsi, l'opération n'est qu'un des trois éléments qui assurent ou compromettent le succès du chirurgien, comme la blessure n'est qu'un des trois éléments qui entrent en ligne de compte dans l'évolution du traumatisme : opération ou blessure, opéré on blessé^ milieu, telle est la triple source de toutes les indications chirurg-icales.

J'arrête là les considérations g-énéralessur là pratique, me contentant de ce simple aperçu^ pour montrer d'ores et déjà qu'en traçant la valeur comparative des moyens de diérèse, il est impossible de faire abstraction du milieu où l'on opère, de l'individu qui se confie à nos soins. Le moyen de diérèse, pris en lui-même, est sans doute d'une g-rande valeur, mais cette valeur varie beaucoup sur le terrain clinique. Néanmoins, pour rester dans une juste appréciation des faits, on doit dire que les moyens de diérèse sont de première importance en thérapeutique.

Ce qui le prouve, c'est que depuis une trentaine d'an-

nées, sous l'impulsion si heureuse des principes qui constituent la chirurg-ie conservatrice; c'est, dis-je, qu'en perfectionnant ou en modifiant les moyens de diérèse, en créant des moyens nouveaux, on a cherché à prévenir, à diminuer, à combattre les accidents ordinaires des opérations. On a même poussé très-loin l'appHcation des nouvelles doctrines, puisqu'à tout prix, il s'agissait de substituer à l'instrument tranchant les nouveaux moyens de diérèse. Le bistouri, le couteau, étaient traités en vrais coupables. C'étaient eux qui ouvraient les portes à la mort, qui exposaient les blessés à 1 érysipèle, au phleg-mon diffus, à la pourriture d'hôpital, à l'infection purulente ; c'était à eux qu'on devait attribuer le chiffre si considérable de la mortahté, après les g-randes opérations, et, dans celte voie d'incrimination acharnée, on caressait le rêve de voir disparaître l'instrument tranchant de la pratique chirurg-icale.

Article premier.

Méthode dite sous-cutanée —Béia DelpechetDupuytren, long-temps avant Stremeyer et Dieffenbach, avaient étabU la différence considérable qui existe entre une plaie faite à ciel ouvert et une plaie sous-cutanée. La première g-uérit souvent par première intention, mais sa guérison par suppuration, par réunion secondaire, est aussi fréquente. Pour la seconde, au contraire, si l'on a ag-i d'après les règ-les de la méthode dite souscutanée, la suppuration est un accident tout à fait exceptionnel. Ce fut surtout l'orthopédie qui bénéficia de la nouvelle méthode. Goyrand l'étendit, bientôt, à l'ex-

traction des corps étrang-ers articulaires; d'autres chirurgiens s'en servirent pour (a lig-ature des veines spermatiques, dans le varicocèle ; pour les varices des membres inférieurs ; pour les lipomes ; pour les kystes synoviaux du poignet ; pour les tumeurs érectiles ; pour la thoracentèse ; et même pour le débridement de le hernie étranglée ! On verra plus loin que c'est pour s'assurer les avantages incontestables de la méthode sous-cutanée queLangenbeck a modifié l'ostéotomie à ciel ouvert, et que des chirurgiens orthopédistes préfèrent l'ostéoclasie à l'ostéotomie. En effet, de tout temps on avait remarqué que les fractures simples, sans foyer ouvert au contact de l'air, g'uérissent beaucoup plus rapidement et avec moins de dangers que les fractures compliquées de plaie communicante. Ce qu'il y a d'étonnant, c'est qu'on n'ait pas depuis longtemps, en constatant ce fait, songé à le réaliser dans l'intervention chirurgicale. Tant il est vrai que les choses les plus simples sont les plus difficiles à découvrir.

Aïtken (1) avait proposé, il est vrai, de pratiquer sous l'eau l'opération césarienne ; mais il suffît de rappeler cette tentative pour qu'il soit inutile de faire ressortir toutes les difficultés matérielles d'une semblable pratique. La méthode sous-cutanée elle-même ne pouvait répondre à toutes les indications et variétés de la diérèse chirurgicale ; sa sphère d'application était nécessairement restreinte, en sorte qu'il fallait trouver de nouveaux moyens afin d'éviter les accidents ordinaires des opérations. Le bistouri était toujours l'arme favorite du chirurgien. Mais son omnipotence allait être

(1) Aïiken. Principles of midwifery on or puerpéral medicine. (Edinburgh, 1774).

attaquée de tous côtés ; ce fut bientôt une véritable croisade contre l'instrument tranchant, et l'on peut dire que les hostilités ne sont pas encore tout à fait suspendues. « Le bistouri, dit Roehard (1), fut un instant menacé de passer, comme la lancette, à l'état d'instrument historique, et de se voir relég-ué dans les collections à côté des faucilles de Wisemann, du g-org-eret d'Hawkins, et des dilatateurs de Marianus Sanctus. »

Cautérisation actuelle et potentielle. — C'est, d'abord, la cautérisation qui ouvre la campag-ne contre le bistouri. Sans doute, le cautère actuel était connu et employé depuis les premiers temps de la médecine; témoin le célèbre aphorisme d'Hippocrate : « Quod raedicamenta non sanant, ferrum sanat, quod ferrum non sanat, ig-nis sanat; et, quod ig-nis non sanat, insanabile dici débet. » Sans doute, aussi, Percy, Larrey, Bég'in, Ch. Boyer, avaient fait g-rand usage du cautère actuel, mais seulement dans des cas particuliers, et nul d'entre eux n'avait song'é encore à érig-er la cautérisation en grande méthode chirurgicale. Ce fut là la g'ioire d'Estor (2) (de Montpellier), .et surtout de Bonnet (3), dont la pratique disséminée dans une série de publications de 1840 à 1850, fut réunie en corps de doctrine' dans l'ouvrage de Philipeaux. Ce dernier auteur présenta l'étude non-seulement de la cautérisation actuelle, mais de la cautérisation potentielle : il indiqua les caractères généraux de la cautérisation, ses ag-ents

(1) J, Roehard. Histoire de la chirurgie française au xix" siècle, 1875, p. 595.

(2) Estor. Journal de la Société de médecine pratique, 1840.

(3) Philipeaux. Traité pratique de la cautérisation d'après l'enseignement clinique de M. le professeur Bonnet (de Lyon), 1856.

physiques et chimiques, leurs effets sur le cadavre et sur les tissus vivants, enfin leurs indications respectives, et il insista par-dessus tout sur l'innocuité des plaies produites par la cautérisation. Entre autres avantagées, Philipeaux établit que les plaies par cautérisation exposent beaucoup moins aux hémorrhag-ies que celles par instruments tranchants, mais il reconnut néanmoins que les pertes de sang* sont assez fréquentes, lorsqu'on emploie les caustiques alcalins ou fluidifiants, lorsqu'on n'intéresse qu'en partie le calibre de quelques vaisseaux , lorsqu'on opère des tiraillements prématurés sur les parties mortifiées. — En outre, les plaies par cautérisation ne produisent que des inflammations circonscrites, mettent généralement à l'abri de l'érysipèle, du phleg-mon diffus, empêchent la décomposition putride du sang* et du pus, enfin ne s'accompag^nent ni de phlébite ni d'infection purulente. La cautérisation fut appliquée par Bonnet contre une foule de maladies : varices de la saphène interne, varicocèle, chute du rectum, hémorrhoïdes, prolapsus de la muqueuse du rectum, tumeurs érectiles, anévrysmes traumatiques ou spontanés, fong-us de la dure-mère, tumeurs scrofuleuses, kystes, cancers, abcès phleg'moneux ou froids, carie des os, arthrites fongueuses, ulcères simples de la jambe , polypes naso-pharyng-iens , amputation de la verg-e, etc., etc. Si je reproduis cette vaste nomenclature de maladies traitées par la cautérisation soit actuelle, soit potentielle, c'est simplement pour montrer que le célèbre chirurg'ien de Lyon avait fait de cette méthode une véritable panacée chirurg'icale, destinée à remplacer presque tous les autres modes et moyens de diérèse. C'était surtout comme prophylactique de

Férysipèle et de l'infection purulente que la cautérisation était élevée ainsi à la hauteur d'une méthode. Toute l'Ecole lyonaise partag-ea l'enthousiasme de Bonnet, mais entre tous les élèves distingués de ce chirurg-ien, c'est principalement Valette qui, par sa pratique, par ses écrits, par les thèses qu'il a inspirées, a donné la plus g-rande extension et aussi la plus g-rande précision à la méthode cautérisante. Ses Leçons de clinique chirurgicale^ à la date de 1875, résument ses principales applications des caustiques potentiels : soit avec des pinces caustiques, soit avec le séton caustique, il traitait les hémorrhoïdes, la chute du rectum, l'inversion utérine, les polypes utérins, le sarcocèle, le varicocèle, l'hématocèle vag-inale, l'hyg-roma, le g-oître cystique, les tumeurs érectiles. Presque jamais, non plus, Valette n'aurait observé Férysipèle à !a suite des plaies par cautérisation. Déjà, deux élèves du savant professeur, l'un à Paris, l'autre à Montpellier, avaient défendus dams leurs thèses les avantag-es de la cautérisation potentielle, notamment du chlorure de zinc ; le premier M. Coutaret (1), a vu employer avec succès un procédé de Valette (entérotome porte-caustique), dans des cas 1° d'anus contre nature ; 2° de hernies étranglées, (cautérisation de l'épiploon et du sac) ; 3» de tumeurs hémorrhoïdales ; 4° de sarcocèles ; 5° de polypes fibreux de l'utérus. D'autre part, M. Dublassy (2) a fait con-

(1) Coutaret. Thèse de Paris, 1855.

(2) Dublassy. Thèse de Montpellier, 1873.

Nota. — Perret, en 1858 (Thèse de Paris), a publié de son côté quelques obseravtionsde tailles hypogastriques que Valette (de Lyon) avait pratiquées avec la cautérisation linéaire au chlorure de zinc, dans le but d'éviter l'infiltration urinaire qui accompagne la cystotomie avec le bistouri.

naître les résultats obtenus par la lig-ature caustique sous-cutanée dans le varicocèle. lté tous les faits pupliéspar l'Ecole de Lyon, il résulte que la méthode cautérisante est hémostatique, qu'elle met à l'abri de l'érysipèle, dans l'immense majorité des cas, et qu'elle est rarement suivie de phlébite, d'infection purulente.

Pendant qu'à Lyon s'accuniulaient des recherches et des faits considérables que je n'ai pas la prétention d'avoir analysés, dans leur totalité, que faisait-on dans le Nord de la France? Ici, ce n'était plus seulement au caustique qu'on donnait la préférence. D'autres moyens de diérèse venaient d'apparaître, dont j'aurai bientôt à esquisser l'histoire. A Paris, Maisonneuve (1) imag-inait un procédé tout nouveau de diérèse, qui consistait à larder les tumeurs de flèches caustiques, de consistance suffisante, faites avec la pâte de Ganquoin, et auxquelles on creusait préalablement un trajet avec le bistouri. Cette application de flèches se faisait de trois manières: l^dans un sens radié; 2° dans un sens parallèle; 3** dans un sens antéro-postérieur. Maisonneuve, à l'appui de son invention, cita un très-grand nombre de faits, de cancers du sein, notamment, dans lesquels il avait obtenu les meilleurs résultats. Quelque temps auparavant, le même chirurgien avait indiqué un procédé différent de la cautérisation interstitielle en flèches^ et qu'il nommait la cautérisation en nappe, celle-ci agissant par couches successives, de la surface à la base de la tumeur. Le fer rouge, la pâte de Vienne, la pâte de Canquoin, les poudres et les pâtes arsenicales étaient,

(1) Maisonneuve. (Comptes-rendus de l'Académie des sciences, tome XLVII, p. 478.

suivant les cas, employés dans le nouveau procédé de cautérisation.

D'un autre côté, Girouard (de Chartres) faisait connaître la cautérisation dite linéaire^ procédé qui consiste à cerner d'abord la base de la tumeur avec de la pâte de Vienne, puis à mettre successivement sur chaque eschare produite de petites lanières de pâte de Ganquoin, jusqu'à séparation de la tumeur. Le procédé, très-imparfait, n'eut pas g-rande vog-ue et ne fut g-uère employé que par l'inventeur : la plupart des chirurgiens donnaient la préférence aux divers procédés de Maisonneuve. Quant aux résultats obtenus, ils ne différaient pas de ceux que proclamait l'Ecole lyonnaise : rareté deshémorrhagies; limitation nette des phénomènes inflammatoires ; absence de phlébite, d'infection purulente ; absence d'érysipèle. C'est ainsi que Legrand (1850-1853) avait pu détruire plus de mille loupes du cuir chevelu, avec des traînées de potasse, sans avoir à constater un seul cas d'érysipèle ; or, on sait combien cette complication est fréquente après l'extirpation de ces tumeurs par l'instrument tranchant.

Girouard chercha à g-énéraliser l'emploi du chlorure de zinc, il s'en servit avec succès contre des anévrysmes, en sorte que Bonnet n'était pas le seul à traiter ces tumeurs par la cautérisation. 11 s'en servit aussi pour enlever la presque totalité de la lang-ue. Jusque-là on ne pouvait que féliciter l'habile praticien de Chartres. Mais g-énéralisateur à outrance, il ne craig-nit pas d'amputer le pied, dans l'articulation de Ghopart ; chez un vieillard affecté de g-ang-rène sénile, il fît de nombreuses séances et de nombreuses applications de cylin-

dres caustiques, mais enfin le pied se détacha, et la g'uéfison put avoir lieu (1). Ce succès devait enhardir deux autres chirurg'iens de la même ville. En 1849, Salmon et Maunoury (2), se trouvant en présence d'une fracture comminutive de l'avant-bras, se décidèrent à imiter l'exemple de Girouard. Huit séances furent nécessaires pour arriver jusqu'à l'os, après quoi les deux chirurg'iens complétèrent par un trait de scie l'œuvre des bracelets caustiques. Nouveau succès. —■ Nouvelle amputation du bras, quelque temps après, mais, cette fois, il y eut une bémorrhag-ie de l'humérale à la chute des eschares. — Troisième amputation par les caustiques, pratiquée sur la cuisse au-dessous du g-rand trochanter: cette fois, il n'y eut pas d'hémorrhag'ie, mais l'os faisait une saillie considérable, et trois mois s'étaient écoulés que la surface traumatique suppurait encore. — Enfin, quatrième amputation pour une gang-rène traumatique delà main et de l'avant-bras; mais, résultat des plus déplorables, le malheureux opéré mourut d'hémorrhag'ie, le treizième jour. Un seul chirurg'ien devait imiter la conduite des chirurg'iens de Chartres : ce fut Ghassaig'nac (3). « Il s'ag-issait, dit-il, de malades si profondément débilités par la longue durée de leurs souffrances, l'épuisement de leur constitution et l'absence de toute énerg'ie morale, qu'il fallait éparg-ner à tout prix, non-seulement la moindre chance d'hémorrhagie, mais encore toute commotion nerveuse un peu

(1) Girouard. Arch. gên. méd., t. IX, p. 83, 5° série, 1857.

(2) Salmon et Maunoury. Union méd., t. X, p. 441 et 446, et t. XI, p. 356, 1S56 5 Gaz. heb. de méd. et chir., 1856, t. III, p. 902.

(3) Chassaignac. Traité des opérât, chirurg., 1861, t. I, p. 591 et suivantes.

vive. » Il résoiut, donc, de les amputer non pas avec l'instrument tranchant, mais avec un bracelet à aug'es remplies de substances caustiques, en terminant l'opération par un trait de scie. Chez les deux malades qui furent amputés à la partie moyenne de la jambe, cinq applications furent nécessaires pour détruire les parties molles, et, chaque fois, le bracelet restait en place pendant douze heures. « Contrairement aux prévisions de la théorie, les os ne firent point saillie à l'extrémité dumoig-non, et celui-ci fut très-rég-ulier. » Depuis les sept amputations par les caustiques que je viens d'analyser, aucun fait analog-ue n'a été, que je sache, livré à la publicité. Si je les ai rappelés, c'est moins pour montrer la puissance destructive des caustiques que pour faire ressortir les aberrations auxquelles peut conduire l'esprit de système. Certes, si une méthode thérapeutique, même excellente, peut être compromise, c'est surtout par les abus et par les exagérations de ses propres partisans. Je borne là, pour le moment, ma critique, et je reprends mon rôle d'historien.

Cautérisation galvanique. — Pendant qu'en France, la cautérisation actuelle et la cautérisation potentielle tendaient ouvertement à détrôner l'instrument tranchant, le même mouvement de réaction commençait à se produire à l'étrang'er. Heider (de Vienne), Grusell (de Saint-Pétersbourg"), John Marshall (de Londres), s'étaient servis de fils électriques dans diverses opérations de diérèse ; mais, c'est surtout Middeldorpff (de Breslau) qui constitua la cautérisation dite galvanique. En 1854, son traité de g-alvano-caustique faisait son apparition. La même année J. Marshall, Amussat fils,

publiaient les résultats qu'ils avaient obtenus par le nouvel ag-ent de cautérisation. Ce n'était pas tout que d'avoir trouvé le moyen de diérèse, il fallait perfectionner les instruments, faciliter le manuel opératoire, l'approprier aux diverses indications de la pratique. De là, la substitution si heureuse de la pile de Grenet à la pile de Middeldorpff; de là le couteau imag-iné par de Séré qui a larg-ement contribué à l'extension pratique de la galvano-caustie ; de là, les modifications de \anse de platine. Depuis les travaux de Middeldorpff et le rapport de M. Broca, à la Société de chirurgie (1856), une foule de publications ont paru sur l'emploi et sur la valeur thérapeutique de la g*alvano- caustique. Je ne puis les analyser dans un sujet comme celui que j'ai à traiter, où le moyen de diérèse est censé connu et on il ne s'ag'it que d'établir sa valeur comparative; ce qui est déjà une tâche considérable.

Me réservant d'insister plus loin sur le mode d'action de la cautérisation g-alvanique, je me contenterai de dire que soit le couteau, soit l'anse, soit la boule g-alvanique ont été employés dans une foule de circonstances, depuis les cas plus simples jusqu'aux cas les plus g'raves, témoin la tumeur érectile énorme que M. Tillaux a opérée il y a quelques années, et dont j'aurai à parler ultérieurement. Ajoutons que le galvano-cautère, donnant en quelque sorte la main à la cautérisation actuelle et à la cautérisation, venait à son tour ébranler l'opinion g-énérale des chirurg-iens et restreindre le domaine jusqu'alors si étendu de l'instrument tranchant.

Electrolyse. — De l'électricité, comme on vient de le

Chalot. 3

voir, on n'avait utilisé que les propriétés thermiques, sous le nom de galvano-caustie. Ce que Middeldorpff avait pour cette dernière, Ciniselli (1) (de Crémone), lefit en 1860 pour VEiecirol^/se, procédé de diérèse fondé sur les propriétés chimiques des courants continus. Je n'insisterai pas sur des notions de physique, sur les différences qui existent entre la tension et l'intensité de la pile; je n'insisterai pas davantage sur les anciennes expériences d'Humphry Davy. Il suffit de savoir que le courant décompose les sels des tissus org>aniques, de telle sorte que les éléments acides se [portent vers l'anode ou pôle positif, tandis que les éléments alcalins se rendent au catode ou pôle nég-atif. Au moment de ce dédoublement, chaque pôle agit sur les tissus en les cautérisant, mais l'action est différente pour chacun des pôles ; les éléments acides du pôle positif produisent une eschare dure, comme les caustiques acides ou coagulants; au contraire, les éléments alcalins du pôle négatif produisent une eschare molle, comme les caustiques alcalins ou fluidifiants. Ainsi, l'application de tel ou tel pôle donnera à volonté les effets soit des caustiques coagulants, soit des caustiques fluidifiants, et c'est pour cette raison que, dans ma classification de la diérèse, j'ai fait rentrer l'éiectrolyse dans la cautérisation potentielle.

L^électrolyse n'a pas eu le même retentissement que son aînée la galvano caustie. Ciniselli, dans sa communication à la Société de chirurgie, montra sans doute que le nouvel agent de diérèse était susceptible d'appli-

(1) Ciniselli. Soc. chir., 1860. Bull., t. I, p. 470.

cations pratiques ; il l'avait vu réussir dans les fistules^ dans les tumeurs érectiles : Nélaton l'employa ég-alement avec succès dans les cas de polypes vaso-pharyng-iens, Sédillot dans les kystes, Althaus dans les hydarthi'oses et les rétrécissements de l'œsophag-e. Mallez et Tripier (1) l'ont beaucoup vantée pour les rétrécissements du canal de l'urèthrCy enfin, récemment, M. le professeur Lefort a obtenu de bons résultats dans le rétrécissement du rectum, et plus récemment encore, Leblond a préconisé l'électrolyse pour le traitement de l'atrésie du col utérin. Voilà, à peu près, les applications les plus importantes qu'on a faites de l'électrolyse jusqu'à l'heure actuelle. Gomme on le voit, elles ne sont pas très-nombreuses, et, s'il fallait juger Télectrolyse par son peu de succès, on pourrait dire que ce procédé de cautérisation n'a pas encore de place bien marquée dans la thérapeutique chirurgicale.

Ecraseur linéaire. — Il n'en est pas de même de Vécrasement linéaire, qui eut, dès son apparition, leplus grand retentissement, et dont la valeur est devenue de moins en moins discutable. « Cette méthode, dit M. Broca (2), appartient essentiellement à M. Chassaig-nac (3). Il n'avait été précédé par personne; il l'a seul créée, vulg-arisée et conduite à maturité. Tout ce qu'on a essayé de faire après lui pour modifier sa méthode n'a conduit qu'à une détérioration et non pas au perfectionnement. » En effet, on verra tout à l'heure que la lig"a-

(1) Mallez et Tripier. Bull, thérap., 1864, t. LXVI, p. 462.

(2) Broca. Traité des tumeurs, t. I, p. 526, 1866.

(3) Chassaignac. Traité de récrasement linéaire, 1856, et Traité des opérât, chir., t, I, 1861.

ture extemporanée de Maison neuve n'est autre chose qu'une imitation défectueuse, que la fausse monnaie de l'écraseur linéaire imag-iné par Chassai^nac. Sous le rapport de son mode d'action et de ses résultats, l'écraseur linéaire diffère essentiellement de la ligature, ainsi que le fait remarquer M. Broea.

Mais le moment n'est pas venu encore d'apprécier et de démontrer cette diff'érence. Chassaig-nac fît des expériences sur le cadavre, sur les animaux, et rapporta un très-g-rand nombre d'observations cliniques, où il avait fait usage de l'écraseur linéaire avec le plus grand succès. Il l'avait employé pour le cancer de la langue, les tumeurs hémorrhoïdales,lachute du rectum, les polypes du rectum, les fistides à l'anus, les polypes utérins, l'amputation du col utérin, l'esthiomène des grandes lèvres, le varicocèle, la circoncision, le cancer du rectum, les tumeurs pédiculées de la peau, les polypes naso-pharyngien, l'énucléation des tumeurs dans les hypertrophies ganglionnaires, la taille, enfin la trachéotomie. « En résumant, d'après plus de 500 cas d'application de l'écrasement linéaire, les avantages que le traumatisme de l'écrasement nous paraît avoir sur celui qui est causé par l'instrument tranchant, nous trouvons que les avantages de la nouvelle méthode peuvent se formuler de la manière suivante :

1° U inflammation qui succède aux opérations par écrasement est beaucoup moindre que celle qui s'observe à la suite des opérations par le bistouri.

2" La suppuration est diminuée dans des proportions énormes.

3<> L'apaisement considérable de l'inflammation traumalique et l'amoindrissement si notable de la suppura-

tion expliquent la cicatTÙation rapide qu'on obtient pat' ce g-enre d'opération.

4° Une des propriétés les plus remarquables de l'écrasement linéaire, c'est de prévenir les infiltrations /Airulentes pa,r voisinag-e, qui succèdent si souvent aux opérations faites avec l'instrument tranchant.

o° La somme des douleurs consécutives à l'opération se réduit à très-peu de chose.

6" Toute hémorrhagie soit primitive^ soit consécutive est prévenue d'une manière à peu près certaine.

7° Pas un seul exemple de délire nerveux^ jamais de tétanos.

8" Si l'écrasement linéaire ne met point d'une manière absolue à l'abri de l'infection purulente, du moins pouvons-nous dire qu'il en diminue sing-uiièrement les chances.

9° Suppression habituelle de tous ces accidents si fréquents du traumatisme ordinaire, et qui sont la préoccupation constante des chirurg-iens : abcès, fusées purulentes, fétidité du pus, pourriture d'hôpital, érysipèle, angioleucite, etc. »

J'ai tenu à reproduire les conclusions formulées par Chassaig-nac lui-même, afin qu'on puissemieux juger ultérieurement si les résultats obtenus par d'autres chirurgiens sont venus confirmer ces mêmes conclusions. Ghassaignac les développa non-seulement dans set pubhcations, mais devant la Société de chirurgie, où Demarquay, M. Broca, M. Formel, etc., prirent successivement la parole. C'était en 1857. L'écraseur linéaire lit tout d'abord beaucoup de bruit, plutôt par la répugnance qu'il inspirait aux chirurgiens habitués au maniement du bistouri, que jiar les avaiîtages in-

contestables qu'il présentait sur cet instrument. Mais, bientôt, de plusieurs côtés on revint de l'aversion causée par l'écraseur linéaire, et, en 1864, M. Verneuil (1) défendit brillamment sa cause devant le Gong'rès médical de Lyon. « L'instrument de M. Ghassaig-nac, disait le savant professeur, sera pour son inventeur un titre de g"loire, et sera dans quelques années plus apprécié qu'il ne l'est aujourd'hui. « Pour la lang-ue, ajoutait-il plus loin, rien ne remplace l'écraseur. »

Deux ans après, dans son Traité des tumeurs, M. Broca proclamait la supériorité de l'écraseur linéaire sur la ligature extemporanée, il en reconnaissait les avantages, mais tenait en g-arde contre l'exag'ération. Ghassaig'nac lui-même avait eu à combattre une hémorrhag-ie après l'ablation par l'écraseur d'une tumeur hémorrhoïdale. Sédillot, Legouest, Foucher, ont vu également des hémorrhag-ies après l'emploi de l'écraseur linéaire. Tous ces accidents et d'autres que j'aurai bientôt à faire connaître, étaient de nature à tempérer l'enthousiasme de Ghassaig-nac. Mais, somme toute, on peut dire que, c'est depuis la publication du Traité de M. Broca que l'écraseur linéaire a obtenu droit de cité dans la thérapeutique chirurg-icale.

Bientôt même, il arriva pour l'écraseur linéaire ce qui était déjà arrivé pour la cautérisation potentielle entre les mains de Girouard, de Salmon et Maunoury, ce qui devait bientôt arriver pour la cautérisation galvanique entre les mains de Sédillot ; je veux parler de l'amputation des membres par l'écraseur linéaire.

(1) Verneuil. Des divers modes de diérèse et de l'écrasement linéaire (Congrès médical de Lyon, 1864).

En 1869, Bardinet (de Limog-es) pratiquait une amputation de jambe avec l'instrument de Chassaig-nac, et, lorsqu'il vint lire son mémoire à l'Académie de médecine, il dut être étonné d'apprendre que Ghassaig-nac lui-même avait pratiqué plusieurs fois t amputation de la cuisse avec l'écraseur. Quoi qu'il en soit, une pareille exag-ération n'a g-uère trouvé d'imitateurs (1), et, aujourd'hui encore, le bistouri, le couteau, survivent à l'assaut avorté de la cautérisation potentielle, de l'écraseur linéaire, de la g-alvano-caustie, comme ils survivront au thermo-cautère, à la lig-ature élastique, en ce qui concerne l'amputation des membres.

Ligature extemporanée. — La lig'ature extemporanée faisait ainsi son apparition quelques années après l'écraseur linéaire. C'est Maisonneuve qui l'imagnna en 1859, et chercha à établir sa supériorité sur l'instrument de Chassaig-nac. Son constricteur n° 1, appelé serrenœud de trousse^ n'est autre chose que le serre nœud de Graefe avec addition d'un évasement transversal ; le constricteur n° 2 est de dimension double, et la ligature consiste dans une ficelle de 3 à 4 millimètres, ou dans une corde en fîlde fer fin ; enfin, le constricteur n° 3, grand constricteur^ est le plus volumineux ; la lig'ature est une corde en fil de fer, de 8 millimètres de diamètre, et formée de 10 à 12 brins. Avec ces divers modèles, Maisonneuve affichait la prétention de répondre à foules les indications de la pratique. 11 employa

(1) Cependant, on verra plus loin que M. le professeur Verneuil a pratiqué l'amputation avec l'écraseur linéaire chez quelques malades, et qu'il réserve le procédé pour certains cas spéciaux tels que l'anémie et l'épuisement.

la lig-ature extemporanée pour l'ablation des polypes utérins, pour l'amputation du col utérin, pour la castration, pour le varicQcèle, pour le phimosis, pour l'amputation de la verge, pour les polypes du rectum, pour les fistules à l'anus, pour l'ablation de la lang-ue, des amyg-dales, des polypes naso-pharyng-iens, etc. Dans sa Clinique chirurgicale, il rapporte une statistique de 100 opérations faites avec la lig-ature extemporanée, mais cette statistique ne me paraît avoir aucune valeur, puisqu'elle n'indique pas les effets primitifs et secondaires de la ligature extemporanée. Ajoutons que Maisonneuve n'était pas homme à se laisser distancer par d'autres chirurgiens ; car, à son tour, il se servit de la ligature extemporanée (grand constricteur) pour pratiquer l'amputation des membres. Il pratiqua ainsi l'amputation de l'avant-bras, du bras, de la jambe et de la cuisse; pour la division de l'os, il avait recours à sa méthode dite diaclastique, qui consistait à fracturer le membre, avant la division des parties molles. La ligature extemporanée était donc arrivée au laîte de sa puissance, mais elle ne put s'y maintenir, pas plus que ses devanciers, l'écraseur linéaire et la cautérisation : le couteau resta l'arme favorite, dans les amputations des membres. En résumé, « M. Maisonneuve a montré, dit M . Broca (1), qu'on pouvait pratiquer l'écrasement linéaire avec un appareil qui ressemble de loin à celui dont Mayor se servait quelquefois lorsqu'il voulait pratiquer la ligature avec des fils métalliques. 11 n'a pu le faire qu'en construisant un écraseur très-défectueux, et très-inférieur à celui de M. Chassaignac. »

(d) Broca. Traité des tumeurs, t. I, p. 526.

A la suite de la lig-ature extemporanée, je ne ferai que rappeler la ligature en masse, les divers serrenœuds de Mayor, de Grœfe, de M. Broca, bien que leur mode d'action diffère complètement de celui de la ligature extemporanée, ainsi qu'on le verra dans le suivant chapitre. J'ai hâte de passer à l'histoire de la ligature élastique, et l'on me permettra d'y insister plus particulièrement, en raison du retentissement qui s'est fait et se fait encore autour de ce nouveau moyen de diérèse.

Ligature élastique. — L'historique de la ligature élastique a été fort bien discuté, en 1875, par mon ami le D'" Mallet (1), enlevé pi'ématurément à la science. Je ne puis mieux faire que de reproduire en substance son remarquable travail, me contentantd'y ajouter les publications qui ont été faites dans ces trois dernières années.

Grandesso Silvestri \^de Vicence), ancien aide d'anatomie à l'Université de Padoue, publia en 1862, dans laGazzetta Medica italiana provincie Venete, des observations de tumeur érectile, de polype du vagin et de carcinome delà mamelle enlevés par la ligature élastique. Voici les conclusions de son travail :

l** Dans les ligatures chirurgicales, la gomme élastique peut rendre de grands services ; elle est même, à

(1) Mallet. Des liens en caoutchouc et de leur timploi en chirurgie. Thèse de Montpellier, n» 31, 1875.

Nota. Pour la question de priorité, voir une excellente revue de M. le D'' H. Petit, que je remercie vivement de ses'indications bibliographiques, (Bull. gén. de thérapeutique, t. LXXXVI, p. 145, 1874). — D'après Pasquale Morelli, c'est Clover, chirurgien anglais, qui aurait pratiqué, en 1852, la première opération avec la ligature élastique. {Il Morgagni, 1874, p. 150.)

certains points de vue, préférable aux lacs ordinaires ;

2° Elle met sûrement à Viibri des hémorrliagies ;

3° Elle laisse une cicatrice lisse, ég-ale et parfaite, supérieure peut-être en cela à celle obtenue par tout autre moyen ;

4° Le temps employé à la destruction des tumeurs n'est pas plus considérable que celui qu'exig-ent les autres moyens (excepté le couteau, l'écraseur linéaire et la g-alvano-caustique), parce qu'on obtient du même coup et la section des tissus et la cicatrice. De même, la douleur nest pas plus grande que celles que causent les autres ligatures.

5° Bien que ce moyen ne soit pas supérieur à certains autres, et particulièrement au meilleur de tous , c'est-àdire à l'emploi du tranchant, il importe de remarquer que la pratique a besoin de la multiplicité des moyens, au moins pour s'accommoder à ces cas particuliers dans lesquels les malades accusent une répug-nance insurmontable pour tout apparat d'instruments de chirurg-ie.

L'année suivante, Ad. Richard (1) écrivait à Trousseau une lettre des plus remarquables sur l'emploi de la lig-ature élastique; d'après les conseils du savant clinicien, il s'est servi du fil de caoutchouc pour deux ectropions : une tumeur veineuse de la paupière inférieure, une tumeur glanduleuse pédiculée voisine du mamelon, un lipome de la face interne de la cuisse, deux fistules à l'anus, une marisque douloureuse de l'anus, un énorme frambœsia de la vulve, une verrue multiple du poig'uet et du dos de la main, trois vég-étations du g-land, trois tumeurs verruqueuses g-landu-

(1) Ad. Richard. Gazette hebdomadaire, 26 juin 1863, page 418.

laires, dont deux au visag-e, une au cou; enfin, poiir l'extirpation d'une portion du prépuce, Ad. Richard indiquait le mode d'action de la lig-ature élastique; puis il ajoutait ces paroles que je ne puis passer sous silence, parce qu'elles montrent avec quelle pénétration ce chirurgien avait prévu les applications ultérieures du nouveau moyen de diérèse. « La ligature élastique me semble devoir remplacer tous les modes de ligature usités jusqu'à présent. Elle est innocente, à peine douloureuse, dans les heures qui suivent son application, d'un emploi facile dans une foule de rég-ions.

Quelle sera définitivement son domaine? S'attaquerat-elle à des tumeurs volumineuses, à des portions de membre même 1 Tout cela est possible et sera sans doute tenté. »

Quelques années après, Bryant, Henri Lee, se servaient ég'ale ment de la lig-ature élastique pour l'ablation de lipomes, de polypes, de tumeurs hémorrhoïdales.

En 1870, Chopard soutenait sa thèse inaug-urale à Paris, et rapportait un cas de fistule anale traitée par la lig"ature élastique; mais, l'application avait été très-défectueuse et, par suite, n'avait pas produit les résultats ordinaires.

En 1871, le 10 mars, à la Société clinique de Londres, Lee faisait une communication sur un cancer de la lang-ue qu'il avait enlevé par une lig-ature élastique.

En 1871 (1), également, Grandesso Silvestri publiait un nouveau Mémoire, sur l'usag-e de la lig-ature élastique, avec des observations nouvelles : ablation d'une tumeur volumineuse des bourses, de deux tumeurs de la vulve, dont l'une pesait 1,320 g-rammes, de tumeurs

(1) Grandesso Silvestri. Gaz. méd. ital., 1871.

érectiles; enfin, lig-atures d'artères. Il indiquait ég-alement l'utilité de la lig-ature élastique, autour des membres, comme moyen d'hémostase dans les amputations, en sorte que la priorité ne serait nullement à Esmarch (de Kiel).

En 1873, le 14 février, Dittel (1) communiquait à la Société de Vienne une nouvelle méthode de ligature^ la lig-ature élastique. 11 se crut, un instant, son inventeur; mais, vers la fin de l'année, sur les réclamations de Vanzetti (de Padoue), il reconnut parfaitement les droits de Silvestri à la priorité du procédé. Voici le fait curieux que Dittel avait observé :

« Le 5 mars 1872, entra dans son service une jeune fille de 11 ans qui se plaig-nait de maux de tête; on trouva, à l'examen, tout autour du crâne une plaie circulaire et suppurante, on fond de laquelle on constata le cordon élastique d'une résille. La belle-mère de cet enfant, par une méchanceté raffinée, ou tout au moins par une extrême nég-ligence, lui avait entouré la tête avec un fil élastique très-serré, afin de tenir la chevelure emprisonnée dans la résille. Ce fil resta en place plusieurs semaines, et l'on s'aperçut alors de l'existence de cette plaie circulaire, pour laquelle on amena l'enfant à l'hôpital ; l'étonnement ne fut pas mince lorsque l'on constata que ce fil élastique avait été assez puissant pour mortifier les tissus. Bientôt survinrent des sig-nes de méning"ite, et l'enfant mourut le 21 mars. A l'autopsie, on trouva un sillon faisant le tour du crâne, ayant traversé la plus grande partie de l'épaisseur des os, de sorte que \e sommet de la tête ne tenait au reste du crâne que par quelques points osseux. »

(1) Dittel. Medizinische Wochenschrift. 9, 1873, l^'' mars.

Ce fait, en prouvant la puissance de diérèse des cordons élastiques, inspira à Dittel toute une série d'applications pratiques; c'est d'abord un enfant affecté de tumeur érectile à la tempe, il est opéré par la lig-ature élastique, et huit jours après la masse tombe, laissant une belle surface de bourg-eons charnus. Puis Dittel a opéré de même d'autres tumeurs érectiles, des fistules anales, un carcinome mammaire, et, enfin, il a jeté des lig-atures élastiques sur les artères popiitées, tibiale antérieure, péronière, sans qu'il soit survenu d'hémorrhag'ie

La même année, Dittel (1) annonça qu^il avait employé avec succès la lig-ature élastique dans l'hydrocèle, le prolapsus du rectum, le phimosis, la castration, et dans trois amputations de la jambe. En 1873 Henri Thompson enlevait un sein par la lig-ature élastique, à University Golleg-e Hospital.

En 1873, aussi, Marduel (2) publiait les résultats qu'il avait obtenus dans diverses applications de la lig*ature élastique.

Au commencement de l'année 1874, Krishaber(3) étudiait, au Gollég-e de France, l'action physiolog-ique de la ligature élastique , après l'ischémie préalable du membre qu'il obtenait au moyen d'une bande élastique. Les recherches portèrent sur les modifications de la température, de la sensibilité et de l'irritabilité des tissus.

En 1874, encore, l'un des principaux vulgarisateurs de

(1) Dittel. Allgmeme Wiener Med, Zeitung, n» 29, 1873.

(2) Marduel. Lyon médical, 20 décembre 1873.

(3) Krishaber. Revue scientifique de la France et de l'Etranger, 11 juillet 1874.

la lig-ature élastique, Allingham (1), chirurg'ien de l'hôpital Saint-Mark, livrait à la publicité un g-rand nombre d'observations de fistules à l'anus, traitées avec succès par cette lig-ature. Il en a bien étudié le mécanisme, les résultats immédiats et consécutifs^ et a fait ressortir ses avantagées sur l'instrument tranchant.

La même année, dans ses leçons cliniques, M. le professeur Gourty (2) exposait à ses élèves le mode d'action de la hg-ature élastique, et démontrait sa supériorité sur ]es lig-atures ordinaires, notamment dans le traitement des fistules à l'anus. A l'hôpital, dans sa pratique civile, le même professeur en faisait les applications les plus heureuses, et j'aurai plus tard à en exposer les résultats. Enfin, dans une savante monog^raphie, il publiait les résultats de son expérience personnelle.

Plusieurs des élèves qui avaient fréquenté le service clinique de M. le professeur Gourty, eurent l'idée de choisir comme sujet de thèse l'étude du caoutchonc dans ses applications chirurg-icales. De là, le travail du D'" Mallet où j'ai larg-ement puisé, celui du D'^ Pelon (3), celui du D"^ Dufaur (4), celui du D' Guibal (5), tous inspirés par les leçons et la pratique de notre maître. Moi-même (6), en 1875, j'eus l'occasion d'observer les

(1) AUingham. Med. Press and Circular, déc. 1874, p. 868.

(2) Courty. Montp. médical, 1874.

(3) Pelon. Du caoutchouc et de son emploi en chirurgie. Thèse de Montpellier, 1875.

(4) Dufaur. De la fistule à l'anus, traitée par la ligature élastique,

(5) Guibal. Des fistules ano-rectales traitées par la ligature élastique,

(6) Chalot. Sur les accidents de la fièvre typhoïde, et en particulier sur les abcès de l'anus ; ligature élastique (Montpellier médical, norembre 1875).

bons effets de la lig-ature élastique, et cherchai à dé^ montrer Tutilité de ce moyen de diérèse, dans une rég"ion vasculaire comme la rég-ion ano-rectale.

Pendant qu'à Montpellier, les liens élastiques étaient mis en expérience dans les services de cliniques et dans les laboratoires, des matériaux considérables se rassemblaient ég-aiement à Paris. Ch. Monod , dans son excellente thèse d'ag-régation, a consacré un long* chapitre à l'étude de la lig-ature élastique. Thomas (1) soutenait sa thèse sur le même sujet. A la Société de chirurg-ie, Périer, Després, Polaillon et autres rapportaient quelques observations personnelles. Plus tard, Quinot (2) démontrait la valeur de la lig-ature élastique dans l'amputation de la lang-ue. Enfin, sig-nalons un travail fort bien fait de Delens (3), qui a particulièrement insisté sur le meilleur modus faciendi, sur la nécessité de porter la striction d'emblée à son maximum ; c'est, en effet, le seul moyen d'éviter les douleurs prolong-ées et les strictions réitérées. Il y a long*temps que M. le professeur Gourty insistait sur cette particularité, et que j'en avais moi-même fait maintes fois la remarque.

Depuis la publication des mémoires de Grandesso Silvestri et de Dittel, la lig>ature élastique a eu un g-rand nombre d'applications, en dehors de celles que j'ai déjà signalées: je mentionnerai seulement deux

(1) Thomas. Traitement des fistules anales, spécialement par la ligature élastique. Thèse de Paris, 1875.

(2) Quinot. De l'amputation partielle ou totale de la langue par la ligature élastique. Thèse de Paris, 1876.

(3) Delens. De l'emploi de la ligature élastique intra-buccale povii l'ablation des tumeurs de la langue (Arch. géu, méd., 6^ série, t. I, p. 49 et 170, 1877).

nouveaux cas de spina bifîda, traités avec succès, au moyen de la ligature élastique, par Gappelini et Golognese{Annal/ Univers, di medicina, février et mai 1877), une inversion utérine opérée avec succès par le D" Arles, de Montpellier (cong-rès de Glermont-Ferrand, 1876), et une amputation du col utérin par Galabin (The Lancet, 17 février 1877). Mais, de toutes ces applications, aucune ne s'est montrée aussi hardie que celle que Grandesso Silvestri a publiée en 187 i ; il s'ag-it d'une amputation du bras, on s'est servi de la ligature élastique nonseulement pour diviser les parties molles, mais pour diviser l'humérus lui-même. Le membre tombait au bout de 40 jours! Au fond, qu'y a-t-il d'étonnant après la célèbre observation de Dittel ?

Thermo-cautère. — La ligature élastique, comme moyen de diérèse lente, tend aujourd'hui à remplacer tous les autres procédés de ligature, ainsi que l'avait prédit Ad. Richard, dans sa lettre à Trousseau. Il fallait un progrès parallèle parmi les moyens de diérèse rapide; il fallait un moyen qui offrît les avantages du galvano-cautère, sans en avoir les inconvénients. Ce moyen, on l'a trouvé, il y ajuste deux ans; c'est au D"" Paquelin qu'on en doit l'invention. Il porte le nom de thermo -cautère ou de cautère Paquelin^ appellation légitime qui associe au nom de l'invention celui de l'inventeur.

Le J*^'' mai 1876, PaqueHn présentait à l'Académie des sciences un moyen de diérèse tout nouveau « qui emprunte sa chaleur à la combustion sans flamme d'une substance hydrocarbonée. Sa construction repose sur la propriété qu'a le platine une fois porté à un

certain degré de chaleur, de devenir immédiatement incandescent au contact d'un mélang-e d'air et de certaines vapeurs hydrocarbonées (essence minérale) et de maintenir cette incandescence pendant tout le temps que le mélang-e arrive à contact. »

La lame de platine qui devient incandescente peut affecter les différentes formes du cautère actuel, telles que celles d'un couteau, d'un fer de lance, d'une flèche, d'un renflement en boale, d'un fuseau, d'un roseau, d'une pointe à ig-nipuncture; elle peut être droite, coudée, curvilig-ne, suivant les indications quele chirurg-ien prévoit pour sa pratique. C'est ainsi que M. le professeur Gourty, qui a été un des premiers vulgarisateurs du thermo-cautère, a fait subir à la lame de platine une série de modifications très-importantes, tant pour la chirurgie utérine que pour la chirurg-ie en g-énéral. C'est ainsi que Heywood Smith et Reeves ont fait construire toute une série de cautères de formes différentes et appropriés aux besoins ordinaires de la pratique. D'ailleurs, le principe de la thermo-caustie étant connu, il devient aujourd'hui facile d'en modifier les moyens d'application .

Le thermo-cautère se compose de trois parties principales : 1° d'un foyer de combustion ; 2° d'un récipient à hydrocarbure volatil ; S'' d'une soufflerie. Le foyer de combustion n'est autre que l'embout de platine, lequel cautérise par sa surface externe. Deux tubes concentriques y sont annexés ; l'un, interne, qui plong-e dans son intérieur et est destiné à l'apport du mélang-e g-azeux; l'autre, externe, qui est soudé à son pourtour par une de ses extrémités et sert de voie de dég^age-

Chalot. 4

ment aux propriétés de la combustion à l'aide d'orifices ménag-és à l'autre extrémité.

Le reste de l'appareil n'est autre qu'une soufflerie ou poire de Richardson, communiquant avec un flacon, lequel flacon communique lui-même avec le manche du thermo-cautère au moyen d'un long* tube de caoutchouc. Le flacon est rempli aux deux tiers d'essence minérale.

Pour mettre la lame de platine en incandescence, on commence par la chaufTer dans la flamme d'une lampe à alcool, pendant une minute ou une demi-minute ; au bout de ce temps, on presse doucement et lentement la poire de Richardson, afin d'envoyer des vapeurs hydrocarbonées au contact du platine, et il ne faut pas oublier que c'est là le temps le plus délicat de la mise en train du thermo-cautère ; le trop de précipitation est nuisible; de plus, on doit veiller que le flacon soit sur un plan horizontal ; sans cette précaution on envoie le liquide lui-même, et l'on comprend qu'alors l'incandescence ne puisse se produire. Quand les choses sont bien faites, on voit le platine roug'ir de plus en plus, et parcourir au g'ré du chirurg-ien toute la g-amme des températures, depuis le roug-e sombre jusqu'au roug-e blanc, et vice versa. Il en résulte que, pendant qu'on opère la diérèse des tissus, on aura à volonté entre les mains un cautère tranchant ou un cautère hémostatique, suivant le deg-ré de température produit par l'oxydation cadencée des hydrocarbures.

Si je me suis dispensé de décrire de la sorte les autres moyens de diérèse, c'est qu'ils sont beaucoup plus connus et plus avancés en âg'e. Voilà pourquoi je fais au thermo-cautère les honneurs d'une description isolée

et complète. Quant aux difficultés ou imperfections que peut présenter son application, ce n'est pas encore le moment de les exposer, et je renvoie ce côté de la question pour le second chapitre.

Dès son apparition, le thermo-cautère eut une vog-ue immense : à peine connu à Paris, il vint visiter toutes les grandes cliniques de province, et, dans l'espace de quelques mois, il comptait déjà de long-s états de service. La France, sa patrie, lui avait fait un brillant accueil, ce qui ne fut pas toujours précisément la règle pour quelques-uns des autres moyens de diérèse, ses rivaux; il franchit bientôt la Manche, et devint d'un g-rand usage en Ang-leterre. 11 ne paraît pas qu'il en soit de même en Allemag-ne. L'Italie, l Espag-ne même se sont emparées de la nouvelle découverte, en sorte que le thermo-cautère semble, aujourd'hui, au comble de la renommée et de la g-loire. Ce triomphe est-il justifié? C'est ce qu'il s'ag-ira de décider.

M. le professeur Courty, dès le début, l'a employé contre les cancroïdes de la face et des lèvres, du plancher buccal, de la lang'ue, contre les tumeurs g*anglionnaires du cou, contre i'épilhélioma du rectum. Bientôt après, M. le professeur Dubrueil s'en est servi pour enlever un énorme épithélioma végétant des g-randes lèvres. Ailleurs, notamment à Bordeaux, c'est surtout pour l'ouverture de la trachée que les chirurg-iens ont eu recours aux propriétés hénnoslatiques du thermocautère. Parmi eux, je me fais un devoir et un honneur de citer le Poinsot (1), chirurg-ien des plus instruits et des plus disting-ués ; je le remercie, en outre.

(1) Poinsot. De la trachéotomie par le thermo-cautère. Pari», 1878

des documents qu'il a bip.n voulu me communiquer sur eelte partie si intéressante de la chirurg-ie.

C'est Poinsot (2) qui a été le premier, en province^ à pratiquer la trachéotomie avec le thermo-cautère. Quelque temps après, il envoyait un travail très-soig-né à la Société de chirurg-ie, travail qui provoqua une longue et fructueuse discussion sur la valeur respective et comparée du thermo-cautère; divers chirurg-iens de la capitale prirent la parole : on discuta le mode d'action du nouveau cautère, on sig-nala ses imperfections, les difficultés et les contre-indications de son application ; la plupart émirent un avis plus ou moins favorable ou se maintinrent dans la réserve; seul, Després se prononça catég-oriquement pour l'emploi du bistouri.

Sur ces entrefaites, de tous côtés les observations de thermo-trachéotomie se multipliaient : à Paris, Krishaber, Tillaux, Verneuil, Gillette, de Saint-Germain ; à Bordeaux, Poinsot, Mauriac, Dubourg*, Dudon, Denucé, Lande, Baudrimont, pratiquaient des opérations avec le thermo-cautère. Tous ces faits ont été consignés dans une bonne thèse du D' Chavoix (2), que j'aurai à analyser dans le chapitre des applications spéciales qui concernent les divers moyens de diérèse. Tout récemment encore, un nouveau cas de trachéotomie, par le thermocautère, vient d'être publié par de Lemarellée (3).

Le thermo- cautère a été mis en usage dans d'autres circonstances. Ainsi, Annandale(4) a pratiqué trois fois

(1) Bull, de la Soc. de chirurgie, 9, 16 et 30 mai, 6 et 30 juin 1877.

(2) Chavoix. Etude sur la thermo-trachéotomie. Thèse de Paris,

(3) De Lemarellée. Annales des maladies des oreilles et du larynx t. III, p. 231.

(4) Annahdale. The Lancet, 27 january, 1877.

l'ablation de la lang-ue, deux fois l'ablation d'un cancer du sein, deux fois celle d'un épithéliorae de la face, une fois celle d'un épithéliome du cuir chevelu. Il n'y a pas eu d'hémorrhag-ie secondaire, et Yanalgésie était remarquable après l'action du thermo-cautère, dans les parties qui étaient auparavant le siég-e de douleurs plus ou moins vives.

Juan Creus (1), professeur de clinique chirurg-icale à la Faculté de Grenade, s'est ég'alement servi du cautère Paquelin pour l'ablation d'un épithéliome et d'un sarcome papillaire de la lang-ue. Gomme Annandale, il a noté l'absence de douleur après l'opération ; il a noté aussi le peu de profondeur des eschares, leur élimination rapide; enfin, la promptitude de la cicatrisation. Les opérés n'ont point ou presque point perdu de sang".

Ajoutons que Th. Ang-er (2) a pratiqué, avec le thermo-cautère, les premiers temps de la taille périnéale, et Féréol, l'opération de l'empyème , que Spencer Wells (3) a ég'alement amputé avec succès une inversion utérine irréductible, et que nag-uère Tillaux (4) a opéré la désarticulation de la hanche avec le thermocautère et le g'alvano-cautère. Moi-même (5), enfin, me suis servi du cautère Paquelin, dans un cas, pour créer aux larmes un canal artificiel à travers l'os unguis, et dans un autre, pour débrider un blépharophimosis à l'ang-le externe. Il est certain que le nombre

(1) Jean Creus. Revista de mediciaa y cirurgia practicas, 15 janvier 1877, p. 22.

(2) Th. Anger. Bull. Soc. chir., 1877. Féréol (Soc. ch., 14 juillet 1877).

(3) Spencer Wells. British med. journ., 17 novembre 1877.

(4) Tillaux. Bull. Soc. chir., 6 février 1878.

(5) Chalot in Chantelauze. Sur quelques applications du thermo-cautère. Thèse de Montpellier, 1877.

des opérations pratiquées par le thermo-cautère, surtout à Paris, doit être des plus considérables à l'heure actuelle; on ne les compte plus en quelque sorte, et cependant il serait à désirer qu'on les livrât toutes à la publicité, pour qu'on puisse être définitivement fixé sur la valeur pratique du thermo-cautère.

Maintenant que j'ai parcouru à g'rands traits l'histoire individuelle des divers moyens de diérèse, il me sera facile de faire saisir l'enchaînement des idées qui ont présidé à leur découverte et à leur application. Cautérisation, écrasement linéaire, lig-ature extemporanée, ligature élastique, thermo-cautère, tous ces modes et moyens de diérèse n'ont qu'un but commun : celui de remplacer les opérations sang-lantes, de diminuer la mortalité des opérés, en les mettant à l'abri des accidents si souvent funestes, tels que l'hémorrhag-ie prirmitive, l'hémorrhag-ie secondaire, l'érysipèle, le phleg*mon diffus, l'infection purulente, l'infection putride, la pourriture d'hôpital. Tous sont fondés sur les principes conservateurs de la chirurg-ie actuelle. Mais, tous aussi ont eu la prétention non-seulement de détrôner l'instrument tranchant, mais de se substituer les uns aux autres comme des rivaux jaloux et incapables de vivre côte à côte dans le même milieu. Or, on verra que, g-râce aux progrès des pansements (pansements rares par occlusion, pansements humides, pansements de Lister), grâce aux prog-rès de l'hémostase préventive et définitive (bande ischéniique d'Em.arch, pinces à forcipressure deVerneuil, torsion artérielle de Tillaux), g-râce aux prog-rès de l'hyg'iène hospitalière ; on verra, dis-je, que l'instrument tranchant tend à reprendre de plus en plus de la faveur, à mesure qu'on perfectionne les

moyens d'obtenir journellement et partout la réunion immédiate, cet idéal du praticien, cette réalité qu'on possède depuis long-temps, par exemple à Montpellier I On verra, en outre, que les moyens de diérèse autres que le bistouri, loin de se combattre, sont destinés às'entreaider, et à vivre sur le terrain commun.

Article II.

Ce n'est pas seulement sur les moyens de diérèse des parties molles qu'ont porté les applications ides nouvelles doctrines conservatrices. Ce n'est pas seulement contre le bistouri et le couteau qu'on avait tenté les attaques les plus vives et les plus acharnées. Ainsi, Maisonneuve (1) n'avait rempli que la moitié du programme, quand il disait : « Dans les opérations autres que les amputations des membres, je ne faisais pour ainsi dire plus usag-e du bistouri que pour couper la peau. Presque toujours, en effet, mes doig-ts me suffisent pour énucléer une tumeur, déchirer les liens vasculaires ou nerveux, rompre même^ dans certains cas, les fibres lig-amenteuses ou musculaires; ou bien, quand des liens fibreux et tenaces opposent une trop g-rande résistance, j'en opère la section avec les ciseaux. » Jusque-là, la pratique de Maisonneuve est fort louable, le mode de diérèse par arrachement et énucléation est des plus précieux dans les zones dites dang-ereuses, et comme exemple, je n'aurai qu'à rappeler le cas célèbre de Lallemand (2), qui parvint à enlever, sans une g"Outte

(1) Maisonneuve. Clinique chirurgicale, t. ï, p. 62/4,

(2) Lallemand. Gaz. méd. de Montpellier, 15 févrie- 18b5.

de sang", par déchirure périphérique et torsion de la base d'implantation, une tumeur volumineuse située derrière l'ang-le de la mâchoire. J'ai vu moi-même M. le professeur Dubrueil, élève de Maisonneuve, recourir à l'arrachement périphérique dans un cas encore plus remarquable. C'était au commencement du mois de janvier dernier; il s'ag'issait d'un enchondrome lobulé énorme, qui siég-eait au pli de l'aine g'auche, et qui se prolong-eait d'une part, dans la fosse iliaque, par dessous le lig-ament de Fallope; d'autre part, sous le couturier, le tenseur du fascia lata et les muscles fessiers. La tumeur fut extirpée masse par masse. Aucune lig'ature ne fut nécessaire, à peine une surface couverte de rosée sang-uine ; il n'y eut pas d'hémorrhag-ie consécutive.

Méthode dite diadastique . — Maisonneuve poursuivit jusqu'au bout son acharnement contre l'instrument tranchant, il avait supprimé le bistouri et le couteau, il fallait supprimer la scie, car celle-ci en sectionnant les os produisait une véritable plaie osseuse analog'ue à celle de l'instrument tranchant, et, par suite, exposait les malades à tous les dang-ers de la phlébite, à l'infection purulente. Mais ici, des difficultés pratiques nombreuses se dressaient contre l'esprit systématique de ce chirurg'ien, il n'était plus possible d'arracher les os comme on arrache les parties molles. Après une série de méditations et de tâtonnements, Maisonneuve finit par se faire à l'idée que la rupture des os devait correspondre à leur arrachement. Ce fut un trait de lumière. La diérèse des parties molles devait s'effectuer, comme à l'ordinaire, avec la lig-ature extemporanée sous la

forme du grand constricteur ; celle de l'os devait se faire par rupture, au moyen d'une machine suffisamment puissante; enfin, comme temps intermédiaire, pour n'avoir pas à employer le couteau au détachement des parties molles, il fallait faire pivoter le segment du membre, le tordre sur son axe, et, enfin, pratiquer l'arrachement. La conceplion du procédé était parfaite; il n'y avait plus qu'à le mettre en pratique.

Le r' mai 1857 fut le jour de la première expérience ; il s'ag-issait d'un jeune homme de 20 ans affecté de tumeur blanche du pied. Maisonneuve commença par rompre les os de la jambe avec Vostéodaste de son invention; après quoi, npour ne pas s éloigner d'un coup des procédés reçus^ » il pratiqua la division des chairs avec l'instrument tranchant. L'expérience réussit à merveille. Le jeune opéré put g-uérir.

Quatre autres malades furent plus tard amputés de la jambe, et un sixième de l'avant-bras. Chez tous, la méthode diadastique fut appliquée dans sa plénitude, c'est-à-dire sans la fâcheuse intervention du couteau : l*"" temps, ostéodasie; 2* temps, division des parties molles avec le grand constricteur; 3^ temps, torsion et arrachement du membre, avec une sage lenteur. Tous les opérés purent encore guérir.

Six succès ! Et cependant personne ne s'est rencontré pour imiter la conduite de Maisonneuve. Qui ne voit, en effet, que malgré les bienfaits de l'anesthésie préalable, ce n'est plus une opération, mais une longue torture? Une pareille méthode ne saurait trouver d'excuse dans les idées préservatrices qui l'ont inspirée, elle ne peut que mériter la réprobation universelle, au même degré que la tachytomie de Mayor.

Un grand fait pourtant ressort des observations de Maisonneuve; c'est que la rupture de l'os, l'ostéoclasie, n'a pas la même gravité que sa section pure, et qu'elle expose beaucoup moins aux dang-ers de la phlébite osseuse et à ses conséquences.

Ostéotomie et ostéoclasie. — Ces considérations m'amènent naturellement à parler des deuxg-rands modes de diérèse des parties dures, V ostéotomie et de \ ostéoclasie ^ non plus au point de vue de l'amputation des membres, mais au point de vue de leur redressement et de leur bonne conformation, c'est-à-dire dans les cals vicieux, dans les ankyloses complètes ou supposées telles, dans la claudication, dans le genu valg-um et le genu varum, dans les courbures rachitiques. Il est bien entendu que je laisserai de côté la vaste question des résections simples et des résections sous-périostées , de l'évidement simple et de l'évidement sous-périosté ; je n'aurais, d'ailleurs, rien à ajouter, et j'aurais tout à emprunter aux savantes monographies de Sédillot et d'Ollier.

Ostéotomie. — Déjà conseillée par Paul d'Egine et par Albucasis, l'ostéotomie est d'origine toute moderne; elle fut pratiquée pour la première fois en 1815, par Lemercier, chez un individu qui avait un cal vicieux à la suite d'une fracture de la jambe. En 1816, d'après Jœger, Wasserfûrhr, ayant à traiter un enfant de 5 ans pour une fracture du fémur consolidée à angle droit, scia le cal dans une partie de son épaisseur, brisa le reste, et obtint un succès complet. J. Rochard, à qui j'emprunte ces détails historiques, cite une opération

tmalog-ue de Riecke (1826); deux succès de Glémot de Rochefort) par la résection cunéiforme (1831-1836). *ortal, Warren, Langenbeck, Meyer (de Wurtzbourg"), ont plusieurs fois pratiqué l'ostéotomie ; néanmoins, ditRochard, en France, l'opinion n'est pas favorable à la résection du cal, et lors de la discussion dont elle fut l'objet en 1855, à la Société de chirurgie, la plupart des orateurs furent d'accord pour la repousser.

Lorsque les deux seg-ments d'un membre sont complètement soudés par des formations osseuses, il ne reste plus au chirurgien que trois partis à prendre : l'ostéotomie, ou l'ostéoclasie, ou le procédé mixte. L'ostéotomie fut pratiquée pour la première fois en 1826 par Rhéa-Barton pour une ankylose coxo-fémorale ; la fausse articulation se souda au bout de six ans. En 1830, I Kearny Rodgers (de New-York) obtint un succès complet. Textor, Maisonneuve, Weber, ont pratiqué des I opérations analogues, avec des résultats divers. Je me I contente de signaler ces quelques faits, me réservant d'indiquer de plus amples résultats dans mon troisième I chapitre. Ajoutons que Rhéa-Barton est le premier aussi qui a fait la résection cunéiforme du fémur pour une ankylose angulaire du genou : exemple suivi plus tard par un certain nombre de chirurgiens.

Enfin, mentionnons les applications de l'ostéotomie à la constriction permanente des mâchoires, d'après les procédés de Rizzoli et d'Esmarch.

L'ostéotomie, depuis Meyer (de Wurtzbourg), a été maintes fois appliquée au redressement des membres chez les rachitiques, dans les déviations du genou en dedans et en dehors. Un grand nombre de ces opérations ont été pratiquées, tout récemment, à l'étranger,

soit en Ang-leterre^ soit en Allemagne, et comme elles ont à l'heure actuelle un grand retentissement, je me réserve d'en apprécier les résultats d'une manière plus approfondie dans une autre partie de mon travail.

Ostéoclasie ou redressement brusque. — L'ostéoclasie est beaucoup plus ancienne que l'ostéotomie, puisqu'elle remonte à Hippocrate. Je ne ferai que rappeler les machines de Bosh, d'Œsterlen, de Blasius, de Louvrier, celle de ce dernier surtout, parce que son application, comme on sait, eut les plus déplorables conséquences. RizzoH, Maisonneuve, ont employé avec succès les ostéoclastes de leur invention. Néanmoins, leur conduite n'avait pas trouvé beaucoup d'imitateurs, lorsque dans ces dernières années un mouvement général s'est accusé, surtout à l'étranger, en faveur de l'ostéoclasie. Esmarch, Volkmann, Billroth, Langenbeck, etc., ont traité par l'ostéoclasie simple ou combinée avec l'ostéotomie un grand nombre de déviations rachitiques. En France, on a également employé l'ostéoclasie manuelle ou le redressement brusque dans le traitement des déviations du genou ; ce sont principalement Delore, à Lyon, Tillaux, à Paris, qui ont largement mis en pratique ce mode de diérèse. Une foule de thèses ont été soutenues à Paris sur ces matières, telles sont celles de Vergue (1875) et de Santi (1876), pour ne parler que des plus récentes. Enfin, je mentionnerai d'une manière toute spéciale celle de Reuss (1878), sur l'ostéotomie simple ou combinée avec l'ostéoclasie dans les incurvations rachitiques.

Il m'eût été facile d'amplifier considérablement les quelques aperçus historiques que je viens de donner

sur l'ostéotomie et l'ostéoclasie ; je n'aurais eu qu'à rassembler les simples titres des nombreux travaux qui se trouvent éparpillés çà et là dans les revues et les publications périodiques pour édifier un g-ros volume. Mais, en définitive, ce n'est pas une histoire complète que j'ai à produire, mais une simple esquisse qui montre la marche parallèle des moyens de diérèse et des parties molles et des parties dures.