DIÉRÈSE DES PARTIES MOLLES

Pour comparer entre eux les divers moyens des parties molles, il faut les examiner sous plusieurs aspects; il faut comparer: leurs instruments au point de vue de l'exécution ; 2" leur mode d'action ; 3" leurs effets immédiats; 4" leurs effets secondaires; 5'' leurs efïets définitifs. On voit par ce simple énoncé combien ma tâche est complexe, mais il ne me paraît pas possible de procéder autrement dans cette vaste étude comparative.

Art. I". — Comparaison des instruments au point de vue de r exécution.

Au premier abord, il semble difficile de pouvoir comparer l'instrument tranchant à la lig-ature élastique, par exemple. L'un et l'autre divisent les tissus org-aniques, mais ils diffèrent complètement par leur physionomie et leur nature, et ce n'est pas au point de vue instrumental pur qu'il faut établir le parallèle, mais bien au point de vue de l'exécution, de la facilité, de la célérité, de la sûreté de cette exécution ; en d'autres termes, il faut savoir quel est celui qui répond le mieux aux trois termes du vieil aphorisme de la médecine opératoire : czVo, tuto^ etjucunde.

Le bistouri est le plus facile à manier de tous les instruments de diérèse; le chirurg-ien le meut à volonté, soit devant lui, soit contre lui, soit de la peau à l'intérieur des chairs, soit de l'intérieur àl'extiîrieur. Il en est absolument maître, et, en un clin d'œil peut varier sa tenue de mille manières : suivant l'opération et les périodes de l'opération, rien n'est plus aisé que de passer d'une position à Tautre. Le chirurg'ien tient son bistouri comme il l'entend, en couteau de table, en archet, en plume à écrire, en canif ou en serpette, en javelot. Il peut ag-ir avec la rapidité de l'éclair, et l'on sait que c'est par cette rapidité qu'un opérateur exerce souvent un véritable prestige, fascine l'assistance. Ainsi, facilité et rapidité d'exécution, tels sont les deux attributs de l'instrument tranchant, du bistouri. C'est l'arme chirurg-icale par excellence, celle qui fait briller le plus le sang" froid, la dextérité et la science du chirurg'ien.

Quelle différence, à ce point de vue, avec l'écraseur linéaire! Ici le chirurg'ien ne cherche plus, ne doit plus chercher la rapidité d'exécution, il procède avec une lenteur suffisante pour qu'il n'y ait pas d'accident hémorrhag'ique. Suivant la vascularité des parties à diviser, il n'avance d'un cran que toutes les trois, toutes les deux minutes, chaque minute, rarement au-dessous d'une demi-minute. Ainsi, le maniement de l'écraseur linéaire demande infîninient plus de temps que celui du bistouri. En outre, l'écraseur linéaire n'a plus cette souplesse de mouvements qui caractérisent Tinstrument tranchant: la chaîne de l'écraseur g-lisse quelquefois, s'accommode mal à la disposition des parties, et, une foiseng-agée dans les tissus, il devient impossible dere-

culer ou d'avancer sa lig-ne de division. Le maniement de l'écraseur linéaire fatig-ue la main du chirurg*ien, et, parfois, dans les opérations de long-ue haleine, il est oblig-é de céder l'instrument à un aide. Enfin, l'écraseur ne donne pas au chirurgien la certitude que tout le mal a été enlevé: sur cette plaie mâchée, sèche, à tissu homog-ène et feutré, que laisse l'écraseur, il est malaisé de disting-uer les limites et les débris des néoplasmes qu'on vient d'extirper. Le bistouri, au contraire, en créant une plaie fraîche et cruentée , permet de poursuivre les produits néoplasiques dans tous les sens, il permet de les apprécier à l'œil nu et au toucher, et l'on comprend combien cette considération devient importante, toutes les fois qu'on se trouve en présence d'une tumeur malig-ne ou de nature suspecte, sujette à récidiver.

La lig"ature extemporanée de Maison neuve s'adapte plus facilement sur les parties à enlever que la chaîne de l'écraseur linéaire. «La rig'idité de l'écraseur, dit fort bien J. Rochard (1), rend son application difficile au fond des cavités; son g-rand volume interdit de l'employer dans les opérations délicates qui ne peuvent se faire qu'à l'aide d'un instrument délié. Le constricteur, au contraire, s'applique facilement dans ces deux conditions: la force et le volume du lien peuvent varier à volonté; on peut l'infléchir dans tous les sens, lui donner toutes les courbures et toutes les formes, le mouler sur tous les org-anes. » C'est là le g-rand avantag-e opératoire de la lig'ature extemporanée. Mais son action est lente, au moins autant que celle de l'écraseur li-

(1) J. Rochard. Loc. cit, p. 630.

néaire, et, à ce point de vue, ne peut entrer en ligne de compte avec le bistouri, qui est le moyen de diérèse rapide par excellence. De plus, elle a le même inconvénient que l'écraseur linéaire, celui de masquer l'état anatomique des parties, de dissimuler les noyaux et les traînées néoplasiques qui peuvent y rester, s'il s'ag-it d'une tumeur, et qui seront les g-ermes d'une récidive surplace. A ce point de vue encore, le bistouri est de beaucoup supérieur à la lig-ature extemporanée. « Le bistouri(l), dit M, Broca, dirigé par l'oeil et parla main, va oià l'on veut, et ne va qu'où l'on veut. On suit les contours de la tumeur, en s'en rapprochant ou s'en éloig-nant, suivant les indications tirées de la nature du mal et de sa tendance à la récidive ; après l'extirpation de la masse principale, on explore la plaie avec le doig-t, on en étudie toutes les parties, on enlève tout ce qui paraît suspect. » En revanche, ni l'écraseur linéaire ni la ligature extemporanée n'exig-ent pas des connaissances anatomiques aussi étendues et aussi approfondies que le bistouri, de sorte que, souvent, le premier venu peut faire une application d'écraseur linéaire, pourvu qu'il se conforme aux règ-les posées par Chassaig'nac. îl est vrai que ce n'est là qu'un avantag-e fort relatif, et qui ne peut avoir aucune valeur aux yeux d'un vrai chiriu^g-ien.

Le fer rouge, pour son application, demande une foule de précautions de la part du chirurgien, surtout lorsqu'il agit dans une cavité comme dans le vag-in, dans la bouche. A la bouche, par exemple, s'il s'ag-it d'un cancer de la lang-ue à opérer, d'une tumeur du

(1) Broca. Loc. cit., p. 556.

Chalot.

voile du palais ou des amyg-dales, il faut prendre g-arde de brûler les parties voisines, d'y produire des eschares par rayonnement ; il en est de même, lorsqu'on procède à l'ablation ou à la destruction d'un fongus vég-étantdu col utérin. C'est que le chirurg-ien est moins maître d'un cautère actuel que d'un bistouri : il ne le manie pas avec la même facilité, avec la même assurance, avec la même précision. D'un autre côté, le cautère actuel n'a qu'une action diérétique de courte durée ; à peine a-t-il cautérisé quelques millimètres de tissus, qu'il ne peut plus avancer, parce qu'il s'éteint au contact des liquides org-aniques. Il en résulte que le chirurg-ien doit avoir toujours à sa disposition un g-rand nombre de cautères tout prêts, qu'il en doit chang-er à chaque instant, ce qui est fatig-ant pour lui, pour ses aides, sans compter la long-ueur même de l'opération. Enfin, le cautère actuel, en ag-issant sur les tissus, ne permet pas de disting-uer ce qui reste au-dessous de l'eschare produite, s'il n'y a pas, par exemple, quelques g-aleries ou traînées de matière cancéreuse.

Il est partout facile de se procurer des fers rouges ; les constricteurs de Maisonneuve sont ég-alement faciles à modifier, suivant les circonstances, et ne sont pas d'une grande g-êne pour le chirurgien ; les écraseurs ordinaires de Ghassaig-nac, sans être aussi commodes à transporter que les constricteurs de Maisonneuve, sont à la rigueur supportables, lorsqu'il s'agit d'aller pratiquer une opération loin du cabinet ou de l'hôpital. Mais on n'en peut dire autant du galvano-cautère. Celui-ci constitue un appareil monumental : porte-cautères électriques de divers modèles, long"s rhéophores, pile de Grenet, provision de bichromate de potasse et

d'acide sulfurique. Le g-alvano-cautère est le moins portatif de tous les moyens de diérèse. Aussi ne faut-il pas s'étonner qu'il n'ait pu pénétrer dans la pratique ordinaire, et qu'il n'ait pas franchi le seuil des g-rands hôpitaux, les centres d'enseig-nement scientifique. En outre, il exig-e pour la régularité et la constance de son mécanisme des connaissances spéciales de physique et de chimie, qui ne sont pas, ou ne sont guère plus familières à la grande majorité des praticiens. Pour toutes ces raisons, on voit que le galvano-cautère n'a pu arriver à un haut degré de vulgarisation, comme l'écraseur linéaire, par exemple.

Quoi qu'il en soit, si on l'envisage en lui-même au point de vue pratique, le galvano-cautère est d'un maniement délicat; il n'est pas toujours aisé de bien conduire l'anse galvanique, à moins d'en posséder une habitude très-grande, et de suppléer aux difficultés matérielles par une dextérité, une habileté toute parti» culière, et qui ne sont pas l'apanage de la plupart des chirurgiens. Sans prétendre, comme l'a fait Deniarquay, que le chirurgien risque de se brûler lui-même, et de se mettre dans l'impossibilité de continuer l'opération, on peut affirmer qu'il n'est pas toujours aussi facile de conduire le couteau galvanique comme on conduit un bistouri ; ces gros rhéophores, ce manche relativement volumineux, cet assujettissement perpétuel des mouvements du chirurgien à la position et à l'activité de la pile, cette surveillance incessante que le chirurgien doit exercer non-seulement sur les tissus àdiviser,maisaussi sur la lame de platine, sur le bouton d'interruption, sur le service des aides, en un mot, toutes ces résistances mécaniques, tout cet éparpillement d'une attention

soutenue, ne peuvent que rendre laborieuses, fatigantes même, ia mise en action du g-alvano-cautère et son appliéation méthodique. Sans doute, comme je l'ai dit plus haut, il y a des maîtres, et j'en connais plusieurs à Paris, qui ne sont pas arrêtés par ces nombreuses difficultés, et qui manient le couteau g-alvanique, qui dirig-ent l'anse galvanique, avec la même élégance et la même prestesse qu'ils le font pour le bistouri, avec la même précision que pour l'écraseur linéaire. Mais, prises dans leur ensemble, ces difficultés sont réelles, et font que l'application du galvano-caulère demande beaucoup d'habitude, une grande présence d'esprit, une grande habileté opératoire.

Je n'échafaude pas un véritable réquisitoire, mais autant que possible je m'en tiens à la simple constatation des faits. Autre difficulté : tout le monde sait que le galvano -cautère peut cesser de fonctionner pendant le cours même de l'opération, c'est ce que j'ai vu arriver maintes fois entre les mains du professeur Moutet et entre celles non moins habiles de M. le professeur Dubrueil, et alors on s'est trouvé dans l'obligation de mettre de côté le galvano-cautère, et de terminer l'opération soit avec l'instrument tranchant, soit plus souvent avec l'écraseur linéaire ou la ligature extemporanée. Un accident semblable est arrivé au professeur Verneuil dans une circonstance mémorable qu'il a rappelée devant la Société de chirurgie en 1874, et l'on peut ajouter que bien d'autres chirurgiens se sont trouvés en face de contre-temps analogues. Sans doute on aura raison d'accuser le mauvais état de l'instrument, la détérioration des éléments de la pile, l'usure ou l'impropriété des liquides électro-moteurs. Mais, qui

ne voit à quelle sujétion est soumise un chirurg-ien, si au milieu d'une vaste pratique il se trouve à chaque instant oblig-é de surveiller tous les détails de l'appareil, d'avoir à sa disposition de nouveaux éléments de pile, de nouveaux liquides, d'avoir du moins à ses côtés des aides intellig^enls sur lesquels il puisse compter et qui le dispensent de cette lourde surveillance? Voilà, donc, un côté défectueux dans l'application ord'naire du g-alvano - cautère !

A cela on pourrait ajouter le prix élévé de l'appareil, les dépenses fréquentes qu'entraîne son usag-e, la difficulté qu'il y a, pour beaucoup de localités, à trouver des physiciens qui puissent faire les réparations ou modifications nécessaires. Enfin, je ne puis mieux terminer mes appréciations critiques, qu'en rapportant les remarques suivantes de l'un de nos grands maîtres, M. le professeur Broca: « La plaie du g'alvano-cautère ne se prête pas, après l'extirpation, à cette exploration attentive et minutieuse des tissus divisés qui permet, dans la méthode sanglante, de reconnaître si tous les tissus malades ont été complètement enlevés. Les parties qui entourent la plaie sont recouvertes d'une eschare; elles ont perdu leur couleur, leur flexibilité, et l'on ne peut apprécier l'état dans lequel on les laisse... (1). »

Quant au second procédé g-alvano-caustique (l'anse coupante), il partag-e avec la lig-ature en masse, avec l'écrasement linéaire, avec la cautérisation linéaire, l'inconvénient d'ag-ir sur les tissus d' une wia?22ère aveugle. Le chirurg-ien place son moyen destructeur au delà des limites où il suppose que s'arrête la tumeur, et comme

(1) Broca. Loc. cit., p. 556.

ces limites sont en g'énéral impossibles à déterminer d'une manière exacte à travers la peau, il est oblig-é de les déborder larg^ement, aux dépens des tissus sains. Il sacrifie ainsi non-seulement la tumeur, mais la peau qui la recouvre, tous les tissus qui l'entourent, et une partie notable de celles sur lesquels elle repose; c'est du moins ce qui a lieu dans les cas heureux; mais bien souvent, malg'ré les apparences, la tumeur se prolong'e au delà des limites qu'on aperçoit, et, tout en produisant une perte de substance très-considérable, on laisse ces prolong-ements en place. »

Ces considérations sont relatives à la diérèse g-alvanocaustique qui a pour but l'extirpation des tumeurs exposées à la récidive; mais elles n'ont plus d'intérêt lorsqu'il s'ag-it d'opérer la diérèse de simples trajets flstuleux, par exemple. Dans ce cas que demande-t-on au g-alvano- cautère? La facilité d'application et d'exécution, une certaine célérité, mais qui prévienne l'hémorrliagne. Or, on vient de voir que la première qualité est moins le propre du galvano-cautère que de Tinstrument tranchant ; quant à la seconde, elle existe, elle est incontestable, mais encore à ce point de vue, le g-alvanocautère cède le pas à l'instrument tranchant. M. Broca a fort bien caractérisé cette différence, quand il dit : (( Cette tumeur que le bistouri, manié avec toute la prudence désirable, enlèverait en une minute, exig-era dix minutes par la galvano-caustique, ou trois quarts d'heure \)d.v l'écraseur linéaire(l). » Néanmoins, comme l'action du couteau et de l'anse g-alvano-caustique se rapproche par sa célérité de celle du bistouri, il est né-

(1) Broca. Loc. cit., p. 557

cessaire de raiig-er le galvano-cautère parmi les moyens de diérèse rapide.

Le Cautère-Paquelin est sans doute plus volumineux que le bistouri, mais il l'est beaucoup moins que l'écraseur linéaire et le couteau g-alvanique. ïl est sans doute attaché, rivé en quelque sorte à un réservoir de matières combustibles, comme le couteau g'alvanique c'est à un réservoir de substances électro-chimiques; mais le tube en caoutchouc qui accompagne le thermo-cautère est beaucoup plus souple, plus malléable que les rhéophores métalliques du couteau galvanique ; le flacon d'essence minérale qui alimente sa combustion n'est rien à côté de l'énorme pile de Grenet. Il est presque partout facile de se procurer de l'essence minérale, et il en faut si peu ! pour pouvoir faire une opération de longue haleine; on a calculé (et le contrôle est facile tous les jours) que 200 grammes de liquide fournissent au minimum cinq heures de travail. Enfin, le thermo-cautère avec ses pièces complémentaires constitue un appareil facile à transporter, relativement peu coûteux, d'un entretien peu pénible, et d'une durée fort longue, à la condition de surchauffer la lame de platine, après chaque opération, et de la laver soigneusement, pour enlever tout enduit de matières organiques calcinées. Le thermocautère est donc de beaucoup préférable au galvanocautère, en ne qui concerne le prix et la facilité, la supériorité d'exécution.

L'action du thermo-cautère est constante comme celle du galvano-cautère, mais elle est plus facile à graduer; veut-on porter au rouge blanc la lame de platine, on précipite, ou augmente l'arrivée des vapeurs hydrocarbonées par une série de pressions ménagées sur la

poire de Richardson ; veut-on la ramener au rouge sombre, on espace les envois de vapeurs hydro-carbonées, ce qui suffit pour ralentir la combustion. L'aide, l'opérateur lui-même, arrivent à ces résultats, sans la moindre difficulté. Au contraire, quand il s'agit de galvano-caustique, et qu'on veut graduer la chaleur du cautère, il faut que l'opérateur s'arrête et qu'un aide intervienne en exhaussant ou en abaissant les éléments de la pile, particularités qui nécessitent une perte de temps plus ou moins considérable.

Par la constance même de son action, le thermocautère a une supériorité incontestable sur le cautère actuel. On a vu que celui-ci s'éteint rapidement dans les tissus, qu'on est oblig'é de le renouveler à chaque instant, et qu'en définitive, les opérations sont d'une durée plus ou moins longue avec cet instrument. Les boules de Richet étaient sans doute un heureux perfectionnement ; elles prolongeaient et augmentaient l'énergie du cautère actuel. Mais celui-ci n'en demandait pas moins encore toute une série d'autres cautères destinés à se remplacer et à se compléter les uns les autres. C'était là un inconvénient des plus fâcheux que le galvano-cautère a d'abord supprimé, mais, comme ce dernier moyen de diérèse ne peut répondre à toutes ces indications générales du cautère actuel, c'est au thermocautère que doit incomber l'initiative de cette substitution. C'est ce qui' arrive, car aujourd'hui, de tous côtés., on tend à remplacer le cautère actuel par le cautère Paqueiin.

Comme rapidité d'exécution, le thermo- cautère n'est pas supérieur au galvano- cautère, et il ne vaut pas l'instrument tranchant; quand on divise les tissus pour

arriver à une tumeur profonde, par exemple, on doit à plusieurs reprises reporter le thermo-cautère de l'un des ang'les de la plaie à l'autre, on est obligé de procéder par divisions linéaires successives, tandis que, s'il le faut, le bistouri tranche d'un coup tous les tissus jusqu'à la tumeur à enlever. De plus, le thermo-cautère permet rarement d'apprécier la nature des tissus qui se présentent à son action; la plaie prend un aspect uniforme, de sorte que, s'il s'ag-it d'une tumeur néoplasique, il est presque toujours difficile d'arriver exactement sur ses limites. Or, c'est un reproche analog'ue à celuici que M. Broca adressait tout à l'heure au g-alvanocautère, et qui, d'ailleurs, s'adresse à tous les moyens de la méthode cautérisante en général. Peut-être, en modifiant le modus faciendi, en agissant à petits coups et rapidement, en laissant la lame de platine le moins de temps possible au contact des tissus, de manière à éviter la production d'une eschare ou à la faire excessivement mince; peut-être, dis-je, parviendrait-on à réunir les avantages du bistouri à ceux du thermocautère ! Dès lors, il serait possible de cadencer à volonté tous les temps d'une opération, et de reconnaître au fur et à mesure l'aponévrose, le muscle, le tendon, les nerfs, les vaisseaux. M. le professeur Verneuil soutient, en effet, que rien n'est plus facile que de distinguer la nature des tissus sous la lame du thermo-cautère.

Tous les moyens de diérèse qui viennent d'être comparés agissent avec plus ou. moins de rapidité, ils divisent les tissus instantanément comme le bistouri, ou promptement comme l'écraseur linéaire, la ligature extemporanée, le 1er rouge, legalvano-cautèie, le ther-

mo-cautère. Mais il en est d'autres dont l'action est plus ou moins lente, tels que les caustiques potentiels, l'électrolyse, et les divers g-enres de lig-atures ulcératives.

Le chlorure de zinc est le plus usité de tous les caustiques potentiels, comme moyen de diérèse, on l'emploie g-énéralement sous la forme de pâte, dite pâte de Ganquoin ; mais son application ne se fait toujours ni de la même manière, ni avec la même facilité, et ses modes d'application n'agissent pas tous avec la même promptitude. Depuis Girouard (deGhartres) et Maisonneuve, la pâte de Canquoin s'emploie en nappe, en cercle, en flèches. La cautérisation en nappe est la plus simple de toutes, elle consiste à appliquer sur les tissus qu'on veut détruire des plaques de sparadrap Ganquoin, et à les y maintenir avec des compresses et une bande ; mais si la peau est intacte, il faut avoir préalablement soin de la détruire avec la pâte de Vienne, parce que celle de Ganquoin ne l'attaquerait pas. Ge procédé de cautérisation est fort long-, il exig-e une série d'applications nouvelles, jusqu'à ce qu'on soit arrivé à la base d'implantation, s'il s'ag-it d'une tumeur du sein, par exemple.

La cautérisation linéaire consiste à cerner la base d'une tumeur avec de la pâte de Vienne, afin de détruire la peau, puis, dans le sillon ainsi creusé, on insinue des lanières de pâte de Ganquoin, et, chaque jour, on les renouvelle dans le même sens concentrique. La tumeur finit par tomber. Gomme on le voit encore, le procédé linéaire demande beaucoup de temps de la part du chirurg-ien, mais il en demande moins que le procédé en nappe, puisque la cautérisation se fait toujours et concentriquement sur un même plan,, au lieu de se

faire par plans succfissifs, du sommet à la base de la tumeur. Girouard rendait souvent plus rapide la cautérisation linéaire, en enfonçant dans le sillon de la base une série de petits triang'les de pâte de Canquoin.

La cautérisation en flèches constitue un véritable prog'rès sur les deux précédentes. On ne perd plus du temps à détruire la peau, avec la pâte de Vienne, pour faciliter l'action escharotique de la pâte de Canquoin; on fait la voie avec le bistouri, et, dans chaque incision immerg-ente, on enfonce une flèche caustique, convenablement durcie par l'évaporation dans une étuve sèche. Ces flèches sont introduites soit dans un sens vertical au centre de la tumeur ; soit dans un sens horizontal et parallèle; soit dans un sens horizontal et rayonné. Ce dernier procédé est le plus expéditif. Mais il n'est pas absolument dépourvu de dang-ers, puisqu'il est arrivé deux fois à Maisonneuve lui-même, à Bauchet, à Demarquay (1), d'ouvrir la poitrine en traitant ainsi des cancers du sein. L'action de la pâte de Canquoin est très-difficile à circonscrire, elle détruit trop ou trop peu ; c'est même là l'un des principaux reproches qu'on fait aux caustiques potentiels en g-énéral.

Pour rendre plus facile l'application de la pâte de Canquoin, on place souvent cette pâte dans des g-outtières métalliques qu'on rapproche l'une de l'autre sur les parties à détruire. Tels sont le clamp-cautère de Baker Brown, le porte-caustique à étau d'Amussat fils, le porte-caustique entérotome de Laug-ier, les aig-uilles porte-caustiques à varicocèle de Valette (de Lyon), etc.

(1) Demarquay. Gaz. hôpit., 1869.

Une foule d'instruments analog'ues ont été construits d'après le même principe. Leur application est simple, élémentaire; leur action est plus rapide, en ce qu'ils réalisent la combinaison de deux modes de diérèse, la cautérisation et la constriction par pincement ; de là le nom g-énérique de ligatures caustiques qui leur a été imposé par les chirurg-iens lyonnais.

L'électrolyse est passible des mêmes reproches que ceux que j'ai adressés à la galvano-caustie, c'està-dire qu'elle nécessite l'emploi d'un appareil électrique lourd, incommode, facile à se dérang-er, demandant des connaissances spéciales, et d'un prix élevé. Toutefois, son application est plus aisée que ne l'est le maniement du g-alvano-cautère ; la sonde à embout d'acier qui.^ dans l'appareil de Mallez et Tripier, par exemple, sert à l'électrolyse des rétrécissements de l'urèthre, celte sonde est souple, beaucoup plus facile à manœuvrer que le couteau g-alvanique, et, à cetég'ard, il ne peut y avoir à établir la moindre comparaison.

En revanche, l'électrolyse est beaucoup moins énergique que la g-alvano-caustie, dont elle diffère, d'ailleurs, par sa nature ; son action sur les tissus est lente, et se rapproche de celle obtenue par les caustiques potentiels proprement dits, produisant une eschare dure ou une eschare molle, comme le chlorure de zinc ou la potasse caustique, suivant qu'on se sert du pôle positif ou du pôle négatif de l'appareil électrolytique. Aussi doit-on rang-er l'électrolyse parmi les moyens de diérèse lente, à côté des caustiques potentiels. Il en résulte que, pour détruire une tumeur, un polype naso-pharyngien, par exemple, le chirurgien est oblig-é de multiplier les séances pendant des mois, pendant une année entière

OU même plus, s'il attend chaque fois l'élimination des eschares.

Très-ancienne, ainsi que l'a prouvé M. Broca (1), par ses belles recherches historiques, puisqu'elle remonte à Gelse, la ligature ulcérative fut érig-ée en méthode de diérèse par Mayor (de Lausanne) (2), sous le nom de ligature en masse.

Pour lier une tumeur, pour lier un vaisseau ou toute autre partie que l'on désire diviser, le chirurg'ien peut employer une foule de fils : vég-étaux, animaux, métalliques (fer, argent recuit). S'il s'ag-it d'une tumeur, par exemple, et que cette tumeur soit naturellement pédiculée, rien de plus simple que de serrer ce pédicule avec une lig-ature. Mais, si la tumeur s'implante dans les tissus par une larg-e base et qu'elle ait la forme hémisphérique ou conoïde, le fîl g-lisse sur cette base, et, pour l'arrêter, il est une pratique fort ancienne qui consiste à passer le fil sous deux éping-les en disposition cruciale. Il ne reste plus qu'à serrer vig-oureusementla ligature, sans ou après section préalable des téguments dans la partie correspondante.

Mais ce procédé n'est pas toujours suffisant, surtout dans les cas où. l'on a affaire à une tumeur à base trèsétendue. C'est pour ces cas que Rigal (de Gaillac); Lûke, Erichsen, ont imaginé des procédés très- ingénieux, très-utiles, mais, qoeje ne décrirai pas ici, parce qu'ils sont connus de tout le monde.

Néanmoins, tous ces procédés ont un inconvénient capital, c'est que, la force de la première striction une

(1) Broca. Loc. cit., p. 504.

(2) Mayor, Essai sur les ligatures en masse. Paris, 1826, in-8.

fois épuisée, le premier sillon ulcératif une fois creusé, la lig-ature ne produit plus aucun effet, et il est nécessaire de la serrer à plusieurs reprises, ou plutôt de remplacer la première anse par une seconde, celle-ci par une troisième, et ainsi de suite jusqu'à division complète. La lig'ature simple est le type de la diérèse lente. Son application fatig-ue le chirurg-ien, en l'oblig-eant à recommencer toujours les mêmes manœuvres, dans une plus ou moins long-ue série de séances ; et l'on conçoit l'embarras qui doit en résulter, lorsque la lig'ature est portée sur des parties difficilement accessibles (polypes utérins, polypes naso-pharyngiens). Aussi a-t-on imag'iné une foule d'instruments propres à remédier à la sujétion qu'impose la lig-ature simple ou de tension fixe. De là le serre-nœud de Desault modifié par de Grsefe, celui de Roderick modifié par Mayor, celui à pression continue de Cliarrière, celui à extrémité articulée de M. Broca, celui de Ricord pour le varicocèle, etc. Ces serre-nœuds permettent de g-raduer la striction des tissus; ils nécessitent, eux aussi, l'intervention incessante du chirurg-ien, puisque l'effort mécanique s'épuise, au bout d'un certain temps, à chaque deg-ré de striction ; il y a intermittence d'action, en même temps que striction prog-ressive. Mais les serre-nœuds ont sur la lig-ature simple cet avantag-e immense non-seulement de faciliter la manœuvre même de la striction, mais de ne pas exig-er l'application de nouveaux fils, comme cela arrive ordinairement dans la lig-ature simple; avec les serre-nœuds, pourvu que les fils aient une résistance suffisante, la striction s'opère avec les mêmes fils, en sorte qu'on n'est pas oblig-é de les renouveler, ce qui n'est pas un médiocre avantage, toutes les fois qu'on

a placé une lig-ature autour d'une tumeur profondément située.

Les serre-nœuds sont de beaucoup supérieurs à la lig-ature simple [apolinose de Celse). Ils rendent plus facile, plus prompte l'action chirurg"icale et, par suite, sont devenus d'une application g-énérale.

C'est d'après le même principe qu'ont été construits un g-rand nombre d'instruments destinés à détruire les parties molles; tel est l'enlérotomedeDupuytren substitué à la lig-ature simple de Schmalkalden, tell-es sont les pinces de Breschet et de Landouzy, la pince de Thierry, celle de Gensoul, celle de Legouest, etc. ; et tout récemment, les pinces à forcipressure, qui servent non-seulement à rompre les tuniques interne et moyenne des artères, mais à mortifier leur extrémité elle-même, afin d'amener son oblitération par inflammation adhésive.

Les serre-nœuds représentaient incontestablement un très-«^rand prog-rès sur la lig'ature de tension fixe. Mais, au fond, il y avait encore la même intermittence d'action, la même nécessité, pour le chirurg-ien, de serrer à plusieurs reprises le lien constricteur. Il y avait encore perte de temps, aussi la lig-ature élastique estelle supérieure à toutes les lig'atures anciennement connues en ce qu'elle supprime cette intermittence d'action, cette perte de temps, et qu'une fois convenablement serrée, elle opère toute seule et du même trait {uno tenoré) la division des parties molles qui sont embrassées dans son anse.

Si la lig-ature élastique, par la continuité même de sa tension, est plus prompte à opérer la diérèse que la lig'ature ancienne et que les diverses variétés de serrenœuds, il ne faut pas oublier qu'il y a certaines pré-

cautionsà prendre pour assurer cette continuité d'action. Il arrive souvent, entre des mains inexpérimentées, que la lig-ature élastique ne semble présenter aucun avantage sur la ligature ordinaire. Gela tient à deux vices d'application; d'abord, on n'a pas tendu suffisamment le lien de caoutchouc, puis on s'est contenté de faire le nœud avec le lien élastique, comme on le fait lorsqu'on serre une lig-ature sur une artère. Mon maître, M. le professeur Gourty, insiste depuis long-temps sur la nécessité qu'il y a à donner au lien de caoutchouc sa tension maximum^ et de plus, à arrêter son anse tout contre les parties à détruire, non plus en nouant le lien élastique lui-même, mais en serrant ses deux chefs avec un fort fil ciré. Alling-ham, dans le même but, se sert de tubes de Galli qu'il écrase sur les deux chefs du lien élastique. Ges deux particularités pratiques sont de la plus g-rande importance et c'est en s'y conformant qu'on s'assure les réels avantag-es des liens élastiques. Sinon, il arrive qu'on a les mêmes inconvénients que ceux de a lig-ature ordinaire et l'on se prend à penser que la lig-ature élastique est une innovation sans valeur.

M. Delens (1), de son côté, a particulièrement insisté sur le modus faciendi de la lig-ature élastique, il recommande aussi, comme M. Gourty, de porter d'em.blée à leur maximum la tension des liens élastiques. « Pour être sûr, dit cet habile chirurg-ien, que la tension de l'anse de caoutchouc est portée à peu près à son maximum, il faut complètement renoncer à faire le nœud avec le fil élastique lui-même. » Sans cette condition, en effet, on n'obtient de la Jig-ature élastique aucun avantag-e nou-

(1) Delens. Archives gén. de médecine, 1877.

veau, ou s'impose la nécessité d'appliquer des anses à plusieurs reprises, et même, on perd beaucoup plus de temps qu'avec la lig-ature orHinaire.

Voici donc l'exceUent procédé que donne M, Delens, pour l'application méthodique de la ligature élastique. « Pour donner à la partie moyenne de l'anse sa tension maximum, vous tirez simultanément sur les deux extrémités du fil, jusqu'à ce que vous sentiez que l'extensibilité du caoutchouc approche de sa limite. Maintenant alors la tension à ce deg-ré, vous entre-croisez les deux fîls en leur faisant subir une rotation en sens inverse, comme si vous vouliez commencer la torsion d'une suture métallique .Ça^ simple entre-croisement suffît pour fixer momentanément l'anse au degré de tension voulue. Un a/âfe entoure alors le point d'entre-croisement du fil élastique avec un fil de chanvre ou de soie un peu fort qu'il arrête au moyen d'un double nœud ordinaire. Il n'est pas nécessaire de serrer très-fortement ce nœud car une constriction trop forte détermine quelquefois la rupture du fil de caoutchouc, et d'ailleurs, au moment où l'on cesse de maintenir tendues les deux extrémités du fil élastique, elles reprennent au-dessous du nœud un diamètre trois ou quatre fois plus considérable qui ne permet pas à ce dernier de glisser. Ils ne reste plus qu'à couper les liens avec des ciseaux, presque au ras.

C'est à dessein que j'insiste à mon tour sur tous ces détails pratiques, parce que seuls ils permettent à l;i ligature élastique d'affirmer sa supériorité sur toutes les autres espèces de ligatures. Une mauvaise application de cette ligature ne pourrait qu'inspirer une fausse appréciation sur sa valeur, et c'est pour cette raison qu'il importait de décrire le modus faciendi dans toute sa

Chalot. 6

igueiir. 11 ne faut pas, en effet, confondre les vices d'application avec les qualités du moyen opératoire.

Article II. — Comparaison du mode d^action sur les tissus.

Dans mon introduction, on a vu que je rang-eais les modes et moyens de diérèse en trois g-randes méthodes opératoires : 1° la méthode iraumatique; 2^ la méthode escharifiante [ou cautérisante)] 3° la méthode ulcérative. Dans ces trois méthodes, le chirurgien n'est autre chose qu'un imitateur, mais un imitateur dans un but thérapeutique. Par la pi'cmière méthode, il reproduit, suivant certaines règ-les, presque toute la variété des traumatismes accidentels (plaies par instruments piquants, par instruments tranchants, plaies contuses, plaies par arrachement). Par la seconde méthode, il obtient la mortification des tissus, et le mécanisme estanalog-ue à celui que suit la nature pour la destruction patholog-ique de certains org-anes. Enfin, par !a dernière méthode, il détermine une sorte de g-ang-rène moléculaire, analog-ue à celle qui se passe dans les ulcères ordinaires. Au fond, ce n'est pas un véritable processus ulcératif, mais, pour ne pas m'ég-arer dans des distinctions subtiles, je m'en tiendrai à la dénomination de méthode ulcérative^ puisque dans les deux cas, à degrés très-divers, il y a élimination apparente ou peu sensible de molécules org-aniques.

Méthode traumatique, — Tous les jours, le chirurgien a l'occasion de se servir du bistouri, pour pratiquer soil l'ouverture d'un abcès, soit une lig-ature d'artère, soil un débridement, ou tout autre opération qui demande

la division des parties molles, comme une résection par exemple. 11 fait manoeuvrer le bistouri tantôt devant soi, tantôt contre soi, dans un sens vertical, transversal ou oblique, lentement ou rapidement, avec ou sans tension préalable des parties divisées. Mais, danstous les cas, ce qu'on observe, c'est que le bistouri ag-it par pression ou par mouvement de scie. Avec le premier mécanisme, le tranchantde la lame pénètre de vive force au milieu des éléments histolog-iques qui constituent les tissus à diviser, écartant simplement ceux qui sont parallèles à sa lig-ne d'application, sectionnant nettement ceux qui lui sont parallèles ; en dernière analyse, théoriquement, comme les éléments histolog-iques eux-mêmes sont des agrég'ats de molécules inpénétrables, on pourrait dire que la lame tranchante, qui ag-it par pression, ne produit pas de section, mais une simple dissociation linéaire des molécules élémentaires; mais cette distinction n'a point de valeur pratique, et mieux vaut s'en tenir à la notion du simple écartement combiné à la section nette des éléments anatomiques visibles au microscope. En d'autres termes, s'il faut absolument une comparaison, je comparerais le mécanisme du bistouri par pression à celui du coin qu'on enfonce dans une pièce de bois.

Lorsqu'on promène sur les tissus la lame du bistouri, qu'on la rapporte plusieurs fois à son point de départ, ou bien, par exemple, qu'ayant traversé par transfixion la base d'un pli de la peau, et qu'on fait cheminer la lame vers son sommet par un mouvement de va-et-vient, ou ne sectionne plus alors les éléments anatomiques, oh ne les écarte plus, on les arrache, on les tiraille, on les déchire. La raison en est dans ce fait bien connu de tous les chirurg-iens, que la lame la

mieux affilée est en réalité hérissée de petites dents, comme celles d'une scie ordinaire; pour les voir il n'y a qu'à prendre une bonne loupe. Pour continuer la précédente comparaison, le bistouri qui ag-it par un mouvement long-itudinal simple ou de va-et-vient, se comporte comme la scie avec laquelle on divise une pièce de bois. Toutefois, comme la lame du bistouri est mince, on peut admettre que la division opérée par ce mécanisme est exactement linéaire, analog-ue à la division mathématique faite par le mécanisme dépression.

fl est rare, d'ailleurs, que dans la pratique, on emploie exclusivement l'un ou l'autre de ces mécanismes. Dans une amputation, par exemple, au moment de la taille des lambeaux ou de l'incision circulaire, on est toujours oblig-é de joindre une certaine pression à la marche de la lame du couteau.

Quoi qu'il en soit, l'instrument tranchant a pour caractère propre de diviser nettement les tissus. Il en résulte, que si l'on coupe toutes les parties molles jusqu'au squelette et qu'on sectionne la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, l'aponévrose générale d'enveloppe, les masses musculaires et les cloisons intermédiaires, il en résulte, dis-je, que les vaisseaux et les nerfs sont sectionnés en môme temps et avec la même netteté. C'est une plaie toute vive sur laquelle ruisselle le fluide sang'uin ; les veines sont reeonnaissables à leur sang" noir, qui sort en bavant à la surface des tissus divisés, les artères de divers volumes donnent des jets de sangrouge, continus, à renforcement saccadé, dont la force et le volume augmentent à chaque systole cardiaque. Les sections musculaires sont plus ou moins retirées dans leurs g-aînes aponévrotiques ; les tendons, s'il s'en

trouve sur le poirït même de la division, proéminent peu ou prou à la surface de la plaie, mais la section est nette; enfin, les nerfs, qui sont peu rétractiles, forment généralement une saillie appréciable. En d'autres termes, tous les tissus qui se sont rencontrés sur le champ de la section sont très-faciles à reconnaître. Il faut naturellement faire une exception pour les vaisseaux lymphatiques superficiels et profonds, lesquels, bien que divisés comme toutes les parties ambiantes, sont beaucoup trop g-rêles pour être reconnus sur la surface de la section générale. Deux grands faits anatomiques distinguent, donc, le mode d'action de l'instrument tranchant : ce sont d'abord la section de tous les vaisseaux qui restent ouverts et l'hémorrhagie surtout artérielle qui en est la conséquence ; c'est ensuite la possibilité pour le chirurgien de reconnaître individuellement la plupart des tissus et des organes divisés.

Bien différent est le mode d'action de l'écraseur linéaire; bien différentestl'aspectde la plaie quiluisuccède. La chaîne de l'écraseur avec son mouvement alternatif de va et vient, ressemble sans doute à la lame dentée de la scie ; elle divise les tissus, mais ne les coupe pas; elle les déchire sur une étendue linéaire, mais ne les écarte pas ; elle les arrache mais ne les tranche pas ; elle les broie et les écrase, enfin, mais ne les presse pas simplement comme le bistouri ou le couteau. Il en résulte que la plaie produite par l'écraseur linéaire ressemble bien moins à la plaie par instrument tranchant qu'à la plaie par arrachement et à la plaie contuse. Il en résulte aussi, qu'elle a tous les avantages hémostatiques de ces dernières, et, disons-le d'avance, quelques-uns [de leurs inconvénients, entre autres celui de ne pouvoir per-

mettre la reconnaissance des tissus sains ou morbides qui ont été divisés.

Dès 1850, Chassaig-nac fit une série d'expériences soit sur le cadavre, soit sur les animaux, pour étudier le mode d'action de l'écraseur linéaire sur les tissus ; de ses premières expériences et de celles exécutées dans la suite, par Ghassaig^nac lui-même et par Charlier (1854), par Bouley et par Delafond, à l'école d'Alfort (1856), voici quel sont les principaux résultats:

La peau résiste d'une manière très-énerg-ique à l'écraseur linéaire. « Dans les premières opérations que j'ai faites, dit Ghassaig-nac, pour des bourrelets hémorrhoïdaux complètement circulaires, et dont le pédicule était entouré par une couche du derme cutané, j'ai trouvé une résistance telle que, pour ne point m'exposer à briser l'instrument, je dus recourir dans ces cas à la destruction par le ferroug-ede tout le bourrelets étrang-lé par l'anneau de l'écraseur. «Voilà pourquoi l'on recommande de diviser la peau avec le bistouri, sur le lieu d'application de l'écraseur, soit avant, soit après l'écrasement des tissus sous-jacents.

Les muqueuses, au contraire, se laissent diviser sans beaucoup de difficulté par la chaîne de l'écraseur. lien est de môme des muscles et des faisceaux ou plans fibreux. Les tendons, même les plus volumineux, finissent par être écrasés; néanmoins, si leur résistance est trop g-rande ou trop prolong-ée, on peut les sectionner avec le bistouri. Les nerfs n'échappent pas à l'action de l'écraseur, ils sont déchirés, écrasés, rompus.

S'il est un point capital dans le mode de diérèse par écrasement, c'est celui qui concerne les vaisseaux.

Chassaig-nac a étudié d'une manière toute spéciale

le mécanisme de l'hémostase par l'écrasement linéaire. Si l'on choisit la carotide primitive d'un vieillard ou celle du bœuf, et qu'on la soumette à l'action del'écraseur, voici ce qu'on observe: « Les deux tuniques internes, divisées les premières, sont plissées et refouléef^^ de manière à former déjà une espèce de tampon qui bouche la lumière du vaisseau. D'autre part, la tunique cellulaire adossée à elle-même, s'effîleen quelque sorte avant de se détacher complètement, et ag-g-lutine tellement ses parois propres l'une à l'autre, qu'il y a là un second mode d'oblitération ou de fermeture du vaisseau... Pour que l'expérience réussisse, ajoute Chassaignac, il faut une action lente et graduelle: Alors si l'on souffle avec force dans l'intérieur des vaisseaux, il est impossible de vaincre la résistance opposée par une adhésion encore toute mécanique et qui n'est secondée par aucun acte propre de la vitalité des tissus. » Riquard, cité par M. le professeur Estor (1) dans sa thèse d'ag-rég-ation, a confirmé les résultats obtenus par Ghassaig-nac, et il a constaté qu'une injection d'eau poussée avec force au moyen d'une sering-ue ne pouvait détruire l'oblitération produite sur les artères par l'écraseur linéaire. Enfin, j'ajouterai le témoig'nag'e de Malg-aig-ne: « lorsque la section des vaisseaux est trop rapide, il se fait des hémorrhag-ies qu'on ne peut arrêter que par la lig-ature; quand elle est lente, il n'y a d'hémorrhagie ni primitive ni consécutive. » On verra ultérieurement si les résultats cliniques concordent avec les données de l'expérimentation.

(1) Alfr. Estor. De la valeur respective des divers moyens de diérèse. Thèse de concours, Montpellier, 1860.

Enfin, les veines et les vaisseaux lymphatiques subissent les mêmes modifications mécaniques que les artères, ces vaisseaux sont ég-alement broyés, et, par suite, ne sont plus ouverts, comme à la suite de l'instrument tranchant.

Quant aux os, leur résistance est invincible, ainsi que l'avait fait remarquer Giraud-Teulon (1), alors même que les os n'ont pas un très-grand volume.

Voilà quelle est l'action de l'écraseur linéaire sur chaque tissu, sur chaque org-ane en particulier! Mais quel est l'aspect de la plaie dans son ensemble ? Ici, l'on ne voit plus ces surfaces fraîches, couvertes d'une nappe de sang*, d'une netteté parfaite, comme on les a vues pour l'instrument tranchant. La plaie de l'écraseur linéaire est sèche, exsang^ue, d'une physionomie à peu près uniforme, de sorte qu'il est le plus souvent impossible d'y distinguer la nature des tissus autrement que par conjecture. A la surface de la plaie, se montrent un grand nombre de petits filaments, de petites frang-es, qui ne sont autre chose que des éléments fibrillaires attirés et froissés par l'action même de l'écraseur. L'homog-énéité de cette plaie est telle, que Chassaig-nac a pu dire, avec une certaine apparence de vérité : « l'écrasement crée un tissu propre, mais qui attend encore son Bichat ou son KœUiker. »

En résumé, l'écraseur linéaire n'ag-it pas seulement par pression et par un mouvement de scie comme le bistouri ou le couteau, mais il déchire à courte distance les tissus et leurs éléments anatomiques; il les écrase^ et leur fait subir un certain deg-ré de torsion, surtout

(1 1 Giraud-Teulon. Gaz. méd. de Paris, 1857.

lorsque la chaîne rencontre des org-anes roulants et bien isolés, comme les nerfs et les vaisseaux qui jouent en quelque sorte librement dans leurs g-aînes cellulo-fibreuses. C'est par ce mécanisme que s'expliquent et la siccité et l'aspect feutré de la surface traumatique.

Lalig*atnre extemporanée n'a pas, tant s'en faut, le même mode d'action que l'écraseur linéaire, mode d'action complexe, mais qui assure parfaitement l'oblitération des vaisseaux, si l'on a soin d'ag-ir avec une lenteur suffisante. Le fil du constricteur de Maisonneuve pénètre difficilement dansles tissus; il les étire, mais ne les mâche et ne les tord pas comme l'écraseur linéaire. Ce sont là deux desiderata très-considérables qui font que la lig'ature extemporanée conslitue un moyen diérétique d'ordre tout à fait secondaire, et ne saurait être mise sur le pied de comparaison avec l'instrument de Chassai g-nac. En effet, pour ce qui concerne les vaisseaux, la lig-ature extemporanée se borne à les diviser par simple pression et, si elle parvient à rompre leurs tuniques internes, en efïectuanll'élong'ation delatuniqueoterne, ce n'est g"uère que sur les artères de petit calibre. D'ailleurs, l'inventeur de la lig-ature extemporanée, Maisonneuve (1), a eu soin de faire ses réserves sur la puissance hémostatique de ce moyen de diérèse. « Le chirurg-ien ne devra l'employer, dit-il, qu'avec une extrême circonspection, dans les rég-ions où l'hémorrhag'ie pourrait devenir rapidement funeste. 11 ne faut pas perdre de vue que c'est surtout contre Vhémorrhagie veineuse et contre Chémorrhagie capillaire que cette

(1) Maisonneuve. Clin, chirurg., t. I, 1861, p. 123.

méthode est puissante ; qu'elle est encore habituellement suffisante contre les artères de troisième et de quatrième ordre, mais qu'elle échoue souvent contre l'artère spermatique dans l'opération du sarcocèle, contre les artères thyroïdiennes dans l'extirpation du goitre, quelquefois même contre l'artère ling-uale, et plus souvent contre les artères principales des membres, surtout quand au lieu de la corde en fil de fer, on emploie la chaîne aplatie de Jeffrey. »

Si j'ai tenu à reproduire les appréciations personnelles de Maisonneuve, c'est pour montrer qu'il ne s'est pas exag-éré, du moins théoriquement, la portée de son innovation. Mais il est vrai que dans la pratique, il a donné lui-même l'exemple de l'infraction aux règ'les ordinaires de la prudence, puisqu'il s'est servi de la lig-ature extemporanée pour des parties excessivement vasculaires, telles que la verg-e, les tumeurs hémorrhoïdales, le cancer du rectum.

Au total, la ligature extemporanée ne fait que pénétrer de vive force dans les parties molles, en exerçant des tractions sur leurs éléments anatomiques,enles effilant et les déchirant, au lieu de les scier et de les tordre, comme le fait l'écraseur linéaire. Il en résulte, notamment, que les vaisseaux sont souvent sectionnés en simple bec de flûte, et qu'ils donnent presque autant de sang- que dans l'opération par le bistouri ou le couteau. 11 en résulte aussi que la plaie est plus irrég-ulière^ plus frangée que la plaie de l'écraseur, et, comme les tissus n'y sont pas broyés, il est plus facile d'en reconnaître la nature.

Méthode escharifiante , — Dans cette méthode , ce

n'est plus par l'action purement mécanique qu'on arrive à diviser les tissus, mais par une action physique ou par une action chimique. On ne sectionne réellement pas les tissus, on les désorg-anise, et l'on n'y parvient qu'en produisant à la surface des tissus divisés des eschares qui ont une couleur, une étendue et une profondeur variables, suivant l'intensité et la durée d'application des actions thermiques ou chimiques. Cette méthode comprend le cautère actuel, le g-alvano-cautère, le thermo-cautère, les caustiques potentiels dont les plus usités sont la pâte de Vienne et la pâte de Canquoin, enfin l'électrolyse. Tous ce moyens de diérèse ontentreeux des caractères communs qui en font une méthode à part, mais n'ont-ils pas des caractères spéciaux, en ce qui concerne leur mode d'action respectif? Voici les résultats qu'on a obtenus de divers côtés, à ce point de vue.

Le cautère actuel, utilisé comme moyen de diérèse, a une action très-différente, suivant la température à laquelle on l'emploie. S'il est chauffé au roug-e blanc, il divise nettement la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, les tissus sous-jacents, presque avec la même facilité et la même rapidité que si l'on se servait du bistouri. De là vient que les cautères métalliques chauffés à blanc n'ont aucun pouvoir hémostatique, et qu'ils laissent béante la lumière des vaisseaux et particulièrement des artères. Il y a long-temps déjà que Bouchacourt (1) a sig-nalé ce fait capital dans l'emploi chirurg-ical du cautère actuel. On verra qu'il en

(1) Bouchacourt. De raction du cautère actuel. Thèse de Paris, 1836.

est de même pour le g-alvano-cautère et ie thermo-cautère, lorsqu'ils sont portés et maintenus à une trèshaute température. Le cautèni chauffé à blanc désorg-anise les tissus, sur son passag-e, avec une telle rapidité qu'on ne peut l'expliquer que par un phénomène de volatilisation. Mais cette action n'est jamais que d'une durée très-courte, parce que le cautère actuel se refroidit très-promptement. « La température roug-e blanc qui seule produit une combustion rapide et complète des tissus, nous paraît être , disent MM. Trélat et Monod (i), pour cette variété de cautères, un idéal difficile à réaliser ; à peine la pointe cautérisante, chauffée au plus haut deg'ré possible, rapidement extraite du foyer, est-elle posée sur un point du corps, que déjà elle a perdu une notable portion de son calorique, et ne produit plus, en prolong-eant son action, que des effets prog-ressivement décroissants. »

De cette incapacité du cautère actuel à conserver sa haute température initiale, résulte qu'il ne peut pénétrer profondément dans l'épaisseur des org'anes. On verra, au contraire, que le g-alvano-cautère, le thermocautère, peuvent être maintenus au rouge blanc, aussi long-temps qu'on le désire, en maintenant l'activité de la pile ou la combustion de l'essence minérale; chez ces derniers, la source de chaleur est constante et renouvelée au fur et à mesure de la dépense, tandis qu'il n'en est rien pour le cautère actuel ; une fois isolée de son foyer, il perd rapidement son calorique, et bientôt n'exerce plus la moindre action sur les tissus auxquels on rapplique.

(1) Trélat et Ch. Monod. Art, Cautérisation, Dict. encyclopédique des sciences médicales, t. XIII, 2" partie, p. 433, 1873.

Ainsi, l'action rapidement destructive du cautère actuel qu'on a chaufTé à blanc, est très-limitée dans sa puissance comme dans sa durée. Mais, en revanche, le rayonnement du cautère est beaucoup plus intense, en raison de la différence du volume, que ne l'est le rayonnement du couteau et surtout de l'anse g'alvano-caustiques.

Lorsque le cautère actuel est simplement chauffé au roug-e brun, il désorganise les tissus, non pas par un effet de volatilisation, mais en les brûlant et les carbonisant. Son action est lente. La peau se fronce et se racornit tout autout de l'eschare. Celle-ci , toujours concave, est d'un jaune brun foncé ou brun noir, et d une texture ferme et sèche (Philippeaux). Elle ne dépasse g-uère en surface une étendue de 10 à 12 millimètres, et en profondeur, ne va pas au delà de 3 à 4 millimètres.

Si l'on renouvelle les cautères et qu'on pénètre de |)lus en plus dans les parties molles, le tissu cellulaire, les aponévroses, les muscles, les nerfs et les vaisseaux sont tour à tour détruits sous l'action du fer roug"e. Mais, ce qu'il y a de particulièrement important, c'est le mode d'action du cautère roug'e brun sur les luni- (pies des artères; or, Bouchacourt a parfaitement démontré que les trois tuniques se crispent, se recro* quevillentet obturent ainsi, par refoulement, la lumière des artères. La température rouge brun est donc la tenqîéralure hémostatii[ue par excellence, et les tra- \aii\ ultérieurs n'ont fait (]ue confirmer les expériences de Bouchacourt.

Le g-alvano cautère, qui ag-it ég'alemenl par le calorique, aies mêmes inconvénients et les mêmes avan-

tag-es que le cautère actuel : chauffé à hlanc^ il divise nettement les artères et donne lieu à des hémorrhag-ies ; chauffé au rouge sombre^ il oblitère les vaisseaux par le racornissement et le refoulement de leurs tuniques. Cependant, d'après M. Broca (1), même à le température roug-e blanche, le fil g-alvano-caustique est jusqu'à un certain point capable de produire l'hémostase : inefficace pour un g-ros vaisseau comme l'artère fémorale, le fil peut froncer et réduire suffisamment la lumière des petits vaisseaux de manière qu'il n'y ait pas d'hémorrhag-ie. En somme, au point de vue de la température nécessaire à l'hémostase, il y a analog-ie complète entre le g-alvano-cautère et le cautère actuel, et l'on pourrait employer indifféremment l'un ou l'autre, si le cautère actuel n'avait pas l'inconvénient capital de perdre rapidement son calorique.

Le g-alvano -cautère conserve toujours la même température, parce que la source de chaleur est constante et qu'on a soin de la maintenir au même deg'ré d'activité. C'est là un premier avantage du g-alvano-cautère. En outre, le rayonnement qui est si considérable pour le fer roug'e existe à peine pour le couteau-g^alvanique et n'existe pas du tout pour l'anse coupante. Lepropre du g-alvano-cautère est de n'ag-ir que sur le lieu même de l'application, et il en résulte que les tissus sont saig-nants et à peine escharifiés avec le fil chauffé à blanc, vers 1500°, et qu'ils sont recouverts par une eschare épaisse d'un millimètre tout au plus, si le fil a été porté au roug-e sombre, vers 600".

La section de la peau faite par le thermo-cautère

(1) Broca. Loc. cit., p, 547.

présente un aspect variable, suivant que la lame de platine est portée au roug-e blanc ou au roug^e-sombre, et que l'opération est faite avec rapidité ou avec lenteur. Ces distinctions sont tout à fait importantes, si l'on veut analyser convenablement le mode d'acticm du thermo-cautère. Si la peau est divisée rapidement avec la lame chauffée à blanc, les lèvres de la plaie sont aussi nettes, aussi franches qui si on s'était servi du bistouri.

L'eschare est excessivement mince , ou même n'existe pas. Dans les cas, au contraire, oii l'on emploie la lame au rouge sombre, qu'on procède avec lenteur, qu'on laisse la lame plus ou moins longtemps en contact avec les tissus; dans ces cas, on produit nécessairement une eschare plus ou moins larg-e, et c'est d'après ce vice d'application que certains chirurg-iens ont été portés à condamner l'emploi du thermocautère. M. le professeur Lefort (1) avait déjà sig-nalé les inconvénients du contact prolong'é de la lame de platine.

Le tissu cellulaire sous-cutané fait entendre un 4 bruissement particulier, dès que la pointe du thermocautère arrive sur lui; ce bruissement est dû à la fusion de la g-raisse qui entre dans la constitution du tissu. C'est alors que le chirurgien doit redoubler d'attention, c'est-à-dire profiter des conseils de Krishaber et de M. le professeur Lefort, en procédant rapidement, par petits coups, et en éloignant le thermo-cautère toutes les secondes. Sans cette précaution, la graisse en fusion s'infiltrerait tout autour de la plaie et produirait une brûlure diffuse.

fl) Lefort. Bull. Soc. chirurgie, séance du 11 avril 1877.

Les aponévroses, les muscles, les nerfs et les vaisseaux sont nettement coupés, et je tiens de M. le professeur Verneuil qu'on peut facilement reconnaître tous les tissus, tous les org-anes, sous la lame du thermocautère.

Quelle est l'action comparative du g-alvano-cautère et du thermo-cautère, en ce qui concerne l'hémostase artérielle? « La cautérisation g-alvanique, pas plus que les autres méthodes non sang-lantes, n'assure l'hémostase lorsque la section porte sur des vaisseaux trop volumineux. » Ainsi s'exprimait M. le professeur Trélat, en 1873, devantla Société de chirurgie. Lorsqv^on emplois la température rouge hlanc^ F hémorrhagie a lieu fatalemeiit^ qu'il s'agisse de gros, de moyens ou de petits vaisseaux', et il en est ainsi pour le thermo-cautère comme pour le gnlvano-cautêre [\). Si l'on a recours à la température rouge-cerise, il y a une distinction à faire entre le calibre des vaisseaux et les instruments d'hémostase thermique: le vaisseau à diviser est-il peu volumineux, ne dépassant pas 2 millimètres, le couteau g-alvanique et le thermo-cautère en ont facilement raison, et oblitèrent sa lumière par le racornissement et le retrait de ses tuniques : il n'y a g'énéralement pas d'hémorrhag-ie. Le vaissseau est-il d'un volume plus considérable, 3, 4, 3 millimètres, le couteau, si l'on fait usage de Ya?ise et non pas du couteau g-alvanique, l'hémorrhag-ie n'aura pas lieu, le plus souvent ; M. le professeur Trélat a fait remarquer, en effet, que les vaisseaux de la langue, des corps caverneux, du cordon testiculaire, des ang-iomes et des carcinomes, sont solidement oblitérés-

(1) Trélat. Bull. Soc. chir., 1873, p. 500.

par l'anse coupante ; et M, E. Bœckel attribue, avec raison, je crois, l'efficacité de l'anse à la constriction qu'elle exerce au tour des parties à diviser. « Si l'anse de platine chauffée au roug-e sombre donne moins de risques d'hémorrhag-ie, dit cet observateur disting-ué, ce n'est pas tant parce qu'elle coupe plus lentement, que parce qu'elle nécessite une constriction plus énerg-ique, » C'est pour cette raison que M. E. Beckel donne la préférence à l'anse coupante sur le couteau g-alvanique. Par analog-ie, on était conduit à penser que la lame du thermo-cautère reste impuissante devant les vaisseaux de moyen ordre, à plus forte raison devant ceux de gTos calibre, et qu'elle ne vaut pas mieux que le couteau g-alvanique. Effectivement, M. le professeur Verneuil m'a déclaré qu'il ne fallait g-uère compter sur le thermo-cautère, toutes les fois que le calibre du vaisseau à diviser dépasse 2 millimètres à 2 millimètres et demi. Faut-il accepter ces données comme un arrêt définitif sur la valeur hémostatique du thermocautère, et, par suite, recourir de préférence à l'écraseur linéaire, dans tous les cas où l'on s'attend à rencontrer de g-ros vaisseaux? C'est là l'opinion de l'illustre maître que je viens de citer tout à l'heure. C'est celle aussi de M, le professeur Gourty. Je l'accepte pleinement en attendant que les faits cliniques soient assez nombreux pour qu'il soit permis de jug-er définitivement la puissance d'hémostase du cautère Paquelin. Peut-être y aurait-il quelque avantage à modifier le maniement de ce cautère, c^est-à-dire à ne porter le thermo-cautère sur un gros vaisseau (\u!<)i^Yhs avoir affaissé et aplati ses parois^ soit par la compression directe, soit par la compression à distance. De cette façon, on se

Chalot. 7

rapprocherait du mécanisme de Tanse g-alvanique, on se rapprocherait de cette constriction, à laquelle M. E. Beckel attache une juste importance et qui constitue, la supériorité de l'anse sur le couteau g-alvanique. Les deuxparois duvaisseau étant appliquées l'une sur l'autre, l'action hémostatique du thermo-cautère ne serait plus gênée, retardée ou même annulée par la présence du liquide sanguin qui remplit le vaisseau. En tout cas, c'est là une modification encore théorique, et qui, pour être acceptée, aura besoin de l'observation expérimentale et du contrôle clinique.

Pour les caustiques potentiels, je n'étudieraiie mode d'action que des deux types principaux, la potasse caustique et le chlorure de zinc, parce que [ce sont les agents chimiques les plus usités en diérèse, et les seuls dont je me sois occupé jusqu'à présent.

La potasse, caustique fluidifiant de Mialile^ donne une eschare molle, d'un gris noirâtre, d'aspect gélatineux, comme savonneuse, et qui est deux fois plus étendue que le champ d'application initial de la potasse. Elle fuse dans le derme et surtout dans le tissu cellulaire sous-cutané, aussi est-ce pour circonscrire mieux son action qu'on ne l'emploie guère aujourd'hui que sous la forme de pâte de Vienne. Ne coagulant pas le sang, elle favorise son issue des vaisseaux, lorsqu'elle a étendu jusqu'à leur paroi son action dissolvante. C'est donc un caustique hémorrhagique^ et sa puissance dépend de la quantité de substance employée.

Le chlorure de zinc, caustique coagulant de Miahle, a une action toute différente : il s'emploie ordinairement sous forme de pâte de Canquoin. Son eschare et compacte,

demi-dure, d'un blanc de cire (Trélat et Ch. Monod). Son action est lente et consiste dans une véritable momification des tissus avec laquelle on la met en contact ; il y a de plus une dég-énérescence graisseuse, qui se reconnaît dans toutes les parties de l'eschare.wLes vaisseaux apparaissent dans l'eschare sous forme de cordons arrondis, résistants, un peu revenus sur euxmêmes, réduits au quart de leur diamètre normal. Leur cavité est remplie par un caillot brun, granuleux, dans lequel on peut d'ordinaire reconnaître les g-lobules sanguins, adhérant d'autant plus à la paroi des vaisseaux que la cautérisation a été plus énerg'ique. Cette coag-ulation s'observe dans les artères, les veines et les capillaires; elle s'étend au delà des limites de l'eschare, à une distance variable, plus considérable pour les veines que pour les artères. Les parois des vaisseaux sont ordinairement intactes ou ne présentent qu'une métamorphose g-raisseuse des cellules endothéliales. » (Trélat et Monod.)

La peau, avec son revêtement épidermique, ne se laisse pas entamer par le chlorure de zinc, d'où la nécessité de tracer la voie avec la pâte de Vienne. Le tissu cellulaire sous-cutané, les plans fibreux, les tendons, finissent par céder à l'action du caustique. Le muscle a une résistance bien moindre. Enfin, c'est surtout sur les tissus patholog'iques que le chlorure de zinc est remarquable par sa force de pénétration et qu'il forme les eschares les plus épaisses.

On voit combien est g-rande la difïérence d'action qui existe entre la pâte de Vienne et la pâte de Ganquoin. L'une et l'autredétruisent les tissus vivants par par escharification, c'est-à-dire en déterminant une

zone morte qui sera éliminée après une série de phénomènes inflammatoires, comme on le voit, par exemple, dans la g-ang-rène spontanée. Mais, tandis que l'une fluidifie les tissus et les dissout, 1 autre les coag-ule et les momifie; l'une agit comme une espèce de g-angrène humide artificielle, l'autre comme une espèce de gang-rène sèche à évolution rapide. Enfin, l'une est hémorrhag-ique, en dissolvant la fibrine du sang- et dissociant la texture des parois vasculaires ; l'autre est hémostatique (pour les capillaires et les artérioles), en coagulant le sang sur place et resserrant le calibre des vaisseaux.

Entre les caustiques potentiels et l'électrolyse, il y a une analog-ie, sinon une identité des plus remarquables. Outre leur action catabiotique, qu'il est impossible d'approfondir, mais qui se révèle souvent par la rétrocession de certaines productions patholog-iques, les pôles d'un appareil à électrolyse se comportent dans les tissus comme ils le font dans un voltamètre. Les sels se dédoublent; les bases se rendent au pôle positif, et les acides au pôle négatif. Voilà l'effet électrique, le premier phénomène qui s'opère ! Alors intervient l'action chimique, c'est-à-dire que chaque pôle avec ses acides ou ses bases se comporte vis-à-vis des tissus comme le chlorure de zinc ou la potasse caustique. L'un donne une eschare dure et sèche, jaunâtre, rougissant le papier de tournesol; l'autre s'entoure d'une eschare molle, humide, noirâtre, bleuissant le papier de tournesol, et quelquefois déterminant une hémorrhagie (Legros et Onimus). • C'est, g-énéralement, au bout de 10 à 15 minutes que s'effectue ce double travail de mortiflcation, parallèle au dédoublement chimique.

Qaant à l'épaisseur et à l'étendue des eschares électrolytiques, voici ce qu'en dit un de nos maîtres. M. Broca : « Il résulte des expériences que j'ai faites sur les animaux, que l'épaisseur des eschares n'est en proportion directe ni avec la force ni avec la durée du courant. Étant donné un couvanl capable de produire une esc/mre, celle-ci, au bout de quinze à ving-t minutes, a atteint une épaisseur qu'elle ne dépasse pas sensiblement lorsqu'on prolong-e l'expérience pendant une heure. Voilà pour la question de durée... Pourra-t-on du moins avec des courants de 'plus en plus forts (jusqu'à la limite de la prudence) obtenir des eschares de plus en plus épaisses? Je crois pouvoir répondre nég-alivement à cette question. L'épaisseur de l'eschare s'accroît sans aucun doute avec la force du courant, mais non en proportion de cette force. On produit aisément avec des courants modérés des eschares de deux à trois millimètres d'' épaisseur ; si alors on double le nombre des éléments, c'est-à-dire la tension de la pile, l'eschare ne s'étend pas même d'un millimètre. Pour obtenir une eschare épaisse d'un centimètre, il faudrait employer des piles d'une force formidable. »

En somme, l'électrolyse agit sur les tissus à la manière des caustiques potentiels. Le chirurgien peut à volonté utiliser les propriétés escharifîantes des deux électrodes, ou ne se servir que d'un seul, l'électrode négatif ou l'électrode positif, en annihilant l'action de l'autre ; c'est ainsi que Mallez et Tripier, dans les rétrécissements de l'urèthre, n'emploient que l'électrode nég-atif, en promenant l'autre électrode à distance et le séparant des tég-uments par un tampon.

(1) Broca. Loc. cit., p. 478.

Méthode ulcèralwe. — Quelle que soit la substance employée (fil métallique, fil de soie, fil de chanvre, fil élastique), quel que soit le mode d'application de la lig-ature, quel que soit enfin son mode de progression (intermittent, graduel, continu), l'action de la lig-ature dite ulcérative sur les tissus est toujours identique. Cette lig-ature est au couteau g-alvanique ce que l'écraseur linéaire est au bistouri ; le parallélisme est parfait. L'écraseur linéaire est un moyen de diérèse rapide, mais beaucoup moins rapide que le bistouri ; ce que ce dernier fait en quelques minutes, l'écraseur ne le fait qu'en trente, quarante, soixante minutes; il y a donc différence de temps ; mais tous les deux appartiennent à la méthode traumatique, tous les deux ag-issent mécaniquement sur les tissus pour les diviser. De même, le couteau g-alvanique qui représente le bistouri est un moyen de diérèse rapide, tandis que la lig-ature ulcérative, qui est l'analog'ue de l'écraseur linéaire, est un moyen de diérèse lente; encore ici, même différence de temps; mais, bien que le couteau g>alvanique et la lig-ature ulcérative aient été classés dans deux méthodes différentes, il est facile, en dernière analyse, de reconnaître que l'un et l'autre opèrent la division des tissus par une désorganisation vitale; seulement, l'un désorganise rapidement, tandis que l'autre n'ag-it qu'avec plus ou moins de lenteur. Cependant, je ne crois pas qu'il soit prudent de s'aventurer davantag-e dans une sorte de systématisation philosophique, sous peine de faire des rapprochements forcés qui satisferaient sans doute la raison, l'esprit de synthèse, mais qui ne concorderaient pas absolument avec la réalité des faits. Voilà pourquoi je m'en tiens a la distinction de la méthode eschari-

fiante ou cautérisante et à la méthode ulcérative. J'ai déjà analysé la première, voyons en quoi consiste la seconde.

Tout le monde connaît ces amputations spontanées qu'on rencontre parfois chez les nouveau-nés, ces empreintes circulaires plus ou moins profondes qui, soit sur le cou, soit sur le tronc ou les membres, sont déterminées par l'enroulement du cordon ombilical. Dans certains cas, sur le même fœtus, on peut suivre tous les deg-rés de la striction, depuis le simple sillon jusqu'à la séparation presque complète, jusqu'à cette période oij une partie ne tient plus au reste du corps que par un pont plus ou moins étroit. Tel est le cas célèbre de Hillairet (18S7), oîj. la tête n'était rattachée au tronc que par un tractus épais de 1 millimètre. Encore un effort de striction, et la division estcomplète. Mais alors, on n'observe pas de cicatrice sur les parties disjointes, ou, s'il y en a, elle est peu appréciable. On dirait que le cordon ombilical, faisant office de lig-ature, n'a fail que déterminer la résorption centrale des parties étrang-Iées, tout en maintenant l'intégrité des tég-uments, en raison de sa forme cylindrique et surtout de sa souplesse.

Qu'on se représente, maintenant, la série des phénomènes pathologiques qui se passent dansl'étrang'lement du gland par le prépuce ou paraphimosis, dans l'étrang-lement de la hernie crurale par le fascia cribriformis, dans l'invagination intestinale, dans l'étranglement des hémorrhoïdes par le sphincter anal contracture. Ici, la striction des tissus est également évidente, mais on n'observe plus cette résorption moléculaire centrale queje rappelais tout à l'heurCo La striction agit par

mortification périphérique; peu à peu, celle-ci tend à g-ag-ner le centre, jusqu'à ce que la séparation soit complète, et, comme trace duprocessus nécrobiotique, reste une cicatrice plus ou moins apparente selon le volume ou la disposition des parties intéressées.

Ce que la physiologie patholog'ique de ces lésions nous enseigne, le chirurgien cherche à le produire en pratiquant la ligature ulcérative. Celle-ci n'est autre chose qu'un lien artificiel substitué à ces liens organiques qui agissaient dans les exemples précités (anneau préputial, trous du fascia de Cloquet, sphincter). Quant à son mécanisme, il est exactement le même.

Lorsqu'on serre le pédicule d'une tumeur, par exemple, avec un cordonnet élastique, ce cordonnet ne suspend pas seulement en partie la circulation vasculaire de la tumeur, mais elle arrête la nutrition interstitielle sur son lien même d'application. Ce sont tout d'abord les éléments anatomiques les plus périphériques qui sont frappés dans leur vitalité, par défaut d'apport nutritif; c'est sur la partie immédiatement sous-jacente à la ligature que commence le travail de mortification, et cette mortification se fait dans un sens linéaire^ suivant le diamètre même de la ligature, de sorte que la lig-ne de division serait une lig-ne géométrique, si la ligature était assez mince, tout en étant résistante, en d'autres termes, la partie mortifiée par son diamètre transversal, reproduit à peu près exactement l'étendue correspondante de la partie mécanique qui la comprime, et elle sera plus ou moins larg-e, selon qu'il s'agira d'un finfd d'arg-ent, d'une pince enlérotome, d'un clamp ou d'autres instruments construits d'après le môme principe opératoire.

Quand la zone immédiatement située sous le lien élastique est frappée de mort, elle se dissocie en molécules ténues qui disparaissent d'une manière insensible ; en même temps la partie vivante adjacente s'enflamme, devient le siég-e d'une réaction vitale, qui a pour but d'établir une lig-ne de démarcation entrele mort et le vif, exactement comme on le voit dans le cercle dit inflammatoire qui accompagne la g-angrène spontanée. À mesure que s'opère concentriquement la mortification linéaire des tissus étrang'lés par la lig-ature, celle-ci se resserre et pénètre de plus en plus profondément dans le sillon qu'elle s'est creusé. Le même travail inflammatoire se poursuit pas à pas à ses côtés. Bientôt, les parties centrales du pédicule qui continuaient à vivre ressentent à leur tour l'action directe de la lig-ature, et disparaissent par g-ang-rène moléculaire comme les parties périphériques primitivement situées sur le même plan. Enfin, la destruction est complète, et l'anse élastique qui, au début, avait un diamètre considérable, est actuellement réduite au minimum de sa distension, DU pour mieux dire, l'anse n'existe plus qu'à l'état virtuel.

Tel est le mode d'action de toute espèce de lig-ature ulcérative. On peut le résumer en disant qu'elle divise les tissus en suspendant le mouvement nutritif en un point donné de leur continuité, et qu'elle parvient à ce résultat par un mécanisme analog-ue à celui de l'étrang'iement pathologique.

Je ne m'arrêterai pas à décrire jour par jour, ni une î une, toutes les modifications qui surviennent dans une umeur, après qu'une lig-ature a été jetée sur leur pédiiule; ces modifications de la chaleur, de la sensibilité,

de la couleur, de la consistance, ces plaques de sphacèle qui apparaissent çà et là, ces lambeaux mortifiés et putrilag-ineux à odeur fétide qu'on enlève avec des pinces et des ciseaux, toutes ces particularités sont trop connues pour qu'il soit inutile d'y insister. Je noterai simplement que les vaisseaux sont oblitérés au fur et à mesure du processus ulcératif aupoinlde faire corps avec la cicatrice par leur extrémité close, et que la cicatrice marche en quelque sorte de front avec la destruction linéaire des tissus.

Art. III. — Comparaison des effets immédiats des moyens

de diérèse.

Sous le nom d'effets immédiats^ on doit comprendre l'ensemble des phénomènes qui accompag-neut ou suivent de très-près, à titre de nécessités on d' accidents^ l'action de chaque moyen de diérèse sur les tissus. Les tissus, pour la plupart sont plus ou moins nerveux et vasculaires; il en résulte que leur division se traduira par des troubles nerveux et par des pertes de sang*; de là, la douleur et thémorrhagie primitives. Dans certaines rég'ions, les veines soutenues par des plans aponévrotiques restent , après la coupe, dans un état de béance, de sorte que l'air peut s'eng-ouffrer dans leur intérieur et entraîner l'arrêt du cœur, comme constituant une espèce de thrombose de nature gazeuse ; c'est là un accident depuis long'temps décrit sous le nom d'entrée de F air dans les veines. Enfin, pendant ou immédiatement après l'opération, pour des raisons très-diverses et qu'il est souvent difficile d'analyser, les opérés tom-

bent dans un état de syncope ou présentent des phénomènes analogues à ceux qu'on connaît sous l'expression g-énérique de shock ou ébranleme?it traumatiqiie', c'est là, si l'on veut, par analog-ie, le shock opératoire. De tous ces phénomènes^ les uns sont inévitables, comme la douleur, lorsqu'on n'a pas ou qu'on ne peut avoir recours à l'anesthésieg'énérale. Les autres ne sont pas constants, et ne se retrouvent pas avec la même fréquence pour tous les moyens de diérèse; ainsi l'hémorrhag-ie primitive, Ventrée de F air dans les veines, la syncope^ le shock opératoire ou chirurgical. C'est sous ces divers points de vue que je vais maintenant établir la comparaison des moyens de diérèse.

A. Douleur frimitive.

La douleur est un état tout à fait relatif de sensation anormale, et il n'est pas deux individus qui souffriront avec la même intensité pendant une opération donnée. L'âg-e, le sexe, la constitution, le tempérament, la civilisation, l'éducation, le climat, la race, tout modifie notre manière de sentir et de souffrir. Il est à remarquer, par exemple, avec quel courag-e certaines femmes endurent des opérations aussi pénibles que long-ues, alors que des hommes adultes, vig-oureux, sont pris de faiblesse et de syncope au moindre petit coup de bistouri. D'ailleurs, comme on l'a dit souvent, l'homme souffre bien moins de la douleur actuelle que de la douleur future, parce qu'il l'exag-ère et s'en fait une imag-e plus ou moins terrible. Il en résulte que le chirurg-ien ne rencontre pas peu de difficultés à analyser les faits, à

déterminer ce qu'il y a de réel, à les réduire à leur valeur absolue, lorsqu'il veut étudier comparativement le rôle que prend chaque moyen de diérèse dans cette vaste résultante individuelle et sociale qu'on a nommée la douleur. Néanmoins, tout en tenant compte des nombreuses circonstances qui peuvent modifier les faits en particulier, il est possible de les jug^er dans leur ensemble et, par conséquent, de connaître la somme de douleur réelle que produit chaque moyen de diérèse.

Le bistouri est particulièrement douloureux, surtout s'il est promené lentement sur la peau, et que celle-ci ne soit pas tendue, d'avance, entre le pouce et l'index de la main libre. L'opéré éprouve alors une sorte de brûlure, de cuisson insupportables ; par un mouvement instinctif, il se reporte en arrière, comme pour se soustraire à la main du chirurgien ; ses traits s'altèrent, une sueur froide se répand sur son front, son faciès se crispe, et, parfois, il tombe en syncope. Les douleurs du bistouri sont surtout remarquables dans certaines rég'ions, comme la paume des mains et la plante des pieds; dans certains états patholog-iques, comme le panaris qu'on débride; d'autres fois, comme dans le phleg-mon diffus g-anœréneux , comme dans la pustule roalig-ne, les douleurs de l'incision libératrice sont nulles, ce qui est pour le chirurg-ien un signe de mauvais aug-ure. La peau est la partie la plus sensible au bistouri, et la douleur est d'autant plus g-rande que l'incision est plus superficielle et qu'elle porte sur une rég-ion très-riche en plexus, en filets ou corpuscules nerveux. De là, le précepte fort ancien, dans une opération, de diviser la peau avec le plus de célérité possible. Les tissas sous-jacents (muscles, aponévroses.

tendons) n'accusent pas ou presque pas de douleurs au passag-e du bistouri. La section des nerfs, au contraire, est fort pénible. Somme toute^ l'instrument tranchant est fort douloureux, mais cette douleur est de courte durée, elle ne va guère au delà de quelques minutes.

L'écraseur linéaire, au début, estdifficile à supporter; l'opéré accuse une sensation de déchirure, d'arrachement, surtout lorsqu'on ne pratique pas la section de la peau ou de la muqueuse, avant d'appliquer la chaîne. Peu à peu, à mesure que la constriclion aug^mente, la partie étrang>lée s'eng-ourdit, et n'est plus le siég^e d'aucune sensibilité, ou du moins celle-ci est-elle obtuse. Il en résulte que l'instrument de Ghassaigmac n'est g uère douloureux que dans les premiers instants qui suivent l'application de la chaîne, et que l'opéré ne souffre presque plus, lorsque les filets nerveux sont soumis à une compression assez considérable. Comparées à celles de l'instrument tranchant, les douleurs de l'écraseur linéaire sont moins vives, mais elles sont plus prolong-ées, attendu que l'écraseur met g-énéralement une demi-heure et plus à faire ce que le bistouri fait en quelques minutes.

La lig-ature extemporanée provoque également, au début, une sensation pénible de constriction et d'arrachement, mais cette sensation m'a paru plus marquée <'|i:e pour l'écraseur linéaire, ce qui s'expliquerait par le mécanisme même de la lig^ature. Celle-cine mâche pas les tissus, elle les divise de vive force en portant les tissus à leurmaximum d'extension. Lesdouleurs durent autant que l'action de la lig^ature, puis se transforment en une simple sensation d'eng-ourdissement.

Le fer rouge appliqué à la division des tissus a des

effets variables sur leur sensibilité, suivant qu'on l'emploie au roug-e blanc ou au rouge sombre. Avec la première température, l'opéré éprouve une douleur cuisante bien moindre qu'avec la seconde; mais, il convient d'ajouter que, par le fer chauffé au roug-e blanc, le chirurg-ien ne recherche que la division pure des tissus, et que, l'employant comme bistouri caustique, il prolonge le moins possible son contact avec les tissus divisés ; il en résulte nécessairement que la douleur est de courte durée. Par le fer chaufle au roug-e sombre, au contraire, il cherche à arrêter le sang, il l'applique et le maintient quelques secondes sur les extrémités des vaisseaux qui donnent, son contact doit être suffisamment prolongé pour l'hémostase, aussi la douleur du fer rouge sombre est-elle plus dilfîcilement supportable que celle du fer rouge blanc. A cet égard, tous les cautères actuels se ressemblent; il n'y a à peu près aucune différence entre le fer rouge, le galvano-cautère, le thermo-cautère. Pour tous les trois, le rouge sombre est infiniment plus douloureux que le rouge blanc. Mais, aussi, tous les trois ont un avantage commua et des plus remarquables : c'est l'analgésie complète ou à peu près qui suit l'appHcation des cautères actuels. M. le professeur Verneuil me disait naguère qu'il avait été particulièrement frappé de ce fait, et, à mon tour, je l'ai observé plusieurs fois, dans le service de la chnique chirurgicale, à Montpellier (1).

Bien différente est l'action des caustiques potentiels. Tout d'abord insignifiante, la douleur va en augmentant, dure pendant tout le temps que s'exerce l'action

(1) Sédillot (Gaz. hebd., 1870), avait aussi noté l'analgésie qui suit l'emploi du galvano-cautère.

cautérisante, et prive le malade de repos et de sommeil. Pour s'en convaincre, il n'y a qu'à rappeler ce qu'on observe tous les jours, lorsqu'on larde de flèches caustiques un sein cancéreux, une lang-ue cancéreuse. Les malades éprouvent des douleurs atroces^ se servent pour les dépeindre des expressions les plus variées, et, demandent souvent avec la plus vive instance qu'on leur donne un peu de cliloral, un peu d'opium, ou qu'on leur fasse une injection hypodermique de morphine. Il y a, cependant, une distinction à établir encore entre les caustiques alcalins et les caustiques acides; les premiers sont, sans doute, douloureux, ainsi qu'on le voit après les applications de pâte de Vienne pour l'ouverture des abcès du foie ou de la fosse iliaque, pour la destruction des loupes du cuir chevelu, mais ils le sont beaucoup moins que les caustiques acides, et, surtout que le chlorure de zinc. Les douleurs inhérentes à l'emploi de ce dernier ont même conduit certains chirurg-iens ày renoncer d'une manière complète. En résumé, les caustiques potentiels sont plus douloureux que les cautères actuels, et cette ditierence s'explique par leur nature chimique, par leur affinité pour les tissus, par leur force g-raduelle de pénétration, enfin, par leur contact nécessairement plus prolong-é.

Quant à l'électrolyse, elle n'offre rien de spécial: les douleurs produites par tel ou tel électrode sont analogues à celles des caustiques potentiels correspondants; m.ais il m'a semblé que les douleurs accusées au niveau de l'électrode nég^atif dans les rétrécissements de l'urèthre, ne sont pas de beaucoup aussi considérables que celles dues à l'emploi de la potasse caustique, dans d'autres atrections.

De tout temps, on a fait à la lig'ature ulcérative un reproche capital, celui de provoquer des douleurs intolérables et de les prolong-er outre mesure. En effet, le temps le plu» pénible est celui qui consiste dans la division des tég-uments; l'écraseur linéaire, la lig'ature extemporanée, le bistouri, sont dans le même cas. Seulement, avec ces derniers moyens de diérèse, la division s'effectue d'une façon plus ou moins rapide, tandis qu'elle est nécessairement lente avec la lig'ature ulcérative. 11 y a, d'abord, un fait incontestable, c'est que, quelle que soitla substance employée, le premier effort de constriction est toujours pénible, mais la souffrance est de courte durée, ou bien diminue, ou fait place à une sensation variable de cuisson, de chaleur, dans les parties malades.

Aussi les procédés de lig'ature les plus douloureux sont-ils ceux qui exig-ent la répétition plus ou moins fréquente des pramiers efforts de constriction. Le lien est devenu trop lâche, il faut le resserrer, et cette manœuvre doit être renouvelée un g-rand nombre de fois, et chaque fois le malade souffre autant qu'au premier jour delà striction. Tel est le g-rave inconvénient de la lig'ature ordinaire et de la lig'ature prog'ressive, dont l'action est toujours intermittente et qui sont constitués par la répétition d'une série de manœuvres ég-alement douloureuses. Tous les serre-nœuds sont dans cette catég-orie.

La lig'ature élastique est douloureuse, il est impossible de le nier, comme toutes les lig'atores. Mais, chose importante à noter, elle ne l'est qu'au début même de son application; puis quelques minutes, rarement quelques heures, exceptionnellement douze heures après

Tapplication, elle ne donne plus lieu à des phénomènes douloureux, ou bien ceux-ci sont très-atténués, au point que le malade n'attire pas sur eux l'attention du chirurg-ien. Et cependant, en vertu de sa nature élastique, lalig-ature poursuit son œuvre de destruction sans qu'on soit oblig-é de la serrer à chaque instant, de la renouveler, comme on le fait pour les liens ordinaires devenus trop lâches. Ainsi la lig-ature élastique supprime du même coup toutes les manœuvres réitérées de constriction et toutes les recrudescences douloureuses qui en dépendent. C'est dans cette simplification que gît sa supériorité réelle sur toutes les autres espèces de ligatures, et c'est pour ces motifs qu'il n'est désormais plus possible de lui adresser les mêmes reproches.

S'il fallait absolument construire une série qui indiquât le degré et la somme de douleurs produites par chaque moyen de diérèse, voici celle que j'adopterais par ordre de croissance : 1° bistouri; 2° ligature élastique; 3° écraseur linéaire; 4° ligature extemporanée ; 5° cautères actuels ; 6° caustiques alcalins, électrolyse; 7" caustiques acides et métalliques ; 8° hgatures ordinaires. Mais je me hâte d'ajouter que cet ordre variera souvent, selon luie foule de circonstances individuelles, je dirai même chirurgicales, parce que toutes les opérations ne sont pas également conduites avec la même habileté par tous les chirurgiens.

B. Hémorrhagie primitive.

La division des tissus avec l'instrument tranchant s'accompagne nécessairement d'écoulement sanguin,

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puisque les vaisseaux, artères, veines, capillaires, sont nettement coupés et que leur cavité reste béante à la surface de la plaie. C'est même là la préoccupation capitale du chirurgien qui se décide à opérer par le bistouri. Ne pouvant éviter absolument la perte de sang*, il s'efforce autant que possible d'en restreindre la quantité, il s'inspire des connaissances anatomiques et physiologiques pour arriver à son but sans léser des vaisseaux trop volumineux ; et s'il est obligé de les sectionner, s'il prévoit qu'il en rencontrera sous le passage de l'instrument tranchant , il a pris la précaution d'avoir avec lui des moyens d'hémostase soit temporaire, soit définitive, comme des ligatures, des pinces à torsion, des pinces à forcipressure, et au besoin un fer roug^e, un thermo-cautère, sans compter les moyens médicaux ordinaires. Si la région s'y prête, un aide est chargé de comprimer à distance l'artère principale du membre, ou bien une bande d'Esmarch a été roulée sur le membre et un tube élastique serré à un niveau convenable. En d'autres termes, dans l'attente ou dans l'imprévu d'une hémorrhagie plus ou moins inquiétante, le chirurgien a pris d'avance les dispositions les plus minutieuses.

Souvent, quand les artères principales ont été liées ou tordues d'après les règles habituelles, les petits vaisseaux, qui d'abord donnaient à la surface de la plaie, finissent par se fermer complètement, soit sous l'influence de la tuméfaction inflammatoire, soit par la contraction et la rétraction de leurs tuniques propres, ou même par la présence de petites thromboses capil-» laires adhésives. Mais souvent aussi, après la période du spasuie vasculaire, on voit du sang suinter de tous

côtés à la surface de la plaie et donner lieu à une hémorrhag'ie abondante. D'autres fois, ce sont les vaisseaux de moyen ou de g-ros calibre qui envoient des flots de sang* rutilant, soit que ces vaisseaux restent inaccessibles au fond des chairs divisées, comme dans les amputations de la jambe, soit que, taillés en bec de flûte allong'é, ils soient d'une recherche laborieuse. Dans ces cas et dans bien d'autres qu'il est inutile de rappeler, le bistouri ou le couteau s'accompag-nent d'une hémorrhag-ie plus ou moins considérable qui peut mettre fin aux jours des malades.

Aussi les chirurg-iens contemporains, plus avares que leurs prédécesseurs du sang* des opérés, ont-ils cherché à supprimer les accidents hémorrhag-iques redoutables qui éclatent souvent à la suite de l'instrument tranchant. L'écraseur linéaire, d'après Chas-saig'nac, est celui de tous les moyens de diérèse qui assurerait le mieux l'hémostase; sa supériorité serait établie par des faits expérimentaux et par des faits cliniques. Pour les premiers, on a vu que la chaîne de l'écraseur déchire les tuniques artérielles, refoule vers le cœur les deux tuniques internes et allong-e en la tordant la tunique celluleuse. De ce double mode d'action il résulte : 1" que les tuniques internes forment à l'intérieur des artères un bouchon qui renforce le coag'ulum interne et bientôt fait corps avec lui, cimenté par la lymphe plastique; 2° que la tunique externe allongée, étirée, tordue, constitue une espèce de tampon de renforcement, un couvercle, comme disait J.-L. Petit, qui aide le moig-non sous-jacent à lutter contre la tension artérielle. L'occlusion des artères est si parfaite et si résistante que ni l'injection forcée d'un

liquide, ni l'insufflation forcée ne peuvent triompfier de cette barrière. Ghassaig-nac a ensuite contrôlé les résultats expérimentaux par l'observation clinique, a recueilli un nombre de faits très-considérable (plus de 500), et conclu enfin que l'écraseur linéaire bien manié met absolument à l'abri de l'hémorrhag-ie, soit primitive, soit consécutive. En 1864 (1), au CorigTès médical de Lyon, M. le professeur Verneuil démontrait ég'alement la supériorité hémostatique de l'écraseur linéaire. Depuis cette époque, une foule d'observations ont été publiées, qui établissent à leur tour et rendent incontestable la valeur de cet instrument. Je ne m'attarderai pas à les analyser, ni à les réunir dans un tableau statistique, car aujourd'hui l'accord des chirurg'iens est à peu près unanime, et les diverg-ences ne portent que sur quelques indications spéciales.

Cependant çà et là, dans les annales et les recueils périodiques, dans le Traité de M. le professeur Broca, on trouve des exemples d'hémorrhagie primitive avec l'écraseur linéaire. Ainsi Forg-et (2) a rapporté un cas où l'ablation de tumeurs hémorrhoïdales s'accompag-na d'une perte de sang* notable, quelques minutes après l'opération; mais le malade était déjà épuisé. M. Broca a observé ég-alement quelque cas d'hémorrhag'ie primitive. Marion-Sims, Ghassaig-nac lui-même, Foucher (3), Bouyer (de Saintes) (4), Pasturel (5) ont eu à combattre

(1) Foucher. Gaz. hôp., 1862.

(2) Verneuil. Congrès médical de Lyon, 1864. Des divers modes de diérèse et de l'écrasement linéaire.

(3) Forget. Soc. chirurgie, 1857,

(4) Bouyer. Soc. chirurgie, 1863.

(5) Pasturel. Gaz. hôp., 1867, et Mémoire sur la valeur relative de l'instrument tranchant, de la ligature, de Técrasement linéaire et de la cautérisation, p. 65.

des hémorrhag-ies survenues malgré l'emploi de l'écra- •seur linéaire. H y a sans doute d'autres observations analog'ues; j'en pourrais reproduire moi-même une du professeur Montet, relative à un épithélioma papillaire de la lang-ue enlevé par l'écraseur linéaire, et dans laquelle il y eut une hémorrhag'ie assez abondante pour nécessiter une cautérisation énerg'ique avec le fer roug-e. Mais, en somme, ces faits sont trop peu nombreux pour qu'il soit possible d'élever le moindre doute sur la puissance hémostatique de l'écraseur linéaire. La seule conclusion qu'on en puisse tirer c'est que l'écraseur, même manié d'après les règ-les, n'écarte pas absolument et toujours le dang-er d'une hémorrhag'ie, ainsi que l'avait proclamé Ghassaig'nac.

La lig-ature extemporanée qui a un mécanisme différent de l'écraseur, n'en a pas non plus les avantagées. Les vaisseaux volumineux échappent à son action, ceux de moyen calibre ne sont pas toujours oblitérés, il n'y a que ceux de dernier ordre dont l'hémostase soit d'ordinaire complète. En 1856, M. le professeur Verneuil (1) a présenté à la Société de chirurgie une observation qui fait ressortir l'infériorité de la lig^ature extemporanée au point de vue de l'hémostase. Je pourrais rapporter ég-alement une observation de cancroïde de la lang-ue opéré au mois de janvier dernier, au moyen de la lig-ature extemporanée, par M. le professeur Dubrueil, et pour lequel il fallut recourir à des applications réitérées de perchlorure de fer. Ces deux faits et d'autres, qui sont disséminés dans les diverses publications, suffisent pour démontrer que la lig-ature

(1) Verneuil. Bull. Soc. chir., t. VII, p. 248, 1856.

extemporanée est de beaucoup inférieure à l'écraseur linéaire, et qu'il n'y faut pas compter pour les rég'ions. et les tumeurs très-vasculaires. A priori d'ailleurs, en comparant le mode d'action des deux instruments, on pouvait arriver à cette conclusion et prévoir les résultats de l'observation clinique.

L'hémorrhag'ie primitive sur les plaies faites au fer rougfe n'est pas précisément rare, on en cite plusieurs exemples : mais ces faits sont relatifs à des vaisseaux de moyen ou de g-ros calibre; les capillaires, au contraire, sont toujours bien fermés par le cautère actuel, et j'en ai indiqué plus haut le mode d'action. La cautérisation actuelle, pas plus que l'écraseur linéaire, que la ligature extemporanée, n'est un moyen absolu d'éviter l'hémorrhag'ie primitive, et celle-ci est en quelque sorte la règ'le pour le cautère chauffé au roug-e blanc. Le couteau g-alvanique, le thermo-cautère n'ont pas une valeur hémostatique plus étendue ; chauffé au roug"e sombre, ces deux moyens de diérèse suffisent à oblitérer les vaisseaux qui ne dépassent g-uère 2 millimètres ; au delà de ce diamètre ils sont impuissants, ou peu s'en faut. Il n'y a que l'anse g'alvanique qui ait une puissance d^hémostase réellement notable, puisqu'elle peut oblitérer des vaisseaux de 3 et 4 millimètres; encore cet avantag-e dépend-il moins du calorique que de la constriction qu'elle exerce autour des tissus, et qui approprie les parois artérielles à l'action efficace de ce calorique. Aussi toutes les fois qu'il y aura une hémorrhag-ie à craindre doit-on donner la préférence à l'anse g'alvanique^ tandis qu'on réservera le couteau g'alvanique pour les cas où l'on voudra diviser | simplement les tissus à vaisseaux peu nombreux ou

peu volumineux. De plus, l'anse galvanique aurait cet avantage qu'une fois eng'ag'ée dans les tissus elle laisse g-énéralement écouler au fur et à mesure son calorique dans ces tissus, de sorte qu'elle n'arrive pas au roug-e blanc et qu'elle ne risque pas de produire la section nette des vaisseaux au lieu de les oblitérer. Cependant il convient à cet égard de faire quelques réserves et de prévenir qu'il ne faut pas ejpn ployer l'anse g-alvanique avec une confiance absolue; il existe des faits oiî le fil g-alvanique est entré en fusion au milieu des tissus, et où l'on a vu couler du sang. Cet accident est probablement dû à ce que le chirurg-ien n'a pas pris g-arde de serrer g-raduellement le fil g-alvanique contre les tissus à diviser, au lieu de laisser le calorique s'accumuler dans le fil à l'état statique.

Je n'aurai que peu de ro,ots à ajouter en ce qui concerne le pouvoir hémostatique des caustiques potentiels et de la lig-ature ulcérative. Les caustiques alcalins, par la nature même de leur action dialytique, favorisent la production des hémorrhag-ies primitives, tandis que celles-ci ne se montrent jamais avec les caustiques coagulants, comme le chlorure de zinc. On a vu, en effet, que ce dernier momifie les tissus sur place, et qu'il oblitère tous les vaisseaux voisins, soit de petit, soit de moyen calibres, oblitération qui est due à la formation de véritables caillots chimiques, semblables à ceux qu'on produirait en injectant directement du ohlorure de zinc dans les vaisseaux. Quant à la lig-ature ulcérative, il est aisé de concevoir qu'il ne peut survenir d'hémorrhag-ie primitive.

Pour résumer toutes les considérations qui précèdent, je dirai que l'instrument tranchant s'accompag-ne tou-

jours d'hémorrhag'ie primitive, c'est là son caractère propre; que Técrasenr linéaire, l'anse g-alvanique, en donnent rarement; qu'elle est fréquente avec la lig-ature extemporanée ; qu'elle est la règ'le pour le thermocautère et le couteau g-alvanique au-delà de 2 millimètres à 2 millimètres et 1/2 ; que les caustiques alcalins (et quelquefois aussi l'électrolyse positive) favorisent l'hémorrhag'ie primitive; enfin, que les caustiques acides et la lig'ature ulcérative n'en présentent jamais.