C. Entrée de fair dans les veines. — Syncope. — Shock

chirurgical.

L'entrée (/e V air dans les veines un accident redoutable, dont je n'ai pas ici à décrire les symptômes ni à exposer la physiologie pathologique, et je me contente de renvoyer le lecteur à un excellent travail du D^' Gouty (1) qui a traité la question d'une manière entièrement neuve. Cet accident n'est à craindre que pour les veines volumineuses qui sont situées dans la zone dite d'aspiration thoracique, et qui sont maintenues béantes par des dédoublements fibreux et des plans aponévrotiques : telles sont les veines de Faisselle, du cou, les sinus crâniens. Or, jusqu'ici tous les faits connus se rapportent à l'emploi de l'instrument tranchant, ou du moins je n'en connais pas qu'il faille attribuer à un autre moyen de diérèse, tel que i'écraseur ou le cautère actuel. Il est une rég-ion qu'on dirait presque privilégiée anatomiquement, pour la pénétration de l'air

(1) Couty. Etudes expérimeatales et cliniques sur l'introduction de l'air dans les veines. Thèse de Paris, 1875.

dans les veines ; c'est la rég-ion de la trachée située immédiatement en arrière et au-dessous de l'isthme du corps thyroïde; là, comme on sait, reposent de nombreuses veines à forme en partie réticulée, en partie arborescente, et qui aboutissent au tronc veineux brachiocéphalique g-auche, c'esf-à-dire très-prés de l'oreilletie droite. Ces veines ont été divisées maintes fois par le bistouri, j)ar le g-alvano-cautère, le thermo-cautère. Or, ces deux derniers n'ont jamais été suivis de pénétration d'air dans les veines, tandis que cet accident est arrivé dans quatre trachéotomies faites avec le bistouri (2 de Sestier, 1 de Robert, 1 d'Heyfelder). Est-ce à dire que le thermo-cautère et le g-alvano-cautère préviendront toujours la pénétration de l'air dans les veines de la zone dite dang-ereuse des chirurg'iens ? Ce serait téméraire que de le prétendre ; mais, en tout cas, on peut affirmer qu'ils y exposent beaucoup moins que l'instrument tranchant.

La syncope est un accident plus fréquent que l'entrée de l'air dans les veines, on la rencontre dans les opérations les plus simples comme dans les plus complexes, dans les opérations non sanglantes comme dans celles qui le sont. Mon rôle n'est pas de rechercher toutes les causes qui donnent lieu à la syncope chirurg-icale, étude déjà bien faite l'année dernière par le D"^ Eng-el(l) ; mais il s'ag^it de savoir quelle est l'influence de tel ou tel moyen de diérèse sur sa production, ce n'est là qu'un côté de la pathog-énie si complexe de la syncope. D'une manière générale, abstraction faite des prédispositions

(1) Engel. Etude sur la syncope d'origine traumatique. Thèse de Paris, 1877.

individuelles, sans se mettre en contradiction avec les faits, on peut avancer que les opérations les plus sang-lantes sont celles qui exposent le plus à la syncope, c'est la syncope hémorrhagique. On la voit notamment après les grandes amputations, après la désarticulation de l'épaule, après celle de la hanche. Il y a, d'autre part, Ja syncope nerveuse due, soit à un épuisement nerveux (hémorrhag'ie nerveuse du Dupuytren), soit aune action réflexe d'arrêt sur le bulbe rachidien et le reste de la masse cérébro-spinale. Celle-ci reconnaît une foule de causes (horreur du sang", vue des instruments), tandis que l'autre survient g-énéralement à la suite d'une opération long-ue et douloureuse, quand le malade est épuisé par la souffrance. La première espèce de syncope (syncope réflexe) est surtout provoquée par la vue de l'instrument tranchant, du sang* qui le couvre et qui se répand sur la main du chirurgien, sur les alèzes ; elle ne se montre g'uère avec les instruments mousses, tels que l'écraseur linéaire, et la lig-ature extern poranée; ou ne l'observe pas avec la lig-ature élastique, qu'on n'a jamais de peine à faire accepter par les malades même les plus pusillanimes ; elle se voit quelquefois avec l'emploi des cautères actuels. Quant à la seconde espèce de syncope nerveuse (syncope névrolytique), les moyens de diérèse les plus douloureux sont g-énéralement ceux qui la produisent ; tels sont lebislouri, l'écraseur linéaire, mais surtout les flèches caustiques de Canquoin et la lig-ature à tension fixe. Les douleurs produites par les flèches caustiques sont trop connues pour que j'en rapporte de nouveaux exemples. Mais je ne puis m'empêcher de rappeler le fait de Sig'mond(l),

(1) Sigmond. Gaz, méd., Lyon, 1866, n» 23.

qui a vu une femme de 20 ans succomber de douleur huit heures après la lig-ature d'un condylomede l'anus. On comprend, dès lors, sans peine comment une syncope peut survenir à la suite de l'épuisement nerveux que produisent certains moyens de diérèse.

Pour clore la liste des effets immédiats qui suivent l'application des moyens de diérèse, je voudrais avoir le temps d'analyser la physiolog-ie pathologique du shock chirurgical^ de cet état de collapsus dans lequel tombent assez souvent les opérés, alors même que l'opération n'a pas été sang-lante, ou que la quantité de sang* perdue n'est nullement en rapport avec l'intensité des phénomènes observés. Le shock chirurgical, comme le shock traumatique accidentel, doit-il être décrit à part comme individualité morbide, ou bien fait-il partie d'une groupe commun avec la syncope névrolytique, ou bien encore n'est-il que le tableau symptomatique de l'anémie aiguë posthémorrhagique des opérés ? Ces trois manières de voir me paraissent répondre à trois ordres de faits : d'abord, il est des opérés qui ont perdu beaucoup de sang, qui, de plus, entachés de vices diathésiques ou d'habitudes alcooliques, tombent rapidement dans le collapsus caractéristique des grandes hémorrhagies; mais ce n'est pas ïe shock chirurgical^ c'est l'anémie aiguë avec ses symptômes ordinaires. En second lieu, on a vu tout à l'heure que les douleurs intenses et prolongées épuisent certains opérés, et qu'elles peuvent arriver jusqu'à la syncope, jusqu'à la mort ; mais ce n'est pas non plus le shock chirurgical, c'est Y épuisement nerveux. Enfin, dans quelques circonstances, lors même qu'il n'y a pas eu d'hémorrhagie, lors même que les douleurs provoquées par les moyens de diérèse sont

très-peu considérables, on voit le malade tomber dans un état d'affaisement moral et matériel qui, sym[)tomatiquement, ne diffère ^uère des états que je viens de rappeler : on ne peut plus accuser l'héraorrhag'ie, on ne peut plus faire intervenir l'épuisement fonctionnel des centres nerveux, mais le fait est réel, et il n'est pas de chirurgien qui n'ait eu occasion de l'observer. Quant à l'interprétation pathog'énique, et c'est par là que je terminerai, il me semble plus rationnel d'en rechercher la cause dans Vêtat moral des opérés que dans le mode d'action et la nature des moyens de diérèse dont on s'est servi. Ce n'est donc pas à l'instrument tranchant, ni à l'écraseur linéaire, ni aux cautères actuels, ou autres moyens de diérèse qu'on devrait attribuer plus spécialement l'apparition du shock chirurg-ical, mais bien à des conditions tout individuelles d'ordre supérieur.

Article IV. — Comparaison des effets secondaires. — Complications.

Après l'acte chirurg'ical, comme après l'acte traumatique, éclate la réaction vitale, et celle-ci tend naturellement vers la g-uérison, toutes les fois que des conditions internes et externes ne viennent pas en troubler, arrêter ou dévier l'évolution. Cette réaction est exclusivement locale et bornée au point sur lequel a porté l'intervention du chirurg-ien, ou bien elle s'étend et retentit sur toute l'économie, c'est la fièvre traimatique. La plaie chirurgicale est simple et g-uérit par première ou par seconde intention ; d'autres fois, elle se compli-

que d'accidents, tels que Vhémorrhagie secondaire, la pJdéhite ,X angioleucite ^ Vérysipèle^ \g phlegmon diffus, Vinfection purulente^ Vinfection putride, la pourriture àliôpital, le le tétanos, le délire nerveux. S'il est incontestable aujourd'hui, comme je l'ai dit antérieurement, que l'hygiène individuelle et l'hyg-iène du milieu jouent un rôle considérable dans le développement ou la prophylaxie de ces funestes accidents, il n'est pas moins certain que les moyens de diérèse exercent une g-rande influence ; mais tous n'y exposent pas avec la même fréquence, tous ne contribuent pas à les prévenir avec la même sûreté. Il y a donc lieu de poursuivre leur étude comparative à ces divers points de vue.

A. Réaction inflammatoire et fièvre traumatique.

Bientôt après l'action du bistouri, survient du côté de la plaie une série de phénomènes anatomiques et fonctionnels, dont l'intensité varie naturellement avec chaque individu, avec la nature des tissus, avec l'étendue de la plaie. Si l'affrontement est possible et qu'on l'ait pratiqué avec méthode, si les lig-atures ont été peu nombreuses, ou plutôt qu'on ait eu recours à la torsion des artères d'après les règles posées par Tillaux, si la plaie est bien détergée et qu'il ne reste pas entre ses lèvres le moindre corps étranger, le moindre caillot de sang, si, enfin, l'immobihsation des lèvres affrontées ne laisse rien à désirer, il arrive souvent dans ces excellentes conditions que la plaie demeure définitivement fermée par première intention, et que les phénomènes inflammatoires y soient réduits au minimum d'inten-

site, tout comme dans les plaies sous-cutanées en g-énéral. Un peu de chaleur, une tuméfaction modérée, une rougeur lég-ère limitée aux lèvres de la plaie, quelques picotements ou une sensation de tension, tel est l'ensemble des symptômes qu'on observe dans ces heureuses circonstances. Ving*l-quatre, quarante-huit heures, quatre jours au plus, tel est le temps que demandent la fermeture parfaite et l'affermissement de la plaie. C'est là le triomphe de l'instrument tranchant. Du même coup, tous les accidents ordinaires des plaies sont supprimées, et le malade éprouve le bien-être d'un homme en parfaite santé qui n'a pas subi d'opération.

Malheureusement, la réunion immédiate n'est pas partout ni toujours possible, et dans les hôpitaux, surtout, les plaies par instrument tranchant arrivent à suppuration et ne g-uérissent que par réunion secondaire, après avoir exposé les malades à toute espèce d'accidents.

La réaction inflammatoire qui suit l'action du bistouri ou du couteau reste souvent circonscrite à la plaie, que celle-ci aboutisse ou non à la suppuration; souvent aussi, elle s'accompag-ne d'un mouvement fébrile plus ou moins accentué suivant les cas, mais qui dure rarement au-delà d'un septénaire, à moins que quelque complication, comme l'érysipèle, ne vienne en troubler la marche ordinaire et modifier le pronostic. En tout cas, si l'on excepte les faits de réunion immédiate, on peut dire que la réaction inflammatoire que détermine l'instrument tranchant est en g-énéral d'une intensité notable.

La plaie produite par l'écraseur hoéaire est néces-

sairement condamnée à la suppuration et ne peut g'uérir que par la réunion secondaire. Mais la l éaction inflammatoire ne va g-énéralement pas au-delà de la plaie, elle est beaucoup moins intense que celle qui suit l'emploi de l'instrument tranchant. La plupart des chirurg-iens ont confirmé sur ce point l'opinion de Ghassaig-nac, et il n'y a pas lieu d'insister davantag-e, à mon tour, sur un fait aussi bien établi.

La iig-ature extemporanée, au contraire, de l'aveu même de Maisonneuve, provoque une cong'estion inflammatoire intense qui peut aller jusqu'à la forme plilegmoneuse; peut-être convient-il, jusqu'à une certaine mesure, d'en rechercher la cause dans les tractions et les tiraillements qu'elle fait subir aux divers tissus, au moment même de son action.

La cautérisation actuelle s'accompag-ne d'eff'ets variables, suivant la nature du cautère employé, suivant la larg-eur et la profondeur des eschares, suivant la richesse nerveuse et vasculaire des tissus intéressés. En g-énéral, le cautère actuel proprement dit ou fer roug-e produit des phénomènes inflammatoires plus intenses que le thermo-cautère et le g-alvano-cautère, à cause de son rayonnement beaucoup plus considérable. La fièvre même se développe souvent à sa suite, mais elle survient aussi avec le g-alvano-cautèrC;, ainsi qu'en témoig-nent les tracés thermométriques que Lucas- Ghampionnière a reproduits dans sa thèse d'ag'rég'ation Sur la fièvre traumatique (1872). Ghez un individu auquel M. Verneuil avait enlevé une énorme tumeur de la cuisse par le g-alvano-cautère, le thermomètre atteig-nit le soir de l'opération SS",! ; au bout de quarante-huit heures, il marquait 40° et demeurait les

jours suivants aux environs de 38° (Trélat et Ch. Monod). Il en est de même pour le thernao-cautère, si j'en jug-e d'après mon observation personnelle sur plusieurs opérés de M. le Professeur Gourty, entre autres sur un militaire de 28 ans qui fut opéré d^'un épithélioma du rectum et qui présente pendant plusieurs jours une température assez élevée, oscillant entre 38°, 5 et 40'^. Cependant, d'après Bienvenue (1), les plaies galvano-caustiques ne se compliqueraient jamaisde fièvre, et à l'appui de son assertion, il a été rapporté trois observations d'ampution de la jamb(î, pratiquées par Sédillot avec le g-alvanocautère, et dans lesquelles la température des malades ne dépassa pas 37°,6. Ces faits sont en contradiction avec l'observation de la plupart des chirurgiens; en tous cas. ils ne sauraient infirmer la règle, c'est-à-dire le développement fréquent de la fièvre, après l'emploi des cautères actuels, quels qu'ils soient, fer roug^e, g-alvano-cautère ou thermo-cautère.

Les caustiques alcahns ne déterminent presque jamais de réaction générale, et les phénomènes inflammatoires locaux n'afTectent pas une g-rande intimité. Au contraire, les caustiques acides, les caustiques métalliques, se font remarquer non-seulement par l'acuité de la réaction locale, mais par l'extrême fréquence du mouvement fébrile qui les accompagne. C'est surtout avec les flèches de Canquoin que la fièvre acquiert un haut degré de violence.

Enfin, les ligatures ulcératives sontde tous les moyens de diérèse ceux qui retentissent le plus rarement à distance; la réaction est d'ordinaire toute locale ; souvent pénible au début, elle finit par passer inaperçue.

(1) Bienvenue. Du cautère électrique. Thèse de Paris, 1872.

B. Hémorrhagies secondaires.

Les héraorrhag'ies qui surviennent quelque temps après l'opération dépendent de causes multiples qu'il n'est pas toujours facile d'analyser au lit du malade. On peut, toutefois, les ranger sous les chefs suivants : 1° Hémorrhag-ies par altération des parois vasculaires ; 2° hémorrhag-ies par altération du sang*; 3° hémorrhag-ies par traumatisme accidentel. Celle de cette dernière catég-orie ne s'observent, par exemple, que lorsqu'un amputé reçoit un coup sur le moig-non, que les lambeaux sont tiraillés, lorsqu'une femme délirante arrache le clamp qui serrait le pédicule après l'ovariotomie, ainsi que j'en ai vu un triste exemple dans le service de M. le professeur Gourty; en un mot, les traumatismes peuvent être les plus variés, mais le résultat est le même, il y a hémorrhag-ie par rupture, froissement ou déchirure des'parois vasculaires qui sont, à ce moment, en pleine transformation embryonnaire, et, par suite, d'une extrême délicatesse. Ces hémorrhag-ies mécaniques se rencontrent chez tous les opérés, sans qu'on puisse incriminer plus particulièrement le mode d'action de tel ou tel moyen de diérèse. On les voit après la cautérisation, après l'écrasement linéaire comme après l'instrument tranchant.

Celles qui tiennent à une dyscrasie spéciale (cachexie, hémophilie, maladies du foie) sont très-fréquentes, et sont aujourd'hui soig-neusement étudiées depuis que M. le professeur Ver neuil et M. Pag-et ont attiré sur ce point l'attention et les méditations des chirur-

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g-iens. Ni l'instrument tranchant, nil'écraseur linéaire, ni la cautérisation, ni enfin les lig-atiires ulcératives, ne mettent absolument à l'abri de ces hémorrhag-ies. Les artères principales, je suppose, sont bien liées; les premiers jours se passent sans que la plaie laisse suinter la moindre g-outte de sang, mais, bientôt, le sang* coule de tous côtés sur la surface, entre les lèvres de la plaie, et ces hémorrhag-ies se répètent plusieurs fois, les jours suivants, malgré une compression méthodique des troncs artériels, malg-réles cautères promenés sur la plaie. Cependant il y a une distinction à faire entre les divers moyens de diérèse, en ce qui concerne la prophylaxie des hémorrhag-ies dyscrasiques : Tins- Irument tranchant est, certainement, celui de tous les moyens de diérèse qui compte à son passif le plus de ces hémorrhagies, notamment à la suite des amputations. L'écraseur linéaire, par la manière dont il effectue la division des tissus, et, en particulier, des artères, inspire au chirurg'ien plus de sécurité. Les cautères actuels, lescaustiques potentiels coag-ulants, donnent aussi moins d'accidents hémorrhagiques , mais ceux-ci paraissent plus fréquents que pour l'écraseur linéaire, et se montrent au moment ou peu avant la chute des eschares, alors même que les vaisseaux sont bien oblitérés par le processus inflammatoire. Enfin, la lig-ature ulcérative, en pénétrant les tissus, peut par cela même être l'occasion d'hémorrhagies dycrasiques. En un mot, le moyen de diérèse est toujours un moyen de traumatisme, et, comme on le voit pour les plaies accidentelles, depuis la simple excoriation jusqu'à la plaie la plus contuse, tous les traumatismes chirurg-icaux exposent à des pertes de sang", lorsque les malades sont épuisés

par de longues maladies (albuminurie, diabète), qu'ils sont affectés de diathèse (cancer, tuberculose, hémophilie), ou qu'ils ont une constitution délabrée par la débauche, notamment par les habitudes alcooliques. Ces considérations sont de la plus haute importance, toutes les fois qu'il s'ag-it de comparer la valeur hémostatique des divers moyens de diérèse. Les sujets cachectiques, les sujets hémophiles ne doivent pas entrer ea lig-ne de compte, puisque l'hémorrhag-ie survient chez eux malgré une hémostase irréprochable, malgré l'oblitération rég-ulière de tous les vaisseaux qui aboutissent à la surface de la plaie. Ainsi, avant d'entreprendre une opération, un chirurg'ien prudent fera l'examen complet de son malade ; sans cette précaution, non-seulement il s'exposera à des mécomptes plus ou ou moins g-raves, mais il sera porté à accuser le moyen de diérèse, alors qu'en réalité ce dernier n'est pas responsable, et que les accidents sont uniquement dus à la mauvaise constitution de l'opéré.

Dans une autre catégorie de faits, ce n'est plus le sang" qui est altéré dans sa constitution chimique, mais ce sont les parois des vaisseaux qui présentent des lésions très-diverses, telles que la dég-énérescence ■ athéromateuse, la calciose, l'amylose. On jette une lig-ature sur une artère calcifiée, par exemple ; les tuniques dépourvues de leur élasticité normale et devenues rig-ides ne se rétractent pas vers l'intérieur, sous l'effort constricteur de la lig-ature ; elles se brisent, ce qui produit une hémorrhag-ie primitive, ou bien elles cèdent en partie^ et ce n'est qu'au bout de cinq, six ou huit jours que rhémorrhag*ie se déclare. Dans ces cas la résistance des parois, déjà compromise par la rég-ression

calcaire, est complètement annihilée par le ramollissement inflammatoire que détermine la présence de la lig-ature. Le vaisseau ne peut plus faire équilibre à la tension du cœur, et il se rompt. Tel est le mécanisme le plus fréquent de l'hémorrhag-ie secondaire après lig-ature. D'autres fois, celle-ci détruit les parois par un véritable processus ulcératif ; c'est ce qu'on remarque parfois dans la ligature en masse du cordon spermatique; la constriction, inégalement répartie, ne porte que sur un point du contour de l'artère, tandis que le reste demeure intact ; de là une autre source d'hémorrhagie secondaire. Enfin, il est des cas oii l'hémorrhagie se produit par l'extrémité même de l'artère liée. Généralement, alors, la ligature employée était trop fine, et, par suite, a divisé le vaisseau d'une manière trop rapide, pour que le coagulum interne ait pu contracter les adhérences solides avec les tuniques du vaisseau. Cette dernière éventuahté se rencontre aussi bien pour les artères saines que pour les artères malades.

On voit, par l'analyse précédente, quel est le i ôle des altérations pariétales des vaisseaux, dans l'hémorrhagie secondaire, que ces altérations soient anciennes ou récentes, dues à une cause générale ou à une cause locale d'ordre mécanique, la hgature, et, comme cette dernière est habituellement employée pour l'hémostase dans les opérations sanglantes, on comprend que l'hémorrhagie secondaire figure au tableau des accidents de l'instrument tranchant.

Mais l'écraseur linéaire s'accompagne parfois, lui aussi, d'hémorrhagie secondaire. Ainsi Demarquay l'a vue survenir, au dixième jour, après l'amputation du col utérin. D'antres chirurgiens ont eu l'occasion de

constater des faits analog-ues, de sorte que l'écraseur linéaire ne donne pas une sécurité absolue contre l'hémorrhag'ie secondaire, pas plus qu'il n'en donne contre l'hémorrhag'ie primitive.

La lig-ature extemporanée est dans le même cas, on peut même ajouter que l'hémorrhag'ie secondaire est plus commune avec elle qu'avec l'écraseur linéaire.

Le cautère actuel proprement dit empêche primitivement l'hémorrhag'ie des vaisseaux de petit calibre, et même de moyen calibre, mais il arrive assez souvent qu'à la chute des eschares, les orifices des vaisseaux, incomplètement oblitérés, laissent écouler une certaine quantité de sang', soit que cette chute des eschares se soit effectuée d'elle-même, soit qu'on l'ait hâtée ou tentée par des tractions précoces ou trop énerg'iques (1). D'autres fois, lorsque l'action du cautère a porté directement ou par rayonnement sur la long-ueur d'un g'ros vaisseau, une hémorrhag'ie considérable, même foudroyante, se déclare au moment oiî l'eschare se détache des parties latérales de ce vaisseau. Ainsi, le fer roug-e doit être manié avec prudence, suivant des connaissances anatomiques exactes, et l'on ne pourrait le livrer au premier venu ; de plus, il ne faudrait pas avoir une confiance absolue en sa puissance hémostatique, puisque des hémorrhag-ies peuvent survenir au moment de l'élimination naturelle ou artificielle des eschares (1).

Le g-alvano-cautère ne comporte pas plus d'immu-

(1) Au Congrès de Lyon, en 1864, M. le professeur Desgranges a relaté une observation de tumeur sanguine de la cuisse attaquée, par la cautérisation ; il survint à la chute des eschares une hémorrhagie telle qu'on fut obligé d'amputer le membre.

nité que le cautère actuel ; le mode de production des hémorrhagies secondaires est le même, et les réserves à faire sur sa valeur hémostatique sont identiques. Un g"rand nombre de faits pourraient être cités à l'appui de celte appréciation, qui est, d'ailleurs, aussi celle de M. le professeur Broca. Il me suffira de rapporter une observation remarquable de ce savant chirurgien (1) : « Un jour, en pratiquant l'amputation de la lang-ue, au moyen de l'anse coupante, le fil chauffé à blanc, c'est-à-dire trop fortement chauffé, coupa une artère qui fournit une hémorrhag-ie primitive; j'achevai rapidement l'opération, puis, la tumeur enlevée, je cautérisai avec le g-alvano-cautère le vaisseau qui fournissait le sang". L'hémorrhagie s'arrêta, mais le huitième jour, dans la soirée, le malade eut une discussion avec son infirmier qui voulait l'empêcher de se lever. Il s'emporta, fit des efforts pour parler, et le sang- partit aussitôt; les internes ne purent arrêter cette hémorrhag-ie, et une heure après, lorsque j'arrivai auprès du malade, il était dans un état de syncope dont il ne se releva pas. » M. Broca, dans un cas d'ankylog-losse complet, chez un petit idiot de 5 ans, a eu également une hémorrhag-ie considérable au neuvième jour, après l'emploi du galvano-cautère. Ces faits sont assez éloquents par eux-mêmes sans qu'il soit nécessaire d'en faire ressortir l'importance, ils démontrent que l'hémorrhag-ie consécutive, comme l'hémorrhag-ie primitive, se montre quelquefois avec le g-alvano- cautère, même avec l'anse coupante.

Les mêmes considérations s'appliquent au thermo-

(1) Broca. Loc, cit., p. 570.

cautère (1), de sorte que, d'une manière générale, aucun des cautères actuels ne met absolument à l'abri de l'hémorrhag-ie secondaire.

Les caustiques coag-ulants (chlorure de zinc) ne déterminent pas primitivement d'hémorrhag'ie, mais celle-ci peut survenir à une époque ultérieure, au moment de la chute de l'eschare. On en cite quelques exemples. De même, d'après l'observation de Leg-ros et Onimus, l'électrolyse peut donner lieu à une perle de sang" consécutive.

La lig'ature ulcérative, en dehors des cas d'hémophilie, s'accompag-ne parfois aussi d'accidents hémorrhagiques, et j'ai déjà exposé leur physiologie patholog-ique. Ainsi M. le professeur agrég'é 0. Lannelongue, cité par Gillette (2), a eu l'occasion d'observer trois faits d'hémorrhag'ie dont l'un s'est terminé par la mort. « Dans ce dernier cas (service de Demarquay, 1865) il s'ag"issaii d'un myomedu testicule : une double li^^-ature faite avec un fil très-fort fut apposée solidement sur le cordon spermatique que l'on coupa dans l'intervalle ; dans le courant de la journée, une liémorrhagie se déclara, se répéta les jours suiv^ants, et le malade finit par succomber. » A la rig-ueur, cette observation n'est pas un exemple de l'ulcération des vaisseaux, car on peutsoutenir que, du moment que l'hémorrhagie a éclaté dès le premier jour, c'est bien plutôt l'insuftisance de la striction qui a été la véritable cause des accidents. Mais du moins elle fait prévoir la possibilité d'une

(1) Grâce à l'obligeance de M. Bruchet, interne distingué des hôpitaux de Paris, j'ai entre les mains une observation de tumeur cancéreuse du sein enlevée par M. Cusco avec le thermo-cautère, et dans laquelle on voit une hémorrhagie secondaire survenir le 5* jour de l'opération. Elle s'est répétée le lendemain et a nécessité l'application d'un pince à forcipressure.

(2) Gillette. Chirurgie journalière des hôpitaux de Paris, 1878, p. 625.

hémorrhag'ie secondaire par ulcération des parois, la striction ne portant que sur un côté des vaisseaux, au lieu de les embrasser étroitement et directement dans toute leur circonférence,

En résumé, si l'hémorrhag-ie secondaire n'est pas rare après l'instrument tranchant, on la rencontre aussi, même plus souvent, avec l'écraseur linéaire, la lig-ature extemporanée, la cautérisation actuelle et la cautérisation potentielle. Il n'y a aucune différence essentielle, au point de vue de l'hémostase définitive, entre le fer roug-e, le g-alvano-cautère, le thermo-cautère. Quant à la ligature ulcérative, l'héinorrhag-ie secondaire est exceptionnelle. Aucun moyen de diérèse ne met donc absolument à l'abri de l'hémorrhagie secondaire, et à plus forte raison celle-ci devient-elle possible, si les parois des vaisseaux sont athéromateuses et incrustées de sels calcaires, si l'opéré est cachectique, délabré par la débauche et la misère, s'il est affecté de maladies héréditaires g-raves, ou de maladies accidentelles, telles que les fièvres éruptives et l'impaludisme; car dans ce dernier cas, depuis le mémoire de M. le professseur Bouisson (1), on sait que certaines hémorrhag-ies à répétition ne sont que les manifestation de l'intoxication paludéenne, et qu'elles g-uérissent moins par le fer roug-e, par exemple, que par le sulfate de quinine.