C. Phlébite et angioleucite

Lorsqu'un moyen de diérèse quelconque ag-it sur les parties molles, tous les vaisseaux qui entrent dans la constitution de ces parties sont nécessairement inté-

(1) Bouisson. Tribut à la chirurgie, t. 1, 1858,

ressés. Les veines, les vaisseaux lymphatiques partag-ent le sort des artères. Si la réunion est immédiate, la lymphe plastique qui s'exsude de tous côtés contribue à fermer les bouches béantes des vaisseaux, en même temps qu'elle ag-g-lutine les surfaces de la plaie ; dans ce cas, si inflammation réelle il y a, on peut dire que le processus inflammatoire est réduit au minimum d'intensité, comme dans les plaies sous-cutanées; de petits caillots fibrineux, plastiques obturent les vaisseaux situés sur la surface de section, et font corps avec leurs tuniques rétractées. Si, au contraire, la suppuration s'établit, la réaction inflammatoire est manifeste, non -seulement sur toute la surface de la plaie, mais encore dans chaque tissu, dans chaque organe. Il y a une véritable dermatite, une myosite traumatiques; il y a aussi, au même titre, une phlébite, une lymphang-ite, une artérite, une névrite. En d'autres termes, chacune des parties constituantes de la plaie réagit suivant sa nature anatomique et fonctionnelle contre l'élément mécanique^ physique ou chimique que le chirurg-ien a rais en usage pour produire la diérèse. Il y a donc, phlébite, ang-ioleucile, dans toute les plaies chirurg-icales qui renferment des vaisseaux lymphatiques et des veines. Ces effets sont nécessaires, inévitables, et, par suite, ne pourraient être invoqués à titre de complications, si le chnicien ne leur attribuait un autre sens que l'anatomiste et le physiolog-iste.

Quand la phlébite coagulante ou adhésive ne dépasse g-uère la zone de la plaie et qu'elle ne tranche pas par des caractères spéciaux au milieu des autres symptômes, elle n'a rien qui doive préoccuper le chirurgien; mais dans d'autres circonstances, sous l'influence de causes

variées internes ou externes, elle aboutit à la suppuration et entraîne à sa suite une série de phénomènes g-énéraux très-g-raves qui constituent le tableau ordinaire de l'infection purulente. C'est alors que le clinicien porte son attention du côté de la phlébite, soit pour s'opposer à son extension, soit pour chercher à dominer les accidents g-énéraux qu'elle détermine. Ainsi, en clinique^ par la complication de phlébite on entend la suf'puration du coagulmn inflammatoire des veines^ et non la simple inflammation adhésive de Hunter. Sans cette distinction, en restant sur le terrain anatomique pur, on pourrait dire que tous les moyens de diérèse s'accompag-nent de phlébite. Reste donc, à savoir si les divers moyens de diérèse exposent ég-alement à la phlébite suppurative.

Pour l'instrument tranchant, il n'y a plus à conserver aujourd'hui le moindre doute; de tous les moyens de diérèse, c'est celui qui expose le plus à la suppuration des veines et à ses conséquences, celui qui se complique le plus souvent de cette grave phleg-masie. Les faits abondent à la l'appui de cette assertion, et je ne pourrais les rapporter, même les analyser, sans donner à mon travail une longueur démesurée. Des statistiques, d'ailleurs, seraient complètement inutiles, du moment que les chirurgiens s'accordent tous à reconnaître la fréquence de la phlébite suppurative après l'instrument tranchant.

L'écraseur linéaire, la lig-ature extemporanée, se sont parfois accompag-nés de phlébite suppurative avec ou sans infection purulente, mais cette complication est beaucoup plus rare qu'avec l'instrument tranchant.

Le cautère actuel lui-même compte quelques faits de

phlébite avec pyohémie consécutive. Le g*alvaiio-cautère ne met pas davantage à l'abri de cette terrible complication, puisque Bœckel l'a vue deux fois après l'ablation de la lang-ue et celle du corps thyroïde ; Zielewicz (1) huit fois, après l'amputation du pénis ; Fischer, une fois après la même opération ; P, Bruns (2), deux fois après des amputations diverses. Quant au thermo-cautère, je ne sache pas qu'on ait encore publié de fait de phlébite suppurée consécutive à son emploi ; Ghavoix, notamment, dans son travail tout récent sur la thermo-trachéotomie ^ n'en sig-nale pas d'exemple ; mais, pour n'éprouver aucune surprise, il faut toujours song-er à l'éventualité de cette complication, attendu que le thermo-cautère n'est au fond qu'une source de calorique analog-ue au fer roug-e, au g-alvano-cautère.

Les caustiques potentiels, même les caustiques coag-ulants, ont à leur passif quelques faits de phlébite suppurée, suivie ou non d'inlection purulente. Enfin,, quelques chirurgiens , entre autres Allingham, ont sig-nalé également cette complication après la ligature simple. Mon excellent confrère, M. le D^' Grynfeltt, professeur agrégé à la Faculté de Montpellier, m'a communiqué récemment un fait d'infection purulente survenue chez un alcoolique qu'il avait traité d'une fistule à l'anus par la ligature élastique. Déjà, au reste, on connaissait plusieurs cas de mort par phlébite et infection purulente après la ligature du varicocèle.

Ainsi la phlébite suppurée, avec ou sans ses funestes conséquences, s'est montrée avec tous les moyens de

(1) Zielewicz. Archiv. fur Klinische Chirurgie, 1870, t. XII, p. 580. (21 Bruns. Langenbeck's Archiv., 1874, t. XVI, p. 175.

diérèse; mais c'est surtout l'instrument tranchant qui y expose les malades.

Je n'ai rien à dire de l'ang'ioleucite suppuréé, parce que ses causes sont les mêmes que celles de la phlébite et que bon évolution présente les mêmes phases; on la rencontre ég'alement, de préférence, après l'instrument tranchant.

D. Infection purulente.

La phlébite, l'ang'ioleucite suppurée peuvent rester localisées autour de la plaie, ou à une distance peu considérable. D'autres fois, comme on vient de le voir, elles se généralisent à toute l'économie, empoisonnent le sang-, produisent ces abcès viscéraux multiples si connus de tous les chirurgiens et qui sont caractéristiques de la septicémie embolique^ pour employer l'heureuse expression de M. le professeur Verneuil. Mais l'une et l'autre ne sont que les manifestations d'une cause plus générale : I'intoxication nosocomiale, c'està-dire l'absorption par la plaie des principes délétères qui prennent naissance à la surface au contact de l'air, dans certains milieux spéciaux, comme les hôpitaux, partout on règ-ne l'encombrement des malades. Cette g-rande conception des accidents des plaies s'est surtout répandue depuis les travaux de M. Alph. Guérin, en sorte que la phlébite, l'angioleucite, l'érysipèle, etc., ne sont que les produits divers d'une seule et même cause, le miasme nosocomial. Les nouvelles doctrines font ainsi comprendre comment on peut mourir d infection purulente sans présenter aucune trace de phlé-

bite ni de lymphang-ite suppurées; l'ag-ent septique, le virus traumatique de M. Verneuil, est absorbé directement à la surface de la plaie, puis entraîné dans le torrent circulatoire et porté dans toute l'économie qu'il imprég-ne. Certainement la nature de ce virus est encore mal connue; sa source réelle est encore contestée, puisque les uns, avec M. Verneuil, la placent à la surface même de la plaie exposée au contact de l'air, tandis que d'autres, avec M. Alpli. Guérin, sont convaincus que la septicité dépend de g-ermes contenus dans l'atmosphère. Mais un fait incontestable se dég-ag-e de ces deux doctrines différentes, c'est Yinfïuence nocive de Vaif dans certains milieux; que l'air apporte lui-même les principes délétères ou que son rôle se borne à favoriser une décomposition, une viciation particulières des exsudats qui se forment à la surface de la plaie. Dans le premier cas, l'air est le facteur principal, le poison lui-même; dans le second, c'est un facteur nécessaire qui n'est pas directement le virus traumatique mais qui contribue pour la moitié à son développement. Je ne saurais m'eng-ag-er davantag-e dans cette grande question de la toxémie nosocomiale sans sortir des limites de mon sujet, mais ces quelques données me semblaient indispensables pour bien apprécier la valeur prophylactique des moyens de diérèse.

D'une manière g-énérale, ceux qui produisent des plaies nettes et fraîches sont aussi ceux qui exposent le plus à l'infection purulente, que celle-ci soit ou non accompag^née de phlébite ou d'ang-ioleucite. Voilà pourquoi rinstruuient tranchant a compté de tous temps une mortalité considérable dans les milieux o\x rég-naient de mauvaises conditions hyg-iéniques ; aujour-

d'hui encore il aurait d'aussi nombreuses victimes si l'art des pansements n'avait subi dans ces dernières années des perfectionnements remarquables (pansement ouaté de M. Alph. Guérin, pansement antiseptique de Lister). C'était même jadis le désespoir de tous les chirurg-iens d'hôpital : autant d'opérations sang-lantes, presque autant d'infections purulentes. Ce sont surtout les amputations qui fournissaient le plus g-rand conting'ent de mortalité, tandis que l'infection purulente est beaucoup plus rare après l'extirpation des tumeurs. « J'ai été interne pendant deux ans (1847-1848) à l'Hôtel- Dieu, dit M. Broca, dans le service de Blandin, un des plus actifs de la capitale, un de ceux où il se pratiquait le plus d'opérations de tous g'enres. L'accumulation continuelle d'un g-rand nombre d'opérés dans la même salle et la diète exag-érée à laquelle Blandin les soumettait, sous l'influence des idées de Broussais, ren-^ daient chez eux l'infection purulente extrêmement fréquente; les amputés ne mouraient g-uère autrement, et ils furent nombreux à la suite des événements de février et de juin 1848. Gel accident existait donc en permanence dans le service, et deux fois je l'ai vu succéder à une simple saig-née du bras. Or, pendant ces deux années, j'ai vu extirper par Blandin, à l'hôpital, soixante tumeurs, et deux fois seulement l'infection purulente s'en est suivie ; dans les deux cas il s'ag"issait de cancers de la mamelle compliqués de ganglions axillaires volumineux, et l'inlection purulente avait eu pour point de départ les veines profondes et volumineuses du creux de l'aisselle. Depuis lors, dans ma pratique, soit à l'hôpital, soit en ville, je n'ai jamais vu survenir l'infection purulente après l'extirpation des

tumeurs par la méthode sanglante sur un nombre de cas que je ne puis préciser d'une manière rig-oureuse, mais qui dépasse la centaine. » Aussi, lorsqu'il s'agit d'apprécier le degré de fréquence de la pyohémie après l'instrument tranchant, il faut dresser à part les statistiques des amputations et celles des tumeurs enlevées ; et comme les amputations ne se pratiquent guère qu'avec l'instrument tranchant, il est aisé de comprendre que la pyohémie soit infiniment plus fréquente qu'avec l'écraseur linéaire.

Néanmoins, même après défalcation des amputations, il reste parfaitement acquis que la méthode sanglante est celle qui compte le plus de morts par infection purulente, et qu'elle est surtout dangereuse dans les régions riches en veines vohimineuses.

L'écraseur linéaire, en créant à la surface de la plaie un tissu dense et feutré, constitue une espèce de pansement par occlusion, et par suite protège les opérés contre la malaria nosocomiale ; ce n'est que dans des cas exceptionnels qu'on l'a vu s'accompagner d'infection purulente. La ligature extemporanée n'a pas la même efficacité prophylactique. Les agents de la cautérisation, surtout les caustiques coagulants, s'opposent pendant quelque temps à l'absorption des principes septiques; mais celle-ci redevient possible, s'observe parfois, à la chute des eschares, car alors les plaies par cautérisation rentrent dans les conditions de toutes les plaies en général qui suppurent et ne se ferment que par deuxième intention. La ligature ulcérative elle-même ne met pas rigoureusement à l'abri d'accidents septicémiques, et j'ai déjà fait ressortir la corrélation qu'il y a entre la ligature de veines variqueuses

et le développement de l'infection purulente; de plus, quand la lig-ature est tombée, si la surface de suppuration est assez considérable, on comprend qu'il puisse y avoir absorption de principes septiques et pyohémie sans phlébite préalable.

E. Erysipèle^ phegmon diffus.

L'érysipèle, avec lequel il ne faut pas confondre cette roug-eur érythémateuse qui survient assez souvent sur le moignon d'amputation le lendemain ou le surlendemain de l'opération, et qui n'a aucune sig-nifîcation grave ; l'érysipèle, dis-je, est un accident très-fréquent en certaines saisons, dans les services d'hôpital, et il est des semaines oh l'on ne peut pratiquer la plus petite opération, une ouverture d'abcès, une saig-née, une vaccination ou une ponction d'hydrocèle, sans provoquer le développement d'un érysipèle ou d'un phleg-mon diffus. Ici encore, c'est l'instrument tranchant qui favorise le plus souvent ces complications, tandis qu'on les observe exceptionnellement avec l'écraseur linéaire, ce qui s'explique naturellement par la différence même des plaies de l'un et de l'autre. Cependant, Bardinet (de Limog-es) a vu mourir d'érysipèle une femme à qui il avait enlevé avec l'écraseur une tumeur du sein, ainsi qu'un paquet de g-ang-lions axillaires.

La lig-ature extemporanée, en temps d'épidémie, ne vaut pas l'écraseur linéaire, car son action préservatrice est bien moindre.

La cautérisation a été vantée, à une certaine époque, comme mettant absolument à l'abri de l'érysipèle;

mais depuis Bonnet on a recueilli un certain nombre de faits qui prouvent que l'érysipèle peut se développer dans les plaies par cautérisation. « Il n'est pas un chirurg"ien, dit Th. Ang-er (l), qui n'ait eu l'occasion d observer cette complication aussi bien après la cautérisation qu'après l'opération sang-lante, et il n'y a plus que les ig-norants elles charlatans qui soient intéressés à soutenir l'immunité absolue de la cautérisation contr( l'érysipèle. » Pour ma part, j'en ai vu deux exemples dans le service de M. le professeur Dubrueil, l'un à la suite d'une destrution du sac lacrymal par les flèches caustiques, l'autre après l'ig-nipuncture d'un impétig-o rodens de la face; plusieurs autres malades opérés par l'instrument tranchant étaient aussi frappés d'érysipèle dans les mêmes salles que les deux précédents malades. M. Broca a vu ég-alement l'érysipèle sur des femmes opérées de cancer du sein par le chlorure de zinc. Il est inutile de multiplier les exemples pour démontrer que la cautérisation n'est pas le moyen prophylactique absolu de l'érysipèle chirurg-ical. Sans doute, tant que l'eschare reste solidement adhérente aux parties molles, il y a là une barrière infranchissable à l'intoxication miasmatique, mais à la chute de l'eschare on a une plaie ouverte, en voie de suppuration, exposée comme les autres plaies à l'imprég-nation du contag-ium érysipélateux. Mais ce qui est incontestable, c'est que la cautérisation est rarement suivie d'érysipèle, même dans les cas d'épidémie. L'immunité relative de la cautérisation pour l'érysipèle est, par exemple, bien démon-

(1) Th. Anger. De la cautérisation dans les maladies chirurgicales. Thèse d'agrégation. Paris, 1869, p. 90.

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trée pour les tumeurs de la mamelle, ainsi qu'on en peut jug-er par les relevés statistiques de M. le professeur Gosselin. Le phleg-mon diffus est ég-alement un accident fort rare après la cautérisation.

Quant à la lig-ature ulcérative, comme il reste à la suite une plaie g'ranuleuse analog-ue à la plaie caustique dépouillée de ses eschares, on conçoit qu'elle puisse s'accompag-ner d'érysipèle, mais c'est ra^e, parce que la cicatrisation est déjà fort avancée au moment où tombe la ligature et que la plaie est devenue ferme, dure, plus difficilement perméable aux miasmes atmosphériques.

F. Infection putride, — Pourriture d'hôpital.

L'infection putride se rencontre après toutes les plaies profondes, inég-ales, anfractueuses (évidement, résection, amputation, etc.), où il y a rétention de matériaux de décomposition org-anique. Elle se rencontre aussi, lorsque des matériaux semblables sont plus ou moins long-temps conservés dans des cavités comme la bouche, comme le vag-in et l'utérus; en effet, une lang-ue étreinte par une lig'ature, un polype utérin serré au niveau de son pédicule, tombent peu à peu en détritus fétides, et, par suite, exposent les malades à des phénomènes de résorption putride, résorption tantôt mortelle, tantôt très-grave, dont il existe malheureusement une multitude d' xemples. L'écraseur linéaire, la lig'ature extemporanée, les caustiques sont dans le même cas, lorsqu'on les emploie pour ouvrir des kystes ou pour détruire des tumeurs kystiques. Ainsi, suivant

les conditions et les rég'ions oiî l'on opère, on a l'infection putride avec tous les moyens de diérèse; ceuxci ne peuvent l'empêcher, elle dépend de la stag-nation et de la rétention de détritus et de sérosité putrides, et c'est au drainag-e, aux lavag-es antiseptiques, qu'on doit avoir recours pour enlever les produits ou du moins restreindre ou détruire leurs propriétés toxiques.

La pourriture d'hôpital, sous ses différentes formes classiques, est susceptible de se g-reffer sur toutes les plaies en suppuration, sur celles produites par instrument tranchant comme sur celles produites par la lig-ature ulcérative. Mais tous les individus n'y sont pas ég-alement prédisposés, tous les milieux n'y exposent pas avec la même fréquence et la même constance. Cela revient à dire que le moyen de diérèse n'est pas tout, et qu'il faut toujours faire une certaine part aux 3onditions individuelles de chaque opéré, aux condi- ;ions hyg-iéniques et climatériques qui l'entourent.

Néanmoins, g-râce aux prog-rès accomplis depuis ;rente ans en hyg-iène hospitalière , la diphthérite ulcéreuse ou hémorrhag'ique est devenue très-rare. Test pour cette raison qu'on ne trouve pas de fait de îourriture d'hôpital consécutif à l'emploi des nou- /^eaux moyens de diérèse, tels que l'écraseur linéaire, alig'atureextemporanée, le g-alvano-cautère, le thermoiautère, la lig-ature élastique. C'est pour cette raison [u'on n'en trouve presque plus aprè*". l'instrument ranchant lui-même. Or, si l'on jette un reg'urd en irrière vers le passé de la chirurg-ie, on voit combien ?s opérations sang*lantes étaient sujettes à cette terrible omplication des plaies. Tout le monde connaît les élèbres opérations de Delpech sur les blessés de la

o'uerre d'Espag-ne qui vinrent affluer dans les hôpitaux de Montpellier. Je ne les rapporterai pas; je mécontenterai de dire que l'instrument tranchant est encore celui qui exposerait le plus à la pourriture d'hôpital, si cette redoiltable complication n'était à peu près bannie de la pratique chirurg-icale par les nombreuses ressources de l'hyg-iène contemporaine. L'écraseur linéaire, avec ses plaies sèches, feutrées et peu perméables; les cautères actuels, les causliques coag-uîants, avec leurs eschares protectrices; la lig-ature ulcérative^ avec la rapidité de son processus cicatriciel, tous ces moyens de diérèse me paraissent éminemment appropriés à la prophylaxie de la pourriture d'hôpital, dans le cas où cette espèce de g'ang'rène nosocomiale ferait encore çà et là quelque nouvelle apparition.

G. Délire nervênx. — 1 éianoïde. — Tétanos.

Le délire nerveux, ainsi nommé par Dupuytren, se rencontre dans les plaies chirurg*icales, moins souvent, toutefois, que dans les plaies accidentelles. Le fait observé par le chirurg-ien de l'Hôtel-Dieu est aujourd'hui célèbre, c'est celui d'un homme qu'il avait opéré de hernie étrang-lée, et qui, en plein délire, arracha son pansement, puis se mit h. attirer au dehors les anses intestinales les unes après les autres; une péritonite suraig-uë l'emporta. J'ai déjà rapporté le fait analog-ue d'une opérée de M. le professeur Gourty, qui^ ég-alement prise de délire, arracha le clamp avec lequel on avait serré le pédicule après l'ovariotomie, et qui mourut rapidement dans un état de collapsus. On trouve

dans les auteurs une série d'observations semblables, toutes survenues après l'emploi de l'instrument tranchant. Mais, est-ce bien le cas d'appliquer le fameux post hoc, ergo propter hoc'? Non, certes; dans plusieurs cas, si l'on analyse avec soin le fond patholog-ique des opérés, si l'on scrute leur g"enre d'existence, si l'on remonte aux antécédents héréditaires, on découvrira qu'il s'ag-it d'individus délabrés par les habitudes alcooliques, entachés de maladies constitutionnelles, telles que Tépilepsie, l'hystérie, le nervosisme. Encore ici, le moyen de diérèse n'est que la cause occasionnelle, et l'on ne peut pas dire que l'instrument tranchant ait une influence toute spéciale, à l'encontre des autres moyens de diérèse, de la lig-ature ulcéralive, par exemple. Cependant, si l'on en jug-e par les faits livrés à la publicité, l'écraseur linéaire n'aurait pas encore déterminé de délire nerveux : résultat qui étonne au premier abord, quand on song-e que l'écraseur linéaire ag-it sur les nerfs en les broyant, les déchirant et les tiraillant, tandis que le bistouri se borne à une simple section. Ce contraste fait ressortir toute l'importance de l'idiosyncrasie ; il montre qu'il n'y a pas toujours une corrélation exacte entre le degTé de la lésion anatomiqueet l'intensité des phénomènes réactionnels. C'est là une vérité clinique qu'il ne faut jamais perdre de vue, et qu'on a souv^ent l'occasion de vérifier. Les opérations les plus petites, en effet, peuvent être aussi dang-ereuses que les grandes opérations

Par tétandide, j'entends les contractions spasmodiques qui, nées sur la plaie chirurgicale, s'irradient au voisinag-e, et, de là, s'étendent rapidement, à la moitié correspondante du corps, puis à l'autre moitié, sans se

montrer dans les mâchoires dès le début, comme cela a lieu dans le vrai tétanos. C'est à FoUin que l'on doit cette importante distinction clinique. Ici, tous les phénomènes sontprimitivement locaux, ils se développent sur la plaie et partent de la plaie. Leur apparition est trèsprécoce, du deuxième au cinquième jour de l'opération; la mort est ég-alement larèg-ie. Gomme exemple, je citerai le fait d'une vieille femme opérée par M. le professeur Courty, l'année dernière, dans sa clinique chirurg-icale à Montpellier; cette femme était affectée d'un cancer ulcéré du sein droit; l'opération fut faite avec le bistouri, il n'y eut aucun accident immédiat, quelques ligatures jetées sur les artères suffirent pour amener l'héuiostase. Deux ou trois g-ang-lions du creux de l'aisselle correspondante furent énucléés sur une partie de leur étendue, puis le professeur fît serrer une lig-ature autour de leur base d'implantation, pour ne pas s'exposer à blesser quelque vaisseau important en achevant avec le bistouri l'ablation des gang-lions. L'opérée n'accusa pas la moindre douleur au moment de la constriction du fil. Vers la fin du troisièmejour, elle se plaignit de douleurs cuisantes au niveau de la plaie du sein, mais pas au creux de l'aisselle; bientôt, des contractures se montrèrent sur les muscles de l'épaule droite, puis sur ceux du bras, de l'avant-bras et de la main, de sorte que le membre était appliqué contre le tronc et fléchi à ang'le droit, la main crispée. Ces contractures cédaient par moments, puis devinrent plus fréquentes. Elles g-agnèrent ensuite tout le côté du corps ; des accès de pleurosthotonos se montrèrent de temps à autre. Pendant tout ce temps, les muscles masséters étaient libres; il y avait un lég-er mouvement fé-

brile. Au cinquième jour de l'opération, les muscles du pharynx contractures par intervalles ne permettaient pas la dég-lutition. Le sixième jour, la femme succombait dans un violent accès d'opisthotonos , cette fois avec trismus et raideur du cou. L'autopsie faite par moi-même ne me révéla absolument rien qui pût expliquer ce dénoùment rapide ; j'examinai surtout avec soin le pédicule des g'angiions axillaires droits, pour voir si la lig-ature n'avait pas étreint quelques filets nerveux, je n'en trouvai pas; les veines axillaires étaient intactes, pas de pus, pas de thrombus. Ni l'encéphale, ni la moelle épinière ne présentaient rien d'anormal, pas même de la simple hyperéniie. Ce n'est que dans lé poumon droit et sous la plèvre correspondante au sein malade, dans le foie, que je découvris des masses de matière encéphaloïde. Or, il est évident que (!es lésions étaient plus ou moins anciennes , et qu'elles ne sauraient expliquer la mort rapide de notre malade.

Je me contente de rapporter cette observation remarquable, tout en la résumant dans ses principaux traits, parce qu'à elle seule elle vaut une long-ue description de la tétanoïde. Là, d'ailleurs, n'est pas l'objet dece travail; il s'agit de savoir si l'instrument tranchant, qui a été employé dans le cas précité, a joué le principal rôle dans le développement de cette terrible complication. Je ne le pense pas, bien qu'à la vérité !a malade n'ait rien présenté dans ses antécédents qui puisse fournir une explication satisfaisante. Peut-être convientil d'attribuer cette tétanoïde aux variations atmosphériques, car, à l'époque où l'opération a eu lieu, le temps avait chang-é brusquement, des journées froides et hu-

micles avaient succédé à des journées sèches et chaudes. Quoi qu'il en soit, on peut admettre que l'instrument tranchant a été réellement une cause occasionnelle.

On comprend qu'une plaie toute fraîche, comme celle de l'instrument tranchant, soit particulièrement sensible aux transitions brusques de la température. On comprend aussi que l'écraseur linéaire, que la cautérisation, par leur mode d'action sur les tissus, puissent, au contraire, préserver les plaies contre cette même influence et, par suite, contre l'apparition de la tétanoïde. Néanmoins, il n'y a rien d'absolu : si, jusqu'à présent , aucun fait de tétanoïde ne se rattache à l'action de l'écraseiiir linéaire et des cautères ou des caustiques, il ne faudrait point prétendre que cet accident ne se montrera jamais avec eux. S'ils sont efficaces contre les variations atmosphériques, ils ont encore à compter avec un autre facteur, l'individu lui-même, et j'ai déjà trop insisté sur son rôle, dans le précédent parag-raphe, pour que je reproduise ici les mêmes considérations.

La question du vrai tétanos, au point de vue des moyens de diérèse, doit être envisag-ée de la m.ême façon. Ce qu'il y a de certain, et ceci est d'observation très-ancienne, c'est que l'instrument tranchant favorise le développement du tétanos. Une statistique est chose inutile, et personne aujourd'hui ne peut contester le fait. L'écraseur linéaire, lui, n"a pas encore été suivi de tétanos. Mais il n'en est pas de même du g-alvanocautère (jui en a donné deux cas entre les mains de Maas; Ailing-ham, de son côté, en a noté un autre à l'hôpital Saint-Mark, après l'emploi de la simple iig'ature. Mais, en somme, ce ne sont là que des exceptions

et le plus grand" nombre de tétanos appartient à l'instrument tranchant.

Article V. — Comparaison des effets définitifs on résultats des moyens de diérèse.

Une plaie chirurg-icale n'est autre chose qu'une fonction d'ordre patholog-ique que l'on crée et qu'on surajoute à l'org'anisme, elle a une évolution particulière, une durée limitée, une terminaison naturelle, toujours la même, qui est la cicatrisation. Mais, de même que les fonctions normales ne s'exécutent ni avec la même énerg-ie ni aves la même rég-ularité chez tous les individus, de même la plaie chirurg-icale ne g-uérit pas toujours avec la même facilité. S'il y a un mode d'évolution commun à toutes les plaies, il y a des caractères particuliers qui tiennent à l'individu, au milieu, à la nature, au siég'e, aux fonctions des tissus divisés, enfin aux moyens de diérèse. On voit combien la question est complexe, combien l'analysa est difficile, si l'on veut étudier la part respective de chacune de ces intïuences dans la marche naturelle des plaies. Aussi, me bornerai-je à examiner un seul des nombreux éléments de cette vaste et intéressante question , c'est-à-dire le rôle des divers moyens de diérèse par rapport à la cicatrisation; puis, comme complément, j'ajouterai quelques réflexions sur leur valeur préventive vis-ù-vis des récidives.

A. Cicatrisation.

Les plaies par instrument tranchant ont seules l'heureux privilég-e de se fermer en quelques heures, en un, deux ou trois jours au plus, c'est-là ce que les chirurg-iens ont nommé la réunion immédiate ; ce serait là l'idéal de la pratique chirurg-icale, mais que de fois l'on voit échouer les tentatives qu'on a faites et multipliées pour arriver à ce magnifique résultat! Le plus souvent, la suppuration est inévitable, surtout è la suite des amputations, et la réunion de la plaie ne peut avoir lieu que par seconde intention, par la production de bourg'eons charnus, par l'hyperplasie d'éléments embryonnaires qui évoluent avec le temps dans le sens du tissu conjonctif adulte.

Mais, abstraction faite de toutes les conditions individuelles et extérieures, abstraction faite de la nature des tissus divisés et de l'étendue de la plaie, combien de temps une plaie par instrument tranchant met-elle à se cicatriser ? La solution de cette question est fort délicate, parce que la plaie ne marche pas sans un substratum matériel vivant et que celui-ci a ses modes particuliers. Au fond, en effet, il n'y a pas de plaies, il n'y a que des opérés et des blessés, et ce serait tomber dans les abus d'une vaine ontolog-ie, que de considérer les plaies d'une manière abstraite. Néanmoins, pour donner une formule g-énérale, mais qui nécessairement sera vag-ue, je dirai d'après l'étude des faits que les plaies par instrument tranchant mettent plus de temps à g-uérir que celles par l'écraseur linéaire, par les eau-

tères actuels, par la lig'ature ulcérative ; il y a donc plus de suppuration, plus de chance d'épuisement et de fièvre hectique. Dans cette appr(5ciation, j'exclus naturellement les cas où l'on peut réussir par la réunion immédiate secondaire, qui consiste, comme on sait, dans l'affrontement des surfaces g-ranuleuses, et dont j'ai vu de bons résultats entre les mains de M. le professeur Dubrueil.

Chassaig-nac avait déjà fait remarquer que l'écraseur linéaire diminue l'étendue des surfaces trauraatiques et, par suite, la quantité de pus. Il avait également noté qjie les plaies marchent plus rapidement vers la cicatrisation qu'après l'emploi de l'instrument tranchant. Les faits ultérieurs ont confirmé sur tous ces points l'observation de cet ing-énieux chirurg'ien.

En thèse g-énérale, les plaies caustiques se cicatrisent g-énéralement plus vite que les plaies par instrument tranchant. Mais entre elles il y a des distinctions à faire ; celles qui sont produites par les cautères actuels évoluent plus rapidement vers la cicatrisation que celles par les caustiques potentiels, et, parmi ces derniers, ce sont les caustiques alcalins qui donnent les plaies les plus long-ues à g'uérir.

La lig'ature ulcérative est tout particulièrement remaquable par la rég-ularité et le célérité du processus cicatriciel : c'est surtout la lig'ature élastique qui présente ce double avantagée. AUing-ham a étudié comparativement le bistouri et la lig-ature élastique dans le traitement des fistules à l'anus, et il a conclu à la supériorité de cette dernière. A l'appui de cette manière de voir, je rapporterai en quelques mots une observation des plus remarquables puisée dans la pratique de M. le

professeur Courly, et qui se trouve, d'ailleurs, exposée tout au long' dans la thèse du D"" Guibal (1) : il s'ag'it d'une femme de 40 ans, qui portait depuis dix ans une fistule à l'anus consécutive à un abcès de la fosse ischiorectale; l'orifice externe de la fistule était sur la fesse droite à 16 cent, de Vanm^ l'orifice interne à 10 cent. de l'anus^ etletrajet mesurait une long-ueur delScent. Un tube étroit de caoutchouc double fut mis en place ; quinze jours après, il ne restait plus qu'un point de 2 cent., celui-ci fut divisé par une nouveau tube élastique. Trois semaines et demie après le début de l'opération, les parties étaient en pleine voie de cicatrisation, et bientôt le résultat était tel « qu'on se serait difficilement douté de l'étendue des parties divisées. » Cette observation est trop éloquente par elle-même, pour qu'il soit utile d'y ajouter des commentaires.

En revanche, à part la lig-ature ulcérative, l'instrument tranchant est de tous les moyens de diérèse celui qui donne les cicatrices les plus rég"ulières, les plus linéaires, les moins apparentes, et l'on comprend sans peine toute la valeur de ces avantag-es, dans les régions découvertes comme la face et le cou ; j'ajouterai la poitrine et les seins, chez la femme. Avec l'instrument tranchant, suivant les indications, on a la faculté de varier de mille manières la direction, le nombre, l'étendue, la forme, le siég-e des cicatrices. Rien de tel n'est possible avec la lig-ature extemporanée, avec l'écraseur linéaire, surtout avec les caustiques potentiels. Quant aux cautères actuels (fer roug-e, couteau g-alvanique, thermo-cautère), on peut jusqu'à un certain point se

(1) Guibal. Thèse de Montpellier, 1877.

rapprocher avec eux des avantag-es que donne l'instrument tranchant, et même, paraît-il, quelques chirurg-iens ont réussi à obtenir une véritable réunion immédiate après l'emploi du thermo -cautère. Pour cela, je l'ai dit ailleurs, cet instrument doit être manié lestement, à petits coups, et tenu le moins de temps possible en contact avec les tissus, atîn qu'il n'y ait pas d'eschare ou que oelle-ci soit tout à fait insig-nifiante.

Anatomiquement une cicatrice quelconque est constituée par du tissu conjonctif à divers deg-rés d'évolution histog-énique ; physiologiquement, elle est rétractile, c'est-à-dire qu'elle tend de plus en plus à se condenser et à occuper une moins g-rande étendue. A ce double point de vue, toutes les cicatrices se ressemblent, c'"est toujours du tissu inodulaire. Mais, ce qui diffère avec le moyen de diérèse, c'est le degré de la réti actilité, c'est la consistance du tissu inodulaire. Ainsi, en utilisant l'électrolyse alcaline, dans les rétrécissements de l'urèthre, Mallez et Tripier auraient obtenu des cicatrices molles et peu rélractiles. Avec le feu et les acides, au contraire , on crée des cicatrices trèsrétractiles et consistantes. Je ne sais jusqu'à quel point ces distinctions sont fondées en ce qui concerne l^élec- Irolyse, mais elles sont réelles pour les autres ag-ents de cautérisation.

La cicatrice, comme tous les tissus, a ses maladies : des accidents névralgiques, des ulcères, la chéloïde, l'épitbéliome s'y développent assez souvent. Mais , n'étant pas en mesure de décider quelle est l'influence excercée sur les maladies par ces divers moyens de diérèse, je me contente de sig-naler la lacune.

B. Récidives.

La question des récidives ne concerne que les tumeurs plus ou moins malig-nes dont les limites ne sont pas nettement tranchées et qui projettent ça et là leurs traînées de prolifération embryonnaire. Tels sont les cancroïdes des lèvres, lorsqu'ils étendent leurs colonies épithéliales le long* des g-encives, vers les gang-lions sous-maxillaires, dans l'épaisseur des joues. Tels sont les sarcomes g-lobo-cellulaires du sein, lorsqu'ils envahissent la masse du g-rand pectoral ou se prolongent vers le creux axillaire. Or, dans ces conditions, il n'y a que l'instrument tranchant qui permette, jusqu'à un certain point, de reconnaître la nature des tissus situés autour de la tumeur principale. Le thermocautère, le galvano-cautère, si précieux à cause de leur puissance hémostatique, ne sont pas toujours capables d'éclairer le chirurgien sur l'état anatomique des parties qu'ils divisent. Avec le cautère actuel, avec l'écraseur linéaire ou la ligature exteraporanée, on n'est pas plus sûr d'avoir atteint les Hmites du mal. L'anse galvanique, la ligature ulcérative laissent toujours le chirurgien dans la même incertitude. Enfin, les caustiques potentiels sont, au point de vue actuel, les plus défectueux de tous les moyens de diérèse ; car il ne faudrait pas, à l'exemple de quelques chirurgiens, leur attribuer la faculté instinctice de respecter les tissus sains et de ne porter leur action destructive que sur les tissus pathologiques, et rien que sur eux. Une pareille opinion ne mérite certes pas l'honneur d'être discutée.

Ainsi, l'instrument tranchant est le moyen de diérèse par excellence, toutes les fois qu'il s'ag-it d'éviter ou seulement de retarder la récidive. Malheureusement, même lorsqu'on en fait usag-e, on n'est pas encore absolument en mesure de déterminer la nature vraie des tissus qui se présentent sous le tranchant; le toucher dig'ital lui-même est borné dans ses indications diagnostiques et pronostiques ; bien souvent, en effet, au fond de la plaie la plus saine en apparence, dans la trame des tissus, sont recélés des éléments cellulaires, des g-ermes de reproduction qui échappent complètement à l'œil du chirurg-ien. L'instrument tranchant n'est pas responsable de la récidive; il facilite les recherches du chirurg-ien, il lui inspire pins de sécurité que les autres moyens de diérèse, mais il ne peut toujours donner la certitude absolue d'une g'uérison définitive.

Une dernière question se présenterait à mon examen, mais je ne puis que l'effleurer, c'est celle de l'influence que peuvent exercer les moyens de diérèse lente sur l'extension des tumeurs malig-nes. Les caustiques potentiels, la lig'ature ulcérative, parleur mode d'action, entretiennent un travail irritatif sur les parties malades ou à leur base d'implantation. Théoriquement, on conçoit que le processus irritatif exerce une fâcheuse influence sur les éléments anatomiques et qu'il propage la néoplasie au delà de la zone primitive. C'est ce qui arrive parfois, en effet, et j'ai vu des épithéliomas de la lang-ue, du col utérin, s'étendre et récidiver plus rapidement que s'ils avaient été traités par l'anse g-alvanique ou l'écraseur linéaire. Néanmoins, je me g-arderai d'être trop affîrmatif, à ce point de vue, d'autant

qu'on peut m'objecter que l'extension du mal devait exister avant l'application du moyen de diérèse.

Article YI. — Comparaison des moyem de diérèse au point de vue des applications générales et spéciales.

La douleur, l'hémorrhagne, l'érysipèle, l'infection purulente, tels sont les principaux chefs d'accusation qu'on avait dirig-és de toutes parts contre l'instrument tranchant. Mais on a vu que la douleur existe avec tous les autres moyens de diérèse, que l'hémorrhag'ie soit primitive, soit secondaire s'est montrée ég"alement avec eux dans un certain nombre de circonstances, que l'érysipèle a mis plusieurs fois en défaut la prétendue immunité des plaies par l'écrasement linéaire ou par la cautérisation, et que la pyohémie n'en a pas moins continué à faire de nouvelles victimes. Le phleg-raon diffus, la phlébite, l'ang^ioleucite, le tétanos se sont ég"alement joués quelquefois des prétentions outrées des nouveaux moyens de diérèse. En un mot, bien que des progrès réels aient été accomplis, on a pu se convaincre que le chirurg'ien ne devait plus avoir une confiance absolue dans les récentes acquisitions de la thérapeutique.

D'ailleurs, aujourd'hui, les accusations qu'on avait formulées contre l'instrument tranchant ont beaucoup perdu de leur importance. La douleur, depuis la découverte de l'aneslhésie g-énérale et de l'anesthésie locale, ne peut plus être considérée comme une contreindication de l'instrument tranchant; bien plus, les nouveaux moyens de diérèse bénéficient eux-mêmes,

tous les jours, des précieux avantag-es de l'éther el du chloroforme. L'hémorrhag-ie, à son tour, est devenue moins redoutable ; rien n'est plus facile, maintenant, lorsqu'on pratique l'amputation d'un membre, par exemple, que d'arrêter l'hémorrhagie en jetant sur les artères béantes une série de pinces à forcipressure, en les tordant d'après l'excellent procédé de Tillaux, en serrant un tube d'Esmarch autour de la racine du membre. Sans doute, il y a quelques opérations tout particulièrement redoutables par les pertes de sang* qu'elles occasionnent, telles sont la désarticulation de la hanche et celle de l'épaule; la compression élastique n'est plus alors utilisable comme moyen d'hémostase ; mais on a la torsion des artères, la forcipressure, en attendant ou non qu'on puisse passer des lig-atures autour des artères.

L'érysipète, le phleg-mon diffus, l'infection purulente, l'infection putride, la pourriture d'hôpital, toutes ces graves complications des plaies ne sont pas aussi fréquentes depuis que les salles d'opérés ne pèchent plus par l'encombrement, que les mesures hyg^iéniques y sont rig-oureusement observées, et que les pansements ont été portés à un haut deg-ré de perfection. Tous les ans, à partir de 1870, les journaux et les revues périodiques ont publié une série de statistiques démontrant les brillants résultats obtenus par les nouveaux pansements, celui de M. Alph. G uérin et de Lister entre autres. La réunion immédiate, qu'on ne reg'ardait g-uère plus que comme une chimère dans les g'rands centres, est maintenant recherchée avec plus de persévérance, et donne tous les jours de nouveaux succès. Aussi, g-râce aux prog-rès merveilleux de la thérapeutique et de l'hy-

Chalot. 11

g^iène, grâce à la découverte de l'anesthésie, aux perfectionnements successifs des moyens d'hémostase et des modes de pansements, la grande question de la diérèse se présente sous un aspect nouveau. Il ne s'agit plus d'abandonner le bistouri, puisqu'on a les moyens d'éviter ou d'atténuer ses inconvénients, tout en s'assurant ses incontestables avantag-es ; il ne s'ag-itplus d'établir la supériorité de l'écraseur linéaire ou de tel autre ag-ent de diérèse. L'important est de déterminer leurs indications respectives, de circonscrire leur étendue d'application, de fixer leur valeur au point de vue des résultats définitifs.

Il est une première catég-orie d'opérations où la nécessité de la réunion immédiate s'impose au chirurg-ien. Dans ces cas, aucun moyen de diérèse ne peut remplacer l'instrument tranchant; il serait complètement irrationnel, par exemple, de pratiquer l'extraclioii de la cataracte avec l'ause g-alvano-caustique. Lorsqu'il s'ag-it de combler une perte de substance avec un lambeau vivant, quelles sont les conditions requises au succès de la prothèse, si ce n'est un avivement méthodique des surfaces fraîches et cruentées, des tissus vierg-es de toute contusion, et capables d'associer d'emblée leur vitalité respective? Ici encore, il n'y a que l'mstrument tranchant qui puisse être employé. Il est nécessaire pour la restauration du nez, des joues, des lèvres, des paupières, de l'urèthre, etc. En un mot, l'immense domaine de Vanaplastie lui est dévolu sans partag-e.

L'instrument tranchant est le seul aussi qui se prête à la méthode sous-cutanée, à l'hypolomie en g-énéral. La section des tendons, celle des muscles, des brides aponévroliques; l'extraction des corps étrang-ers arti-

culaires, la dilacéralion sous-cutanée des tumeurs solides et des kystes synoviaux, toutes ces opérations ne sont possibles qu'avec Finstrument tranchant. A la rig'ueur cependant, on comprendrait que la ténotomie, par exemple, puisse s'exécuter au moyen de la lig-ature caustique, mais alors, surtout si les tég-uments sont escharifîés, on ne doit g-uère plus compter sur le grand avantage de la méthode sous-cutanée, qui est l'absence de suppuration.

Dans d'autres opérations, la réunion immédiate n'est pas absolument indispensable, l'emploi de l'instrument tranchant n'est pas de rigueur. Pour pratiquer une résection articulaire, un évidement, on arrive sur le foyer de la lésion avec le couteau galvanique ou le thermocautère aussi bien qu'avec le bistouri ou les ciseaux. Une entérotomie peut être faite avec le seul thermocautère, en suivant le procédé de Nélaton, par exemple.

On a vu déjà que l'amputation des membres a pu être pratiquée avec tous les nouveaux moyens de diérèse. Ainsi Girouard, Salmon, Mannoury et Ghassaignac, se sont servis des caustiques potentiels ; Bardmet, Chassaignac, Verneuil (1), de l'écraseur linéaire ; Maisonneuve, de la ligature extemporanée ; Grandesso Silvestri, de la ligature élastique; Sédillot et P. Bruns (2), du galvano-cautère; enfin. Montes de Oca (3), Tillaux, du thermo-cautère. Le point important est donc de savoir maintenant si l'instrument tranchant est inférieur

(1) Gourgeaux. Sur quelques cas d'amputation avec l'écraseur linéaire. Thèse de Paris, 1875.

(2) P. Bruns. Archives de Langenbeck, 1874, t. XVI, 175.

(3) Montes de Oca. Revista medica-chirurgica. Buenos-Ayres, novembre 1877, p. 36,

aux autres moyens de diérèse, et s'il mérite l'ostracisme dont il semblait menacé.

Examinons d'abord la question des amputations. Les chirurg'iens que je viens de citer ont eu pour principal objectif d'éviter les hémorrhag-ies soit primitives, soit consécutives qui se montrent dans les amputations par l'instrument tranchant. Ont-ils atteint ce résultat ? Ontils eu raison de sacrifier à l'hémostase les avantag-es de la méthode dite sanglante, notamment en ce qui concerne la perfection des résultats définitifs, c'est-à-dire la bonne conformation du moig-non? Salmon et Mannoury ont eu dans un cas à combattre une hémorrhag-ie de l'humérale, survenue au moment de la chute des eschares; dans un autre cas, l'os (fémur) faisait une saillie considérable., et au bout de trois mois, la plaie suppurait encore', dans un troisième cas, l'opéré mourut d'hémorrhagie au treizième jour. — Grandesso Silvestri a eu à rég-uiariser l'os (humérus) qui faisait une saillie de 2 centimètres. Des trois opérés de M. Verneuil, un est mort d'infection purulente ; un autre est mort épuisé par la suppuration. L'opéré de Tillaux a succombé à l'infection purulente. P. Bruns et son père ont perdu 6 opérés sur 15:2 d'infection purulente, 1 d'hémorrhagie, et 3 autres de cause indéterminée.

Chez les autres opérés, il n'y a pas eu de complication, et le moignon aurait été irréprochable, ou du moins satisfaisant. En résumé, l'hémorrhagie, l'infection purulente, la saillie de l'os, tels sont les accidents que l'on a constatés après l'emploi des nouveaux moyens de diérèse. Ces résultats sont-ils assez encourag-eants pour qu'on renonce à l'instrument tranchant ? Je ne le pense pas. L'amputation par les caustiques

potentiels est la plus condamnable de toutes : noo-seulement elle expose aux pertes de sang consécutives, à la saillie de l'os, mais elle entraîne une suppuration interminable, et impose des souffrances sans nombre, et, de plus, quelle lenteur d'action ! Dans un cas, il a fallu huit séances avec application de caustiques. L'écraseur linéaire, la lig*ature extemporanée, la ligature élastique, le couteau g-alvanique, n'ont point donné d'hémorrhag-ie primitive ou consécutive : le but désiré était atteint. Mais aujourd'hui, sans imposer au malade les lenteurs de l'écraseur linéaire ou le supplice diaclastique de Maisonneuve, sans attendre quarante jours pour assister à la chute d'un bras par la lig-ature élastique, sans s'astreindre aux mille difficultés d'un appareil g-alvanocaustique, n'a-t-on pas des moyens faciles, simples, rapides, pour éparg-ner le sang* des malades qui se remettent entre nos mains? N'a-t-on pas les ressources de l'ischémie élastique, de la torsion, des pinces à forcipressure? Certes, ces moyens sont bien propres à assurer l'hémostase, et, quand de plus on peut terminer l'opération en quelques minutes, on se résout difficilement à penser qu'il y ait quelque avantage à la prolong-er une heure, plusieurs semaines. Ainsi, l'instrument tranchant, aujourd'hui comme autrefois, est le moyen de diérèse par excellence dans la pratique des amputations, même chez les individus faibles et épuisés.

Rien n'est complexe comme la diérèse appliquée aux tumeurs. Le choix du moyen de diérèse varie avec une foule de particularités, telles que la nature des tun)eurs, leur forme, leur consistance, ieurv>jlume, leur siég-e, leur étendue, leur bénig-nité ou leur malig-nité. Aussi me paraît-il extrêmement difficile de déterminer d'à-

vance le moyen qui convient le mieux à la destruction ou l'ablation de telle ou telle tumeur. Le terrain clinique est des plus mobiles. Ce qui est rationnel dans un cas donné, ne l'est pas dans un autre, et, à chaque instant, le chirurg-ien est oblig-é de moditier son intervention suivant les besoins de la pratique.

Néanmoins, il existe un certain nombre de principes qui doivent toujours servir de règ-les de conduite, et que je vais rappeler en quelques mots. Tout d'abord, lorsqu'on se décide à enlever ou à détruire une tumeur, notre devoir est de le faire d'une manière complète : voilà la règle. Mais il y a de nombreuses exceptions; dans le cancer du rectum, on se contente souvent d'une destruction partielle, pour assurer le libre cours des matières fécales ; dans l'épithélioma ou choux-fleur du col utérin, on se borne à enlever la partie vég-étante, afin de restreindre les métrorrhag-ies et les pertes ichoreuses, de diminuer les chances de septicémie, de délivrer les org-anes voisins de la compression que la tumeur exerce sur eux ; dans les polypes naso-pharyng-iens, on suit souvent aujourd'hui les idées et la pratique de M. le professeur Gosselin, et, en attendant la régression spontanée de ces néoplasmes, on se limite à des destructions partielles qui ont simplement pour but de les rendre supportables. Il me suffira d'avoir rappelé ces cas particuliers. Mais, en g'énéral, une tumeur doit être enlevée dans sa totalité. Or, comme je l'ai dit ailleurs, aucun moyen de diérèse ne peut sûrement remplacer le bistouri à ce point de vue.

Le bistouri permet souvent de disting-uer la nature des tissus qui entourent une tumeur, de voir s'il n'existe pas quelques noyaux satellites de qualité suspecte ; il

permet de suivre le mal jusque dans ses derniers retranchements. L'écraseur linéaire, la lig-ature extemporanée, la cautérisation, la lig'ature ulcérative, ne sauraient donner au chirurg-ien les mêmes facilités et la même certitude d'exécution. Ces considérations s'appliquent notamment aux cas où la tumeur n'a pas de limites bien tranchées, où elle fait corps avec les tissus sous-jacents et se prolong'e, par exemple, vers le creux de l'aisselle, ainsi qu'on le voit dans le cancer du sein.

Il y a un autre principe qui veut qu'on n'attaque pas avec l'instrument tranchant les tumeurs vasculaires, surtout celles qui sont constituées par de g-rosses veines ou par un véritable plexus caverneux. Tels sont les angiomes^ proprement dits, sous leurs formes et leurs combinaisons si variées. Tels sont les cancers télangiectasiques, les tumeurs hémorrhoïdales, les polypes vasculairesde l'utérus. Ici, en effet, l'instrument tranchant détermina maintes fois des hémorrhag'ies inquiétantes et même mortelles, la phlébite et l'infection purulente. Pour les conjurer, on a recours à des mf>yens de diérèse qui, tout en prévenant l'hémorrhag-ie effacent le calibre des vaisseaux, soit d'une manière rapide, soit d'une manière lente. Mais il ne faudrait pas leur accorder une confiance absolue ; il est quelquefois arrivé qu'ils ont donné les mêmes accidenls que ceux qu'on voulait éviter en les mettant en usage.

L'écraseur linéaire, la lig-ature extemporanée, la cautérisation actuelle, la cautérisation potentielle, la lig-ature ulcérative , doivent être substituées à l'instrument tranchant dans le traitement des tumeurs vasculaires; seulement, leurs indications respectives sont très-variables avec le siég-e, l'étendue,

la forme, le volume de ces tumeurs. Un nœvus superficiel ne réclame souvent, pour guérir, que quelques pointes de feu appliquées méthodiquement, à plusieurs jours ou semaines d'intervalle; c'est ainsi que j'ai vu l'ig'nipuncture donner de nombreux succès entre les mains de M. le professeur Courty. Une tumeur érectile, du volume d'une noisette ou d'une noix, sera aisément g-uérie par une simple lig-ature, et mieux par une ligature élastique. Si la tumeur est considérable et à base large, il y aurait imprudence à l'attaquer avec le couteau galvanique ou le thermo-cautère, alors même qu'on aurait le soin de les maintenir constamment h la température dite hémostatique, ou rouge sombre; quand les vaisseaux dépassent 2 millimètres à 2 millimètres et demi de diamètre, il n'est pas sûr, en effet, que ces instruments puissent arrêter le sang, et qu'on ne soit pas obligé de pratiquer des ligatures, de tordre les vaisseaux, ou de les saisir avec les pinces à forcipressiire. Les caustiques potentiels, notamment les flèches et les ligatures caustiques, outre qu'ils sont extrêmement douloureux exposent les malades à toutes les chances des hémorrhagies secondaires ; il n'est guère possible d'y recourir que dans quelques cas particuliers. La ligature extemporanée, par son mode d'action sur les tissus, ne donne pas la certitude absolue que l'hémostase sera irréprochable ; loin de là, les vaisseaux ordinaires sont sans doute effilés par la ligature comme un tube de verre à la lampe, mais dans les tumeurs érecliles, les vaisseaux sont volumineux, irréguliers, amincis en certains points, épais en d'autres, et ayant une grande tendance à rester béants. Aussi la ligature extemporanée sera-t-elle un moyen infidèle,

et ne pourra-t-elle pas toujours empêcher l'hémorrhagie, soit primitive, soit secondaire. Restent donc l'écraseur linéaire, l'anse g-alvanique, la iig-ature ulcérative. Celle-ci est à tension fixe, à tension prog-ressive, à tension continue. La première espèce de lig'ature, qui est la lig'ature ordinaire, a le g-rand inconvénient de nécessiter plusieurs séances et plusieurs strictions successives de la part du chirurgien ; elle est très-lente dans son action, et de plus, impose au malade des soulirances souvent intolérables. La ligature à tension progressive, qui comprend tous les serre-nœuds, a les mêmes désavantages que la précédente, et ne peut être d'une application générale. 11 en est bien autrement de la ligature élastique, je ne reviendrai pas sur son mode d'action, sur ses avantages, sur la meilleure manière de l'employer, il me suffira de rappeler que c'est le moyen par excellence de diérèse lente: par sa continuité d'action, par sa rétraction permanente, la ligature élastique exonère le chirurgien d'une longue série de manœuvres aussi fatigantes pour lui que douloureuses pour les malades ; la cicatrisation marche parallèlement au processus ulcératif, et la division des tissus se fait d'une manière plus rapide qu'avec la ligature ordinaire. La ligature élastique, au point de vue de la valeur pratique, peut être mise à côté de l'écraseur linéaire et de l'anse g-alvanique. C'est là aussi l'opinion que mon savant maître, M. le professeur Gourty, a soutenue brillamment en 1873, à Lyon, devant le Congrès de F association française pour ï avancement des sciences. La ligature élastique agit sans doute avec lenteur, mais c'est justement à cette lenteur, à son processus spécial, qu'elle doit de mettre les malades à l'abri de

l'hémorrhag'ie secondaire, plus sûrement que l'écraseur linéaire et que l'anse g-alvanique. De plus, c'est un moyen simple, facile à appliquer, facile à se procurer partout, tandisqu'il n'en est pasde même pour l'écraseur et surtout pour le g-alvano-cautère.

En revanche, ces derniers moyens ont sur la ligature élastique tous les avantages de la diérèse rapide: ils abrègent le traitement, les douleurs, la suppuration ; ils diminuent les chances de septicémie et de résorption putride. Ces avantages sont d'une grande valeur lorsqu'on a affaire à des malades faibles et plus ou moins dénués de résistance vitale, comme la plupart de ceux qui entrent dans les services d'hôpital. Somme toute, la ligature élastique, l'écraseur linéaire, l'anse galvanique sont les moyens de diérèse les mieux appropriés au traitement des tumeurs vasculaires, ce sont ceux qui préviennent le plus souvent l'hémorrhagie, la phlébite et l'infection purulente, principaux dangers de cette catégorie de tumeurs.

Aucun fait n'est peut-être plus propre que le suivant à faire ressortir les précieux avantages de l'écraseur et surtout de l'anse galvanique, il est dû à Tillaux(l) : il s'agit d'une fille de 16 ans, « qui portait au niveau du sacrum une tumeur érectile énorme, mesurant 14 centimètres verticalement, et 11 centimètres transversalement, cernée de toutes parts por les artères de la grosseur de la radiale normale, avec bruit de souffle des plus intenses dans toute l'étendue. » Tillaux fît faire par CoUin cinq aiguilles de platine dont une très-longue fut enfoncée verticalement à la base de la tumeur, et