DE LA RHINOPLASTIE

Au lieu de découper un lambeau horizontal, on pourrait lui donner, comme dans le procédé de Langenbech décrit plus haut (p. 41), une direcition oblique telle que son pédicule l'ùt placé soit en dedans et en haut, vers le dos du nez, soit en dedans et en bas, vers la lèvie supérieure: le résultat obtenu ne présenterait pas de différence , mais la torsion du pédicule serait moins considérable et par conséquent la circulation nidins gênée.

Dans les opérations pratiquées par la méthode française,, le lambeau est taillé de (elle sorte que sa racine soit tournée eu haut et en dehors du côté de la base de l'orbite , tandis que sa partie ibre correspond au pourtour de la solution de continuité nasale et au sillon naso-labial. Luisque le lambeau a éié atiiré et lixé dans la position qu'il doit occuper, ou recouvre la place qu'il vient de quitter par les téguments des joues, disséqués usqu'à une certaine dislance en dehors de l'incision externe. Si l'on se contentait de décoller le pourtour de la difformité dans l'étendue d'un ou deux centimètres et même plus, ainsi que l'ont conseillé quelques chirurgiens , il est douteux qu'on pût arrivera un bon résultat, à moins que la perte de substance ne fût peu considérable et bornée à un seul côté.

2" Quand le lambeau est emprunlé à la lèvre supérieure, on le circonscrit par deux incisions verticales qui comprennent toute l'épaisseur de cette lèvre. Le lambeau ainsi taillé est retourné et mis en contact par ses bords saignants avec les bords également saignants de l'ouverture préalablement avivée, et fixé clans cette place par un certain nombre de points de suture. On réunit ensuite la plaie de la lèvre, comme dans l'opération du bec-de-lièvre.

Nous avons vu pratiquer cette opération en 1840 par le professeur Blandin, et iVI. Bonnet la conseille pour tous les cas de restauration de l'aile du nez, dans un travail qu'il a publié sur ce sujet [Gazelle médicale de Paris, 1847, p. 610). Il l'ait remarquer que le lambeau emprunté à la lèvre se rapproche , bien plus que les téguments de la joue, de la structure normale de la partie qu'on restaure. Sans doute, la charpente cartilagineuse manque toujuurs ; mais du nmins le lambeau est-il pourvu d'une peau , d'une membrane muqueuse, et d'un tissu intermédiaire assez résistant. Sa face interne, n'étant pas saignante, ne suppure pas, et il est par suite moins exposé à se contracter sur lui-même et à se ratatiner. Il se met plus facilement en place et sans qu'il soit nécessaire de tordre aussi fortement le pédicule. Enlin la cicatrice de la lèvre est moins apparente que ne le serait celle de la joue. Pour toutes ces rai-

sons, il vaut en général mieux emprunter le lambeau réparateur à la lèvre qu'à la joue; cependant le choix à faire entre les deux procédés dépend surtout de l'étendue de la perte de substance. Lorsqu'elle occupe la partie inférieure et qu'elle se borne an tiers ou à la moitié de l'aile du nez , le lambeau labial conserve tous ses avantages ; mais, si l'aile du nez avait été détruite daus toute sa hauteur depuis .son bord libre jusqu'aux os propres du nez, on ne pourrait emprunter le lambeau, qui doit être considérable, à la lèvre supérieure qu'en faisant subir à celle-ci une perte de substance étendue qui aurait pour effet de rétrécir la bouche et de la déformer : mieux vaudrait donc, en pareille circonstance, tailler le lambeau aux dépens de la joue.

Nous avons raisonné jusqu'ici comme s'il s'agissait de restaurer une seule des ailes du nez ; mais elles peuvent oft'rir l'une et l'autre une échancrure anormale, la destruction ayant porté tout à la fois sur leur bord libre et sur une certaine étendue de leur hauteur. C'est la méthode indienne qu'on choisit en général pour remédier à cette diff'ormité. Pour cela, on taille deux lambeaux quadrilatères, un sur chaque joue, et on les réunit sur la ligne médiane. On conçoit qu'on ne pounait , dans ce cas, empi'unter les lambeaux à la lèvre supérieure, parce qu'il faudrait faire subir à celle-ci une perte de substance trop considérable et trop disgracieuse. Peut-être pourrait-on, afin d'éviter la double cicatrice des joues , prendre un des lambeaux à la joue et l'autre à la lèvre.

Quoique la méthode française parai.sse moins convenable dans les cas de ce genre, elle a cependant été employée par Lisfranc, ainsi que uous l'apprend le D'' Labat dans son mémoire sur la rhinoplaslie (Paris, 1834, p. 142). Dans celte remarquable observation , il fallut d'abord rétablir l'ouverture antérieure de la fosse nasale droite en détruisant avec le bistouri des adhérences qui maintenaient la cloison déjetée de ce côté. De plus, les lambeaux triangulaires à pédicule supérieur et exierne tailles aux dépens de l'une et l'autre joue ayant été réunis sur la ligne médiane, et les téguments des joues ayant aussi été disséqués et attirés à la place laissée vacante par les lambiaux, la lèvre supérieure se trouva trop large et froncée, de sorte que, pour la mettre en harmonie avec le reste, on en retrancha à droite et à gauche une petite portion triangulaire, après quoi ou réunit par première intention.

Dans ces derniers temps, notre collègue et ami, M. iVlichon, a doté la science d'un nouveau procédé de restauration du lobule et de l'aile du nez, qui se rapporte également à la méthode française.

MALADIES DU NEZ

L'idée fomlamentale de ce procédé, c'est d'em- i ployer à la réparation des parties absentes la membrane muqiiense de la cloison des fosses nasales.

Supposez que le lobule et l'aile du ne'z aient été détruits d'un seul côté : sur la cluison, et du nu'inecùlé, taillez un lambeau triangulaire circonscrit par trois lignes; une antérieure, parallèle au dos du nez; la seconde, inférieui-e, horizontale et longeant la sous-chiison ; la troisième, supérieure, oblique de haut en bas et d'avant en an-ière. Une incision répond à chacun des deux dernières de ces lignes ; la premièi-e représente la hase adhérente du lambeau. Disséquez ce lambeau d'arrière eu avant en commençant par l'angle de l'cncontre des incisions supérieure et inférieure, et en rasant le cartilage de la cloison , jusqu'à ce que vous soyez arrivé à la ligne antérieure correspoudanle à la partie interne du dos du nez ; arrètozvous alors. Avivez avec des ciseaux ou un bistouri le contour de la solution de continuité, puis poricz le lambeau en dehors en l'infléchissant légèrement sur sa base, et fixez par des points de suture son bord supérieur avec le contour avivé de la perte de substance. Celle-ci se trouvera alors comblée par le lambeau empriinlé à la cloison, dont le bord inférieur formera le bi)i'd libi'C de la narine, tandis que son bord anlci'irur com|)l.étera le dos du uez, la surface saignante regardant l'inléiùeur des fosses nasales, et la muqueuse, tournée en dehors, se continuant avec la peau du nez. Deux règles doivent èlre sévèrement observé;'s dans la fornialion du lambeau : 1" qu'il ait des dimensions aussi considérables que possible, car, l'élaslicité de la muqueuse étant très-grande, le lambeau se rétracte fortement ; 2° que l'incision qui le limite en bas longe de très-près la sous-cloison, afin que son bord inférieur descende jusqu'au niveau de celleci et que la narine jie se trouve pas trop courte ou irrégulière le long de son bord externe.

Supposez que la perle de substance intéresse à la fois les deux ailes du nez, on pourra employer le même procédé en agissant successivement sur l'un et l'autre côté. C'est ce que fit M. i\lichon, dans le courant de l'année 1843, sur uii garçon de vingt ans, dont le nez avait été mordu et arraché dans une rixe. Dans une des deux opérations successives, il arriva que, par suite de la rélraclion des tissus et de l'adhérence que la cicatrisation rétablit entre la base du lambeau et la partie antérieure de la cloison, la narine gauche s'effaça en partie. Pour parer à cet inconvénient, M. Michon détruisit ces adhérences en disséquant de nouveau le lambeau d'arrière eu avant, puis s'opposa à leur reproduction eu relevant fortemeut l'aile du nez à

l'aide d'un tampon introduit dans la narine. Le succès couronna cette ingénieuse opéi-ation : le nez fut bien rétabli, avec un lobule régulier, des ailes du nez épaisses et résistantes, des narines bien ouvertes. La muqueuse conserva quelque temps sa sensibilité spéciale et sa coloration rouge, surtout dans les temps froids ; mais peu à peu celte extrême sensibiliié s'émon.ssa, la muqueuse pâlit et se rapprocha tellement par tous ses caractères de la peau du visage qu'au bout de quelques mois il ne restait d'autres traces de l'opéi'ation qu'une double cicatrice linéaire placée sur le dos du nez et indiquant le point de jonction du lambeau avec le reste du nez.

Le procédé de M. Michon nous paraît utile : 1° parce qu'il prend les lambeaux non pas sur le visage (ce qui laisse toujours des traces et dispose à l'érysipèle), mais dans la narine, c'est-à-dire dans un lieu caché, et 2° parce qu'il évite la torsion disgracieuse du pédicule, la base du lambeau se continuant au coniiaire avec le pourtour même de la solution de continuité, et le lambeau venant naturellement, sans traction et sans effort, se loger dans la place qu'il doit définiiivenient occuper. Il a en outre, comme le remarque avec raison M. le D'' Fierre, dans une très-bonne thèse soutenue devant la Facuhé de médecine de Paris le 15 juillet 1851, l'avantnge d'être susceptible d'une applicaiiou générale à toutes les lésions avec destruction plus ou moins complète de la portion cartilagineuse du nez. La vieillesse seule constituerait une contre- indication, parce que, dans uu âge avancé et chez les sujets maigres, la muqueuse des fosses nasales est tellement mince que la dissection deviendrait impossible el qu'elle ne fourub'ait pas d'ailleuis un lambeau suffisamment résistant.

Si, au lieu d'iuie échancrure, l'aile du nez présentait une simple perforation, mais une perforation trop étendue cependant pour être fermée par la j'hinoraphie , on pourrait encore recourir à l'autoplaslie par la méthode française. Voici l'opération qu'exécuta, dans un cas de ce genre, un chirurgien américain, le D'' Muter, cité par M. Velpeaii dans son Traité de médecine opératoire. Il circonscrivit l'ouverlin-e anonuale par deux incisions en V renversé, de manière à en faire disparaître complètement les bords; puis de l'angle du V il fit partir une incision horizontale, qui, se dirigeant vers la joue, permit de décoller ce qui restait de l'aile du nez ainsi que les téguments voisins, et de les attirer vers la branche interne du V, oîi ils furent attachés et malnienus par la suture. On pourrait aussi faii'c pai'tir l'incision horizontale de la partie inférieure de la branche externe du V renversé, ou pratiquer même à la

DE LA RIllNOPLASTIE.

fois les deux incisions îiuliquées, de manière à circonscrire un petit lambeau carré, à base externe , qu'il serait lacile de dciacher à une certaine dislance, alinde le reporter ensuite en dedans et de l'unir à la branche interne du V.

Nous ne saurions terminer ce qui a rapport à ce sujet sans faire connaître une méthode originale employée par Dielfenbach dans certains cas où la perte de sidistance, peu considérable d'ailleurs, n'occupait qu'un seul côté et avait pour elFet principal do raccourcir l'aile du nez allérée. Cette uifilhude masque la diffoi-niité en opérant une nouvelle perte de substance, au lieu de réparer l'ancienne. Voici du reste tes détails du manuel opératoire. •■ - ■ .. '

Un bistouri est introduit dans la narine du côté où existe la difformité de la cloison nasale, le tranchant tourné en avant, et ressort en divisant la partie moyenne du dos du nez, depuis le lobule jusqu'au bord inférieur des os propies. Ceci fait, à la partie supérieure de cette incision verticale, on applique le tranchant du bistouri transversalement sur la moiiié du nez correspondante au côté sain, et on la divise depuis le dus du nez jusqu'au point d'union de l'organe avec la joue. Une autre incision presque parallèle à celle-ci, mais commencée un peu plus bas et allant la rejoindre en dehors, circon.-crit, sur le dos du nez comme sur la cloison, un segment cunéiforme qu'on retranche entièrement. Cette partie de l'opération ayant pour but de donner aux. deux cavités latérales du nez une égale longueur, il est évident que l'épaisseur do la tranche à enlever doit être réglée, d'après l'élendue de la perle de substance qui constitue la difformité. Reste ensuite à réunir ensemble d'abord les fragments supéi'ieur et inférieur du côté ^ain l'un à l'auire, et ensuile ce côté sain lui-même, ainsi raccourci artificiellement', au côté dilForme : or cette réunion s'opère très-facilement à l'aide d'un nombre suflisant d'épingles fines ou de points de suture. Le résuliat de celte méihode est de diminuer la longueur du nez et d'en relever le bout. On conçoit que, si le nez éiaitdéjà retroussé naturellement, le procédé serait difficilement applicable, et qu'il en serait de même si la perte de substance était trop considérable. Est-on bien certain d'ailleurs de ne pas substituer deux difformités à une seule, et, à supposer même que les deux côlés s'égalisent parfaitement, n'est-il pas évident que l'élévation de l'aile du nez du côté sain au niveau de celle qui est déformée ne saurait rendre à cette dernière sa disposition normale et son contour naturel?

A côté de ce procédé bizaiTC , vient nalurellemcnt se placer une opération presqu'aussi singu-

lière pratiquée par le professeur Serre , de Montpellier, sur une femme dont le bout du nez était occupé par n\K tumeur cancéreuse. Après avoir enlevé la partie malade à l'aide de deux incisions réunies à angle aigu sur le dos du nez et figurant un V renversé, l'opérateur s'aperçut que la peau n'était ni assez longue ni assez élastique pour se prêter à la réunion. Comment sortir de celte difficulté? Le chirurgien imagina de sacrifier une partie de la cloison et des cariilages latéraux, en ayant soin de les conserver dans des proportions régulières et semblables des deux côtés. Api'ès la guérison qui survint assez vite, il ne restait, dit l'auteur, d'autres traces de la maladie qu'une cicatrice verticale et linéaire sur le dos du nez.

C. Lésions de la sous-cloison. — Elles sont de plusieurs sortes : 1° dans certains cas de becde-lièvre com|jliqné, la sous-cloison est, par suite d'un vice de conformation congénitale, absente en totalité ou en partie; 2° à la suite des opérations de rhinoplastie, l'appendice destiné à former la sons-cloison se gangrène quelquefois et tombe plus ou moins complélement; Scelle peut avoir été emportée par un instiument tranchant; 4° le plus stmvent enfin, c'est un ulcère rongeant qui l'a dé- Iruite dans une étendue et à une haulem- plus ou moins considérable. La restauration a été tentée dans ces diverses circonstances, mais nous négligeons ici, parce que nous devons y revenir ailleurs, tout ce qui se rapporte au bec-de-lièvre.

Bien que ce suit toujours aux dépens de la lèvre infeiicui'c qu'ait élé formé le lambeau réparaleur, les procédés et même les méthodes opératoires qu'on a mis en usage à cet effet ont offert de notables différences. .

1° Après avoir avivé le lobule et le bord inférieur de Ja cioi.son des fosses nasales, on a (aillé dans la lèvre supérieure', sut' la ligne médiane, aux dépens de sa portion cutanée seulement et .sans aller jusqu'à son bord libre, un lanibean allongé , qu'on a laissé adhérer par sa partie supérieure et qu'on a ensnile toi du sur son pédicule, de manière à amener en bas sa surface cutanée et en haut, vers le lobule et la cloison avivés, la surface saignante, qu'on a fixé là par trois ou quatre points de suture. Tel est le procédé que paraissent avoir employé Dieffénbach , Liston , Serre (de Montpellier), et Dtipnylren. Dieft'enbach coupa le pédicule après la réunion du lambeau ; Dupuyiren au contraire le respecta : aussi chez le malade opéré par ce dernier chirurgien l'opération réussit, mais la torsion du pédicule causait une saillie disgracieuse, la sous-cloison avait conservé une laigeur désagiéable à l'œil, et

MALADIES DU NEZ

le liraillement exercé par la cicatrice sur le bnut du nez ciunnait à cet organe une forme aplatie. Gensoul , tle Lyon , remédia à ces inconvénients par l'opération suivante: 1° il déiacha la base du lambeau au moyen d'une incision en V , et reunit par une épingle à suture la petite perte de substance qui eu résulia pour la lèvre; 2" il enleva, à l'aide de deux incisions longiiuJinales et paralli^les, une bandelette médiane dans toute l'étendue de la souscloison, puis il léunit les deux p.irties latérales à l'aide de la suture entrecoupée. Le succès fut complet.

2° Le lambeau a été formé avec toule l'épaisseur de la lèvre, tordu sur son pédicule connne' dans le cas précédent, avivé du côié de sa surface muqueuse, et réuni au lobule et à la cloison également avivés. Il a fallu de plus rapprocher l'une de l'autre et maintenir au moyen de la suture entortillée, comme s'il s'agissait d'un bec-de-lièvre, les deux muiiiés de la lèvre supérieure.

3° Serre, de Montpellier, préfère laisser le lambeau adhérent à la lèvre par son quart inférieur, le détacher en haut, et fixer cette extrémité rendue libre au bout du nez préalablement avivé, pour la séparer entièrement de la lèvre, lorsqu'il aura contracté avec le nez de solides adhérences, et terminer en fixant la partie dernièrenieut séparée au-dessous de la cloison.

4° Dieileubach a proposé de former la souscloison à l'aide d'un petit lambeau taillé sur le dos du nez et tordu au niveau de l'extrémiié libre de cet organe. Il est évident -f|ue ce procédé doit èti'e réservé pour les cas où l'altération des parties voisines et de la lèvre supérieure empêche de prendre le lambeau dans un lieu plus favorable.

5° Enfin. le lambeau a éié taillé comme dans le second cas ; mais, au lieu de le tordre, on l'a simplement relevé eu le pliant sur sa base , de manière à porter en baut et à. réunir à la cloison sa face culanée convenablement avivée, taudis qu'on laissait tournée en bas et libre sa face muqueuse, qui devait, par suite de son exposition à l'air et à la longue, prendre l'aspect et la consistance des téguments de la face. C'est, comme on le voit, substituer un procédé de la méthode française à la méthode indienne.

Ce dernier mode opéraioire , employé par Blandin (Bulletin académique, t. IV, p. 558), par Pancoast (Àrvli. gén. de méd., 4° sétk, t. u, p. 339], et par M. Jobert (de Lamballe) {J'raiié de chirurgie plastique, t. I, p. 256), a produit de bons résultats et est véritablement préférable aux autres, parce qu'il expose beaucoup moins à la gangrène; mais, il faut l'avouer, celte application de la rhinoplastie n'a pas une

très-grande importance": c'est celle qui se présente le plus rarement dans la pratique, parce que, d'une part, les difformités bornées à la cloison sont les plus rares, ei que, d'une autre part, elles sont les moins gênantes et les moins disgracieuses de toutes, si bien que les malades aiment mieux les conserver que de se soumettre à une opération. ' .,

D. Lésions des parties intermédiaires à la racine et aux ailes du nez. — On a vu quelquefois la destruction porter sur les régions moyennes et latérales du nez en respectant les parties correspondantes au squelette et aux cartilages. Le résultat de cette lésion locale est que toute l'extrémité libre du nez, comprenant le lobule et les ailes', se trouve entraînée en haut par la rétraction du tissu inodulaire , et que les narines sont béantes à la partie antérieure, ce qui constitue une difformité des plus désagréables. Voici comment on pourrait agir en pareil, cas : 1° faire immédiatement au-dessous des os propres du nez , dans le tissu de la cicatrice, une incision transversale et profonde , suivie d'une dissection destinée à faire descendre et à ramener à sa place naturelle toute l'extrémité du nez ; 2° combler le vide qui s'établit, après ce premier temps, sur le dos et les parties latérales du nez avec deux lambeaux empruntés aux joues de l'un et de l'autre côté et amenés dans celte place par la torsion de leur pédicule. C'est ainsi qu'opéra le D"" Pancoast (/of. cit.) dans une circonstance où le succès fut en quelque sorte trop complet , car les lambeaux , exubérants, formaient au bout d'un mois une saillie assez considérable, que l'opérateur fut obligé de faire disparaître en réséquant de chaque côté un morceau en forme de V et en réunissant ensuite à l'aide de la suture entortillée.

E. Lésions complexes. — Il est des cas enfin où plusieurs des lésions signalées plus haut existent en même temps, de sorte que la difformité occupe à la fois plusieurs des parties constituantes du nez. On comprend , sans que nous soyons obligés d'y insister autrement, que la restauration de l'organe altéré peut s'obtenir alors par la combinaison des diverses opérations qui viennent d'être exposées.

Appréciation. — Les accidents de la rhinoplastie partielle sont les mêmes que ceux de la rhinoplastie généiale, savoir la gangrène du lauibeau et l'érysipèle de la face ; mais ils survienneut bien moins souvent à la suite de la première opération qu'après la seconde. Voici pourquoi : c'est que ,

MALADIES DES FOSSES NASALES

d'une part , la inélhode française étant beaucoup plus souvent applicable, les lambeaux ont une base large et un trajet direct, et conservent par conséquent une circulation plus active et une vitalité plus prononcée, et que, d'une autre part, en raison de la moindre étendue des plaies et du rapprochement plus facile des parties, les chances d'inflammaiion érysipélateuse diminuent notablement. D'un autre côté, la rhinoplastie partielle donne de meilleurs résultats que la rhinoplastie générale , parce que les lambeaux , mieux nourris et mieux soutenus par les parties voisines, ne

s'affaissent pas et conservent plus facilement la position et la foi'me qu'on leur a données. Si l'on soujje d'ailleurs que les difformités à la cure desquelles elle est profitable, surtout celles du lobide et des ailes du nez , ne sont en aucune façon susceptibles d'être dissimulées ou corrigées à l'aide de moyens prothétiques, on se trouve irrésistiblement amené à cette conclusion, que la rhinoplastie partielle, offrant la plus grande somme d'avantages, et exposant d'ailleurs les malades à moins de dangers, est appelée à prendre dans la pratique le rang que la rhinoplastie générale y avait d'abord occupé.