C. Méthode française. 'Il nous paraît bien

difficile qu'on puisse arriver à réparer une destruction complète du nez par la méthode française, c'est-à-dire par la dissection et le décollement de la peau du voisinage, déplacée ensuite et amenée au moyen de tractions jusque sur la ligne médiane; et nous ne concevons guère que cette dissection, iioussée aussi loin que possible, fournisse une étendue de téguments a.ssez grande pour répal'cr la perte de substance. M. Velpeau rapporte eifèctivemeut qu'à la suite d'une tentative de réparation complète du nez faite à la Pitié suivant celte méthode, le nouvel organe s'aplatit tellement qu'il finitpar se nieltie de niveau avec le reste du visage. Mais il est une autre espèce de difformité du nez, intéressant également la totalité de cet organe , et contre laquelle la mélhode française a été employée avec succès: nous voulons parler de celte dépression du nez qui résulte de i.'alTaissement des parties molles après la destruction des os par la carie ou par la nécrose, soit syphilitique, soit scrofuleuse. La difformité dont il est ici question est assez commune , et il n'est pas de chiriu'gien qui n'ait rencontré bien des individus ainsi défigurés.

Voici comment Dieffenbach procéda à la réparalion dans un cas de ce genre. Une petite fille de douze ans avait perdu , par suite d'une carie scrofuleuse, les os propies du nez, le vomer, la plus grande partie de l'apophyse nasale et de l'elhmoide. Privés du squelette destiné à les soutenir, les téguments du nez éiaient repliés dans les fosses nasales et plaqués sur les parois osseuses, de telle sorte que le milieu de la face présentait, au lieu de la saillie naturelle du nez, un sillon tortueux

MALAniES DU NEZ.

et ii'régiilier, qui donnait à la figure de celte pauvre enfant l'aspect d'une tète de mort. La malade assise sur une table, le dos soutenu par des coussins, Dielfenbach fit sur les côlés du nez enfoncé, et dans toute sa longueur, deux incisions pénétrant jusqu'aux os: il en résulta nue bande de peau isolée, ne tenant plus aux téguments qu'eu haut et en bas, et plus large dans ce dernier sens que dans l'autre. L'ne incision verticale, pratiquée sur la ligne moyenne, divisa en dt:ux celle portion de peau. Les incisions latérales fiu'ent continuées Lifcrieurement par deux incisions semi- lunaires, qui di'gagèi-cnt les ailes du nez de leurs adhérences extérieures. On disséqua alors les deux lambeaux de bas eu haut, et on les dégagea compté'ement des fosses nasales , où ils s'étaient fepliés. On détacha également des os, dans l'étendue' de quelques millimètres, les bords limitrophes de la joue. Le tissu ferme et solide des lambeaux fit bien augurer du succès. Tomes ces dissections achevées, on commença par rapprocher les bords de l'incision médiane, après avoir taillé en biseau leur face interBe, pour les empêcher de se replier de nouveau en dedans, et on les réunit par six points de suiure-, huit autres points de suture servirent à maintenir en contact les lèvres des incisions latérales, dont la face interne fut de même taillée en biseau, et alors le nez parut avoir repris sa forme et sa saillie nalurclles. Ine bande de peau qui restiit de la cloison éiait irop courte et auirait en dedans la pointe du nez: on l'allongea au moyeu de deux petites incisions dans la lèvre supérieure. Alors le diirurgien plaça dans chaque narine. un tuyau de plume enveloppé de charpie huilée: et enfin, comme dernier temps de l'opération , il traversa d'un côté à l'autre les téguments disséqués delà joue, en passant, par dessous le nez nouveau avec une aiguille longue et mince, garnie à sa tcte d'un morceau de cuir arrondi, et dont il roula la pointe en forme de spirale avec une tenntte. Cette aiguille temJait à ra;iprocher l'une de l'autre les faces la:érales du nez avec les bords correspondants des joues «t à augmenter la saillie de l'organe. •

Le nez ainsi reconstruit était pâle et -froid; on le couvrit de compresses imbibées d'un mélange de vin tiède et d'eau. Le soir, la rougeur et la chaleur reparurent. Le troisième jour, on put déjà enlever la plupait des points de suture. Le dixième, on eideva la grande aiguille. Durant les dix jours suivants, on eut soin de cautériser la faceintcrue du nez, et d'y faire de fréquentes injections d'eau blanche; elle finit par se revêtir d'une couche cutanée de nouvelle formalion. La cloison seu'c, trop étroite, s'était gangreuéc dès le quatrième

jour ; elle avait été retranchée avec des ciseaux. Dieffenbach eu fit une autre avec une bandelette de téguments empruntée k la lèvre supérieure.

Soins consécutifs et suites de l'opération. — Quels que soient la méthode et le procédé mis en usage , le malade est , après l'opération , placé dans un lit garni de plusieurs oreillers, afin que la tèîe soit maintenue dans une positi(m élevée. Il doit éviter de se moucher, et, si les narines deviennent humides , se borner à en essuyer le contour avec beaucoup de précautfo'n. Leternument, aeie dans Jeriuel l'air est violemment expulsé à travers les narines, peut avoir les conséquences les plus fâcheuses , surtout dans les premiers instants o'ii rocclusion des narines par les pièces d'appaci'il retarde le passage de l'air, de .soi le que tout l'eft'ort se concenire sur le lambeau et tend à le décoller en déchirant les pariies embrassées par les points de sului'e II faut donc, si le besoin d'étiTHuer se fait sentir, que le malade résiste autant qu'il le pourra, ou que du moins il ne satisfasse à ce besoin qu'avec beaucoup de ménagements. On d.iit aussi éviter l'exposition de la face aux rayons solaires, aux couianis d'air fiais, l'influence des poudres slernutatoires, ainsi que les .diverses circonstances qui peuvent occasionner un coryza. Peut-être même faudrait-il, dans le cas oîi le malade serait sujet à cette affection , choisir pour l'opérer la ,<aison la plus favorable et éviter par conséquent l'hiver. Le régime doit se composer d'aboi'd d'alimenls liquides ou pi'csque liquides, afin d'éviter les ébranlements et les tiraillemenis déterminés dans les parties constituantes de la face par les mouvements masticatoires; et ce n'est qu'après que le lambeau a contrarié de bonnes adhérences qu'on peut per-mettre l'usage des a'iments solides.

Il ne s'agit pas seulement d'obtenir l'adhérence du lambeau , il faut encore faiie en sorte qu'il reproduise aussi exactement que possible la forme de l'organe qu'il remplace. Pour cela, il sera bon d'exercer, au moyen de pièces d'appareil convenablement disposées, une compression latérale sur les côtés du nez nouveau, afin de lui donner p'us de saillie et de faire prendre aux ouverture.s destinées à figurer les narines une forme allongée qui se rapproche de la disposition naturelle. La régularité et même la conservation de ces ouvertures est un résultant important et qu'il n'est pas toujoui'S possible d'obtenir : formé de toutes parts, si ce nest en arrière, par une plaie saignante, le contour de ces ouvertures suppure et tend à se i étrécir. Il est donc nécessaire d'y introduire longtemps des corps dilatants et même d'en continuer

DE LA RIIINOPLASTIE.

l'usage après que la cicatrisation est terminée, car la rétraction du tissu inodulaire pourrait encore amener l'oblitération ou du. moins un rétrécissement très-cousidérable et très-j;ènant après que toutes les plaies seraient desséchées. Pour éviter cette fâcheuse terminaison, Dnpuytreu avait apporté au procédé une ingénieuse modification , appliquée depuis eu d'autres lieux et dans des circonstances ditFéreutes, et consistant à renverser la peau en dedans, de manière à en former autour des ouvertures nasales une espèce d'ourlet, qu'il maintenait ensuite au moyen de la suture. Si, malgré tous les soins employés, l'accident en question avait lieu, il faudrait lâcher d'y-rcmédier, ainsi qu'il a été indiqué plus haut (p. 34 et 35)~, par une excision nouvelle, suivie de la dilatation.

Les accidents qu'on p;HU observer à la suite de la rhinoplastie sont ceux que nous avons mentionnés à propos de l'autoplastie en général. l°.Le lambeau est exposé à la gangrène. Grlle-ci est-elie limitée, la difformité est toujours eii partie corrigée; mais ce qui en reste peut exiger plus lard une nouvelle opération. Le lambeau se deiache-t-il en totalité, les choses reviennent à l'état oùelles étaient d'abord. 2° L'adhérence peut manquer dans quelques points ; inconvénient léger, auquel on remédie l)lus tard assez facilement en avivant et réunissant par de nouveaux points de .suture. 3" Cn-éiysipèle facial peut survenir et compromettre à la fois le succès de l'opération et la vie du malade. Il nous sera impo.ssible d'oublier jamais Timpressiou pénible (|ue nous fit éprouver, au début de notre carrière chirurgicale, la mort d'un des malades opérés par Dieffenbach lors de .son séjour à Paris dans le courant de l'année 1834.

On cite quelques exemples de restauration du nez par la rhinoplastie, à la suite desquels l'organe nouveau avait pris de la solidité et conservé une forme régulière; les cicatrices avaient pâli et s'étaient presque complètement effacées; l'air avait recommencé à passer librement à travers les fosses nasales ; l'arrière-gorge avait perdu sa sécheresse, l'air expiré son odeur infecte; l'odorat s'était rétabli; la voix avait repris son timbre naturel. Ces cas favorables sont malheureusement bien rares. iQuede fois n'arrive-t-il pas que les lambeaux, tégumentaires, dépourvus de charpente cartilagineuse, s'alfaissent, s'aplatissent, en se rétractant sui' euxmêmes, et se réduisent finalement à un opercule informe, de dimensions exiguës, qui donne à la physionomie l'aspect le plus groie.-que ! I.l faut bien en convenir, quelque regret qu'on en éprouve, la rhinoplastie, appliquée à la restauration de la totalité du nez, est loin de donner les résultats brillants que s'en étaient d'abord promis les chirur-

giens, et le seul bénéfice qu'on en retire le plus souvent, c'est la substitution d'une difformité ridicule à une diHbrmité repoussante.

Appréciation. — En présence de pareils résultats , on est conduit à se demander si l'opération est vraiment, dans les cas de destruction ou de déformation de la totalité de l'organe, préférable à l'usage (les nez postiches. Avec quelque perfection que ceux-ci aient été confectionnés, quelque substance qu'on ait fait entrer dans leur composition, il est certain qu'ils ne permettent à ceux qui les portent, ni de se moucher, ni d'eternuer, sans qu'ils soiimt soulevés et quelquefois même déplacés, qu'ils n'imitent que -très- imparfaitement la natiuY, qu'ils sont aisément reconnus, et que leur présence inspire toujours une certaine répugnance; mais, d'un autre coté, ils évitent aux malades les hasards d'une opération douloureuse, longue, quelquefois sui\ie d'accidents fâcheux et même de la mort : or- ce sont là des avantages réels, qui méritent d'être pris en sérieuse, considération.

Au moment de décider entre l'emploi des moyens prothétiques et l'opération, le chirurgien devra se guider d'après diverses circonstances, telles que la cause de la difformité, l'étendue des desordi'cs , la lai'genr de la perte de substance , l'état des téguments voisins, etc. Quand la dift'ormité est d'origine syphilitique ou scrofuleuse , ce qui est le cas le plus ordinaire , la liiinoplaslie présente assurément moins de chances de succès que si la perte de substance était la conséquence d'une lésion tiaumatique , car il est à craindre qu'une opération , pratiijuée sur les lieux mêm.es où s'est rail sentir l'influiuice pernicieuse de causes générales, n'en ravive l'activité et ne devienne l'occasion de quelque retour de l'affection primitive. Lorsque la destruction subie par le nez est trop considérable, et que les parties adjacentes sont sillonnées de cicatrices, amincies, ou adhérentes au squelette , il y a moins, à espérer que dans les conditions opposées. La perte des os propres du nez doit être considérée comme une contre-indication presque formelle.

Eu somme, si dans certains cas favorables la rhinoplastie parait praticable, il nous semble du moins que , dans ces' cas mêmes , l'avantage qui doit en résulter n'est ni très-évident, ni trèsconsidérable : aussi donnnns-iu)us le conseil formel de ne tenter aucune opération avant d'avoir exposé clairement et franchement au malade ce qu'il en peut espérer ou craindre. S'il se décide en connaissance de cause pour la rhinoplastie, on peut la pratiquer; mais, pour peu qu'il incline vers l'emploi d'un nez postiche , on ne doit rien

MALADIES DU NEZ

faire pour le détournei' de cette idée et pour le décider à une opéraiion duiit il pourrait plus lard reprocher au chirurgien le danger et surtout l'insuffisance.

La ihinoplastie étant acceplée par le malade, à quelle niéihode devra-t-on donner la préférence ? Il ne saurait y avoir à cet égard de règle absolue, et le choix dépend entièrement de la difformité à laquelle il s'agit de remédier. ...

La méihùdc française a, comme nous-ravousvu plus haut, une sphère d'application très-exactement déterminée : elle convient dans les cas oii la difformité consiste dans l'affiiissement des parties molles du nez après élimination du squelette , et elle agit alors non pas en reconsiituanl l'organe aux dépens de lambeaux empruntés aux téguments du voisinage, mais en relevant les tissus déprimés eux-mêmes , afin de leur rendre autant que possible leur disposition naturelle en forme de voùie saillante au milieu du visage; c'est moins une rhinoplastie qu'un exhaussement du nez , comme l'ont nommé quelques cbij-urgieus.

Toutes les fois qu'il y a destruction plus ou moins complète du nez, c'est aux méthodes indienne et italienne qu'on peut avoir recours; mais on donne universellement la préférence à la première, malgré la cicairice apparente qu'elle laisse sur le front, parce qu'elle n'a pas, comme l'autre, l'inconvénient de soumettre le malade pendant le travail de la cicatrisation à la nécessité de conserver une position horriblement gênante, et parce que le lambeau réparateur, emprunté aux téguments du front, a plus de résistance et d'analogie avec les parties constituantes du nez que la peau fine et délicate de la face antérieui'c du bras. La méthode italienne est exclusivement réservée pour les cas dans lesquels l'étendue de la perte de substance ou l'altération des téguments voisins, amin-" cis, adhérents, convertis en tissu cicatriciel, rendent toute autre méthode impraticable : c'est alors une opéraiion, non pas de choix, mais de nécessité , à laquelle il faut se résigner, à moins que l'on ne préfère, ce qui vaut peut-être mieux dans des circonstances si défavorables, renoncer entièrement à la rhinoplastiè et.s'en tenir à l'usage d'un nez artificiel.

S 3. — De la restauration partielle dn nez.

Les difformités partielles auxquelles on peut être appelé à remédier par la rhinoplastiè occupent le lobule , les ailes , la sons-cloison , ou les parties intermédiaires à la racine et aux ailes du nez. Il est enfin des lésions complexes, qui, saus.détruire lu totalité du nez , intéressent à la

fois plusieurs des parties que nous venons de nommer.

A. Lésions du lobule. — Si la lésion consiste en une solution de continuité verticale plutôt qu'eu une perte de substance, quelle que soit son étendue, il suffit d'en aviver les bords, puis de détacher et de disséquer les ailes du nez, ainsi que les téguments des joues de chaque côté, et de les attirer vers la ligne médiane, où on les maintient par des points de suture : c'est une application de la métiîode française dont Larrey donna le premier exemple. Lorsqu'il y a perte de substance plus ou moins considérable, que le lobule est entièrement ou presque entièrement détruit, une telle opération ne suffit plus, et l'on ert forcé de recourir, ainsi que le fit Delpech, k la méthode indienne, en prenant le lambeau sur le front et se conformant d'ailleurs aux préceptes exposés plus haut. Il est évident du reste que le pédicule aura, dans ce cas particulier, une grande longueur, et c'est peut-être l'occasion d'appliquer la modification de Dieffenbach, c'està-dire l'enchâssement de ce pédicule dans une incision verticale pratiquée sur le dos du uez.

B. Lésions des ailes du nez. — La perte des ■ deux ailes du nez ou d'une seule peut être réparée soit par la méthode indienne , soit par la méthode française, et les lambeaux sont empruntés ou à la joue, ou à la lèvre supérieure.

1° Dans le cas où le lambeau est pris sur la joue, on commence par le circonscrire au moyen de trois incisions , deux à peu près horizontales , plus écartées l'une de l'autre en dehors qu'eu dedans, et une troisième verticale, qui unit leurs extrémités externes, de telle sorte que le lambeau, plus large en dehors qu'en dedans, a sa base dans le premier sens et son pédicule dans le second. Oa dissèque ensuite la peau, en ayant soin de la tenir doublée d'une certaine épaisseur de tissu cellulaire ; puis on avive le contour de l'ouverture anoi-male: enfin on fixe le lambeau au moyeu de deux ou ti'ois points de suture, qui réunissent son bord. inférieur, devenu supérieur après la tor.sion, avec le contour de la difformité : le bord supérieur, devenu inférieur, reste libre, et doit circonscrire la narine. Ou termine en faisant sur la plaie de la joue un pansement approprié. Plus tard , si le pédicule, qui a été fortement tordu, présente un relief trop considérable et trop difforme, on en exci.-e une portion pour l'aplatir et le régulariser. Telle est l'opération qui a été conseillée et pratiquée par M. Labat {de la Rhinoplastiè ; Paris, 183J) et par .M. Sédiliot {Gazette médicale de Paris, 1844, p. 676).