RIGIDITÉ

Ion, la parotidite, la fluxion causée par l'ériiplion diflicile de la dent de sagesse ou par une carie denlaire. Qu'il y ait dans tous ces cas synovite, et par suile diminution de l'extensibilité, ou qu'il s'agisse d'une contracture musculaire de voisinage, il n'en est pas moins vrai que cette perle de mouvement est habiluellement passagère, et ne réclame pas d'aulre iraiiementque celui de la maladie elle-même qui lui a donné naissance. Pourtant il peut arriver que la rigidité se prolonge plus longlemps que celte dernière , et qu'on soit ainsi amené à craindre uneankylose; on doit alors essayer d'abaisser la mâchoire à l'aide d'un moyen mécanique, c'est -à -dire par l'introduclion d'un coin en bois ou du manche d'une cuiller dans la bouche, conformément aux préceptes que nous formulons plus loin. Si cette indication se présentait à nous dans les circonstances qui viennent d'être indiquées, nous donnerions du chloroforme avant d'introduire le corps dilatant, de manière à épargner des douleurs au malade, et à faire disparaiire la résistance apportée par la contraction musculaire.

II. A côté de ces rigidités passagères, il faut en indiquer une autre, qui est permanente, et qui survient sans maladie de voisinage ; si du moins celle-ci a eu lieu dans le principe, elle n'existe plus depuis longtemps, et on ne peut plus compter sur sa disparition pour voir cesser la gêne des mouvements de la mâchoire.

Cette rigidité permanente peut être due à une modification dans la consistance des synoviales ou à une rétraction musculaire ; mais ces deux ordres de lésions nous paraissent encore' contestables, en ce sens qu'elles ne sont prouvées ni par des dissections ni par des faits cliniques bien observés. Elle a été causée, dans un certain nombre de cas qui ne laissent aucun doute, par des brides cicatricielles disposées sous forme de bandelettes verticales plus ou moins larges, se portant du bord alvéolaire supérieiu" à l'inférieur , au niveau des dernières molaires, et formées aux dépens de la muqueuse et du tissu cellulaire sous-muqueux de la joue. On a vu de ces brides cicatricielles qui apportaient un obstacle aux mouvements de la mâchoire, à la suite de coups de feu, de fractures compliquées, de gangrène spontanée chez les enfants, et surtout à la suite de la salivation raercurielle.

Quel devrait être le traitement dans ces cas de rigidité permanente? Il faudrait d'abord essayer de vaincre la résistance, quelle qu'elle soit, qui s'oppose à l'abaissement de la mâchoire, au moyen de corps dilatants introduits de force entre les deux mâchoires, après avoir préalablement, au moins pour la première séance, soumis le malade

à l'influence du chloroforme. Ce corps dilatant peut être un coin en bois, dont on fait pénétrer d'abord entre les arcades dentaires la partie la plus milice, et que l'on entre ensuite de plus en plus profondément, de manière à interposer chaque jour une portion plus épaisse entre les dents. On ne peut employer ce moyen que dans les cas où l'abaissement n'est pas absolument impossible et se l'ait encore assez pour permettre l'introduction de la partie mince du coin. Ce corps étranger, d'ailleurs, ne peut rester longtemps en place, et il faut que le malade ait la patience de le remettre ou de le laisser remettre chaque jour deux ou trois fois pendant quinze à vingt minutes. Or il est des cas dans lesquels le traitement ainsi dirigé n'avance pas, parce que, le corps dilatant une fois ôté, la rigidité se reproduit, et parce que chaque introduction n'ajoute rien à ce que la précédente a fait obtenir.

C'est pour les cas dans lesquels cet inconvénient se présente qu'on a conseillé certains instruments spéciaux un peu variés dans leur forme, mais se composant presque tous de deux pièces ou plaques que l'on introduit, rapprochées l'une de l'autre, et qui, une fois intei-posées entre les dents, peuvent s'écarter progressivement au moyen d'une vis ou d'un mécanisme approprié. L'instrument peut rester en place plusieurs heures, et même toute la journée, quand il ne fatigue pas trop, à la condition de le retirer seulement de temps à autre, pour que le malade puisse manger et boire.

Quelques chirurgiens ont eu la pensée de pratiquer la section sons-cutanée d'un ou de plusieurs des muscles élévateurs de la mâchoire. M. Bonnet, de Lyon, est le premier qui en ait parlé {Traité des sevt. lendin. et miiscul., p. 600). Il admet, sans cependant en citer d'exemple probant, que le resserrement des mâchoires peut être dû à une rétraction musculaire, semblable à celle qui produit le pied-bot et le torticolis, et qu'en conséquence, le traitement par la myotomie peut lui être appliqué aussi bien qu'à ces derniers. Il rend compte ensuite de ses expériences cadavériques, qui l'ont amené à cette conclusion que , des trois élévateurs, le temporal est celui dont la section est le plus efficace ; la section du masséter ne permet d'obtenir qu'un écartement très-faible , et celle du ptérygoïdien interne est sans utilité. Il faudrait donc , dans les cas de rigidité prolongée, qu'on attribuerait à la contracture ou à la rétraction musculaire, et que, d'après cette opinion, l'on voudrait tiaiter par la myotomie, s'adresser d'abord à l'un des temporaux ou aux deux. Malheureusement cette section, pour être efficace, devrait être faite au-dessous de l'arcade zygomatique , dans le point

MALADIES DE L'ARTICULATION TEMPORO-l\rAXILLAlRE.

où le muscle, devenu en grande partie tendineux, n'a plus de connexions avec la fosse temporale, et est assez éloigné de cette fosse pour qu'on n'ait pas à craindre de léser les arlères temporales profondes. Or l'opération est très-difficile à exécuter dans cet endroit, parce que le ténotome, après avoir été dirigé le long de la face profonde du masséler, au niveau de ses insertions à l'arcade zygomatiqne, n'est conduit qu'avec beaucoup de peine au-dessus de Tapopliyse coronoïde , et ne peut même y ari'iver que chez les sujets qui ont ceite apophyse trèscourle. M. Bonnet n'a eu recours qu'une fois à la myotoniie; c'était pour un resserrement consécutif à une tumeur indéterminée du nmsclc temporal gauche, laquelle tumeur s'était terminée par résolution, mais avait laissé après elle l'impossibilité d'abaisser la mâchoire inférieure. Dans une première séance, M. Bonnet voulut couper le temporal et le masséter gauches; mais il lui fut impossible d'arriver jusqu'au temporal, et la section du masséter put seule être faite. Comme on n'avait obtenu que 1 à 2 millimètres d'écartement, M. Bonnet se décida, trois semaines après, à faire la section du masséter droit; mais l'écartement obtenu après cette seconde opération ne fut pas sensiblement plus grand qu'après la première.

Nous ne connaissons pas d'autre observation dans laquelle on ait essayé de pratiquer la section du temporal, et c'est probablement la difficulté signalée par M. Bonnet qui a conduit d'autres chirurgiens à faire seulement la section des masséters.

Little [Bull, de thérap., avril t852), Bush, de New-York (^«naZej de la chirurg. franc, et élrang., 1. 1'='", p. 232), et i\I. Dieulafoy {Bull. de l'Jcad. de méd., t. vu; 1842), ont pratiqué cette dernière myolomie. Mais, dans les trois observations , on ne doune pas assez de détails sur les résultais définitifs ; on voit en outre que dans les deux dernières , il y avait, en même temps que la rétraction supposée du masséter, une bride cicatricielle dans l'intérieur de la bouche, laquelle bride a dû être incisée plus tard , ce qui ne permet plus de savoir quelle a été la part de la myotomie dans le résultat très-incomplet qu'on a obtenu.

En somme, la myotomie est une ressource sur laquelle il ne faudrait pas compter dans ces cas, heureusement fort rares, de rigidité permanente, qu'on pourrait attribuer à nue action musculaire, et l'on devrait faire tous ses efforts pour la vaincre avec les autres moyens dont nous avons parlé.

Quant à la rigidité permanente qui coïncide positivement avec nue bride cicatricielle , l'indication est de s'attaquer à celle-ci, lorsque l'emploi des instruments dilatants n'a pas suffi pour vaincre

la résistance. Pour cela, dès qu'on a assez d'écartement pour arriver jusqu'à la bride, on en fait la section transversalement, en ayant soin de la couper dans toute son épaisseur. Lorsque la bride a une certaine longueur , il est bon de faire la même section sur deux points, à une certaine distance l'un de l'autre. L'opération pratiquée, on peut ordinairement abaisser la mâchoire ; mais il est rare que ce soit au même degré que dans l'état normal, probablement parce qu'à la résistance apportée par la cicatrice s'ajoute celle qui est produite par la rigidité des autres tissus , et spécialement des synoviales articulaires. Après l'opération, il faut bien se garder de laisser la mâchoire relevée; on doit au contraire la tenir abaissée avec un des instruments mécaniques dont nous avons parlé : sans cette précaution , la cicatrice reprendrait sa longueur insuffisante, et la maladie se reproduirait. Il arrive encore trop souvent que, malgré ce soin, la cicatrice retrouve ses anciennes dimensions, et qu'il faut revenir une ou deux fois à l'opération. On finit ainsi par avoir des améliorations ; mais une guérison parfaite, c'est-à-dire le retour de l'abaissement à ses conditions naturelles, est une chose sur laquelle on doit peu compter.

Art. IV. — Anhylose,

On pourrait à la rigueur ranger parmi les ankyloses incomplètes tous les faits que nous avons indiqués sous le titre rigidité, et que nous avons désignés sous ce nom, à cause de l'incertitude où nous sommes souvent pour savoir si la gène des mouvements a sa cause dans une lésion des tissus articulaires ou dans celle des parties circonvoisines exclusivement. Il est probable que quelques-uns des cas auxquels nous avons fait allusion appartiennent aux ankyloses incomplètes ; ce sont ceux dans lesquels les synoviales ont perdu de leur extensibilité par suite d'une inflammation prolongée. Mais nous rappelons que les investigations anatomiques ne l'ont pas démontré, et que la clinique , à elle seule, ne peut résoudre ce problème.

Quant à l'ankylose complète , c'est-à-dire par fusion entre le condyle et le temporal , elle est excessivement rare. Parmi les faits qu'on en rapporte, trois, celui de Larrey, de Toulouse, celui de S. Cooper, et celui de Percy (Dict. eu 30 vol. , art. Jnkylose), sont des exemples trouvés sur des sujets qui avaient toutes les articulations mobiles soudées ; les autres ont été recueillis sur des individus qui n'avaient pas d'autre ankylose que celle de la mâchoire: tels sont les cas de MM. Cruveilhier (ilièse de concours de M. Richet, 1848), Snell {Archives gén. de

AINKYLOSE.

méd., V^ série, t. xv, p. 271), Payan, d'Aix (Gazelle médicale, 1841, p. 556), et Healy {Gazelle médicale, 1842, p. 668).

Dans une seule de ces observations , celle de M. Cruveilhier. l'ankyiose a été unilatérale; dans les autres, elle occupait les deux mâchoires.

La cause a été générale et comme dialhésique cliez les sujets qui avaient toutes leurs articulations soudées , elle a été locale cliez les autres. Ainsi, dans le fait de M. Snell, il s'agit d'nn enfant de huit ans chez lequel l'ankyiose a été conséculiveà l'immobilité et peut-être à l'inflammation provoquée par un appareil compressif qu'on avait mis en usage pour faire disparaître une tumeur placée au côté gauche de la mâchoire inférieure; dans ceux de MM. Payan et Healy , la maladie parait avoir été causée par une fracture. L'arthrite suppurée, consécutive à uu coup de feu, la déterminerait aussi sans aucun doute.

On comprend que le principal inconvénient de cette maladie est la difficulté ou l'impossibilité d'introduire et de mâcher les aliments. L'obstacle serait même complet si aucune dent ne manquait, et on voit, dans les observations que nous avons citées, que les malades profitaient du vide laissé par une ou plusieurs dents qui étaient tombées spontanément ou avaient été arrachées, pour faire entrer leurs aliments solides et liquides. Il est bien entendu que les premiers avaient été préalablement réduits en morceaux très-petits. La mastication, que M. Healy a bien étudiée sur son malade, se fait très-lentement et par l'application réitérée de la langue contre la voûte palatine, sur laquelle elle presse, pour les broyer, les matières alimentaires.

Il semble que l'alimentation , dans ces circonstances, doive- être insuffisante, et que les sujets déviaient dépérir pi'omptement. Il n'en est rien ; la plupart ont conservé une vigueur ordinaire. Le malade de M. Cruveilhier est mort à soixante et dix ans, celui de M. Payan à soixante et treize, et chez tous deux , l'ankyiose était fort ancienne.

De là résulte que celte lésion est plutôt désagréable par son influence sur la prononciation et sur la manière de prendre ses aliments, que grave et compromettante pour la vie. On se demande cependant ce que deviendrait le malade s'il était pris d'un vomissement. Les matières, subitement accumulées dans la bouche et le pharynx, n'entreraient-elles pas dans le larynx, et ne pourraient-elles pas amener la suftbcalion ? C'est ce que craignait par-dessus tout le malade de M. Healy, et, pour éviter ce danger, il apportait la plus grande attention à son régime alimentaire.

Traitement. — Dans toutes les observations dont nous avons donné connaissance, on n'a fait qu'un traitement palliatif, consistant à arracher une ou deux dents, loi'squ'il n'y avait pas d'intervalle assez grand pour l'entrée des aliments, et à conseiller les substances les plus fortifiantes que l'on puisse prendre sous forme de liquide, de bouillie ou de pâte.

Cependant A. Bérard a conseillé, dans son article Mâchoires du Dictionnaire en 30 volumes, un traitement curatif. Appliquant à l'articulation lemporo-maxillaire une idée qui a été proposée et mise à exécution par Rhea Barton et Kearney Rodgers pourd'aulres ankyloses, et notamment pour celle de la hanche, A. Bérard a émis l'opinion qu'il serait possible de rétablir les mouvements de la mâchoire en sciant, d'un seul on des deux côtés, le col du condyle , et imprimant ensuite chaque jour des mouvements qui auraient pour but d'empêcher la consolidation et d'amener la formation d'une pseudarthrose.

L'opération serait assez facile, et se composerait de trois temps : le premier, pour inciser la peau et les couches sous-cutanées transversalement, c'est-à-dire parallèlement à l'aitère transversale de la face et aux rameaux du nerf facial ; le second, pour inciser le périoste circulairement à la partie inférieure du col; le troisième, pour faire la section de ce dernier avec une scie à chaîne introduite au moyen d'une aiguille courbe, que l'on conduirait sur la concavité d'une sonde cannelée recourbée elle-même. M. Richet (loc.cit., p. 85) recommande d'inciser longitudinalement le périoste et de le décoller ensuite circulairement, pour le conserver et le faire servir de moyen d'union à l'articulation nouvelle. Outre que cette manœuvre serait difficile sur le vivant, elle aurait peut-être l'inconvénient, si on était parvenu à l'exécuter, de favoriser la consolidation, en laissant l'élément le plus apte, comme on sait, à fournir les matériaux du cal ? Quel qu'eût été, d'ailleurs, le procédé mis en usage, parviendrait-on jamais, à l'aide des mouvements communiqués chaque jour, à empêcher celte consolidation d'avoir lieu? C'est ce que les faits seuls permettraient d'établir. Or, jusqu'à présent, cette opération n'a été que proposée, mais elle n'a pas été mise à exécution. Pour uotre part, nous ne la préconisons pas, parce qu'il nous parait à peu près impossible d'obtenir à volonté une fausse ankylose, et que les chirurgiens américains se sont fait sur ce point, à l'occasion de la section du col du fémur, des illusions que nous ne saurions partager.

MALADIES DE L'OS MAXILLAIRE INFÉRIEUR