DEUXIÈME SOUS-DIVISION

Maladies de l'os maxillaire inférieur.

Cette, soiis-division comprendra trois sections : la première, pour les lésions traumaliques; la seconde, pour les lésions vitales et organiques , et la troisième, pour les opérations qui se pratiquent sur le maxillaire inférieur.

SECTION r«.

LÉSIONS TRAUMATIQUES.

Nous n'avons pas à donner ici d'autre description que celle des fractures.

Fractures.

L'os maxillaire inférieur, malgré sa position superlkiclle, et malgré la violence des coups auxquels il est exposé, se fracture pourtant assez rarement, beaucoup plus rarement surtout que la plupart des os longs. La statistique de iVl. Malgaigne en fait foi ; car, sur un grand nombre de fractures traitées à THôtel-Dieu pendant onze années, il n'a trouvé que vingt-sept cas pour celles qui nous occupent. Faut-il expliquer cette rareté par la solidité et la résistance particulière de l'os dont il s'agit? Nous ne le pensons pas ; nous l'attribuons uniquement à la difficulté des inflexions et surtout des torsions anormales qui, dans les os longs, sont les principales causes des fractures. Il est vrai qu'ici l'inflexion semble favorisée par la forme naturelle de l'os, et que l'augmentation de la courbui-e, par une violence extérieure tant soit peu puissante, devrait suffire pour que la solution de continuité se produisit. i\Iais cette condition est compensée par les circonstances suivantes : le maxillaire inférieur, n'étant destiné ni, comme le squelette du membre inférieur, à supporter un poids considérable, ni, comme celui du membre supérieur, à lutter contre les corps extérieurs, se trouve beaucoup moins exposé, par ses fonctions habituelles, aux accidents qui peuvent le fracturer.

Quoique rares, ces fractures présentent cependant encore des dillérences assez giandes, qui ont de l'intérêt dans la pratique, et dont les principales dépendent du siège. Il importe d'abord de ne pas comprendre dans la même description les fractures du corps, celles des branches, celles des condyles et de l'apophyse coronoïde. D'un autre côté, celles du corps ne présentent pas les mêmes symptômes et quelquefois ne demandent pas

le même traitement, quand elles occupent un seul côlé, que quand elles sont doubles, quand elles sont simples, que quand elles sont compliquées ou comrainutives. Nous décrirons donc , daus autant de paragraphes, la fracture unique ou unilatérale du corps, la fracture double ou bilatérale; la fracture des branches, celle du col du coudylc, celle de l'apophyse coronoïde, et enfin les fractures compliquées ou comminutives.

§ I. — Fractarc nniqae ou unilatérale du corps.

Nous comprenons sous ce nom les fractures qui, occupant un des côtés du corps ou, ce qui est exceptionnel, la ligne médiane, divisent la mcàchoire en deux fragments principaux. Ici se présentent encore deux variétés utiles à distinguer : tantôt, et ce cas est de beaucoup le plus fréquent, la fracttu'e est verticale ou oblique, c'est-à-dire disposée de façon à diviser l'os en deux fragments, l'un droit, l'autre gauche; tantôt le Irait de la fracture est horizontal ou curviligne, de manière à se composer de deux fragments, l'un supérieur, l'autre inférieur.

I. Fractures verticales et obliques. Ce sont de beaucoup les plus communes et celles auxquelles s'appliquent la plupart des descriptions qu'on a données, lorsqu'on n'a pas fait les distinctions qui viennent d'être établies.

Ètiologie. — Parmi les causes prédisposantes de ces fractures, il faut d'abord signaler l'âge. Elles sont rares chez les enfants, du moins nous n'en avons pas observé d'exemple avant treize ou quatorze ans ; on les rencontre de préférence chez les adultes et quelquefois chez les vieillards; elles sont, en outre, beaucoup plus communes chez l'homme que chez la femme, ce qui tient tout simplement à ce que l'homme est plus exposé aux grands accidents, pendant lesquels la fracture arrive.

Les causes déterminantes sont : les chutes, d'un lieu élevé, sur le menton ou sur la partie latérale du corps de l'os ; les coups violents reçus sur la mâchoire, tels qu'un coup de pied de cheval, un coup de poing, comme dans les deux observations publiées par M. Foucher, dans l'Union médicale en 1851; un coup de bâton, le choc d'une manivelle, ou bien une simple pression par un corps Irès-résistant ou très-pesant appliqué sur un des côtés de la mâchoire, pendant que l'autre est luimême appuyé contre un corps solide, tel que le sol ou un mur. Nous avons vu, par exemple, des sujets chez lesquels la mâchoire avait été cassée,

FRACTURES

à la siiile d'une pression entre une voiture et un

mui'.

Si maintenant on se demande par quel mécanisme ces diverses causes amènent la fracture, la théorie indique de suile une réponse que la plupart des auteurs classiques n'ont pas manqué de reproduire. Tantôt la fracture a lieu au niveau même du coup, et par un effort qui a agi comme pour redresser la courbure de l'os; c'est-à-dire que la solution de continuité se produit de la face interne vers la face externe ; tantôt la fracture a lieu plus ou moins loin de l'endroit qui a reçu le coup, et par suite d'un effort qui, tendant à augmenter la courbure de l'os, le fracture de sa face externe vers l'interue. Quoique, en effet, ces explications paraissent très-jusles, cependant il est presque toujours impossible de les confirmer par la clinique ; les malades ne peuvent jamais savoir exactement, et les phénomènes de la blessure n'indiquent pas davantage, oii le coup vulnéraut a principalement porté, et si la pression doit avoir eu pour effet d'agir comme pour diminuer ou comme pour augmenter la courbure naturelle de l'os. Il n'est pas impossible, d'ailleurs, que le coup ait eu pour effet d'imprimer à la mâchoire un ébranlement violent qui la brise, sans agir d'aucune façon sur sa courbure.

Fariélés anatomiques. — Les fractures incomplètes sont très-rares; nous n'en connaissons qu'un exemple, qui a été montré à la Société anatomique par M. Gariel (tome x, p. 24). Ce que uous avons à dire se rapporte donc exclusivement aux fractures complètes ; nous indiquerons spécialement ici ce qui concerne leur situation et leur direction, la situation des fragments l'un par rapport à l'autre, enfin l'état des parties voisines (dents et muqueuse).

1° Situation. La fracture est presque toujours placée sur un des côtés de la ligne médiane, et plus souvent au niveau des petites et grosses molaires qu'au niveau des canines et des incisives. Elle peut occuper la ligne médiane ; quoique les exemples en soient très-rares, ils sont trop positifs et ont été trop bien observés par MM. llouzelot (thèse de Paris, 1827, n° 127) et Malgaigiie (/"m/^é riej/rac^Mrei), ainsi que pai' nous-mêmes, dans trois cas que nous avons eu récemment sous les yeux à l'hôpital Saint-Louis, pour être nu's en doute. Lorsque la fracture est sur un des côtés, il en résulte que l'un des fragments est antérieur, l'autre postérieur: l'antérieur est le plus long et le postérieur le plus court.

2" Direction. Elle peut être verticale ou oblique. Les fractures de la symphyse sont habi-

tuellement verticales, tandis que celles des parties latérales du corps sont souvent obliques; mais il importe de distinguer ici l'une de l'autre, l'obliquité suivant les bords et l'obliquité suivant les faces.

L'obliquité suivant les bords est presque la seule dont les auteurs se soient occupés ; elle a lieu ordinairement de haut en bas et d'avant en arrière, de telle sorte que la partie supérieure du trait de la fracture est plus rapprochée de la ligne médiane que sa partie inférieure. Quoique l'obliquité en sens inverse, c'est-à-dire de haut en bas, d'arrière eu avant , soit plus rare , elle se rencontre cependant quelquefois.

L'obliquité suivant les faces n'a été bien indiquée que dans ces derniers temps, et M. Malgaigne a le mérite de l'avoir bien signalée le premier. A la rigueur, elle peut manquer , c'est-à-dire que le trait de la fracture peut avoir coupé l'os perpendiculairement de la face externe vers la face interne; mais plus souvent ce trait est taillé en biseau, aux dépens de l'uneelde l'autre de ces faces, ordinairement aux dépens de la face externe sur le fragment antérieur, et aux dépens de la face interne sur le postérieur. Nous verrons tout à l'heure quelles conséquences en résultent pour le déplacement.

3° Déplacement. Il est souvent nul; c'est ce qui a lieu surtout quand le périoste est resté intact ou n'a éprouvé qu'une faible déchirure, ou quand par hasard le trait de la fracture présente des inégalités ou dentelures, qui s'engrènent et maintiennent ainsi les fragments; d'autres fois il existe, mais peu prononcé ; d'autres fois encore, et les faits de ce genre sont les plus rares , il est extrêmement marqué. Le déplacement peut d'ailleurs avoir lieu dans un seul sens, suivant la hauteur ou suivant l'épaisseur , ou bien dans ces deux sens à la fois : chacun d'eux a besoin de quelques explications.

Ledéplacement suivant la hauteur est celui dont on a le plus parlé; il consiste en un abaissement de l'un des IVagmeiUs pendant que l'autre est élevé , d'oLi résulte, d'une part, un dérangement dans le niveau des dents, et d'autre part, une illégalité sur le bord inférieiu' de l'os. Le plus souvent, c'est le fragment antérieur ou le plus long qui s'abaisse , et le postérieur ou le plus court qui s'élève; mais on a quelquefois noté l'inverse , et M. Malgaigne, eu particulier, a bien constaté que, dans certains cas, le fragment antérieur était plus haut que l'inférieur. Les faits de ce genre, dont nous avons nous-mêmes observé quelques exemples, démontrent suflisamraent que l'on aurait tort d'admettre une doctrine exclusive

MALADIES DE L'OS MAXILLAIRE INFERIEUR

pour expliquer les déplacements, de conserver, par exemple, sans objection, les théories de J.-L. Petit et de Boyer. Le premier attribuait l'abaissement du fragment antérieur à l'action de la pesanteur et l'élévation du postérieur à l'action des muscles ; voici en effet ses propres paroles: «Lorsque le déplacement se fait de haut en bas, c'est toujours le bout antérieur qui baisse par sou poids, et le bout postérieur qui est levé par l'action du massé- 1er, du ptérygoïdien interne et du crolaphyte. » Boyer , au contraire , fait intervenir l'action musculaire pour les deux fragments; le premier est attiré, selon lui, en bas par les muscles abaisseurs, et le second est attiré en haut par les élévateurs. Cette dernière théorie est celle qui a trouvé le plus de partisans; on la trouve répétée par Ribes, dans le Dictionnaire des sciences médicales, et par AL Honzelot, dans sa thèse. Or, si on laisse de côté les cas dans lesquels, la fracture étant oblique selon les bords , de haut en bas et d'arrière en avant , le fragment antérieur ne peut pas s'abais- .■^er, retenu qu'il est par l'autre qui ne peut s'élever davantage , et si on ne tient compte que des cas où la fracture est verticale ou bien oblique de haut en bas et d'avant en arrière, nous en avons encore un certain nombre dans lesquels le déplacement est inverse de celui qu'indique la situation des muscles, et dans lesquels par conséquent il faut faire intervenir une autre cause; cette autre cause, M. Malgaigne l'a indiqué, est tout simplement l'impulsion communiquée par la violence extérieure. Si l'on examine attentivement la disposition des muscles insérés à la mâchoire inférieure, on trouve en effet que l'un des fragments au moins (le plus long) a toujours des élévateurs et des abaisseurs insérés sur lui ; ou ne voit donc pas pourquoi il serait plutôt abaissé qu'élevé, et l'on arrive à partager cette opinion émise par M. Fouchér, dans sa note communiquée au journal l'Union médicale (1851) : l°quc quand la fracture est sans déplacement, les muscles contribuent à maintenir les fragments en rapport ; 2" que, s'il y a un déplacement , c'est la direction de la fracture et celle de la violence qui en commandent le sens; 3" que l'action musculaire n'agit sur le déplacement qu'en le maintenant tel que l'ont produit les deux dernières causes.

Le déplacement suivant l'épaisseur est celui dans lequel un des fragments est légèrement déjeté en dehors, et l'autre eu dedans; il manque trèssouvent , surtout lorsque le trait delà fracture est perpendiculaire aux deux faces ; on le voit plutôt lorsqu'il existe une de ces obliquités suivant les faces , dont nous avons parlé tout à l'heure ; et comme d'une part le sens du déplacement est com-

mandé par celui de l'obliquité, comme, d'autre part , le fj'agment postérieur est le plus souvent taillé en biseau aux dépens de sa face interne, c'est lui qui fait saillie en dehors. On a, du reste, à invoquer ici , bien moins que pour le déplacement suivant la hauteur, l'intervention des muscles. Il est clair que le déplacement est déterminé tant par le choc lui-même que par la direction de la fracture.

Il y aurait déplacement suivant la longueur, ou chevauchement, si, à la suite et par le fait du déplacement précédent, le fragment antérieur se portait en arrière le long de la face interne du fragment postérieur. Quoique celte disposition paraisse avoir existé sur deux malades dont parle M. Hou- ■ zelot, et quoique M. Malgaigne ait fait représenter dans son Atlas, planche m, fig. 3, un chevauchement du fragment antérieur sur la face externe du postérieur, cependant cette sorte de déplacement est rare et, en tout cas, ne peut être portée bien loin, à cause de l'obstacle apporté par toutes les parties molles.

Eu résumé , ou il n'y a pas de déplacement ^ ou l'on en trouve un suivant la hauteur seulement, ou suivant l'épaisseur, ou bien encore celui qui existe est complexe et a lieu tout à la fois dans les deux sens qui précèdent.

On a, dans quelques cas tout à fait exceptionnels, constaté un déplacemeut par écartement, c'est-à-dire caractérisé par un défaut de contact et un vide entre les fragments. Il est vrai que, si l'on s'en rapporte aux faits de ce genre qu'on a publiés, ce déplacement n'est pas constaut et ne se produit que dans certaines conditions. Ainsi , dans le cas de M. Neucourt {Journal de chirurgie, t. Il ) , au moment où l'on faisait abaisser la mâchoire, les fragments se rapprochaient, et l'on distinguait à peine la fracture; tandis que si on faisait élever la mâchoire, on voyait les fragments s'écarter à mesure que l'élévation s'opérait; l'écartement cependant n'allait pas au delà de 2 millimètres. Chez le malade de !\L Gérard ( Eevtie médicale, 1835 ), la fracture était oblique , les fi-agmenls étaient à peine éloignés quand les mâchoires étaient rapprochées; mais, si le sujet faisait un effort pour ouvrir sa bouche, le fragment antérieur se laissait entraîner, et les deux dernières molaires présentaient un écartement de 2 lignes. Dans l'un et dans l'autre de ces cas , l'écartement était produit par la contraction musculaire; mais, dans le premier, il était dû à l'action des élévateurs, et dans le second , à celle des abaisseurs. Celte différence est difiicile à expliquer; peut-être tient-elle au siège et à la direction de la fracture. Ainsi, comme elle était

FRACTURES

oblique eu bas et en arrière dans le second cas , elle ne pouvait offrir de déplacement qu'au moment où la mâchoire s'abaissait.

4° Étal de la muqueuse et des dents au niveau de la fracture. Dans beaucoup de cas, la muqueuse gingivale n'est pas déchirée. Tantôt elle semble seulement avoir été contuse , car elle offre une ecchymose très-prononcée ; tantôt elle ne présente aucun changement de coloration. D'autres fois elle est déchirée verticalement au niveau des dénis qui avoisinent la blessure. Quoique cette déchirure n'ait habituellement que quelques millimètres d'étendue , elle n'en a pas moins pour effet de mettre la fracture en communication avec l'air extérieur par l'intermédiaire de la cavité buccale. Nous dirons tout à l'heure pourquoi cependant nous ne rangeons pas cette lésion parmi les complications.

A la rigueur, un certain nombre de dents peuvent avoir été fracturées ou luxées par l'action même de la violence qui a produit la fracture. Au voisinage de celte dernière, elles sont quelquefois simplement ébranlées , taudis que dans d'autres cas , et ce sont les plus fréquents, elles ne sout ni ébranlées ni lésées en aucune façon.

Symptômes et diagnostic . — Nous supposons ici que la fracture est récente : quand elle est simple, ses symptômes sont peu nombreux, et en général faciles à reconnaître. L'un des plus constants est la douleur, qui se manifeste au moment même de l'accident, et qui , quelquefois légère , devient toujours intense par les mouvements d'élévation et d'abaissement, par la pression avec les doigts sur le lieu de la fracture, et par toutes les manœuvres qui tendent à ébranler les fragments. Cette douleur est habituellement limitée au point fracturé, et ce n'est que dans des circonstances exceptionnelles qu'elle a pu être ressentie dans tout le menton ou dans l'oreille.

Le gonflement est presque toujours limité au siège de la fracture ; il est rarement considérable et est di!i à l'infiltration du sang dans le tissu cellulaire sous-muqueux. Quelquefois on trouve une ecchymose à la face interne de la lèvre et sur la muqueuse gingivale ou sur cette dernière seulement.

Dans bien des cas, on ne voit aucune déformation caractéristique : c'est ce qui arrive surtout lorsque les fragments ne sont pas déplacés ; d'autres fois il y a une ou plusieurs déformations causées par l'un des déplacements précédemment indiqués. Pour les constater, le chirurgien doit s'aider de la . vue et du toucher. En regardant d'abord l'arcade dentaire, il reconnaît si les dents sont restées de