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niveau , ou bien si sur un point, au niveau de la canine ou de l'une des molaires par exemple , les dents sont plus élevées, de telle façon que les arcades supérieure et inférieure, en contact dans une partie de leur étendue, en arrière surtout, ne peuvent se toucher dans le reste de leur contour, c'est-à-dire en avant et sur le côté opposé. Pour se rendre bien compte de ces dispositions, qui indiquent un déplacement suivant la hauteur, il faut regarder successivement pendant que la mâchoire est élevée et pendant qu'elle est abaissée, et apporter à cet examen une certaine attention ; car le déplacement est souvent peu considérable , et si les dents postérieures ne s'élevaient que de 2 ou 3 millimètres au-dessus des antérieures, on pourrait facilement le méconnaître.

Les yeux suffisent aussi quelquefois pour constater la déformation causée par le déplacement suivant l'épaisseur; il peut y avoir alors, au niveau de celui des fragments qui est repoussé en dedans, une dépression qui se voit à travers les téguments, surtout dans les cas oi^t le déplacement a été porté assez loin pour qu'il y ait en même temps chevauchement. Mais ce genre de déformation est beaucoup plus rare que le précédent.

Pour se servir du toucher, on promène les doigts alternativement le long du bord inférieur , et le long de la face externe de l'os. S'il y a déplacement suivant la hauteur, on trouve , sur le premier, au niveau de la fracture, une saillie anormale; de même, s'il y a un déplacement suivant l'épaisseur, on ne manque guère de rencontrer sur la seconde une saillie, et à côté d'elle une dépression.

La mobilité anormale et la crépitation peuvent également être constatées. Pour cela, on doit saisir chacun des fragments en avant et en arrière du lieu de la fracture présumée, de la manière suivante : deux doigts de chacune des mains sont placés sur les dents, les pouces sont appliqués sur le bord inférieur de l'os, et on fait exécuter de légers mouvements de haut en bas à l'un des fragments, et de bas eu haut à l'autre. Si l'on ne trouve pas la mobilité et la crépitation de cette manière, on fait l'exploration autrement: on place l'index et le médius de chaque main en arrière et au-dessousde l'arcade dentaire, les pouces en avant, et ou imprime aux fragments de petits mouvements alternatifs de dedans en dehors et de dehors en dedans. Nous recommandons d'apporter dans ces deux genres d'explorations une grande réserve et beaucoup de ménagements , d'abord parce qu'elles sont douloureuses, et ensuite parce que, si on donnait aux mouvemeutscomniuniquésune trop grande étendue, on pourrait déchirer plus qu'ils ne le sont

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actuellement, le périoste et les parties molles, et augmenter ainsi les chances d'inflammation et de non-consolidalion. Pour ces raisons, nous conseillons même de s'abstenir, lorsque les déformations indiquées tout à l'heure, et que l'on a l'avantage de constater sans occasionner ni souffrances ni désordres nouveaux, ont permis d'établir le diagnostic. Dans certains cas d'ailleurs , les malades reconnaissent eux-mêmes la crépitation pendant les mouvements qu'ils font exécuter, même avec précaution, à leur mâchoire.

En définitive, pour un chirurgien attentif, le diagnostic est toujours facile; les déformations, quand il y a déplacement, caractérisent suffisamment la fraclure; la mobilité et la crépitation, lorsque le déplacement n'existe pas ou est tiop peu prononcé, ne laissent aucun doute. Il est bon cependant, à l'égard de la mobilité, de songer à la cause d'erreur que nous avons signalée à propos de la mâchoire supérieure (p. 559), c'est-àdire prendre garde d'attribuer à une fracture des mouvcmenls anormaux qui se passeraient exclusivement dans une ou plusieurs dents ébranlées. Les précautions que nous ayons indiquées en parlant des fractures du bord alvéolaire de la mâchoire supérieure, sont également celles qui conviennent ici pour éviter une méprise.

Il semble que dans les fractures du corps de la mâchoire , le nerf dentaire.inférieur doit être facilement déchiré, et qu'en conséquence la paralysie de la sensibilité au niveau des parties qui reçoivent les terminaisons de ce nerf devrait figurer parmi les symptômes de la maladie; mais la pratique ne démontre pas , à cet égard , ce qu'indique la théorie. Nous avons bien souvent piqué et pincé la lèvre dans des cas de fractures évidemment placées en arrière du trou mentonnier, et les malades ont eu conscience de ces manœuvres. Une fois cependant nous avons trouvé une insensibilité complète au pincement et à la piqi^u'e; mais ce phénomène a disparu au bout de quelques jours, ce qui indique ou que le nerf n'avait pas été coupé, ou qu'il s'est cicatrisé promptement. D'après nos propres observations , nous ne pouvons clone considérer comme un phénomène habituel, ni surtout comme un phénomène important, la paralysie dont il vient d'être question , et nous nous étonnonsque des auteurssérieux, tels que J.-L. Petit, Rossi {Méd. opér. , t. i, p. 78), Flajani {Collezione d'osserv., t. m, p. 60), aient tant insisté sur la lésion du nerf et lui aient attribué les symptômes graves observés dans certains cas, tels que des douleurs excessives, des convulsions, des accidents cérébraux mortels. Nous verrons, en parlant du pronostic, que ces accidents très-

rares et exceptionnels doivent être attribués à d'autres causes qu'à la déchirure du nerf dcnlaire. Nous ne pouvons admettre davantage que la paralysie des muscles triangulaire et carré ilu menton, observée par Boyer sur un étudiant en médecine, ait été causée, comme l'a ciu cet auteur, par la blessure dont il s'agit. En effet, les travaux des physiologistes modernes ont suffisamment montré que les muscles précédemment indiqués reçoivent leurs filets moteurs du nerf facial et non pas du dentaire.

Est-ce à dire cependant que le nerf dentaire n'ait pas été quelquefois déchiré , et que d'autres auteurs n'aient pas vu de ces exemples de pai'alysie permanente de la sensibilité, que nous n'avons pas eu l'occasion de rencontrer nous-mêmes? Ici nous avons deux remarques à faire ; d'abord , sur le cadavre la déchirure du nerf n'a été , à notre connaissance, signalée que dans deux observa tions , celle de Flajani , et une autre de 1\I . Malgaigne {Traité des fractures , p. 386), où il est dit que le canal dentaire était oblitéré sur le fragment postérieur, à quelques millimètres de la fracture ; mais dans ces deux observations , la recherche du nerf n'a pas été faite à l'époque où l'os était encore frais, et d'autre part, les sujets sur lesquels on croit avoir trouvé cette rupture n'ont pas été assez bien observés pendant la vie , pour qu'on ait pu dire s'ils avaient eu une paralysie de la lèvre.

En second lieu , nous ne trouvons dans les auteurs que deux faits cliniques dans lesquels la paralysie de la sensibilité ait été notée, et dans tous deux, comme dans notre propre observation, elle n'a duré que quelques jours. Ces faits sont rapportés, l'un par A. Bérard {Gaz. des hôp., 10 aoi^it 1841), et l'autre par M.Foucher {Union méd., 1851).

Nous concluons donc que la déchirure du nerf dentaire, si elle est possible, est rare, et que, si une paralysie de la sensibilité, due soit à cette cause, soit à quelque autre lésion du nerf, accompagne quelquefois la fracture, cette paralysie est habituellement passagère, et sans gravité.

Phénomènes et accidents consécutifs . — Dans le plus grand nombre des cas, les suites de cette fracture sont très-simples ; la période inflammatoire des sept ou huit premiers jours reste modérée; la fièvre n'arrive pas, et la maladie n'a pas d'autre inconvénient que d'empêcher presque entièrement, pendant dix à douze jours, les mouvements nécessaires à la mastication. Il est ordinaire qu'après ce laps de temps la douleur suit assez calmée pour qu'on puisse permettre au

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malade de manger des aliments peu consistants. Dans certains cas rares, la période inflammatoire s'est compliquée d'une stomatite assez intense, et, par suite, d'une salivation , qui ont paru avoir pour point de dépari, l'inflammation de la muqueuse gingivale au niveau de la fracture , et la propagation de cette phlegniasie à toute la muqueuse de la bouche. Un des malades cités par M. Foncher (loc. cil.) avait, par suite de celte stomatite, un gonflement considérable des joues et des lèvres et une salivation très-abondante. Nous avons vu nousmêmes plusieurs sujets qui , après avoir craché de la salive sanguinolente pendant un jour ou deux, perdaient une assez grande quantité de salive visqueuse et fétide qui imprégnait les pièces d'appareil; il y avait en même temps de la rougeur et un dépôt pultacésur les gencives et la face interne des joues. Cet accident est ordinairement sans gravité et ne parait exercer aucune influence fâcheuse sur la consolidation, toutes les fois que l'inflammation reste limitée à la muqueuse et ne se propage pas à l'os lui-même. Dans d'autres cas, on voit, pendant la période inflammatoire, l'os se gonfler au niveau et au voisinage de la fracture ; des douleurs plus grandes qu'à l'ordinaire se développent ; une fièvre, précédée de frissons, peut même accompagner ces phénomènes qui s'expliquent par le développement d'une ostéite plus intense et plus aiguë que celle qui est habituellement nécessaire pour la formation du cal. Nous avons constaté plus particulièrement ces phénomènes chez des sujets qui avaient eu une déchirure de la muqueuse gingivale, et dont par conséquent la fracture était compliquée de plaie. Pourtant les suites de cette ostéite violente n'ont pas été, dans les faits dont nous avons été témoins , aussi sérieuses qu'elles le sont souvent dans les fractures des membres, compliquées de plaie. Au bout de quelques jours, les symptômes locaux et généraux se sont amendés, le gonflement de l'os a diminué, ainsi que la stomatite qui l'accompagnait, et la consolidation n'a pas été retardée. C'est probablement, dans les cas de ce genre que l'on a vu quelquefois un ou plusieurs abcès se former sur la gencive, les ouvertures rester iistiileuses, et les signes d'une nécrose à marche lente apparaître. Nous n'avons pas eu l'occasion de voir cette nécrose sur des malades dont nous avions observé nous-mêmes la fracture au début ; mais nous en avons rencontré qui, sachant avoir en une fracture, se présenlaient à nous quelques mois après, avec la maladie dont nous parlons, maladie dont la marche a été tellement lente que nous n'en avons pas vu la fin. Les accidents fébriles dont nous avons été témoins, dans des cas où la fracture s'accompagnait d'une plaie de la muqueuse , uous

autorisent à penser que cette dernière lésion a pu favoriser le développement de l'ostéite suppurative dans les cas auxquels nous venons de faire allusinn ; mais, d'après ce que nous avons dit tout à l'heure, cette opinion ne nous est pas démontrée par nos observations personnelles.

Pendant et après la période inflammatoire , les malades peuvent à la rigueur être pris des accidents dont a parlé J.-L. Petit, savoir: la contracture de la face, les convulsions générales, la perte de connaissance, le délire, et d'auires phénomènes nerveux. Mais ces accidents sont extrêmement rares, et, au lieu de les attribuer à la blessure du nerf dentaire, comme l'a fait J.-L. Petit, nous les expliquons, avec M. Malgaigne, par une lésion concomitante du crâne et du cerveau. Rien de plus facile à concevoir, en effet, qu'une blessure de ces parties par les coups ou les instruments vulnérants, qui ont atteint ou fracturé le maxillaire inférieur.

Il est très-rare que la consolidation manque d'avoir lieu ; nous n'en connaissons du moins aucun exemple. M. i\Ialgaigne en cUe deux, qu'il attribue à Physik et à Dupuytren ; mais il s'agissait probablement de fractures compliquées, et non pas de fractures simples, comme celles dont nous nous occupons en ce moment.

Peut-être l'ostéite suppurante et la nécrose sont-elles des causes de non-consolidation. Nous pouvons assurer qu'au moins elles sont des causes de retard. Une femme de 28 ans s'était fiacturé le côté gauche du corps de la mâchoire, en tombant. Elle était entrée à l'hôpital de la Pitié, oîi elle avait été ti'ailée par un appareil simple. Sortie de cet hôpital sans être guérie , elle se présenta quelques semaines plus tard, environ trois mois après l'accident, à l'hôpital Cochin, où l'on constata, avec la mobilité et la crépitation, qui indiquaient une absence de consolidation , plusieurs ouvertures fistulcuses de la gencive, qui conduisaient sur des points dénudés, mais non encore mobiles, de la mâchoire. Il est probable que , dans ce cas , après l'élimination des séquestres , la fracture se consolidera, et qu'en conséquence on aura eu affaire non pas à une absence , mais à un retard de consolidation. Ce qui nous porte à le penser, c'est que nous lisons dans la thèse de M. Honzelot deux intéressantes observations, dans lesquelles, la nécrose ayant eu lien, la consolidaiion n'a été obtenue qu'au bout de plusieurs mois, et après réliminatiou d'un certain nombre de séquestres. Il est vrai que l'auteur attribue ce retard à l'insuflisauce de la contention par les appareils ordinaires. Mais nous avons vu tant de fois , ainsi que nous le dirons , l'appareil ordinaire suffire , que nous expli-

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quoDS plus volontiers la lenteur de la formation du eal par la suppuration de l'os.

Pronostic. — La fracture unilatérale de la mâchoire est habituellement peu grave. Quand elle est sans déplacement, elle ne laisse aucune trace, guérit dans l'espace de vingt à trente jours, et n'a d'autre inconvénient que d'empêcher la mastication pendant huit à quinze jours, au bout desquels, ainsi que nous l'avons dit, le malade peut sans inconvénient commencer à manger des soupes épaisses, des légumes, du hachis. Quand elle est avec déplacement léger, elle est encore peu grave, parce qu'elle guérit ordinairement sans difformité. Quand entin elle est accompagnée d'un déplacement notable suivant la hauteur et suivant l'épaisseur , elle est un peu plus fâcheuse, en ce sens que, si le déplacement n'est pas réductible , ce qui arrive quelquefois , la guérison se fait avec un certain degré de déformation. La fracture nous parait un peu plus sérieuse, lorsqu'il y a plaie de la gencive , que dans les cas où celle-ci reste intacte ; pourtant on se rappelle que nous avons vu assez souvent , après cette lésion, la fracture marcher encore régulièrement vers la guérison; c'est même pour ce motif que nous en avons parlé ici , et non pas à propos des fractures compliquées.

Traitement. — Pour bien comprendre le traitement des fractures unilatéi-ales du corps' de la mâchoire inférieure, il ne faut pas perdre de vue que, parmi ces fractures, les unes sont sans déplacement ou avec un déplacement léger, qu'on fait disparaître aisément, et qui, s'il persistait, serait sans grand inconvénient ; les autres sont avec un déplacement considérable, qui se reproduit facilement après que la réduction a été obtenue, et dont la persistance occasionnerait une dilïormité. Le traitement doit être examiné dans ces deux espèces de fractures.

1° Pour les cas de la première catégoiie, et on n'oubliera pas que ce sont les plus fréquents, le traitement doit ètr(?très-simple. S'il y a un déplacement léger, on commence par faire la réduction , en saisissant les deux fi-agmeuts avec les doigts appliqués sur les deux bords de l'os et faisant marcher ceux-ci l'un vers l'autre dans le sens indiqué par la position réciproque des fragments. Il n'y a pas, pour cette réduction, de préceptes qui conviennent à tous les cas; la manœuvre doit varier suivant le sens dans lequel a eu lieu le déplacement, et suivant la résistance qu'on rencontre.

La réduction obtenue, on doit songer à la contention, et nous n'admettons pas que celle-ci doive

être faite autrement qu'avec les bandages les plus simples. Le plus usité est celui que l'on connaît sous le nom de- fronde ou mentonnière, et qui a été recommandé à diverses époques, notamment par Soranus, J.-L. Petit et Boyer. On l'a nommé aussi bandage à quatre chefs. Il se fait avec une compresse un peu longue, dont chaque extrémité est divisée en deux chefs, jusqu'à 2 pouces environ de la partie moyenne. Cette partie moyenne étant appliquée sous le menton , deux des chefs sont conduits verticalement au sommet de la tète, et les deux autres vers l'occiput. Pour le mettre en usage, on commence habituellement par placer une ou deux compresses sur le bord inférieur et la face antérieure de la mâchoire. On pose ensuite le plein de la fronde sur le menton, on ramène les chefs, comme il vient d'être dit, sur la tète, et on les assujettit avec des épingles. Si Ton craignait que le malade remuât trop, on devrait placer autour de la tête une bande circulaire qui assujettirait tout à la fois et le bandage et la coiffure. Cette précaution serait surtout nécessaire si l'on avait affaire à un enfant indocile ou à un sujet dans le délire. Ce bandage n'a pas d'autre but que de tenir la mâchoire inférieure immobile, en l'assujettissant contre la supérieure, qui lui sert de point d'appui, et, en quelque sorte, d'attelle.

A défaut de la fronde, on pourrait remplir la même indication avec une longue bande à un seul ou à deux globes, dont une partie serait enroulée horizontalement autour du crâne, et le reste verticalement autour de la tète, en embrassant la mâchoire et le vertex ; les circulaires horizontaux et verticaux s'entre-croiseraient au niveau des régions temporales ou mastoïdiennes. Ce dernier bandage est celui qu'on trouve indiqué dans les traités de bandages sous le nom de cheveslre ou croisé de la mâchoire : chevestre simple, lorsqu'on emploie la bande à un seul globe ; chevestre double, lorsqu'on se sert de la bande à deux globes. Il convient d'ailleurs beaucoup moins que la fronde, parce qu'il se relâche plus vite et ne peut pas èti'e resserré aussi facilement.

Après l'application de l'appareil, et quand il a été sullisamment serré, la mâchoire inférieure est tellement immobilisée, que le malade ne peut ouvrir la bouche pour prendre et mâcher les aliments, et que les boissons n'ont pas d'autre voie que les espaces interdenlaires. Cette immobilité absolue est utile pendant les premiers jours, et même pendant toute la durée de la période inflammatoire. Elle est d'ailleurs commandée par la douleur, qui condamnerait la mâchoire au repos, quand bien même les mouvements ne seraient pas empêchés par le pansement. On doit, pendant ce temps, faire

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boire le malade avec un biberon elle nourrir seulement avec du bouillon.

Quand, an bout de trois ou quatre jours, on s'aperçoit que la fronde est relàcliée, ou peut la resserrer en ôtant et replaçant les épingles; souvent il est mieux de changer tout à fait la fronde et les compresses accessoires, parce qu'elles ont été mouillées par la salive qui, fournie en trop grande abondance à cause de la stomatite, s'écoule incessamment au dehors.

Quand une fois la période inflammatoire est passée, on peut, tout en continuant l'usage de l'appareil, diminuer la conslriclion et serrer assez peu pour que le malade ne soit pas gêné par l'application permanente des deux mâchoires l'une contre l'autre, et pour qu'il puisse faire quelques mouvements pour manger des aliments demi-solides, tels que des soupes, du pain trempé dans du vin, etc. Nous avons souvent constaté que ces mouvements, à partir du dixième ou douzième jour, étaient sans inconvénients et n'empêchaient pas la consolidation, et nous sommes convaincus que bien des malades à qui on les avait défendus ne les ont pas moins exécutés. On peut, à cet égard, suivre l'indication fournie par la douleur, et permettre un peu de mastication, quand elle n'occasionne pas de souffrance. Il est bon d'examiner de temps à autre, à partir du vingtième jour, si la consolidation s'opère. Aussitôt qu'on ne trouve plus de mobilité, et c'est habituellement du vingt-cinquième au trentième jour, il n'y a plus d'utilité à continuer l'emploi du bandage, et on peut en débarrasser le malade avec d'autant plus de sécurité, que l'os dont il s'agit n'est pas exposé, comme ceux des membres, à supporter des pressions ou des chocs qui pourraient faire céder le cal.

M. Malgaigne a proposé de remplacer la fronde par une large bandelette de diachylon qui fait une fois et demi le tour de la tète. Ce moyen a, comme le précédent, l'avantage d'être simple et facile à mettre en usage; mais son odeur et le contact de sa matière collante sur la peau du visage incommodent quelquefois les malades.

2° Pour les cas de la seconde catégorie, ceux dans lesquels le déplacement est considérable et se reproduit aisément, on peut songer à l'emploi de l'un des appareils spéciaux, plus ou moins compliqués, que leurs inventeurs ont eu le tort de présenter comme utiles dans tous les cas, même dans ces cas simples, les plus fréquents de tous, dont uous parlions tout à l'heure.

Ces appareils forment eux-mêmes deux groupes, suivant qu'ils immobilisent les fragments en immobilisant la mâchoire elle-même , ou qu'ils les contiennent eu laissant la mâchoire libre.

Premier groupe. — Jppareils qui immobilisent la mâchoire tout entière. Parmi ces appareils, il en est un certain nombre qui ne contiennent pas beaucoup mieux la fracture que la fronde; tels que ceux d'Hippocrate , A. Paré, Duverney et Heister.

Hippocrate avait adopté un bandage composé de deux courroies de cuir, maintenues en place au ]noyen de la gomme et fendues au niveau du menton.

A. Paré enveloppait la base de la mâchoire avec des lames de cuir qu'il moulait sur la forme des parties.

Duverney et Heister remplissaient la même indication avec du carton mouillé, et soutenaient le tout à l'aide du chevestre.

Comme, en définitive, ces procédés n'ont pas d'inconvénients , on pourrait les mettre en usage ; mais, comme ils nécessitent, les deux premiers surtout , des objets qu'on n'a pas toujoui's sous la main , il n'y a aucune raison pour les préférer à la fronde , telle que nous en avons indiqué l'emploi.

Plusieurs chirurgiens, et notamment Boyer, ont proposé d'augmenter la solidité de l'appareil ordinaire , en y ajoutant un morceau de liège creusé en gouttière sur ses faces supérieure et inférieure, et que l'on interpose entre les dents du fiagment non déplacé et celles de la mâchoire supérieure. On pourrait placer deux gouttières semblables, l'une à droite, l'antre à gauche; on met ensuite la fronde, comme nous l'avons dit. Ces gouttières ont pour but, en laissant la bouche entr'ouverte, de rendre plus facile l'introduction des aliments et des boissons, et de fournir un point d'appui plus sûr au bord de l'os fracturé. Cette dernière indication a son utilité, quand une ou plusieurs dents manquent à l'une des mâchoires ou à toutes les deux; car cette lésion a pour effet de priver la mâchoire inférieure du plan régulier dont elle a besoin pour prendre un point d'appui suffisant. Mais, d'un autre côté , les corps étrangers ont l'inconvénient d'entretenir dans la bouche une irritation continuelle, et de provoquer une salivation abondante qui gène et fatigue le malade; le liège peut en outre s'altérer promptement et donner une odeur fétide; pour ces raisons, le procédé dont il s'agit ne peut être d'un usage habituel, et ne convient guère que pour les cas dans lesquels la reproduction du déplacement et le défaut de contention peuvent s'expliquer par l'insuffisance du nombre des dents.

Jppareil de M. Bouisson. Ce chirurgien s'est proposé le double but de donner une grande solidité aux moyens de contention , et pourtant de ne pas immobiliser complétetueut la mâchoire. Son

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appareil pourrait donc à la rigueur trouver place parmi ceux du deuxième groupe; mais nous le rangeons paimi ceux du premier, parce qu'il ne permet en délînitive que des mouvements limités, et que sa principale pièce a une certaine analogie avec la fronde. Il se compose d'une calolle ouvei'le et découpée en lanières, et d'une fronde à chefs élastiques. La calotte, qui s'applique sur le crâne, représente un réseau à larges mailles qui u'échauffe pas la têle du malade, comme ferait une calotte pleine, et qui est confectionnée soit avec du coutil , soit avec du cuir de veau doublé eu peau de chamois. Elle est assujellie à la tête au moyen (l'une boucle antérieure. Quatre boucles latérales, deux de chaque côté, sont destinées à recevoir les quatre extrémités de la fronde. Celle-ci, faite également de coutil ou de veau, a ses chefs garnis d'une partie élastique représentée par une série de petits ressorts à boudins ou par des cordons en caoutchouc ( Ann. de la chir. franc, et élrang., l. VIII, p. 472). Ou ne peut refuser à cet appareil d'être bien combiné et de satisfaire parfaitement à la double indication dont l'auteur s'est préoccupé ; mais il a l'inconvénient de nécessiter une fabrication spéciale, circonstance qui rend toujours très-diflicile l'emploi et la vulgarisation des appareils de fracture, et qui a probablement empêché jusqu'ici les chirurgiens d'avoir recours à celui dont nous parlons.

Jppareilde M. Morel-Lavallée. En 1855, M. Morel-Lavallée a fait connaître à l'Académie de Médecine un procédé qui lui a donné un succès complet dans deux cas d'une certaine difficulté. La base de son appareil est une gouttière en gutlapercha que les dents se creusent elles-mêmes en s'enfonçant, en mordant en quelque sorte dans celte snbslance, après qu'elle a été préalablement ramollie dans l'eau chaude. Le refroidissement spontané ou opéré par l'eau glacée durcit en quelques minutes le moule sur place. Une gouttière analogue est appliquée du côlé sain et séparée de la première par un intervalle assez considérable pour l'introduction des aliments; nue fronde complète l'appareil. Les dents sont solidement retenues dans les espèces d'alvéoles renversées que s'est creusées leur couronne dans la guttapercha. La goutlière est comme clouée sur la fracture, ce qui ne l'empêche pas de s'enlever et de se replacer avec la plus grande facilité. Au dire de l'auteur, il est impossible d'imaginer un moyen de contention plus exact. Un malade chez lequel la mobiliié des fragments était telle, que le moindre effort de déglulition reproduisait le déplacement , a été guéri sans trace de difformité à l'aide de ce moyeu.

Dans lin autre cas, où la fracture datait de trois semaines, et oîi la réduction était d'une difliculté extrême, et le déplacement opiniàire, M. Morel- Lavallée modifia son appareil d'après les principes de ceux que nous allons décrire un peu plus loin. Il adapta au moule, formé connne précédemment, un ressort prenant , par son extrémité cxtérieui'e rembourrée, un point d'appui sous le menlon; du cetle façon, le maxillaire était pressé entre deux gouttières, d'un bord à l'aulre, et avait si bien l'cpris son indépendance, que, sitôt l'appareil appliqué, le malade put manger et parler, de sorte que l'immobilité des fragments était conciliée avec la mobilité générale de l'os [Gazelle médic, 1855, p. 557).

Second groupe. — Jppareils qui contiens fient la fracture sans immobiliser la mâchoire. Nous retrouvons d'abord ici l'appareil eu gulta-percha de M. Morel-Lavallée, lorsqu'on l'emploie sans la fronde; nous avons ensuite la ligature et des procédés spéciaux imaginés par MM. Nicole, Rutenick, Bush, Houzelot, Baudens.

Ligature autour des dents. Déjà, du temps d'Hippocrate, on avait eu l'idée d'ajouter au pansement que nous avons indiqué sous son nom une plus gi'ande solidité au moyen d'un lit d'or ou de lin qu'on enroulait" et attachait autour des deux dents les plus voisines de la fracture. Depuis, quelques chirurgiens ont eu recours à ce même moyeu, en l'employant tantôt seul , tantôt comme un adjuvant de la fronde. La plupart n'ont attaché ensemble que deux dents, et ont placé le fil au niveau du collet de celles-ci , c'est-à-dire au voisinage et même au contact de la gencive. M. Chassaigiiac a fait autrement, dans l'une des observations citées par M. Neucourt [lac. cil.); il a embrassé aveclelil quatre dents, au lieu de deux, et il a essayé de maintenir ce fil vers le milieu de la hauteur de la couronne, afin d'éviter la gingivite et l'ébi'anlement des dents qui sont quelquefois survenus lorsqu'on avait appliqué le fil au niveau du collet. Outre que le fil est difficile à placer quand les espaces interdentaires n'ont pas une certaine largeur, il a eu dans quelques cas, et notamment dans celui de Bush, cité par M. Malgaigue, rinconvénientdc ne pas tenir en place et de ne pas maintenir les fragments. Dans d'autres, comme dans celui d'A. Bérard, il a amené assez promptement la salivation, la tuméfaction des gencives et l'ébranlement des dents, pour qu'on ait été obligé de le retirer avant la consolidation ; c'est probablement pour CCS raisons que ce procédé ne s'est pas généralisé, et qu'à l'époque actuelle on l'emploie assez rarement.

Jppofeil de M. Nicole, de Neubourg. Cet

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appareil, qui est généralement oublié, consistait en deux petites lames courbes eu acier, sortes (l'attelles qui devaient s'appliquer sur les faces antérieure et postérieure des dents ; une petite mortaise en acier, embrassant les dents et les lames d'acier, servait à maintenir ces dernières, et portait une vis de pression qui, en les poussant l'une contre l'autre, devait les empêcher de glisser.

Les appareils qui nous restent à décrire , ont pour caractère commun de tendre à fixer l'os au moyen de deux attelles, qui, au lieu d'être, l'une antérieure et l'autre postérieure, comme celles de M. Nicole , sont placées une en haut et l'autre en bas. Déjà, en 1780, Chopart et Desault avaient proposé de contenir les deux fragments au moyen de crochets de fer ou d'acier, couverts de liège ou de lames de plomb , qu'on plaçait sur les dents et sur le bord alvéolaire, et qu'on rapprochait l'un de l'autre au moyen d'écrous. Plusieurs instruments proposés depuis , et dont nous allons parler, sont disposés d'après le même principe, c'est-à-dire consistent en deux plaques, l'une dentaire, l'autre mentonnière ; les différences portent sur leur composition et sur les moyens de jonction et de fixité.

Appareil de Rutenick. Proposé en 1799 pour une dame chez laquelle le déplacement avait résisté à tout autre moyen , l'instrument de Rutenick consistait essentiellement en deux plaques réunies par une seule tige ; plus tard il fut modifié par Kluge, qui ajouta des tiges de rechange, afin de rendre l'instrument applicable aussi bien aux fractures situées en arrière qu'à celles situées en avant.

Jppareil de Bush. Dans cet appareil, qui a été imaginé en 1822 , la plaque mentonnière est en acier, convenablement rembourrée, et supportée par une vis qui traverse l'écrou dont est percée l'extrémité inférieure de la tige.

Jppareil de M. Houzetot. L'auteur décrit ainsi sou procédé dans sa thèse déjà citée : « L'appareil comprend : 1° une tige métallique , que '^d.'^'ftWtmaxillo-dentaire, formée de deux portions : lapremière, verticale, offre dans ses deux tiers une fente ou coulisse longitudinale; la seconde, horizontale, est soudée à angle droit sur la première, et se dirige d'avant en arrière pour se porter dans la bouche ; 2° une petite plaque supérieure, dentaire , parce qu'elle prend son point d'appui sur les dents; soudée transversalement à l'extrémité libre de la portion horizontale de la tige maxillo-dentaire , elle est plane sur ses deux faces, demi-circulaire pour s'accommoder à la disposition de l'arcade denlaire, et percée de trous; 3° des lièges sont placés sur ses faces ; l'un, inférieur, profondement cannelé, reçoit

les dents ; l'autre, supérieur, très-peu épais , empêche le conlact immédiat de la membrane muqueuse sur le métal dont est formé l'appareil 5 A° de petites chevilles de bois traversent les lièges, et sont reçues dans les trous de la plaque dentaire, sur laquelle ils fixent ainsi les lièges; 5° une plaque inférieure ou maxillaire; c'est en effet sur le bord inférieur de cet os qu'elle agit; légèrement concave sur sa face supérieure garnie de linge, elle reçoit dans cette concavité le bord inférieur de la mâchoire , qu'elle presse de bas en haut; reçue par un pédicule étroit et quadrilatère dans la coulisse que nous avons indiquée sur la portion verticale de la tige maxillo-dentaire ; elle est mobile dans cette coulisse , sur les bords de laquelle elle peut être fixée au moyen d'un écrou, et par une pression exercée d'avant en arrière ; 6° un écrou échancré sur deux points opposés de sa circonférence , qui reçoivent deux parties saillantes de la clef destinée à le faire mouvoir; 7° une clef appropriée. »

« application de l'instrument. La réduction étant faite comme ou l'indique généralement dans les livres, le chirurgien place d'abord la plaque denlaire sur les dents, qui sont reçues dans la cannelure du liège inférieur qu'elle porte; il la place de manière qu'elle agisse sur les dents voisines de chaque côié de la fracture : le doigt indicateur et le médius de la main gauche la mainiiennent dans celte position : il engage alors le pédicule de la plaque maxillaire dans la coulisse verticale; sou pouce gauche, appliqué sur la face inférieure de cette plaque , la porte de bas eu haut contre le bord inférieur de l'os, qu'elle doit comprimer; et quand la pression est assez considérable, ce qu'il pent facilement apprécier, puisque c'est à l'aide de ses doigts qu'il l'exerce, alors la main droite place l'écrou sur la vis, et, armée de la clef, elle le serre , immobilise ainsi la plaque inférieure sur la coulisse de la lige raaxillo-deutaire. On maintient l'appareil par quelques tours de bandes , dont les uns vont du menton à l'occiput, et les autres passent sous le menton, et se rendent sur le haut de la tête ; ils ne doivent être que peu serrés. »

L'auteur rapporte trois observations dans lesquelles son appareil a été mis en usage. Dans la première, il s'agit d'un épileptique chez lequel la contention avait été d'abord rendue impossible par le délire et une agilalion des plus grandes, et qui put , aussitôt pansé de cette façon , parler, manger du pain et de la viande eu ouvrant la bouche aussi largement que cela était nécessaire ; l'instrument resta même en place pendant deux attaques d'épilepsie, mais il tomba pendant une troisième, et le malade dut alors être dirigé sur

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Bicêtre. La fracture n'était pas encore consolidée, et l'auteur ne sait pas ce qui est arrivé ultérieurement.

Dans les deux autres cas , la contention a été très-bien faite; mais il y a eu quelques douleurs au bord inférieur de la mâchoire , plus tard une salivation assez abondante, des abcès, et des séquestres. Il n'est pas impossible que les abcès et même la nécrose aient été amenés par la pression qu'on avait exercée sur le menton, mais ils peuvent aussi en avoir été indépendants, et s'expliquer par la fracture elle-même. Ou n'a pas oublié, en effet , que ces accidents s'observent quelquefois et retardent la consolidation, sans que les appareils y soient pour rien.

Jppnreil de M. Jousset. Ce praticien a fait connaître, en 1833 {Gazette médic, p. 222) , l'observation d'un enfant de treize ans, chez lequel une fracture de la mâchoire, causée par un coup de pied de cheval , était d'autant plus difficile à mainienir, que l'enfant était extrêmement indocile. Il fit fabriquer par un ferblantier un appareil dont la pièce principale ressemble à la gouttière en gutta-perchade M. Morel-Lavallée, et agit de la même manière. Après avoir réduit et maintenu les fragments, il moula un morceau de carton mouillé sur les deux incisives, la caniue et les deux premières molaires, et sur ce modèle, il fit faire à l'instant une gouttière en fer-blanc. Une plaque de même métal (mentonnière) fut construite et fixée à un collier également en fer-blanc. La mâchoire étant prise entre la gouttière et la plaque, il unit ces deux parties l'une à l'autre, en les faisant souder sur place au moyen d'une tige recourbée, préalablement adaptée à la plaque. Dans unesecondeobservation, l'auteur réunit la gouttière à la plaque, au moyen d'une vis, au lieu d'exposer son malade aux ennuis de la soudure, et de plus il remplaça le collier en fer-blanc, destiné à assujettir la plaque par un cordon passé autour du cou. Les deux malades ont guéri sans accident et ont pu, après quelques jours, mâcher de la mie de pain , des légumes, et parler.

Procédé de Baudens. — Ligature des fragments. Dans un cas où la fracture était oblique en bas et en avant, et le fragment postérieur fortement attiré en dedans, Baudens eut l'idée d'assujettir les fragments avec un lien, de la manière suivante.

II se servit d'une aiguille longue de 8 centimètres, flexible à sa partie moyenne, pour lui donner la courbure convenable, et percée de deux chas, l'un près de sa pointe, l'autre vers sa base ; le lien, formé de sept ou huit fils ordinaires, était engagé à la fois dans les deux chas. La fracture élani réduite et maintenue avec le pouce et l'indicateur gauches,

l'opérateur enfonça l'aiguille sous le bord inférieur de la mâchoire , contourna la face interne de l'os, et fit ressortir la pointe entre la gencive et le collet de la dent , de manière à pouvoir extraire par la bouche le bout du lien engagé dans le chas, près de la pointe. L'aiguille, retirée par le même chemin , fut ensuite dirigée le long de la face externe de l'os, sortit de même au défaut de la gencive , mais fut retirée cette fois par la bouche , de telle sorte que l'anse du fien embrassait la base de la mâchoire, et que les deux chefs pouvaient être serrés par un double nœud sur les dents.

En résumé, après avoir passé en revue tous les moyens auxquels on peut songer dans les cas où le déplacement est considérable, nous sommes obligés de reconnaître que la plupart sont d'un emploi trop difficik pour qu'on puisse compter sur leur efficacité : les uns, comme celui de M. Bouisson, parce qu'ils sont d'une structure compliquée ; les autres, comme ceux de Rutenick, Bush, Houzelot et Jousset , parce qu'en même temps qu'ils exigent aussi une construction spéciale, ils occasionnent des douleurs ou des abcès qui ne permettent pas d'en continuer l'usage, ou qui les rendent fort incommodes. Il ne reste donc que l'appareil en gutta-percha de M. Morel-Lavallée. Quoique nous n'ayons pas eu l'occasion de le mettre en usage, il nous paraît offrir des conditions de solidité et de simplicité qui le rendent préférable aux autres. Il a surtout pour avantage de se préparer facilement , de pouvoir être disposé proraptement par le chirurgien lui-même , et , selon toute apparence, de n'être pas gênant ni douloureux. Pour ces raisons, nous conseillons l'emploi de la fronde avec les gouttières en gutta-percha, dans le traitement des fracturesuniïatérales difficiles à contenir, et nous engageons les chirurgiens à réserver la ligature des deuts, la suture des fragments et les appareils en mêlai, pour les cas où les deux premiers seraient absolument insuffisants. Les faits de ce genre se présenteront-ils? Nos observations personnelles nous permettent d'en douter. Certainement on rencontrera toujours de temps à autre des fracturesdont les conditions anatomiques les rendront difficiles à réduire et à maintenir réduites; mais nous doutons qu'il soit alors possible d'obtenir un meilleur résultat des appareils compliqués que des appareils simples , et nous nous demandons si les chirurgiens qui ont inventé les premiers ne seraient pas arrivés exactement au même but, en employant convenablement et avec persévérance ceux que nous recommandons.

Restent les fractures dont la contention est empêchée par l'état mental et l'agitation du malade, comme lorsqu'il s'agit d'un maniaque, d'un

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épileptique ou d'un enfant agité; peut-être, dans ces cas , arriverait-on en edet à une consolidation plus régulière , avec un des instruments dont nous avons parlé, instruments parmi lesquels celui de M. Houzelot nous paraîtrait mériter la préférence.

II. Fractures horizontales. — Ces fractures ne devront pas nous occuper longuement, parce qu'elles ressemblent, sous beaucoup de rapports, à celles du maxillaire supérieur, que nous avons, à la page 559, décrites sous lelitrede/''/'«67«;ejfZ« bord alvéolaire ; elles peuvent, comme ces dernières , consister en une solution de continuité sans importance,qui occupe seulement une paroi alvéolaire à la suite de l'avulsion d'une dent ; ou bien consister en une solution de continuité plus étendue, qui, décrivant une ligne courbe, comprend trois ou quatre alvéoles ou davantage. Elles sont encore plus rares qu'à la mâchoire supérieure, et peuvent être occasionnées par un accident, ou même par la clef de Garengeot , comme dans l'observation suivante, qui est intéressante autant par cette étiologie que par la nécrose et l'élimination consécutive du fragment.

Le nommé Jules L... se confie à son beau-frère pour se faire extraire la première petite molaire gauche de la mâchoire inférieure. La clef de Garengeot est mise eu place, l'opérateur tourne le poignet et lacère la gencive avec le crochet de la clef. La douleur fait faire un mouvement au malade, qui se laisse glisser sur le fauteuil : l'opérateur le suit dans ce trajet; la clef se dérange et change de direction, pendant cette espèce de lutte engagée entre l'homme qui veut se soustraire aux souffrances et celui qui veut terminer l'avulsion. Dans un effort brusque, un craquement se fait eutendre; la dent est luxée, mais le bord alvéolaire est brisé depuis la première grosse molaire gauche jusqu'à la deuxième droite, de sorte qu'il existe un fragment supportant sept dents. On tenta de fixer ce fragment et les dents en place, au moyen de fils métalliques passés entre les grosses molaires; mais l'os resta vacillant et la consolidation n'eut pas lieu ; les alvéoles se dénudèrent, et l'on fut obligé d'extraire le fragment nécrosé supportant sept dents renfermées dans leurs alvéoles. Une pièce artificielle combla plus tard cette énorme perte de substance. [Gaz. des hôpitaux, \^bl .)

Lorsque la fracture n'est pas accompagnée d'un délabrement aussi considérable, si surtout la muqueuse est restée assez iutacte pour que le fragment ait conservé ses moyens de nutrition, la consolidation est possible, et le chirurgien doit tout faire pour l'obtenir. A la rigueur, la mobilité peut être assez faible pour que la fronde suffise ; mais, si elle

est considérable, un appareil plus compliqué devient nécessaire.

M. Robert a, sur un malade qui avait eu une fracture de ce genre causée par des coups de talon de botte dans une rixe, employé avec un plein succès une modification du procédé de Baudens. Une plaque de plomb de 1 millimètre d'épaisseur fut exactement moulée sur la forme et la direction du bord gingival de l'os maxillaire, dépassant en arrièie les fragments osseux. Pour jnainteuir cette plaque en place , une aiguille armée d'un fil d'argent fut glissée le long de la face interne du maxillaire et vint traverser le plancher buccal, puis fut abandonnée au dehors; l'autre extrémité du fil, conduite par le même procédé sur la face externe de l'os, vint sortir à son tour par le même trou. Les deux bouts de fil ainsi ramenés sons le menton, embrassant les fragments dans leur anse, furent noués sur un petit rouleau de sparadrap et serrés par torsion jusqu'à ce que la plaque se trouvât solidement fixée.

Ce moyen nous parait olïrir des chances de solidité non-seulement à cause de la présence de l'attelle postérieure, mais surtout à cause de l'anse de fil qui établit une sorte de suture des fragments eux-mêmes.

§ II. — Fracture double ou bilatérale du corpSi

A la rigueur, la fracture double peut occuper un des côtés seulement de la mâchoire, laquelle se trouve ainsi partagée en trois fiagments, dont le moyen ou intermédiaire est latéral; M. Malgaigne a fait représenter dans son atlas (pi. iii, fig. a) un cas de ce genre, d'après une pièce du musée Dupuytren. Mais le plus souvent, quand la fracture est double, les deux traits se trouvent l'un à droite, l'autre à gauche, et le fragment moyen est placé sur la ligue médiane. Ce n'est pas une raison pour qu'il soit symétrique, car les deux solutions de continuité ne se trouvent pas nécessairement à la même dislance de la ligne médiane.

Les variétés anatomiques de ces fractures ressemblent , sons beaucoup de rapports, à celles des fractures unilatérales ; c'est-à-dire que les deux solutions de continuité peuvent offrir, dans leur'direction et les déplacements de leurs fragments, les caractères et les différences que nous avons indiqués plus haut. Le fragment moyen, qui forme le caractère spécial de ces fractures, se trouve, par rapport aux deux autres, dans une situation qui varie nécessairement suivant la direction des deux solutions de continuité et l'impulsion donnée par la cause traumatique. Si, comme cela a lieu le plus

èm

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souvent, les deux traits sont obliques de haut en bas et d'avant en arrière , le fragment moyen est entraîné en bas par son propre poids , bascule en arrière par l'action des muscles insérés aux apophyses géui, et ce déplacement est d'autant plus considérable c|ue le périoste, les muscles et la gencive elle-même, ont été plus largement déchirés. Cependant il est quelquefois nul ou à peine prononcé, ou bien il existe d'un côté, mais point de l'autre, ce qui dépend encore de l'intégrité plus ou moins grande des parties que nous venons de nonmier.

Supposons maintenant que les fractures présentent, dans leur obliciuité suivant les faces et suivant les bords, des caractères très-différenls à droite et à gauche, il pourra en résulter des positions insolites irrémédiables. Sur celle des pièces représentées dans l'atlas de M. Malgaigne où le fragment intermédiaire élait latéral, la fracture antérieure, coupant en deux l'alvéole de la première incisive gauche, descendait de là obliquement à gauche à plus d'un centimètre de la ligne médiane, la fracture postérieure siégeait à peu près entre les petites et les grosses molaires du même côté. Le fragment moyen avait été jeté en arrière et en bas, et, de plus, renversé de telle sorte, que son bord inférieur regardait en avant et à gauche , sa face antérieure presque directement en haut. Le cal s'est fait dans cette position. Il est probable que ce renversement, favorisé par la direction des fracturesi a surtout été produit par la violence extérieure.

Le même auteura fait représenter(pl. m, fig. 3) une autre pièce sur laquelle le déplacement, également produit sans aucun doute par le coup, a été rendu irréductible par la direction Ylifféreute des deux fractures dans le sens de l'épaisseur.

«Le fragment moyen, dit M. Malgaigne, fortement porté en bas et en arrière, était bien ramené eu avant à peu près au niveau des deux autres ; mais, arrivé près du fragment droit, il semblait arrêté contre la face postérieure de celui-ci, et aucun effort ne pouvait l'en dégager. Les internes avaient échoué , j'y échouai moi-même; M. Velpeau ne fut pas plus heureux. Le malade ayant succombé, l'autopsie montra la cause de cette difficulté. Le fragment droit, dans sa moitié supépérieure, est taillé en biseau aux dépens de sa face externe; le fragment moyen, dans sa portion correspondante, est évidé aux dépens de sa face interne. Il avait donc fallu un choc bien violent pour jeter celui-ci eu arrière. Le biseau s'opposait à la réduction; il aurait fallu attirer le fragment rfloyen en avant et en bas, pour le faire passer d'abord au-dessus, puis en avant de l'autre. »

Les symptômes et les phénomènes consécutifs n'offrent rien de particulier, lorsque le déplacement du fragment moyen est nul ou peu marqué. Si, au contraire , il est bien prononcé dans un des sens que nous avons indiqués , et surtout eu bas et eu arrière, la maladie s'accompagne d'une difformité plus grande. Quant aux suites , elles sont simples ou aggravées par une ostéite intense du genre de celle sur laquelle nous avons déjà insisté. Rien de plus remarquable sous ce rapport que l'observation communiquée à la Société de chirurgie eu 1853 par M. Ancelon, de Dieuze. Il s'agit d'un homme de quarante-neuf ans qui avait eu en février 1852 les deux côtés de la mâchoire fracturés par un maréchal-ferrant , son confrère, duquel il avait réclamé l'arrachement d'une dent avec une tenaille à l'usage de leur profession. Cinq mois après , il vint trouver M. Ancelon dans l'état suivant : tuméfaction considérable de la partie inférieure du visage , ce qui donne à la tète un aspect hideux et informe, excessive mobilité du menton , avec crépitation et déplacement notable en avant. Point de plaie extérieure, développement considérable de la gencive inférieure, qui ressemble à une éponge imbibée de sanie, et sur laquelle on aurait implanté des dents noircies à la fumée. L'odeur exhalée par la bouche du blessé est tellement infecte, que l'on fut obligé, après son départ , d'aérer la salle assez vaste où il avait été examiné. A l'aspect du malade, il semble quels nutrition ait très-peu souffert , et les forces n'ont pas sensiblement diminué , malgré l'abondance et la mauvaise qualité du pus. L'ablation totale du maxillaire inférieur est proposée au malade, qui ne l'accepte pas, retourne chez lui, et reprend son travail.

Le 8 août 1853 , il revint, demandant qu'on le débarrassât de son mal par une opération, quelle qu'elle fijt. La branche gauche du maxillaire inférieur, complètement éliminée à travers des plaies dont les cicatrices restent difformes, est remplacée par un tissu cicatriciel résistant, qui part du centre de la cavité articulaire ellemême. Ce tissu s'étend jusqu'à la portion droite horizontale du maxillaire , qui , libre dans la bouche, a environ 4 centimètres de long et conserve encore solidement implantées une dent canine, deux petites et une grosse molaires. La portion de gencive qui recouvre ce fragment flottant est en assez bon état. La seconde portion de la branche droite (partie montante), sous la joue énormément gonflée et bleuâtre , lient encore à l'articulation supérieurement. Inférieurement , après avoir chevauché sur le fragment antérieur et horizontal , elle s'est engagée par son extrémité

FRACTURES

fracturée à une profondeur de 2 centimètres à peu près dans les parties molles. L'angle postérieur, rejeté en dehors, a usé les tissus et se montre lout carié dans une étendue de 1 centimètre et demi environ. La plaie téguinentaire qui communique avec riutérienr de la bouche fournit nue quanlilé considérable de pus fétide, tachant le linge en noir. Le grand fragment postérieur droit du maxillaire est conipléirment dégagé des tissus parle bislouri ; la dernière bride qui retient le condyle dans la cavilé arliculaire est coupée , et l'os nécrosé est enlevé. Le fragment moyen qui reste dans la bouche, et qui supporte encore quelques dents , est laissé en place , parce qu'il conserve des adhérences qui lui permettent de continuer à vivre. Le malade retourne chez lui le jour même; un mois après, tout le bas de la figure est complétemeut désenflé, et le menton très-peu déformé ; une bride cicatricielle s'est formée à droite et à gauche , et le malade utilise pour la mastication son fragment de mâchoire et les quelques dents qu'il supporte. [Gaz> des hûp., 1854, p. 650.)

Traitement. • — Le traitement de la fracture double ne préseule pas plus de difficulté que celui de la fracture unique, lorsque le déplacement est modéré. La fronde , employée comme nous l'avons indiqué , suffit encore et convient d'autant mieux qu'on a toujours sous la main les objets nécessaires pour l'exécuter.

Mais, lorsque le déplacement est considérable, la réduction et la contention peuvent olfrir des difficultés. Si, par exemple, on rencontrait des obstacles semblables à ceux dont a parlé Mé Malgaigne, ou d'autres qui ne permissent pas de réduire, on devrait mettre en usage le chlorofonne; peut-être parviendrait -on, pendant le sommeil aneslhésique , à vaincre toutes les résistances. Pour la contention, la fronde seule ne suffirait pas, et H faudrait recourir à l'un des appareils dont nous avons parlé plus haut. Celui qui nous parait devoir lemieux réussir est encore celui de M.Morel- Lavallée, dans lequel les deux gouttières latérales, en gutta-percha, sont combinées avec l'emploi de la fronde. Seulement, si l'inflammation était IrOp vive, il vaudrait mieux n'appliquer les gouttières qu'au bout de quelques jours. Avant l'invention de cet appareil, un de nous, M. Denonvilliers, a fait faire, pour une fi'acture double dont le fragment moyen était très -difficile à maintenir en place, une plaque-mentonnière en fer-blanc, suffisamment rembourrée, concave, munie à sa partie rtioyenne d'une boule qui devait correspondre au menton et le refouler en haut et avant , garnie enfin de chaque côté de trois cordons assez longs

pour venir s'attacher sur le sommet de la tctc. Le fragment moyen , solidement assujetti par cette plaque contre l'arcade dentaire supérieure, n'est plus descendu, et la consolidation s'est faite régulièrement. [Si le malade ne pouvait supporter la présence de corps étrangers dans la bouche, à cause de l'inflammation qu'ils provoqueraient, ou si leur présence augmentait assez la salivation pour qu'on fût obligé d'y renoncer, l'appareil simple et d'une construction facile dont nous venons de parler serait une ressource précieuse.

§ III. — Fracture des Itrnucbes e( de l'apophyse coroiioïdc.

L L'une des branches de la mâchoire peut, sans aucun doute, être fracturée; mais, comme le déplacement serait rendu à peu près impossible par la présence du ptérygoidien interne et du masséter, et que la même cause rendrait le diagnostic obscur et l'intervention de la chirurgie presque inutile, cette fracture n'a pas besoin de nous arrêter longuement. Il nous suffira de dire que, si on la rencontrait, le traitement par la fronde serait suffisant.

II. La fracture de l'apophyse coronoïde, quoique possible, est trop rare et peut-être trop difficile à reconnaître, pour que son étude ait pu être faite longuement. On conçoit que, si elle occupe le sommet de cette apophyse, l'attache, conservée intacte, du muscle temporal, puisse s'oppo.ser au déplacement par écartement du fragment supérieur. Si, au contraire, la fracture avait lieu vers la base et au-dessous de l'insertion du crotaphyte, peutêtre y aurait-il un déplacement assez grand. Mais la disposition du muscle autour de l'apophyse nous paraît rendre celte dernière condition presque impossible à réaliser. Il s'agirait donc toujours d'une fracture très-simple , pour laquelle la fronde suffirait. Le diagnostic pourrait être établi au moyeu de l'introduction d'un doigt dans la cavité buccale, le long de la face externe du maxillaire supérieur; il ne serait pas impossible que ce doigt rencontrât l'apophyse coronoïde et reconnût sa mobilité anormale.

§ IV. — Fracture du col du condyle,

La fracture du col du condyle de la mâchoire inférieure est rare; cependant elle avait été déjà indiquée par Soranns, et Desault en a fait l'objet d'un mémoire spécial [OEiwr. chir., 1. 1, p. 47), dans lequel il en rapporte deux observations. D'autres faits appartiennent à Ribes, A. Bérard, et M. Maisonneuve. M. Houzelot a même rapporte

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un cas dans lequel on trouve à la fois une fracture des deux condyies, des deux apophyses coronoïdes, et de la symphyse du menton.

Cette lésion peut être produite par une chute sur le meuton, ou bien par une cause directe, telle qu'une chute ou un coup violent sur un côté de la mâchoire ; mais alors il y a chance pour qu'une fracture ait lieu en même temps sur quelque autre point de l'os.

Dans cette fracture, on note encore comme symptômes la douleur et la gêne des mouvements; de plus, on aperçoit quelquefois une dépression au niveau du condyle fracliu'é, et cette dépression augmente lorsqu'un appuie le doigt sur la région malade. Si, peudant que le doigt est aiusi placé, le malade fait exécuter des mouvements au maxillaire, ou constate que le condyle ne parlicipe plus à ces mouvements. La même exploratiou fait reconnaître la crépitation, que quelquefois le malade perçoit lui-même. Ces divers symptômes s'expliquent par la disposition de la fracture et le déplacement du fragment condylien. En effet le trait est horizontal uu à peu près, et le condyle, demeurant en rapport avec la surface articulaire par sa face supérieure, exécute, sous l'influenredu ptérygoïdien externe, un mouvement de demi-rotation en avant, en dedans et en haut; dès lors sa surface fracturée n'est plus en rapport avec l'extrémité du fragment inférieur. Nous avons examiné dans le Musée, au n° 52, uu maxillaire dont le condyle gauche a été fracturé. La consolidation est complète , mais ce condyle est fortement incliné en dedans et en avant. Ribes a constaté, sur un étudiaut en médecine, que le menton était dévié, ce qui aurait pu faire croire à une luxation. Mais, dans celte dernière maladie, le menton se porte du côté opposé à la luxation, tandis que dans la fracture, la déviation a lieu du côté même de la lésion. Cette déviation dépend de ce que le maxillaire est entraîné en arrière et en haut par l'action musculaire.

Dans quelques cas, les deux fragments ont pu rester engrenés, et alors la plupart des symptômes précédents ont fait défaut ; mais la douleur et la crépitation suffisent pour reconnaître la fracture, en tenant compte on même temps de l'origine traumatique de la lésion. Si le diagnostic restait douteux, Texploraliou, faite à la fois à l'extérieur, et à l'intérieur avec un doigt porté dans la bouche, serait de nature à lever tous les doutes.

La fracture du cul du condyle présente de grandes diflicultés de réduction. Chopart et Desault conseillaient de ramener le corps de l'os en avant. Ribes, trouvant avec raison celte manœuvre insuffisante, veut que, taudis que la main gauche

attire en avant le corps de la mâchoire , l'indicateur droit soit porté sur la partie latérale et supérieure du larynx, pour y chercher la saillie du condyle et le repousser en dehors; malgré le succès obtenu ainsi par Ribes sur un canonnier, il est probable que le résultat de cette manœuvre serait rarement aussi avantageux et qu'il resterait une légère difformité, heureusement sans iafiaence fâcheuse sur les fondions de la mâchoire.

Lorsque cette fracture est sans déplacement, on peut à la rigueur se dispenser d'appliquer un appareil; mais, si l'on se rappelle le cas de Bichat dans lequel la consolidation fut empêchée par les mouvements inconsidérés imprimés à l'os, on jugera utile de limiter les mouvements de la mâchoire par un appareil. La fronde ou le chevestre simple suffit.

Quand les fragments sont déplacés, il faut, après avoir obtenu ou au moins tenté la réduction comme nous l'avons indiqué, appliquer encore le bandage conteutif , mais avec plus de rigueur que dans le cas précédent. Le tampon qu'où a conseillé de placer dans la région condylienne, et qui aurait pour but de repousser le fragment inférieur en avant, ne saurait, selon nous, être d'aucune utilité. Ribes rapporte deux cas dans lesquels, malgré les soins les plus assidus, le menton resta dévié ; mais la diftbrmité n'entraînait aucun accident sérieux.

§ T. — Fractures compliquées et (soiuminatiTes.

I. La fracture, sans être comminutive, peut être compliquée de plaie. Nous ne reviendrons pas sur les déchirures plus ou moins étendues de la muqueuse gingivale , qui accompagnent souvent les fractures du corps, et qui, pour les raisons suffisamment indiquées, peuvent ne pas être considérées comme des complications.

II. D'autres fois la plaie se trouve du côté de la peau. Quand elle communique avec le foyer de la fracture , elle en est une complication ; mais celleci est moins sérieuse que pour les fractures des membres. Sans doute elle peut être l'occasion d'une ostéite suppnrée, et d'une nécrose consécutive qui apporte un retard à la consolidation ; mais rarement l'inflammation des premiers jours s'accompagne d'une fièvre grave, et plus rarement encore la suppuration des jours suivants se termine par une infection purulente.

III. Les fractures compliquées les plus sérieuses sont celles qu'occasionnent les ai'mes à feu. Que la mâchoire soit brisée de dehors en dedans par le projectile lui-même, ou de dedans en dehors par l'expansion des gaz dans la bouche, coniffle Du-

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puytren et A. Bérard ea ont cite des exemples , il n'en est pas moins vrai que, dans la plupart des cas, les fractures aiusi produites sont tout à la fois comminutives et compliquées de plaie. Si les téguments se gangrènent consécutivement, les fragments osseux se trouvent à nu après l'élimination des eschares, ce qui est une nouvelle cause de nécrose.

Quoique cette complication expose un peu plus que les plaies simples, dont nous parlions tout à l'heure, à la fièvre traumatique intense et à l'infection piu'ulente, cependant la plupart des malades n'ont pas ces accidents et finissent par guérir, après une suppuration de longue durée, et une perte de substance des parties molles et de l'os lui-même, d'où résultent des cicatrices irrégulières et difformes.

Dans les cas de ce genre, la consolidation peut s'opérer , sans que la mâchoire perde ses mouvements. Quelquefois elle se fait encore, mais en laissant après elle une aiikylose complète ou incomplète; c'est ce qui a lieu surtout dans les cas où l'inflammation suppurative s'est propagée jusqu'à l'articulation temporo - maxillaire. D'autres fois enfin , et particulièrement lorsque l'os a éprouvé une perte de substance considérable, la consolidation n'a pas lieu, et une pseudarlhrose s'établit, comme dans l'observation suivante, rapportée dans le journal de Corvisart, Leroux et Boyer (t. x, p. 195).

Un colonel reçut un coup de feu qui lui fracassa la partie latérale droite du corps de l'os, à quelques lignes de son union avec sa branche. On retira un grand nombre d'esquilles, et la cicatrisation fut enfin obtenue ; mais il resta une articulation anormale entre la première et la deuxième grosse molaire. De là une très-grande difficulté dans la mastication de ce côté; en conséquence les aliments étaient, par habitude, reportés sous les molaires gauches, et la trituration n'en était ni bien facile ni bien complète. La digestion s'en ressentait; quoique jouissant d'une assez bonne santé, le colonel ne pouvait dépasser la quantité habituelle de ses aliments sans être inc-ommodé ; alors une digestion pénible lui causait des douleurs d'estomac, qui, en certaines circonstances, devenaient trèsviolentes.

IV. Le traitement est modifié de diverses manières par les complications dont il vient d'être question. Lorsqu'il s'agit d'une fracture unique ou double, sans esquilles nombreuses, sans plaie étendue de la bouche, et seulement avec une plaie de la peau , le choix de l'appareil est subordonné, comme dans les fractures simples, au déplacement et à la facilité de la réduction et de la

contention. La fronde est toujours le moyen le plus commode, et elle convient d'autant mieux qu'elle se prête facilement au renouvellement quotidien nécessité par la suppuration. Si cependant elle ne suffisait pas pour maintenir la fracture, on pourrait recourir encore à l'un des appareils dont il a été question plus haut. Sur un malade de l'hôpital Saint- Louis, qui avait une fracture médiane compliquée de plaie, à la suite d'un coup de pied de cheval, et chez lequel le pansement devait être renouvelé tous les jours, l'un de nous, M. Denonvilliers, s'est servi de l'un de ces bandages inamovibles en plâtre mélangé d'une certaine proportion de gélatine, que M. Richet a fait connaître sous le nom de bandages ou appareils en s lue. Les jets de bande disposés verticalement autour du crâne et du menton, en se desséchant, formèrent une espèce de collier solide, vertical , que l'on pouvait ôter et remettre avec facilité pour les pansements, et dont le malade se débarrassait lui-même momenlanément, lorsqu'il en était fatigué. Quelques compresses placées sous le menton après le renouvèlement du linge cératé et de la charpie, complétaient l'appareil.

S'il y avait des esquilles nombreuses, il faudrait dès le début retirer celles qui ne seraient plus adhérentes, et les jours suivants, extraire, à mesure qu'elles deviendraient mobiles, celles qui ne pourraient prendre part à la consolidation. L'élimination consécutive est nécessairement accompagnée d'une suppuration qui s'écoule soit à l'extéiieur, soit dans la bouche. On remédie aux inconvénients dans le premier cas par les pansements de chaque jour. Pour remédier à ceux de la suppuration intra-buccale, il faut conseiller au malade de ne point avaler le pus, de le laisser écouler au dehors avec la salive, et faire souvent des lotions, en projelantun courant d'eau tiède avec une seringue ou un irrigateur.

Quant à l'appareil qui convient dans ces cas de fractures comminutives suivies de suppuration, il ne peut être autre que la fronde. Comment, en effet , ajouter à toutes les causes d'inflammation de la cavité buccale, ces corps étrangers interposés enti'e les dents, (|ui entrent dans la structure desautres procédés ? On prévient seulement le malade qu'un certain degré de difformité, en rapport avec l'étendue de la perte de substance de l'os, s'ensuivra à peu près infailliblement.

Lorsqu'enfin, après la suppuration tarie, il reste une pseudarlhrose, que doit -on faire? Si cette pseudarlhrose ne gênait pas trop fa mastication, mieux vaudrait ne pas s'en occuper ; si au contraire elle apportait un obstacle trop grand, on pourrait employer le séton, comme Physik l'a

MALADIES DE L'OS MAXILLAIRE INFÉRIEUR

fait dans un cas, ou la réseclion de l'un des fragments et la l'ugination de l'antre , à l'exemple de Dupuytren, qui eut le soin de recourir ensuite à un moyen particulier pour maintenir le fragment postérieur déplacé en haut et en dehors. Ce fut en effet pour ce malade quele dentiste Lemaire imagina de ramener ce fragment en dedans, en réunissant la dent de sagesse de ce côté à la première molaire de l'aulre côié au moyen d'un fil de platine ; le fragment antérieur fut ramené en avant à l'aide d'un second iil fixé, d'une part, à la première molaire inférieure, et de l'autre, à la première molaire supérieure de l'autre côté ; un troisième fil relia les deux canines gauches. Cette triple ligature eut un assez bon résultat. (Journal universel des sciences médicales, t. xix.)

SECTION II

LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES

Nous avons à nous occuper spécialement ici : 1" de l'ostéite simple et de l'hyperostose, 2" de la nécrose, 3" des tumeurs fibreuses, 4° des kystes, 5° du cancer. Les exostoses sont trop rares, et, quand elles se présentent, diffèrent trop peu de celles des autres parties du corps pour mériter une description spéciale. Il est vrai que dans plusieurs auteurs qui ont précédé notre époque, cette maladie est signalée conmie assez fréquente ; mais celte erreur apparente s'explique par la confusion qu'on établissait alors entre l'exostose proprement dite et les kystes , les productions fibreuses et même le cancer. Depuis que l'anatomie pathologique moderne a isolé les unes des autres ces diverses lésions, il est positif que l'exostose proprement dite est rare.

' Art. l". — Ostéite simple ethyperostose.

L'ostéite simple, c'est-à-dire celle qui a lieu sans suppuration, sans carie et sans nécrose, n'est pas plus fréquente ici qu'à la mâchoire supérieure. Elle ne se voit guère qu'au niveau et autour des fractures en voie de consolidation, ou bien passagèrement au niveau des fluxions causées par les dents cariées. Celte ostéite est sans importance et n'a pas besoin d'une plus longue mention.

Mais nous avons à signaler une variété spéciale d'ostéite sans suppuration, qui est très-.rare, dont nous ne connaissons actuellement que deux exemples , et qui a probablement été confondue souvent avec l'ostéosarcôme. C'est celle qui se développe quelquefois autour de la dent de sagesse anormalement retenue dans l'épaisseur de la mâ-

choire et qui se termine par une hyperostose permanente. Le malade ressent pendant longtemps une douleur sourde qui s'exaspère de temps à au^trc, la mâchoire se tuméfie au niveau et dans le voisinage de son angle ; la tumeur qui se forme reste dui'e, a une consistance osseuse et augmente insensiblement; elle peut devenir bosselée, et c'est probablement ce caractère, joint aux douleurs sourdes et à forme lancinante qui existent quelquefois, qui l'a fait prendre pour un ostéosarcôme. Nous avons vu dernièrement à la Société de chirurgie une pièce de ce genre qui avait été présentée par M. Maisonneuve, et sur la coupe de laquelle on voyait : \° la dent de sagesse horizontalement placée d'arrière en avant dans l'épaisseur même de l'os; 2° la loge ou cavité de cette dent, entourée de tous côtés par un tissu osseux très-épais, spongieux en quelques points, ébnrné en d'autres, très-rouge, et dont les mailles contenaient une assez grande quantité de substance médullaire fortement vascularisée.

Il nous serait impossible, dans l'état actuel de la science, de donner le diagnostic différentiel entre cette variété d'ostéite et certaines formes de cancer; pourtant la dureté uniforme de la tumeur, et surtout l'absence de la dent de sagesse , lorsque le malade a passé l'âge oii cette dent doit être sortie, pourraient, au besoin, guider le chirurgien dans l'étude clinique de cette variété de tumeur.

Les faits de ce genre ont été trop mal étudiés pour que nous soyons en mesure d'indiquer le traitement qui leur convient. Jusqu'à ce jour on a fait la résection de la mâchoire, dans la pensée qu'il s'agissait d'un ostéosarcôme. On pourrait essayer les résolutifs locaux et généraux , mais le succès de ces moyens nous parait devoir être douteux tant qu'on n'aura pas fait l'ablation de la dent vicieusement placée. Cette ablation seraitelle possible? Nous pouvons déclarer qu'elle serait au moins très - difficile. En effet, la dent étant cachée tout à la fois par la gencive et l'os , on ne pourrait pas savoir exactement où elle se trouve; d'un autre côté, si on se décidait à ouvrir un passage jusqu'à elle avec la gouge et le maillet, il vaudrait mieux, pour éviter les cicatrices, opérer par la bouche; or comment la faire ouvrir assez largement pour manœuvrer à son aise derrière les grosses molaires? L'opération serait certainement d'une exécution plus commode, si l'on faisait une incision sur la peau jusqu'à la tumeur, et si l'on disséquait les land.)caux, pour diviser ensuite l'os avec la gouge et le maillet dans le point oii l'on supposerait que peut se trouver la dent. Cette opération, quelque incertitude qu'elle pré-