NÉCROSE

sente, serait cependant moins sérieuse que la réseclion, et devrait au moins être tentée avant cette dernière.

Art. II.

Nécrose.

L'ostéite suppurante se présente rarement avec les caractères de la carie, mais se voit assez souvent avec ceux de la nécrose.

Éiiologie. — Il est remarquable que la nécrose de la mâchoire inférieure ne soit presque jamais produite par la syphilis constitutionnelle. Parmi les cas nombreux d'accidents tertiaires que nous avons rencontrés, il n'en est pas un seul dans lequel le maxillaire inférieur ait été le siège d'une gomme , d'une suppuration , et enfin d'une nécrose. On ne saurait expliquer cette particularité qui distingue l'os dout nous nous occupons de tant d'autres, et notamment du maxillaire supérieur.

La dialhèse scrofuleuse ne produit pas non plus, ou ne produit que très-rarement, la nécrose du maxillaire inférieur.

Nous laissons do côté l'influence du phosphore qui doit être indiquée à part.

Les causes qui occasionnent le plus souvent la maladie dont nous nous occupons, sont les l'ractnres de la mâchoire , les lésiuns des gencives et celles des dents. Déjà nous nous sommes expliqués aux pages 595 et G04 sur la nécrose consécutive aux fractures simples ou compliquées de plaie.

On a cité quelques observations dans lesquelles une nécrose assez étendue du bord alvéolo-dentaire ou de toute la hauteur du corps de l'os était survenue après une salivation mercurielle. Dans ces cas, l'inflammation s'était propagée de la gencive , et peut-être du périoste alvéolo-dentaire à l'os lui-même. L'ostéite a également son point de départ dans une maladie des gencives, lorsqu'elle survient après une gingivite simple ou gangreneuse. Nous voyons assez souvent, à la consultation des hôpitaux, des enfants qui, après avoir eu d'abord cette gingivite si commune chez les enfants de la classe pauvre, ont les dents ébranlées, et plus tard se présentent avec un séquestre mobile au niveau du bord alvéolaire , séquestre comprenant deux ou trois alvéoles.

Quant aux lésions des dents qui peuvent l'occasionner, ce sont, comme pour la mâchoire supérieure , les caries ; et probablement la nécrose arrive par le même mécanisme , c'est-à-dire par une propagation, vers l'os, de l'inflammation qui a son point de départ dans la racine et dans l'alvéole. Toutefois ici, beaucoup plus souvent qu'à la mâchoire supérieure, la maladie dépasse les

limites de la portion gingivale ou buccale de l'os, pour s'étendre de proche en proche vers le bord libre. La nécrose est quelquefois causée aussi par la dent de sagesse anormalement retenue dans l'épaisseur de la mâchoire ; l'inflammation qui envahit alors la portion d'os voisine de la dent se propage au loin, et, au lieu de se terminer par l'hypei'trophie sans suppuration , dont nous avons parlé plus haut, se termine par suppuration et nécrose avec un gonflement assez considérable de l'os. Ce résultat s'observe surtout chez les sujets blonds et d'un tempérament lymphatique; de telle sorte que si la diathèse scrofuleuse ne produit pas à elle seide cette maladie, elle doit au moins intervenir comme cause prédisposante.

Variétés anatomiques . — Elles sont relatives surtout au siège et à l'étendue de la maladie. Tantôt la nécrose ne dépasse pas les limites de la portion gingivale de la mâchoire, et reste même confinée à une ou deux parois alvéolaires correspondant à une racine malade. Cette variété, que nous appellerons sous-gingivale, se rencontre aussi bien au niveau des incisives et des canines qu'au niveau des molaires, et nous verrons' plus loin que sou caractère fondamental est de présenter peu de gonflement. Tantôt la nécrose et l'ostéite qui la précède s'étendent à la portion de l'os qui n'est plus recouverte par la muqueuse buccale et qui correspond à la peau, et cette variété, que nous appellerons sous- cutanée, est remarquable par l'accroissement de volume qui l'accompagne. Elle est ordinairement limitée à un des côtés de la mâchoire, et comme elle a presque toujours pour point de départ une altération des grosses molaires, elle occupe principalement la partie postérieure du corps , l'angle et la partie inférieure de la branche. Il est bon de faire observer que cette forme de nécrose se rencontre plus rarement au niveau des incisives, des canines et des petites molaires, qu'au niveau des grosses molaires, et c'est pour cette raison sans doute qu'elle ne se voit pas chez les enfants. C'est même probablement parce que cette nécrose sous-cutanée avec gonflement considéi'able a plus souvent pour point de départ la dent de sagesse que les autres, qu'on ne la voit guère avant l'âge de dix- huit ou vingt ans.

Dans un fait qui est certainement exceptionnel, l'ostéite avec gonflement et nécrose occupait le maxillaire tout entier. Nous l'avons observé sur un jeune homme de vingt-cinq ans, qui présentait une tumeur considérable et très- dure au niveau ducorps et des branches de la mâchoire. Sept fistules conduisaient sur des portions mortifiées non encore mobiles; le malade souffrait beaucoup , ue man-

■MALADIES DE L'OS MAXILLAIRE INFÉRIEUR

gcait qu'avec une grande difficullé, et demandait à être débarrassé promptement de cette maladie qui durait depuis plusieurs années, et dont il n'entrevoyait pas la fin. Malheureusement nous dûmes lui conseiller d'attendre la séparation et l'ébranlement des séquestres , et l'assurer que jusqu'à ce moment rieu d'utile ne pouvait être entrepris pour lui.

Symptômes. — Lorsque la nécrose est sousgingivale , la maladie commence par une fluxion qui est elle-même suivie d'un abcès. Après l'ouverture spontanée ou artificielle de ce dernier, on sent à nu une portion plus ou moins considérable du rebord alvéolaire, mais il ne reste pas de gonflement notable et on ne trouve pas d'iiyperostose. Plus tard le séquestre devient mobile et est expulsé spontanément , ou bien est retiré par le chirurgien. Il ne se fait pas de réparation , et la mâchoire reste indéfiniment plus aplatie et plus mince dans le point où a eu lieu la perte de substance que dans les autres.

Lorsque la nécrose est sous-cutanée, la première période est caractérisée par un gonflement douloureux , qui persiste pendant des semaines et des mois, et qui résiste à tous les moyens mis en usage. La deuxième commence par la formation d'un abcès auquel succèdent un certain nombre d'autres, et autant de fistules qui permettent de conduire le stylet sur des portions dénudées, et de sentir le frottement et le bruit caractéristiques de la dénudation. Le gonflement persiste,augmeute même ainsi que les douleurs. Dans une troisième période, qui se fait habituellement attendre plusieurs mois, et d'autant plus longtemps que l'ostéite occupe une plus grande étendue, les séquestres se séparent et deviennent mobiles. Tant qu'ils ne sont pas tous expulsés, le gonflement, la suppuration, et les autres symptômes, persistent. Ils sortent d'ailleurs les uns après les autres , et sont rarement retenus par une invagination qui nécessite l'intervention de l'art. Quand l'élimination est achevée, la mâchoire reste habituellement plus volumineuse qu'à l'état normal pendant un certain temps; on peut dire que ce gonflement est dîi à la formation d'un tissu osseux nouveau , pour la réparation de celui qui est tombé; mais on peut l'expliquer aussi par la marche naturelle de l'ostéite , en disant que celle-ci a été , comme dans beaucoup d'autres circonstances, hypertrophianle en certains points, mortifiante ou nécrosique dans d'autres. En tout cas, ce gonflement ne disparaît que très-lentement, au bout de quelques années ; quelquefois même il ne s'efface jamais entièrement.

Pronostic. — Cette maladie n'est pas grave. La premièi'e forme surtout est bénigne, en ce sens qu'elle guérit habituellement assez vite. La seconde est plus fâcheuse, à cause de sa longue durée et des alternatives qu'elle présente; tant, qu'elle se prolonge, en effet, le malade est condamné à mâcher et avaler avec peine , en même temps que son visage est désagréablement altéré.

Traitement. — Il faut, comme dans toutes les nécroses, combattre les accidents inflammatoires par les émollients, ouvrir les abcès lorsqu'ils sont formés, et enfin surveiller les séquestres et les extraire aussitôt qu'ils sont devenus mobiles. Si par hasard un de ces séquestres se trouvait emprisonné dans l'épaisseur de l'os accru par de nouvelles couches osseuses, on ouvrirait ces dernières avec la gouge et le maillet pour faciliter l'issue du fragment mortifié, devenu corps étranger. Nous devons dire cependant que nous n'avons pas encore rencontré dans cette région de séquestres invaginés, et que, dans tous les cas de nécrose qui ont nécessité l'extraction d'esquilles ou de séquestres, ceux-ci étaient superficiels et n'ont pas exigé d'autre opération préliminaire qu'une ou deux incisions soit du côté delà peau, soit du côté de la muqueuse, pour agrandir les ouvertures fistuleuses.

Art. III. — Tumeurs fibreuses.

Les tumeurs fibreuses de la mâchoire sont formées par des productions nouvelles de tissu fibreux dans l'épaisseur même du maxillaire inférieur, productions qui, en s'accroissant, écartent Iss deux lames de l'os, les amincissent, et peuvent, à la longue, les faire disparaître.

Longtemps confondues avec l'exostose et l'ostcosarcôme, auxquelles elles ressemblent en effet beaucoup par leurs caractères physiques, ces tumeurs n'ont été bien étudiées que depuis quelques années. Dupuytren en a parlé le premier et en a cité deux beaux exemples dans le tome ii de sa Clinique chirurgicale (p. 141 et 146). Seulement, comme il avait été frappé, dans ces observations, de l'existence de la production fibreuse dans une poche formée aux dépens des deux lames amincies du maxillaire, et comme, d'une autre part, il avait trouve la même crépitation parcheminée que dans les collections liquides, il a cru devoir décrire cette maladie parmi les kystes osseux; il s'agissait pour lui de kystes osseux à contenu solide. A. Cooper en a décrit assez bien les caractères anatomiques, mais il en parle encore à propos de l'exostose, et cite les exemples qu'il a vus sous le titre iHexoslose médullaire cartilagineuse.