TUMEURS FIBREUSES

Lisfranc a vu et publié des exemples incontestables de tumeurs fibreuses de la mâchoire, et il les considérait, avec Diipuytren, comme des variélés de kystes osseux. C'est d'après des observations prises dans son service, que M. A. Forget en a donné la description sous la dénomination de /(•/fie.î solides du maxillaire inférieur (Thèses de Paris, 1840, n" 156). M. Bauchet, dans sa thèse soutenue en 1854, a bien fait voir que parmi les productions fibreuses de la mâchoire, il en était en elfet un certain nombre qu'on pouvait considérer comme enkystées ; mais que d'autres , également interstitielles, conservaient avec le tissu osseux des connexions trop étroites pour qu'on put établir une distinction entre une poche et son contenu. Il a donc réuni toutes ces productions sous le nom de tumeurs fibreuses, nom qui indique bien la nature de la maladie, sans rien préjuger de la question d'enkyslement. Cette manière de faire est évidemment celle à laquelle on doit aujourd'hui donner la préférence.

Variétés anatoniiques . — Les tumeurs fibreuses pourraient peut-être se diviser en celles qui se forment aux dépens du périoste et celles qui se forment dans l'épaisseur même de l'os. Les premières seraient dites superficielles ou périostales, et les secondes interstitielle ou parenchymaleuses. Mais les tumeurs fibreuses périostales ne sont pas démontrées. Nous n'en avons vu, pour notre part, aucun exemple ; les observateurs modernes n'en ont pas fait connaître, et M. Bauchet, qui, avant la publication de sa thèse et depuis cette époque, a eu l'occasion de voir et d'étudier presque tous les cas de tumeurs maxillaires qui se sont présentés dans les hôpitaux de Paris, nous a dit également n'en avoir pas rencontré. Assurément c'est une chose très-remarquable et absolument inexplicable, que de voir un os donner naissance par son parenchyme, qui n'est pas fibreux, à des tumeurs fibreuses, tandis que sa surface, revêtue par une membrane dont l'hypertrophie suffirait pour donner lieu à des produits de ce genre, n'en présente pas.

Les tumeurs fibreuses de la mâchoire présentent donc ce caractère curieux de prendre naissance dans l'épaisseur même de l'os. Mais par quel élément spécial sont- elles engendrées? Blandin, raisonnant par analogie et d'après l'observation de quelques faits dans lesquels la tumeur avait été, dès le début, assez douloureuse, a pensé que le névrilème du nerf dentaire en était le point de de départ; mais cette opinion n'a pas été confirmée par les observations récentes. Ni M. Forget ni M. Bauchet n'ont vu la tumeur naître du

nerf dentaire; plusieurs fois, au contraire, ils ont pu établir avec le scalpel une ligue de démarcation très-nette entre ces deux parties. On n'a pas démontré davantage que l'origine de ces productions fut dans le périoste alvéolo-dentaire. Il est probable dès lors que leur point de départ est dans les cellules du diploé, et qu'on peut les considérer comme le résultat d'une transformation fibreuse, avec augmentation notable, de lasubstance médullaire qui remplit ces cellules.

La tumeur a tontes les apparences du tissu fibreux, quelquefois celles du tissu fibro-cartilagineux, et elle en offre les caractères aussi bien au microscope qu'à l'œil nu. Mais ses rapports avec l'os peuvent offrir deux variétés que nous avons déjà fait pressentir : tantôt la production est contenue dans une cavité osseuse à laquelle elle n'adhère que par uu point de son contour , et dont les parois l'cstent libres dans la plus grande partie de leur étendue ; tantôt elle est partout adhérente et entièrement accolée à l'os. Dans le premier cas, la tumeur fibreuse est dite enkystée, et dans le second non enltystée. Quelques détails sur chacune de ces formes sont nécessaires.

1° Lorsque la production fibreuse est enkystée, elle a son implantation sur un des points du contour de la poche, plus souvent en bas que partout ailleurs, et cette implantation, qui représente jusqu'à un certain point le pédicule des polypes fibreux, est ordinairement assez large et trèssolide, en sorte que l'os et la tumeur ne sont pas faciles à séparer l'un de l'autre. Pendant les premiers temps, le produit anormal étant peu volumineux , les parois de la poche osseuse qui l'enferme ne sont pas encore sensiblement amincies; mais, à mesure que la tumeur ii'accroit, ces parois s'amincissent dans tous les sens, excepté dans celui où a lieu l'implantation, et un moment arrive où elles ne sont pas plus épaisses qu'une feuille de parchemin ou de papier. Plus lard encore, l'os disparaît tout à fait dans les points qui ont été le plus amincis, la cavité se trouve donc perforée, et la masse fibreuse semble eu sortir pour se mettre en contact avec la face profonde des téguments. M. Forget rapporte une observation dans laquelle la tumeur, après avoir distendu l'os, comme nous l'avons dit, se fit joiu' par les alvéoles de trois dents qui venaient d'être arrachées, et se présenta à uu dans la cavité buccale , de la même manière que les polypes utérins dans le vagin. Quelquefois, sur les points où il n'a pas été aminci, en particulier au voisinage du bord libre, le maxillaire est hypertrophié et condensé, et offre par conséquent une résistance qui con- , traste avec l'amincissement des parties voisines.

MALADIES DE L'OS MAXILLAIRE INFÉRIEUR

2° Lorsque la tumeur fibreuse n'est pas enkystée, elle est partout adhérente au parenchyme osseux, dans l'épaisseur duquel elle envoie des prolongements ou irradialions; en même temps, certaines portions de l'os persistent, sous forme d'aiguilles, dans les intervalles de ces prolongements, d'où résulte un emboîtement, et comme une pénétratiou réciproque du tissu osseux et du tissu fibreux; ou bien il semble, comme le dit M. Bauchet , que la trame du maxillaire soit infiltrée de tissu fibreux. La tumeur prend longtemps du volume, sans que les couches extérieures de l'os s'af- Jlaiblissent comme dans le cas précédent ; néanmoins un moment arrive encore où quelques points moins résistants se laissent amincir et plus tard traverser.

Quoi qu'il en soit, dans l'une et l'autre des deux formes qui précèdent , la trame fibreuse de nouvelle formation est plus ou moins rouge, suivant qu'elle est plus ou moins vasciilarisée ; on observe encore à cet égard les mêmes différences que pour les tumeurs fibreuses de la matrice et des fosses nasales. M. Forget rapporte des cas dans lesquels l'artère dentaire était notablement hypertrophiée, et la tumeur se trouvait alimentée par des vaisseaux d'un calibre assez considérable.

La production fibreuse peut-elle s'ossifier par places ou en totalité? c'est un point qui ne nous paraît pas encore bien décidé. Il en est de même de la transformation en cancer, qui est indiquée comme possible par M. Forget , mais qui n'a pas été suffisamment démontrée.

On s'est préoccupé des lésions que la tumeur, en s'accroissant , pouvait amener du côté du nerf dentaire inférieur, et il est remarquable que, dans la plupart des cas où on y a fait attention, ce nerf ait été trouvé intact , soit que son canal osseux n'eût pas même été détruit, soit qu'il l'eût été, mais que le nerf eût été respecté. M. Forget cite cependant un exemple dans lequel le nerf dentaire, en contact immédiat avec le produit morbide , offrait un léger amincissement.

Ces tumeurs se développent de préférence dans la partie latérale du corps de la mâchoire , mais ce n'est pourtant pas là leur siège exclusif; on en a vu à la partie antérieure, au uiveau ou au voisinage de la ligue médiane.

Étiologie. — Nous ne connaissons pas bien les causes de celte maladie ; on sait seulement qu'elle apparaît de préférence chez les jeunes sujets, vers l'époque de la puberté. Ainsi les malades de Diipuylren avaient quinze et seize ans; ceux d'A. Cooper, ti'eize et dix-neuf; la malade de i\I. Bauchet en avait trente-quatre, mais la

tumeur, qui était énorme, datait de l'âge de quatorze ans. Elle paraît en outre plus fréquente chez la femme que chez l'homme.

Aucune cause traumatique n'a pu être invoquée pour expliquer son origine dans la plupart des faits connus, et ou n'explique pas pourquoi cette lésion s'observe plus souvent sur le maxillaire inférieur que sur les autres os , pourquoi elle se développe dans son épaisseur plutôt qu'à sa surface. Quoiqu'on n'ait pas jusqu'à présent fait connaître de relation de cause à effet entre les dents et les tumeurs fibreuses, cependant il est permis de penser, vu la fréquence de cette maladie sur les mâchoires, que les dents cariées et les dents arrêtées dans leiu' évolution l'occasionnent, en imprimant certaines modifications à la nutrition des points osseux circonvoisins.

Srmpiômes. — Dans beaucoup de cas, il n'existe aucun symptôme fonctionnel , et la maladie se traduit seulement par des signes physiques qui diffèrent suivant sou ancienneté. Au début il se forme une tumeur dure , bosselée , partout osseuse, qui ressemble à une exostose ou à une hyperoslose. Un peu plus tard , celte tumeur offre, sur un ou plusieurs points de son contour, et aussi bien sur sa face interne que sur sa face externe, des amincissements, au niveau desquels la pression permet de refouler une lame osseuse, qui donne aux doigts la sensation de crépitation parcheminée. A une troisième période, les parties les plus saillantes n'offrent ni la dureté ni la sensation de parchemin qu'on trouvait dans les deux périodes précédentes, mais on les sent audessous de la peau ou de la muqueuse gingivale et buccale, avec la consistance élastique qui appartient au tissu fibreux. Ou peut en outre, autour des bosselures les plus proéminentes , sentir une perforation osseuse, et retrouver même, surquelque point du contour de cette perforation, la crépitation caractéristique des lames osseuses amincies. Il est habituel qu'à celte période les dents, déjà ébranlées daus la précédente, soient déviées et expulsées au voisinage de la tumeur, et qu'ainsi la mastication soit empêchée. Quand la maladie a été longtemps abandonnée à elle-même, elle arrive à des proportions assez grandes pour envahir en partie la cavùé buccale, refouler et gêner la langue, et donner au visage une difformité considérable , qui varie nécessairement suivant que le mal est limité à un côté ou s'étend aux deux.

La douleur est souvent très-modérée ou nulle, ce qui s'explique sans doute par l'intégrité et le défaut de compression du nerf dentaire. Pourtant il n'eu est pas toujours ainsi : parmi les observa-