TUMEURS FIBREUSES

tiODS de M. Forget, nous en trouvons une dans laquelle le malade avait éprouvé de vives douleurs pendant le développement de la tumeur.

Rien n'est plus difficile que le diaguostic précis des tumeurs fibreuses; presque toujouis elles ont été prises pour des ostéosarcômes et opérées comme telles. En effet, à toutes ses périodes, la tumeur présente, dans ses caractères physiques, de l'analogie avec celle que forme le cancer: au début, la même dureté et les mêmes bosselures ; plus tard, la sensation de parchemin , l'élasticité et l'augmentation progressive; plus tard encore, les bosselures sous-cutanées, l'ébranlement des dents, la gêne de la mastication et de la phonation. Il est vrai de dire cependant que la cause principale de l'abseuce du diagnostic a été jusqu'à présent l'insuffisance de nos connaissances sur ce sujet. Aujourd'hui que l'attention est mieux éveillée, on pourra arriver sinon à une certitude, du moins à une probabilité qui en approche. En effet la tumeur fibreuse apparaît chez de jeunes sujets , et le cancer à un âge plus avancé ; d'un autre côté, la tumeur fibreuse est plus habituellement indolente que le cancer, et ne s'accompagnepas, surtout tant que le malade peut encore manger, du même amaigrissement ni du même gonflement des ganglions sous- maxillaires. Elle ne présente pas non plus ces adhérences des téguments à la tumeur, que l'on rencontre souvent dans l'ostéosarcôme arrivé à un certain volume. M. Bauchet insiste enfin avec raison sur les différences que présentent les gencives , au voisinage des dents ébranlées, dans les deux maladies. La tumeur fibreuse détruit, en se développant, et de proche en proche, la paroi alvéolaire ; mais elle n'a aucune tendance à envahir les gencives et à provoquer l'inflammation autour d'elle. C'est pourquoi, malgré l'ébranlement des dents, la muqueuse gingivale ne saigne pas ou saigne très-peu , et ne prend ni rougeur ni gonflement. Au contraire , dans le cancer, à mesure que les alvéoles disparaissent, les gencives , qui vont être envahies, se congestionnent, se tuméfient, et saignent fréquemment. Quand les dents sont ébranlées au voisinage d'une tumeur, on a donc lieu de croire qu'il s'agit plutôt d'une production fibreuse que d'un cancer, .si en même temps les gencives ne sont ni boursouflées ni saignantes.

L'absence de fluctuation distingue la tumeur qui nous occupe des kystes à contenu liquide. Nous verrons cependant que cette dernière affection' ne présente la fluctuation qu'au bout d'un certain temps; jusque-là on ne peut distinguer positivement les deux maladies. C'est donc lorsque la tumeur est arrivée à un développement considérable, sans offrir de fluctuation, qu'on est

eu droit de croire qu'il ne s'agit pas d'un kyste. Il serait utile, pour le traitement, de pouvoir distinguer l'une de l'autre la tumeur fibreuse enkystée et la tumeur fibreuse non enkystée; malheureusement nous n'avons sur ce point aucun document à fournir, les faits de ce genre étant trop rares et connus depuis trop peu de temps pour que les chirurgiens aient eu jusqu'à ce jour l'occasion de rechercher les différences cliniques qui peuvent exister entre ces deux formes anatomiques de la maladie.

Pronostic. — Il n'est pas grave, en ce sens que par elle-même cette affection ne compromet pas les jours; mais il est fâcheux sous d'autres rapports, savoir : par la difformité que la tumeur occasionne, la gêne qu'elle apporte à la mastication, l'impossibilité où nous somuies d'arrêter son accroissement et de la guérir autrement que par nue opération assez sérieuse.

Traitement. — Il n'existe pas de moyen pour obtenir la disparition des tumeurs fibreuses par résolution ; on doit ou ne rien faire, ou pratiquer une opération. Tant que le diagnostic est douteux et que la tumeur est peu volumineuse, on peut attendre ; mais, du moment oîi celle-ci est arrivée à des proportions telles qu'on ne puisse pas croire à autre chose qu'à une production fibreuse ou un ostéosarcôme, l'indication d'opérer est évidente. Quelle doit être cette opération? Celle qui a été faite le plus fréquemment jusqu'à ce jour, et celle qui, en effet, convient le mieux dans beaucoup de cas, est la résection d'une portion plus ou moins étendue de la mâchoire.

Mais nous nous demandons si, lorsque la production fibreuse est bien enkystée, l'on ne devrait pas essayer d'inciser soit la muqueuse, soit la peau, et ensuite la paroi du kyste, et d'énucléer la tumeur en faisant céder ses adhérences par des tractions avec les doigts, des tenettes ou des pinces à polypes. L'opération ainsi faite aurait l'avantage de conserver une portion de la mâchoire, et par conséquent de diminuer la difformité consécuiive. Malheureusement elle suppose la possibilité d'un diagnostic dont nous n'avons pu fotnnir les éléments précis'. Malgré cela, nous n'hésiterions pas aujourd'hui, sur un malade que nous supposerions atteint de tumeur fibreuse, à tenter ce mode opératoire, après avoir fait aux téguments une incision qui servii'ait ensuite pour la résection, si l'énucléation était reconnue impossible.

Nous pouvons d'ailleurs citer deux observations dans lesquelles une tumeur fibreuse de la mâchoire a été traitée de cette manière avec succès. L'une est

MALADIES DE L'OS MAXILLAIRE INFÉRIEUR

rapportée par Dupuytren Qoc. cit.) en ces termes : alla jeune homme de quinze ans offrait un gonflement de la moitié gauche de la mâchoire; la tumeur avait la forme et le volume d'un œuf de dinde. La crépitation ayant fait diagnostiquer un kyste, Dupuytren attaque la tumeur par l'ouverture de la bouche ; la muqueuse est incisée au niveau de la base, qui elle-même est entamée avec la gouge et le maillet; le chirurgien retranche ensuite une grande partie de la substance fibreuse qu'il aperçoit. La tumeur végète et se reproduit rapidement ; on fait une nouvelle incision suivie de la cautérisation avec le fer rouge. La tumeur se reproduit encore. Cette fois, après avoir incisé la lèvre inférieure et les téguments compris entre elle et l'os hyoïde , le chirurgien forme un vaste lambeau qui permet de mettre la tumeur à découvert, et d'arracher avec des tenettes une masse fibreuse arrondie qui remplissait une énorme cavité creusée dans l'épaisseur de la branche de l'os maxillaire. La guérison fut radicale. » L'autre est consignée dans les OEuvres d'A. Cooper (traduct. frauç., p. 600). Elle a pour sujet une jeune fille de dixneuf ans, qui portait une tumeur lisse et uniforme, étendue de l'angle de la mâchoire inférieure à la symphyse du menton, et donnant sous la pression la sensation de parchemin : on tailla et on renversa un lambeau, et on mit à découvert la coque osseuse qui recouvrait la tumeur ; cette coque fut elle-même excisée, et la substance fibro-cartilagineuse qui remplissait la cavité de l'os en fut extraite au moyen d'un élévateur.

Art. III. — Kystes.

Nous comprenons sous le nom de kystes les tumeurs qui sont dues à l'accumulation d'un liquide ou d'un corps solide , ou tout à la fois de matière solide et liquide dans une cavité formée aux dépens du maxillaire inférieur, dont les deux lames ont été éloignées l'une de l'autre par le develop» pement du produit morbide.

Cette maladie ne se trouve pas décrite à part dans les livres anciens, et a été, jusqu'à Dupuytren, confondue avec l'exostose et le spina veutosa. C'est sous le titre d'exostose en particulier, que J.-L. Petit et Bordenave en ont rapporté des exemples. A Dupuytren revient encore l'honneur d'avoir le premier bien indiqué cetle variété de tumeur, dans ses travaux sur les kystes osseux, d'en avoir fait connaître le traitement , et d'en avoir publié des exemples qui out fixé définitivement l'attention des chirurgiens (Leçons orales, tome 11).

Nous étudierons successivement les kystes qui

contiennent du liquide , ceux qui renferment une matière solide, et ceux dont le contenu est mixte.

g I. — Kystes h contena lliiaide.

Ces kystes diffèrent les uns des autres, suivant la nature du liquide, et surtout suivant que leur cavité est uni ou multiloculaire. Chacune de ces dernières variétés doit être décrite à part.

I. Kystes uniloculaires . — Les ky.stes uniloculaires sont ceux qui, comme leur nom l'indique, sont formés par une cavité unique.

Caractères analomiques. — A son début, le kyste est toujours peu volumineux et renfermé dans l'épaisseur de la mâchoire; quelquefois il ne dépasse pas le volume d'une noisette on d'un œuf de pigeon, et s'arrête, une fois qu'il y est arrivé : c'est ce qui a lieu surtout lorsque la tumeur reste placée au voisinage de l'arcade dentaire, et semble avoir son origine dans les alvéoles ou les racines des dents, comme dans les observations de Range et de Delpech; car ces deux auteurs paraissent avoir vu sur la mâchoire inférieure une disposition analogue à celle que nous avons signalée pour la supérieure, à l'occasion de l'hydropisie du sinus maxillaire (voy. plus haut, p. 115).

D'autres fois la tumeur arrive à des proportions plus considérables, et c'est alors surtout qu'on peut en étudier les caractères anatomiques. Il est vrai que jusqu'à présent cette étude a été faite plus souvent sur le vivant que sur le cadavre ou sur une pièce entièrement détachée. Nous avons à considérer ici le siège de la tumeur , la partie contenue, la partie contenante, et l'élat de l'os autour de la cavité accidentelle.

1" Le siège de la maladie est assez remarquable. Nous ne connaissons pas d'exemple daus lequel le kyste ait occupé la partie antérieure de l'os, c'est-à-dire celle qui correspond aux incisives et à la canine. Il se trouve au-dessous des molaires; à la rigueur, il peut répondre aux premières, mais le plus souvent il se développe dans la partie la plus reculée du corps , de telle sorte qu'en prenaut du volume, il finit par occuper tout à la fois le corps et la branche. En pareil cas, la tumeur ne reste pas au voisinage de l'arcade alvéolo-dentaire, mais se rapproche plus j ou moins du bord inférieur de l'os. |

2" La partie contenue est un liquide quelquefois séreux, plus souvent séro-sanguinoleut, d'autres fois épais et plus ou moins mucilagiueux.

3° La partie coutenante, ou, si l'on veut, les parois du kyste, sont formées par les lames in-

KYSTES

terne et externe du maxillaire, qui ont été d'autant plus écartées l'une de l'autre, que la poche est devenue plus volumineuse. Pendaut un certain temps, ces lames conservent leur résistance osseuse, mais plus tard elles s'amincissent et deviennent flexibles comme une lame de parchemin. A une époque plus avancée encore, elles se réduisent à une 'lame fibreuse, qui devient de plus en plus mince. La surface interne du kyste est assez ordinairement tapissée par une membrane celluleuse ou cellulofibreuse.

4° Quant aux portions osseuses circonvoisines, elles peuvent n'avoir éprouvé aucune modification importante ; mais quelquefois elles subissent , par .suite du développement d'une ostéite spéciale, une hypertrophie analogue à celle dont nous avons parlé à la page 606. Cette lésion, qui contraste si singulièrement avec l'amincissement de l'os au niveau de la tumeur, n'a pas, à notre connaissance, été étudiée sur le cadavre; mais nous nous croyons autorisés à l'admettre, d'après un fait clinique dont l'un de nous a été témoin, et dont il sera question plus longuement à la fin de ce paragraphe.

Les études anatomo-pathologiques ne permettent pas habituellement de savoir quel a été, dans l'os maxillaire, le point de départ de la maladie. On a bien pu, dans le fait de Runge et dans quelques autres, trouver le kyste appendu au sommet d'une racine, et croire alors avec raison qu'il s'était développé dans la pulpe et le cordon vasculo-nerveux. Mais, ainsi que nous l'avons dit à la page 562, on n'a démontré cette origine que pour les petits kystes, et quand on a eu l'occasion d'en rencontrer de volumineux, on n'a pas trouvé les mêmes connexions avec la dent, soit parce que celle-ci avait été ébranlée et était tombée, soit parce que le point de départ avait été ailleurs. Il se peut, en eftét, que le kyste commence dans le tissu .spongieux de l'os maxillaire lui-même, sur un point qui n'a que des rapports de voisinage avec les alvéoles et les dents, ou sur un point qui renferme une dent anormalement située dans l'épaisseur de l'os ; mais la science ne possède, jusqu'à ce jour, aucun document positif sur cette origine.

Étiologie. — Nous ne connaissons de l'étiologie que la cause prédisposante principale, c'està-dire l'âge. Il en est en effet de ces kystes uniloculaires comme des tumeurs fibreuses; ils commencent de quinze à vingt ans , et sont sourais à l'exploration du chirurgien entre quinze et vingt-cinq. Nous ne savons rien des causes occa.sionnelles. Il est probable, vu la rareté extrême de cette maladie sur les autres points du squelette, qu'elle a pour cause un trouble quelconque de la

dentition ; cependant nous ne pouvons à cet égard que faire des hypothèses. Sans doute, il est permis de dire, comme M. le D'' Gnibout, dans son travail sur les kystes de la mâchoire inférieure {Union méd,, 1847, p. 449), que ces kystes peuvent être dus soit à un état pathologique du follicule dentaire, qui devient le siège d'une hypersécrétion , soit à un vice dans l'évolution d'une dent, qui, au lien de venir à l'extérieur, se développe tout entière dans l'épaisseur même de l'os , soit à l'activité vitale que la nature déploie au centre des maxillaires, et aux changements de forme et de structure auxquels ces os sont sujets. Mais jusqu'à présent, à part les exemples peu communs de petits kystes appendus au sommet des racines, aucun détail anatomique ou clinique n'a permis d'appuyer l'une de ces hypothèses plutôt que les autres, et nous serons obligés de nous en tenir à cette formule générale, que très-probablement un trouble dans l'évolution ou le mouvement nutritif des dents amène dans l'os maxillaire la perturbation qui se traduit par la formation d'un kyste. Il serait à désirer qu'à l'avenir, quand des faits de ce genre se présenteront, on notât avec soin l'état de la dentition, et qu'on examinât en particulier si la dent de sagesse est sortie ou si elle est anormalement restée dans l'épaisseur de la mâchoire, ce qui permettrait de considérer ce séjour comme la cause principale de la tumeur.

Symptômes et diagnostic. — Les symptômes et la marche de la maladie sont les mêmes que ceux des kystes de la mâchoire supérieure (p. 512): tumeur placée tantôt au niveau même, tantôt à une ceitaine distance de l'arcade dentaire, dure dans le principe, augmentant peu à peu sans faire beaucoup souffrir, puis devenant plus molle par places, et offrant la sensation de parchemin, sensation que l'on trouve si on presse la tumeur entre deux doigts, mais qui disparaît momentanément quand on a pressé quelque temps et qu'on l'a produite deux ou trois fois de suite-, enfin gêne des mouvements de la langue et difformité, lorsque la tumeur a pris beaucoup de volume et proémine davantage en arrière et en avant.

Le diagnostic peut être considéré comme irapossible, tant que les parois osseuses ne sont pas devenues dépressibles. Alors en effet on n'a pas plus de raisons pour croire à un kyste qu'à une exostose, une hyperostose, un ostéosarcôme , à un kyste uniloculaire qu'à un multiloculaire, à une poche contenant du liquide qu'à une autre contenant une matière solide. Plus tard, lorsque la sensation de parchemin est apparente , le diagnostic devient plus facile. En effet , les autres tumeurs

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qui peuvent donner celte sensation sont d'abord les tumeurs fibreuses et le cancer interstitiel; mais celle dont nous nous occupons en diffère par la fluctuation qu'elle présente et dout les autres sont dépourvues. Pourtant la coïncidence d'une hyperostose avec le kyste pourrait être une cause d'erreur; car la dureté et les bosselures de cette liyperostose sont des caraclèresqui appariienneut à i'ostéosarcôme, et la flufluatiou n'exclut pas l'idée de cette dernièie maladie, puisque l'on voit quelquefois des kystes se développer au milieu des tissus cancéreux. H est vrai que si la coïncidence d'un kyste considérable avec uu ostéosarcôrae a été vue dans d'autres régions, elle ne s'est pas montrée aussi souvent à la mâchoire inférieure, et que, d'un autre côté, il suflira peut-être de savoir la possibilité de cette coexistence du kyste et de l'hypertrophie pour éviter une méprise. Quant aux kystes multiloculaires, purulents et mixtes, quidonnent aussi quelquefois la sensation de parchemin, ils se distinguent du kyste uniloculaire par la difficulté plus grande d'y sentir la fluctuai ion. Dans bien des cas, d'ailleurs, un diagnostic précis serait difficile à faire sans une ponction ou même une incision, qui serait tout à la fois exploratrice et curative.

Traitement. — Lorsque le kyste est peu volumineux et se trouve très-rapproché du bord libre de la mâchoire, si surtout une ou plusieurs dents sont déjà ébranlées, il convient d'arracher ces dernières. Cette opération pourra suffire pour que le liquide s'écoule, comme dans une des observations de M. Forget [Mém. de la Soc. de dur., t. III, p. 237). Si au contraire, le liquide ne s'échappait pas, on porterait un bistouri ou un poinçon sur le fond des alvéoles pour les ouvrir, comme dans le procédé de Cowper et Dracke, pour la mâchoire supérieure. Il ne resterait plus ensuite qu'à entretenir l'ouverture jusqu'à l'oblitération entière de la poche , comme nous l'avons dit pour les kystes de la mâchoire supérieure.

Si au contraire le kyste se prolonge dans l'épaisseur de la branche , s'il est placé un peu loin des alvéoles et qu'aucune dent ne soit ébranlée , si en même temps il est volumineux, on ne peut pas recourir à la même opération. C'est pour des cas de ce genre qu'on a quelquefois pratiqué la résection de la mâchoire inférieure; mais probablement on y avait été conduit par une erreur de diagnostic, due à ce que la tumeur n'était pas devenue assez volumineuse pour offrir la sensation de parchemin et celle de la fluctuation , ou bien à ce que l'hyperoslose concomitante avait fait croire à un ostéosarcôme. Toutes les fois que le diagnostic est

bien établi , il vaut mieux faire, conformément au précepte donné par Dupuyiren, et très-nettement formulé par M. Velpeau {Médec. opérai., t. m), une opération semblable à celle que nous avons conseillée pour la mâchoire supérieure, c'est-à-dire ouvrir largement la poche, et provoquer, par l'introduction d'une mècheoude tampons de charpie, une suppuration qui en amène peu à peu l'oblitération.

Sur quel point l'incision devra-t-elle être faite? On a surtout à choisir ici entre la portion de la tumeur qui correspond à la peau et celle qui, proérainant dans la bouche , est recouverte par la muqueuse buccale. L'incision faite du côté de la peau a l'avantage d'assurer l'écoulement du pus et de la sanie au dehors, et d'empêcher ainsi la déglutition de liquides plus ou moins délétères; mais elle a l'inconvénient de laisser à sa suite une cicatrice , chose importante à considérer surtout chez la femme: cette cicatrice, en effet, serait d'autant plus apparente, qu'il ne serait guère possible de remplir les indications sans donner une étendue de plusieurs centimètres à l'incision. Ainsi Dupnytren, dans un cas de ce genre et sur une jeune femme, pratiqua uue incision parallèle au bord postérieur de l'os maxillaire , disséqua les parties molles extérieures, ouvrit le kyste, dont la paroi était mince , avec un bistouri , y introduisit une mèche, et maintint l'orifice extérieur béant, jusqu'à ce que l'os fût revenu sur lui-même, et la suppuration complètement tarie ( Leçons orales, t. ii, p. 144). Il est certain que la cicatrice consécutive à celte opération a dû être assez apparente, et que l'incision faite du côté de la bouche eût été, sous ce rapport, plus avantageuse. Pour nous, c'est à cette dernière voie que nous donnons la préférence, à la condition d'empêcher la déglutition du pus, tant par les recommandations faites au malade que par les injections détersives, répétées plusieurs fois par jour.

On doit s'attendre à une guérison lente après ce mode de traitement ; car les parois osseuses ne peuvent revenir sur elles-mêmes, surtout lorsque la tumeur était volumineuse, aussi promptement que celle des abcès ou des kystes développés dans les parties molles.

On peut craindre, à la suite de l'opération, que l'inflammation devienne par moments trop vive et par suite douloureuse, à cause de l'introduction et du séjour des aliments dans la cavité du kyste, introduction et séjour qui seraient facilités par la situation déclive de la poche ; peut-être aussi l'ostéite, provoquée par la suppuration, seterminerat-elle quelquefois par une nécrose? peut-être enfin la déglutition involontaire du pus aura- 1 -elle

KYSTES

quelques inconvéûieiUs? Nous ne pouvons que poser CCS questions ; mais il nous est impossible d'y répoudre catégoriquement, parce que les faits nous manquent, et nous devons nous contenter de dire que ces accidents, quelque sérieux qu'ils soient, le sont encore moins que ceux d'une résection, et que d'ailleurs le chirurgien peut les éviter en tenant longtemps le malade sous ses yeux, en faisant chaque jour des injections dans la poche, au moyen d'une sonde flexible de gomme élastique, en agrandissant de lenips à autre l'ouverture artificielle, en cautérisant au besoin l'intérieur de la cavité avec le nilrate d'argent, pour exciter de nouveau le travail de suppuration et de rétraction. La plupart de ces préceptes ont été suivis et ont donné un bon résultat dans l'observation suivante, à laquelle nous avons fait allusion plus haut, et qui a déjà pris place dans la thèse de M. Duchaussoy.

Rosalie T..., àgéede vingt-quatre ans, et d'une bonne constitution , est entrée à l'hôpital Cochin le 26 octobre 1855 ; elle fait remonter à dix-huit mois environ la tumeur qu'elle porte au côté gauche de la mâchoire inférieure, et qui aurait commencé, dit-elle, comme ime fluxion, sans qu'il y eût cependant aucune dent gâtée. Il est à noter seulement que la dent de sagesse de ce côté n'est pas sortie, tandis que les trois autres sont bien à leur place. Après la fluxion , il est resté un gonflement qui n'a pas cessé d'augmenter peu à peu; la seconde grosse molaire s'est ébranlée et a été enlevée le 31 avril. Depuis ce moment, la malade a souvent craché un peu de sang quelle attirait de l'alvéole de celle dent par la succion.

Aujourd'hui l'on trouve sur le côté gauche de la mâchoire, au niveau de la partie postérieure de son corps, ainsi qu'au niveau de sa branche ascendante et dans la région parotidienne, une tumeur plus volumineuse que le poing, arrondie et sans bosselures, douloureuse au toucher, manifestement fluctuante du côté de la gencive, s'alfaissant sous la pression en plusieurs points, et donnant, de temps à autre, particulièrement lorsque la succion répétée a diminué un peu le volume de la poche, la sensation de parchemin. Ou remarque de plus, sur le bord postérieur de la branche, sur le bord inférieur et la face posléi'icure du corps , une portion osseuse très-dure et assez volumineuse, qui doit èlre une hyperostose, accompagnant le kyste placé en avant.

Afin d'éviter à la malade la mutilation que produirait une résection, et les conséquences possibles de ce mode de traitement , pour éviter d'autre part la cicatrice et la longue suppuration qui serait consécutive à une incision externe, M. Gosselin se décide à pratiquer une longue incision sur

la gencive et sur la muqueuse , à la partie antérieure et externe de la branche montante tuméfiée. Cette opération est faite le 5 novembre. Après l'incision, qui donne issue à une notable quantité de sérosité sanguinolente, le chirurgien introduit un doigt dans la cavité du kyste, et reconnaît qu'elle estuniloculaire et ne renferme aucune substance solide. Après avoir excisé les bords de cette incision, il introduit dans la poche un tampon à queue de cerf-volant pour la faire suppurer.

Le tampon est retiré le quatrième jour. A partir de ce moment, une injection d'eau tiède est poussée chaque jour dans la cavité et entraîne du pus non fétide et quelques parcelles alimentaires.

Le 2 décembre, la cavité du kyste est encore assez spacieuse, quoiqu'elle ait nolablement diminué, et elle continue de suppurer. L'orifice, qu'on a eu soin d'entretenir en le dilatant de temps en temps avec une sonde de femme, et qu'on a même trois fois agrandi avec des ciseaux pour l'empêcher de se fermer, est aujourd'hui suffisamment large. La malade se plaint souvent de douleurs qui paraissent occuper les points hyperostosés, et qui font craindre d'être obligé d'en venir pins tard à une résection ; néanmoins elle quitte l'hôpital sur sa demande.

Elle revient de temps en temps à la consultation, et chaque fois on lui pratique nue injection et on dilate l'ouverture artificielle. Le 1 1 avril 1856, elle rentre dans les salles pour un abcès qui s'est ouvert spontanément dans la bouche, au voisinage dukyste. Ce dernier suppure beaucoup moins: nous constatons avec le stylet que sa cavité est trèsétroite et ne consiste plus qu'en un trajet fisluleux. Il ne reste plus de la tumeur que ce qui était coustiiué par l'hyperoslose, et celle-ci devient encore de temps en temps assez douloureuse pour que M. Gosselin craigne toujours une nécrose; cependant il n'y a eu jusqu'à ce jour aucun séquestre, et on n'en sent pas avec le stylet.

Cette femme a été revue plusieurs fois pendant le reste de l'année, puisa été perdue de vue. Elle s'est plainte de temps à autre de vomissements, d'inappétence et de douleurs gastralgiqucs, qu'on pourrait attribuer peut-être à la déglutition du pus versé dans la bouche par l'orifice du kyste. Lors de sa dernière exploration, M. Gosselin n'a encore retrouvé qu'un petit trajet fistulcux; l'hyperostose avait un peu diminué, et surtout était beaucoup plus rarement douloureuse. Comme la malade n'est plus revenue, il e^t permis de supposer que la nécrose, qui avait paru imminente, n'a pas ou lieu.