II. Kystes mulliloculaires et multiples

maladies" DE L'OS MAXILLAIRE INFÉRIEUR.

Nous désignons sous ce nom les tumeurs formées dans l'épaisseur de la mâchoire inférieure par plusieurs cavités, contenant toutes le même liquide, ou chacune un liquide différent. Le kyste serait multiloculaire, si les cavités en question n'étaient séparées les unes des autres que par des cloisons incomplètes, ne les empêchant pas de communiquer entre elles ; il serait multiple, si les poches étaient séparées par des cloisons complètes. L'observation de M. Gnibout {loc. cil.) est, à la rigueur, un exemple de kyste multiple; cependant, comme la tumeur n'était composée que de deux cavités assez grandes occupant l'une le corps , l'autre la branche de l'os, elle différait essentiellement des kystes multiloculaires et multiples, tels qu'ils se présentent généralement , c'est-à-dire formés par des agglomérations de cavités nombreuses, la plupart de petite dimension.

Les faits de ce genre qui ont été publiés sont très -peu nombreux; nous n'en connaissons que deux qui sont consignés, l'un dans la thèse de M. Forget (12" obs.), l'autre dans un travail envoyé à la Société de chirurgie par M. Mayor fils {Gaz, des hûpit., 1857, p. 11»).

Dans ces deux observations, qui avaient pour sujet, la première , une femme de trente-huit ans, la seconde, un homme de quarante-deux , la tumeur était très-volumineuse, assez, par exemple , pour s'avancer dans la bouche, gêner la déglutition, et même donner lieu à des accès de suffocation; elle occupait tout à la fois le corps et la branche , d'un côté. Dans l'une et l'autre, on a constaté que la surface interne des kystes était tapissée, comme celle des tumeurs uniloculaires, par une membrane interne fibreuse ou fibro-cellulaire. Dans celle de M. Forget, on trouva, après avoir ouvert la coque osseuse, trois poches de la grosseur d'un œuf, contenant , l'une de la matière mélicérique et aihéromateuse, les deux autres une sanie visqueuse roiigeàtre. Dans celle de M. Mayor, les loges étaient en plus grand nombre, et séparées les unes des autres par des cloisons ostéo-fibreuses ; elles renfermaient un liquide filant, visqueux, jaune-rougeâtre.

Les symptômes, dans ces deux cas, ont ressemblé, pendant les premiers temps, à ceux des kystes uniloculaires ; ils leur ont encore ressemblé plus tard par l'accroissement et la forme extérieure de la tumeur, ainsi que par la sensation de parchemin, mais ils en ont différé par cette circonstance que la fluctuation a manqué ou n'a été trouvée que sur quelques points distants les uns des autres, ceux au niveau desquels les cavités accidentelles avaient pris le plus de développement.

Dans l'observation de M. Forget, la tumeur est resiée indolente pendant tout le temps ; dans celle de M. Mayor, il y a eu des douleurs extrêmement vives. Ces différences s'expliquent, sans aucun doute, par des connexions différentes entre le nerf dentaire et les produits morbides.

Le diagnostic n'a pu être fait ni sur l'un ni sur l'autre malade ; tous deux ont été opérés comme atteints d'ostéosarcôme. Ces sortes de tumeurs diffèrent cependant du cancer par l'âge auquel elles commencent, la conservation de la bonne santé tant que la malade continue à manger, le défaut d'adhérences entre la peau et la tumeur, l'absence des . engorgements ganglionnaires; il est plus difficile de les distinguer de certains kystes uniloculaires, et surtout de quelques-uns des kystes mixtes dont nous allons parler tout à l'heure. Dans la plupart des cas, d'ailleurs, ce diagnostic n'aurait pas une grande importance.

Traitement. — Nous avons dit ailleurs (tome ii, p. 326) que les kystes multiloculaires osseux étaient difficiles à guérir autrement que par l'ablation totale de la partie malade, et c'est cette opération qui a été faite dans les deux observations dont nous avons parlé. Pourtant, si le diagnostic pouvait être établi, n'y aurait-il pas quelque chose de mieux à faire que la résection? Les résultats fournis par l'incision des kystes uniloculaires, telle que nous l'avons conseillée plus haut, autorisent à penser qu'on pourrait peut-être, avec de la persévérance, guérir, en lui laissant sa mâchoire, le malade affecté d'un kyste raultiloculaire. Pour cela, il faudrait faire sur la muqueuse gingivale une longue incùsion ou plusieurs petites, ouvrir, soit avec le bistouri seul, soit avec la gouge et le maillet, les principales cavités accidentelles, et les faire suppurer par l'introduction et le séjour de la charpie. Peut-être serait-il plus sage de ne pas ouvrir d'emblée tous les kystes et de les opérer successivement ? Nous ne pouvons cependant, sur ces divers points, que donner des indications théoriques, puisque nous ne connaissons aucun cas dans lequel on se soit comporté de l'une ou de l'autre de ces façons.

III. Kystes purulents. — A la rigueur, une excavation creusée dans l'épaisseur de la mâchoire inférieure, et contenant du pus, peut être considérée comme un abcès consécutif à une ostéite interstiielle suppurée ; cependant un fait semblable à celui qu'on va lire a beaucoup de ressemblance avec les kystes, et réclamerait , si on l'observait pendant la vie, le même traitement. M. Houel a trouvé, sur un cadavre destiné aux dissections, une vaste

KYSTES

cavité qui occupait la portion médiane du maxillaire inférieur, depuis le niveau de la canine droite jusqu'au delà de la gauche. Cette cavité contenait du pus et on y voyait libre le sommet de la racine de la canine droite, dont la carie pouvait être considérée comme ayant été le point de départ de la collection purulente. [Bullel. de la Soc. an»;., tome XXII.)

Il nous sera permis de placer à côté des kystes purulents ceux qui renferment de la matière tuberculeuse crue ou ramollie. M. le professeur Jobert de Lamballe a fait en 1847, à l'hôpilal Saint-Louis, la résection de la mâchoire inférieure sur un enfant de quatorze ans, pour une tumeur osseuse, dans l'épaisseur de laquelle on a trouvé, après l'avoir sciée, plusieurs cavités contenant une matièi'e grumeleuse qui a paru être du tubercule ramolli. Ce genre de lésion a été trop rarement observé, et les faits n'ont pas été suivis avec assez d'attention, pour qu'on puisse savoir quelle serait la marche ultérieure d'une affection tuberculeuse ainsi enkystée et interstitielle, si la maladie était abandonnée à elle-même; mais il suffit qu'un fait de ce genre ait été cité , et que d'autres tumeurs d'un diagnostic difficile, mais pour lesquelles la résection ne serait pas absolument indispensable, aient été observées, pour que nous généralisions le conseil de faire une ponction exploratrice, si les parois de la poche sont suffisamment amincies, et une trépanation exploratrice, si l'os a conservé sa résistance, avant de décider la résection. On se contenterait de cette ouverture, en l'agrandissant au besoin , ou l'on se déciderait, séance tenante, à la résection, suivant qu'on aurait trouvé une poche pleine de liquide ou une autre maladie.

Kystes it coutena solide.

On pourrait ranger d'abord dans cette catégorie les tumeurs fibreuses enkystées dont nous avons parlé plus haut. Mais nous avonssurtout à signaler ici des tumeurs fort curieuses, qui contenaient dans leur cavité soit une dent, soit des concrétions dures, ossiformes, dont l'origine n'a pas encore été bien établie ; on peut cependant les attribuer, avec M. Duchaussoy [toc. cit.), au séjour de quelque dent dans l'épaisseur de la mâchoire, et à une déviation du mouvement nutritif, par suite de laquelle la substance dure de ces organes se modifie singulièrement, et surtout s'hypertrophie, quelquefois se fragmente, en dilatant la cavité de la mâchoire, dans laquelle elle s'accroît.

Bordenave cite, dans son mémoire {Acad. de cliir., t. iv), l'histoire d'un malade observé par Morelot, dans laquelle il est question d'une large

cavité de la mâchoire inférieure contenant la dernière molaire transversalement placée , et avec elle un corps solide, l)ruu en quelques endroits, gris et blanchâtre en d'autres, formé au centre de couches dures et iri'égulières et à la périphérie d'un amas de petits grains semblables à du grès. M. Forget a montré, en 1855, à l'Académie de Médecine, une vaste cavité développée dans le corps du maxillaire inférieur, et occupant tout le côté droit et un peu le côté gauche de sa portion horizontale; les tables interne et externe étaient écartées, amincies, tapissées par une membrane grise et peu vasculaire, dans la cavité de laquelle on trouvait une masse ayant la forme et le volume d'un œuf de dinde, de consistance éburnée, et dont la face correspondante à la gencive offrait l'aspect de l'émail. Dans l'épaisseur du reste de la tumeur, il y avait en outre plusieurs dents irrégulièrement étagées. Dupuytren a vu un malade qui portait, en même temps qu'une tumeur énorme de l'os maxillaire inférieur, une fistule conduisant dans une cavité où le stylet permettait de sentir comme des esquilles détachées. Après avoir fait une ouverture à la base de l'os, dans le point le plus déclive de la tumeur, il en retira une quantité considérable de corps étrangers, formés d'une matière osseuse ou crétacée , comparable aux fragments globuleux de mâchefer que l'on répand sur les routes. Le malade conserva longtemps une plaie fistuleuse, mais finit par guérir. {Loc. cit., p. 135.)

Il eu est de ces tumeurs comme de celles dont nous avons parlé plus haut, et qui sont constituées par une hypero.stose autoui- d'une molaire qui séjourne anormalement dans la mâchoire. Elles sont trop rares, et n'ont pas encore été assez bien étudiées sur le vivant, pour que leur symplomatologie et leur diagnostic puissent être tracés. Ces sortes de kystes se distinguent des précédents par l'absence de crépitation parcheminée et de fluctuation ; mais il est fort difficile de donner des moyens de diagnostic entre eux et l'ostéosarcôme.

Trailement. — Si on croyait avoir à traiter quelque cas de ce genre, on ferait bien, avant de pratiquer la résection, de suivre le conseil que nous avons donné à l'occasion des tumeurs fibreuses, c'est-à-dire de faire préalablement une incision sur la muqueuse ou sur la peau , et d'ouvrir la lame externe de la mâchoire avec la gouge et le maillet ou même avec une couronne de trépan, afin de voir si l'on n'a pas affaire à quelque tumeur du genre de celle dont nous venons de parler, et dont on pourrait débarrasser le malade en enlevant le corps étranger contenu dans la cavité accidentelle.

MALADIES DE L'OS MAXILLAIRE INFÉRIEUR

§ III. — Kystes il conteua mixte.

On a quelquefois trouvé dans les cavilés accidentelles de l'os maxillaire inférieur, avec le liquide séreux, séro-sanguinulentou mucilagineux, dont nous avons parlé dans les articles précédents , une masse solide, plus ou moins volumineuse. Cette coïncidence s'est présentée pour des kystes uuiloculaires et pour d'autres raultiloculaires.

I. Kystes uniloculaires à contenu mixte. — Dupijytren a vu, sur une jeune personne de vingt et quelques années, une tumeur grosse comme un œuf de poule, qui occupait la branche horizontale droite de la mâchoire inférieure. La sensation de parchemin lui fit penser qu'il s'agissait d'un kyste, au lieu d'uu ostéosarcôme, auquel on avait cru d'abord. Comme la tumeur faisait plus de saillie dans l'intérieur de la bouche qu'à l'extérieur, il en fit l'incision par la bouche, et vit sortir une grande quantité de sérosité sanguinolente; puis il aperçut dans le fond du kyste une masse solide, qu'il relira au moyen de la curette et qu'il trouva analogue à l'adipocire. Les jours suivants', on fit des injections , et la guérison parait avoir été obtenue assez promptement. Dupuylren suppose que le corps solide était dû à la transformation graisseuse de quelques portions d'aliments qui avaient pu pénétrer dans le kyste par l'alvéole, restée ouverte, d'une dent qui avait été arrachée [loc. cit., p. 136).

Le même chirurgien a fait sur un jeune homme qui se destinait à l'état ecclésiastique, et dont la joue droite était déformée par une tumeur volumineuse de la mâchoire , l'opération suivante : après avoir divisé l'angle labial , probablement pour arriver plus facilement sur la tumeur, il ouvrit le kyste par la bouche, le long de la branche delà mâchoire. Une sérosité jaunâtre s'échappa, et l'opérateur aperçut alors une masse fibro-celluleuse , qu'il parvint à extraire avec des pinces et une érigne. Ce qui restait encore de la tumeur fut entraîné par la suppuration et les injections; les parois du kyste osseux se rapprochèrent peu à peu, et le malade ne conserva qu'une légère saillie, et une petite cicatrice, (/rf., p. 134. )

La description de cette variété de tumeur est toute tracée par les deux observations qui précèdent. Les caractères physiques de la maladie et ses moyens de diagnostic sont les mêmes que ceux des kystes uniloculaires. On ne sait pas à l'avance qu'un corps solide est renfermé dans la poche avec le liquide, et on ne le reconnaît qu'après l'incision. Le fond du traitement est donc le même que celui

du kyste uniloculaire : ouvrir largement , du côté de la bouche , toutes les fois que la tumeur y proémine suffisamment; porter le doigt dans la cavité pour voir s'il s'y trouve un corps solide, et, lorsque ce dernier se rencontre, l'attirer avec des pinces à polypes, en mettant en usage, s'il y a des adhérences solides, les préceptes que nous avons indiqués à la page 611, pour le traitement des tumeurs fibreuses.

Il . Kystes m uUiloculaires à contenu mixte . — Ici notre sujet devient plus obscur. En effet, tandis que, dans la variété précédente, nous voyons positivement la même cavité contenir une matière liquide et une matière solide, cette disposition n'est plus aussi évidente dans les faits que nous avons actuellement sous les yeux. Ainsi M. Morel montre, eu 1839, à la Société anatomique( 14^ année, p. 348), une pièce à laquelle il donne le nom de spina ventosa du maxillaire inférieur, et qui provient d'une résection pratiquée par M. Velpeau. Au milieu des obscurités que présente la description de celte pièce, on démêle cependant qu'il y est question d'une vaste cavité multilocnlaire du maxillaire inférieur, renfermant une tumeur grisâtre et d'aspect fibreux en quelques points , rouge en d'autres, qui envoie des prolongements dans toutes les excavations ou alvéoles dont est creusée la surface interne du kyste. Puis la coupe de cette tumeur solide, d'apparence fibreuse, fait voir qu'elle est elle-même creuse à l'intérieur, et renferme nu liquide dans lequel baigne une antre masse charnue, grosse comme une aveline. Il semble donc qu'ici le kyste osseux ait reufermé une masse solide, enkystée elle-même, et enveloppant un liquide et un solide.

M. Piberet a montré à la Société anatomique , en 1852 (27° année), une pièce provenant d'une malade de trente-sept ans, à qui M. Michon avait fait la résection de la moitié droite du maxillaire inférieur pour une tumeur arrondie, régulière, très-volumineuse, fluctuante en quekjues points , développée depuis six années. Une coupe longitudinale pratiquée sur cette tumeur permit de voir qu'elle était creusée de plusieurs cavités de volume inégal, de forme irrégulière, dont les unes communiquaient entre elles, et les antres étaient complètement isolées. La plus grande pouvait renfermer une grosse noix, et les autres un gros haricot. Toutes sont tapissées par une membrane interne; l'une des cavités est remplie exclusivement par une masse grisâtre, un peu molle et d'apparence cérébrale ; les autres contiennent un liquide blanchâtre , un peu filant , renfermant des cristaux de cholestérine et des globules purulents.

TUMEURS MYÉLOIDES ET MYÉLO-CYSTIOUES.

Dans l'une des loges cependant, le liquide était brun noirâtre. Un bon nombre des kystes osseux, probablement tons ceux qui communiquaient entre eux, renfermaient, outre le liquide, un prolongement du corps solide dont nous venons de parler, ctce prolongement s'étalait sous formede membrane à la surface interne de cbacune des poches, en doublant leur membrane propre. La tumeur solide et ses prolongements ont paru libro-piastiques. M.Denucé, qui a t'ait l'examen microscopique , dit cependant qu'outre les noyaux et les cellules fiisiformes, il existaitquelques cellules mèresà plusieurs noyaux, et de grandes masses fibro-plasiiques dans lesquelles les corps fusiformes étaient placés bout à bout et entrelacés. Peut-être doit-on considérerces cellules mères et ces grandes masses comme des plaques à noyaux multiples, caractère spécial des tumeurs myéloïdes dont nous parlons plus loin.

Sur celte pièce par conséquent , la tumenr mulliloculaire élait mixte , en ce sens qu'un des kystes contenait de la matière solide , les autres un prolongement de cette dernière autour d'un liquide , et quelques-unes du liquide seulement. Mais il existe entre elle et la pièce de M. Morel cette ressemblance , que dans l'une et l'autre , une tumeur solide se prolonge dans un bon nombre des cavités ou loges accidentelles dont est creusée la mâchoire inférieure. M. Morel, en conservant la dénomination vague de spina ventosa, ne s'est pas expliqué sur la question de bénignité ou de maliguité; M. Piberet, en donnant à sa lumcur solide le titre de Jibro-plasiique, nous laisse également dans le doute sur ce point. Peut-être, en délinilive, ces deux kystes multiloculaires devraient-ils être considérés comme des ostéosarcômes cancéreux. Cependant nous leur trouvons aussi une grande analogie avec la variété de tumeur que l'on décrit depuis quelque temps sous le nom de myélo-cystique , et dont nous allons tout à l'heure nous occuper. Si nous les avons mentionnés ici, c'est parce que leurs autem's ou ceux qui sont venus après les ont présentés sous ce litre, à l'époque où l'on ne connaissait pas encore les tumeurs qui vont suivre, et parce que les descriptions laissent dans l'incertitude.

Nous ne pouvons d'ailleurs assigner de caractères cliniques positifsàces tumeurs, qui ressemblent tantôt aux tumeurs cystiques proprement dites, tantôt et plus souvent aux ostéosarcômes, et qui, dans l'état actuel de la science, réclament, comme ces derniers, la résection de la mâchoire.

Art. IV. — Tumeurs myéloïdes et myélocysliques.

On donne aujourd'hui ces noms à des tumeurs, les unes exclusivement solides, les antres solides et liquides, qui se développent à la surface ou dans l'épaisseur des os, dont l'aspect, à l'œil nu, est celui de l'encéphaloïde ou du tissu fibro-plastique, et qui, d'après les auteurs qui en ont parlé, se distinguent essentiellement par un caractère clinique important, la bénignité, et par des caractères microscopiques. Eu effet, les éléments les plus abondants qu'on y trouve ne sont autres que ceux qu'on rencontre dans la moelle et les autres parties constituantes du tissu osseux chez le fœtus et à une période peu avancée de la vie. Ces éléments sont : 1° des fibres de tissu fibreux; 2° quelques corps fusiformes à noyaux allongés ou ovales avec des granulations moléculaires , corps analogues à ceux qu'on trouve dans le tissu libro-plastique; 3° de la graisse; 4° de grandes cellules, les unes circulaires, les autres oblongues, offrant quelquefois des prolongements caudés très-manifestes et contenant de cinq à vingt noyaux circulaires. Ces dernières cellules sont celles que M. Ch. Robin a le premier fait connaître sous les noms de cellules médullaires et plaques à noyaux multiples.

Ces tumeurs, qu'on a considérées autrefois comme des variétés du spina ventosa ou de l'osléosarcôme , mais qui paraissent en différer par leur nature intime et leur bénignité , ont été indiquées pour la première fois par M. Ch.Robin, dans une note lue à la Société de biologie le 20 octobre 1849. Celte note avait pour but de montrer que les éléments microscopiques, caractérisant certaines tumeurs des os, étaient exactement semblables à ceux que renferme, dans l'état normal, surtout chez les jeunes sujets , la substance médullaire. Il est vrai que l'auteur n'a pas cité spécialement de tumeurs semblables prises sur la mâchoire inférieure, et qu'il n'avait pas donné aux tumeurs ainsi composées un nom spécial. M. Paget, en les appelant myéloïdes, et les séparant nettement des productions fibro-plasiiques de M. Lebert, a eu le mérite de mieux fixer l'atlenlion des chirurgiens. M. le D' Henri Gray a de son côté publié, dans le tome xxxix des Medico-chirurgical transactions, un travail dont nous devons la traduction à M. Peter {Jrchives générales de médecine., t. i; 1857). Dans ce travail, l'auteur fait ressortir la coïncidence fréquente de la production myéloïde avec des kystes, et c'est pour les cas de ce genre qu'il propose la

MALADIES DE L'OS MAXILLAIRE INFÉRIEUR

dénomination de myélo-cyslique. Parmi les neuf observations qu'il publie, il n'en cite pas une seule qui concerne la mâchoire inférieure; mais nous ne doutons pas que ce dernier os ne puisse devenir le siège de productions semblables à celles que M. Gray a trouvées dans l'humérus, le fémur, le tibia, et que M. Robin avait également rencontrées dans un tibia supposé atteint de spina ventosa. Les observations ci-dessus indiquées de MM. Morel et Piberet nous semblent pouvoir être rapportées à ce genre de tumeur. D'un aulre côté , M. Fergusson a cité un exemple incontestable de tumeur myéluïde du maxillaire inférieur, qui a été observé depuis les publications de MM. Paget et Gray [Union médic, 1857, p. 582). Nous savons enfin que M. Nélaton a récemment vu et étudié une, sinon plusieurs tumeurs de ce genre.

Si les choses se passent au maxillaire inféi'ieur comme sur les autres os, la production myéloide se développe d'emblée dans l'épaisseur de l'os, aux dépens de la substance médullaire, et, en s'accroissant, repousse en dehors ses deux lames, comme cela a lieu dans tous les cas où l'on a cru pouvoir établir, par la dénomination de spina ventosa, une comparaison avec l'efï'et que produirait l'insufflation d'une poche extensible.

La substance myéloide peut exister seule ou coïncider avec des kystes, ou même se combiner avec des dépôts osseux ou cartilagineux.

Quoi qu'il en soif, les tumeurs de ce genre sont très-difficiles à distinguer, sur le vivant, de certains ostéosarcômes et des kystes niulliloculaires. Elles diffèrent, il est vrai, des premiers, par l'âge auquel elles apparaissent, car elles arrivent surtout pendant l'enfance et la jeunesse; mais on se rappelle que ce caractère appartient également aux tumeurs kystiques, et jusqu'ici les faits bien observés ont été trop rares pour qu'on ait pu trouver d'autres signes spéciaux et pathognomoniques.

Nous n'avons d'ailleurs aucun motif pour penser qu'un traitement interne puisse amener la disparition de ces sortes de tumeurs, et qu'on ait à leur opposer autre chose que la résection partielle de la mâchoire.

L'intérêt pratique de cette nouvelle étude est tout entier dans le pronostic. Si, en effet, M. Gray n'a pas été induit en erreur dans ses observations, les tumeurs dont il s'agit différeraient essentiellement du cancer, en ce qu'elles ne se reproduisent ni surplace ni au loin. C'est pourtant un sujet sur lequel de nouvelles observations sont nécessaires.

Art. V. — Ostéosarcôme.

Caractères anatomiques , — I. L'ostéosar-

côme ou cancer de la mâchoire inférieure peut, comme celui de la supérieure, occuper exclusivement le bord libre et le voisinage de la gencive, et se présenter sous les trois formes qui ont été indiquées à la page 565, c'est-à-dire commencer par la muqueuse pour gagner ensuite le périoste et l'os, ou commencer par le périoste et les couches extérieures de la mâchoire au voisinage d'une alvéole, ou bien enfin débuter par une cavité alvéolaire elle-même. Nous n'aurions à cet égard qu'à répéter ce qui a été dit à l'occasion de la mâchoire supérieure; il nous suffira d'y renvoyer. Nous ajouterons seulement quelques mots sur la structure intime de cette variété d'ostéosarcôme.

Nous connaissons plusieurs exemples de tumeurs placées au voisinage du bord libre, qui ont été réputées cancéreuses, mais qui, après avoir été convenablement opérées, n'ont pas repullulé rapidement; dans deux cas de ce genre, que l'un de nous peut suivre , l'un depuis trois, l'autre depuis quatre ans, les tumeurs, examinées au m'croscope, avaient présenté les caractères fibro-plastiques. Nous serions donc disposés à croire qu'au bord libre de la mâchoire inférieure, le cancer fibroplastique est moins mauvais que dans d'autres régions, et moins mauvais surtout que le cancer proprement dit ; mais ce fait aurait besoin d'être appuyé sur des observations plus nombreuses , et c'est pour cette raison que nous le signalons à l'attention des chirurgiens.

II. L'ostéosarcôme peut envahir le corps de la mâchoire dans une hauteur plus ou moins grande, en se rapprochant du bord inférieur ou l'atteignant en même temps que les deux faces de l'os ; il s'étend souvent du corps à la branche, ou bien occupe cette dernière presque exclusivement. Le mal est habituellement limité à l'un des côtés de l'os; mais il peut aussi passer d'un côté à l'autre, soit qu'il ait son siège exactement sur la ligne médiane, soit qu'il occupe une des moitiés presque en totalité, et qu'il se prolonge plus ou moins sur l'autre.

Quels que soient ses limites et le volume auquel il arrive, le cancer peut débuter par le périoste et les couches superficielles de l'os, ou bien par le parenchyme même de ce dernier; dans ce cas, il prend son origine tantôt dans les cellules de la substance spongieuse , tantôt dans le névrilème du nerf dentaire.

Lorsque le cancer est périostal ou périphérique, il se développe sous les téguments et peut arriver à des proportions considérables, sans que le tissu osseux lui-même ait disparu. A la longue cependant, l'os peut s'atrophier par places, et finir même par disparaître, de telle sorte que, dans les points où cette lésion a eu lieu, la ma-

OSTÉOSARCOME.

choire inférieure est transformée en une substance dépourvue de seis calcaires. On se demande ce que devient, en pareil cas, le nerf dentaire. Probablement il disparaît sous l'influence de la pression , après avoir éprouvé quelque lésion de nature inflammatoire pouvant expliquer les douleurs accusées à une certaine époque par le malade; mais nous devons convenir que cette étude anatomique n'a pas été faite jusqu'ici avec tout le soin désirable.

Lorsque le cancer est interstitiel, c'est-à-dire lorsqu'il a son point de départ dans l'épaisseur même de la màclioire, il écarte les deux lames de l'os eu les amincissant, comme fout les kystes, les tumeurs fibreuses et les myéloïdes. Si l'on s'en rapportait à la lecture des observations publiées avant ces dernières années, on pourrait croire cette forme de cancer plus fréquente que l'autre; mais, comme il est incontestable qu'on a souvent confondu avec elle les productions morbides que nous venons de nommer, il en résulte qu'on ne saurait aujourd'hui exprimer une opinion fondée sur la fréquence relative de l'ostéosarcôme périphérique et de l'osléosarcôme interstitiel.

Il n'est pas impossible que le cancer occupe eu même temps la mâchoire supérieure et l'inférieure. Ce fait se présente très -rarement. M. Heyfelder en a cependant communiqué un exemple remarquable à la Société de chirurgie {Bulletins, t. m, p. 475). «La tumeur, dit ce chirurgien, s'étendait du bord inférieur de l'orbite droit jusqu'au bord inférieur de la mâchoire inférieure de ce côté, et du côté du bord externe de la branche ascendante de la mandibule jusqu'au nez. Le nez était comprimé et dévié vers le côté gauche. La peau qui recouvrait cette tumeur était tendue, la disproportion entre les deux moitiés de la figure très-prononcée, et la difformité assez considérable. La déglutition se faisait avec difficulté; le malade ne pouvait écarter les mâchoires que de quelques lignes, de sorte que l'examen de la bouche se faisait difficilement et d'une manière insuffisante. »

Étiologie. — Elle n'a rien de spécial ; nous

rappellerons seulement que, contrairement aux

tumeurs précédemment étudiées, celle-ci ne se

•montre guère chez les jeunes sujets et arrive de

préférence entre quarante et cinquante aus.

Quoique beaucoup de malades attribuent leur affection à une dent gâtée, il n'est pas probable que ce soit là une cause occasionnelle fréquente ; car il faut, pour le cancer, une prédisposition constitutionnelle , et l'irritation produite par une carie dentaire, quelquefois indolente, ne nous parait

pas suffire pour faire naître cette prédisposition, ou, celle-ci existant, pour déterminer la manifestation sur ce point de l'économie plutôt que sur un autre. D'ailleurs les malades prennent souvent l'effet pour la cause, en attribuant à une maladie, et surtout à l'ébranlement des dents, le cancer, qui a, au contraire, occasionné ce dernier.

Dans bien des cas, et surtout lorsque l'ostéosarcôme est interstitiel, il envahit l'os d'emblée; d'autres fois, et particulièrement lorsqu'il est périphérique, il s'est prolongé de la lèvre inférieure à la mâchoire correspondante.

Symptômes et marche. — 1° Quand il se trouve au voisinage du bord libre, le cancer de la mâchoire inférieure se présente sous la forme d'une tumeur arrondie, bosselée, au niveau de laquelle les dents ne tardent pas à s'ébranler et à tomber. Dans le principe, cette tumeur est recouverte par la membrane muqueuse; mais plus tard, lorsqu'elle est devenue le siège d'un travail d'ulcération, elle se trouve à nu dans la bouche, et y verse un ichor fétide et de temps à autre du sang.

Si le mal s'est développé dans les cavités alvéolaires, on aperçoit, après la chute des dents, la surface de la tumeur entourée en avant et en arrière par le contour de la cavité osseuse où elle est contenue.

Si cette affection était abandonnée à elle-même, elle pourrait ou se développer très - lentement , ou arriver promptement à des proportions considérables , en se propageant au reste de l'os et présentant alors les caractères des autres variétés.

2° L'ostéosarcôme du corps et de la branche forme une tumeur plus ou moins volumineuse, arrondie et bosselée, qui soulève les téguments en s'avançant plus ou moins près de l'arcade dentaire. Dans le principe, les dénis restent saines à son niveau ; mais, aussitôt que la production morbide se rapproche des gencives, celles-ci deviennent rouges, saignent avec facilité, quelquefois fournissent un suintement ichoreux; puis les dents commencent à s'ébranler, parce que les parois alvéolaires, comprimées ou irritées, se résorbent et laissent la racine vacillante. Elles tiennent encore, pendant un certain temps, par les connexions de leur collet avec lu muqueuse ou par les adhérences de quelques restes de la cavité alvéolaire ; mais elles finissent par tomber d'elles-mêmes, ou bien elles sont arrachées, sur la demande du malade, qui attribue à cet ébranlement et à une fluxion concomitante tous les accidents qu'il éprouve. La tumeur est quelquefois indolente, d'autres fois trèsdouloureuse, et il est probable que ces diftërences

MALADIES DE L'OS xMAXILLAlRE INFERIEUR.

dépendent surtout de la lésion plus ou moins grande du nerf dentaire inférieur.

Quaud le cancer est périostique, il ne tarde pas à prendre, au niveau et au voi^inage du menton, des adhérences avec la peau , qui alors cesse de pouvoir être plissée entre les doigts et de glisser sur les parties sous-jacentes. Les veines superficielles se dilateut et deviennent apparentes ; plus tard la peau prend une teinte bleuâtre, puis rougeâtre, et, après un laps de temps qui ne peut être indiqué, elle s'ulcère. Le mal se propage souvent de la même manière à la muqueuse buccale, s'étend vers le plancher de la bouche, gagne même la langue.

Lorsque l'osléosarcôme est interstitiel , le principal symptôme, pendant un temps assez long, est le gonflement, auquel s'ajoute la douleur, très-variable suivant les sujets et vraisemblablement encore suivant la conservation ou la perte de l'intégrité du nerf dentaire. Tant que le cancer reste contenu entre les deux lames écartées de l'os, les téguments ne s'altèrent pas, et on peut trouver la sensation de parchemin; mais, lorsque par ses progrès incessants, il a détruit complelement la coque osseuse, et est venu se mettre en contact avec la peau, d'un côté, et avec la muqueuse, de l'antre, on observe les mêmes adhérences, les mêmes veines superficielles, les mêmes changements de coloration, que dans la variété précédente.

Dans un cas de cancer interstitiel que nous avons eu l'occasion de voir à l'hôpital de la Charité en 1851, la tumeur, qui offrait la sensation de parchemin, s'était ulcérée et comme ouverte au niveau du bord alvéolo-dentaire, de telle sorte que le doigt pénétrait aisément dans une cavité sur les parois de laquelle il sentait des bosselures inégales, formées par les lobules du cancer.

Aux signes physiques dont nous venons de parler, s'ajoutent souvent des troubles fonctionnels. La mastication n'est pas très-gênée, tant que les dents ne sont pas vacillantes et que la tumeur ne s'avance pas trop vers la bouche ; mais elle le devient davantage, quand ces conditions se rencontrent, et à plus forte raison lorsque l'articulation temporomaiiliaire devient rigide et perd de sa mobilité. Il en est de même pour la prononciation des sons.

Abandonnée à elle-même, cette maladie tend à augmenter plus ou moins rapidement, suivant les sujets, à envahir de plus en plus les tissus voisins, et à déterminer l'engorgement des ganglions sousmaxillaires; si on la laisse s'accroitre, non-seulement elle occasionne une difformité de plus en plus choquante, mais elle peut, en se développant du côté de la cavité buccale, la remplir en partie, re-

fouler la langue, apporter un obstacle à la déglutition et à la respiration. Le plus souvent cependant, le malade est emporté soit par la cachexie cancéreuse, soit par l'épuisement et leshémorrhagies consécutives à l'ulcération, avant que la tumeur ait acquis un énorme développement.

Diagnostic. — Tant qu'il est peu volumineux, l'osléosarcôme de la mâchoire inférieure est difficile à distinguer des autres tumeurs de cet os. Nous avons vu en effet, en parlant de chacune de ces dernières, que dans le principe, et tant que les deux lames n'avaient pas été suffisamment écartées , leur diagnostic était impossible. Il est vrai que le chirurgien est rarement appelé à se prononcer à cette époque , la tumeur étant trop peu développée pour que le malade s'en occupe et consulte. Plus tard le cancer se dislingue des tumeurs kystiques arrivées à un certain développement par l'absence de fluctuation; de ces dernières et des tumeurs fibreuses, par l'absence de crépitation parcheminée. Sur ce dernier point cependant, nous avons une restriction à faire : les cancers superficiels ou périostiques ne donnent pas en effet la sensation de parchemin , mais les interstitiels peuvent l'offrir. On doit donc considérer l'absence de ce symptôme comme indiquant plutôt un ostéosarcôme qu'une autre maladie; mais, quand il existe, ce ne serait pas une raison pour déclarer qu'il n'y a pas de cancer, puisqu'on pourrait avoir affaire à un cancer interstitiel. On n'oubliera pas d'ailleurs que les tumeurs kystiques , fibreuses et myéloïdes, ne présent plus ce phénomène, lorsque les deux lames de l'os ont été réduites à une membrane fibreuse.

En réalité, la plupart des signes physiques propres à l'ostéosarcôme se rencontrent dans les autres affections de la mâchoire, et c'est pour cette raison que les chirurgiens ont pris souvent le parti de faire la résection , après avoir reconnu qu'une tumeur était incurable, mais sans établir de diagnostic précis. Cependant, à défaut des signes physiques de la tumeur elle-même, on peut faire intervenir certains autres caractères cliniques pour se guider dans l'appréciation de la maladie. Ainsi , quand les sujets ont passé quarante ans , que leur santé s'est affaiblie , qu'ils ont un peu d'amaigi'issement, quand en même temps les ganglions sous-maxillaires sont tuméfiés , il faut croire plutôt à un ostéosarcôme qu'à une tumeur fibreuse, kystique ou myéloïde, ces dernières se montrant de préférence chez les jeunes sujets, et augmentant sans que la santé s'altère. D'un autre côté, la rougeur de la peau, les développements veineux, les adhérences et la rétraction des téguments, quand

RÉSECTION

ou les rencontre, indiquent plutôt un ostcosarcôme qu'une autre maladie.

Traitement . — Le traitement n'est que palliatif quand le mal a envahi an loin les téguments et les organes voisins, ou quand la cachexie cancéreuse est évidente. En toute autre circonstance, la chirurgie doit intervenir, et elle ne peut le faire utilement, dans la plupart des cas, que par la résection d'une portion plus ou moins étendue de l'os malade.

1° Lorsque la tumeur est extra-alvéolaire et périostique, ou fait une résection partielle, avec des pinces coupantes recourbées sur le plat, après extraction préalable des dents qui pourraient gêner.

2" Si la tumeur était intra-alvéolaire et occupait le niveau d'une ou de plusieurs alvéoles, on pourrait, sans faire de résection considérable, éuucléer le produit morbide avec une curette, et mieux avec une rugine spéciale composée d'un manche et d'une lame résistante, coupant tout à la fois par son extrémité et par ses bords. L'un de nous a opéré de celte façon une dame jeune encore, qui tenait à être détigurée le moins possible, et chez laquelle il a rugiué avec beaucoup de soin toute la surface interne de l'espèce de gouttière dans laquelle se trouvait la tumeur, grosse comme une noix, et solidement adhérente. Cette opération a été faite il y a quatre ans, et c'est une de celles que nous avons indiquées plus haut comme fibro-plastiques, et qui n'ont point encore repullulé.

3° Lorsqu'il s'agit d'un cancer du corps seul ou du corps et de la branche en même temps, le traitement doit consister en une résection plus ou moins étendue , suivant l'un des procédés qui sont décrits dans l'article suivant.