TROISIÈME SECTION

OPÉRATIONS OUI SE PRATIQUENT SUR LE MAXIL- LAIRE INFÉRIEUR. — RÉSECTION.

La résection dans la continuité de l'os ou dans sa contiguïté est la seule opération que l'on pratique sur le maxillaire inférieur. On a pu voir, dans les articles précédents , que cette résection consiste tantôt dans l'ablation totale de la mâchoire inférieure, tantôt et plus souvent dans une ablation partielle, et enlîn.que quelquelxiis le chirurgien a été obligé de sacrifier à la fois la mâchoire inférieure et la mâchoire supérieure en totalité ou en partie.

Nous n'entendons parler ici que des opérations de résection proprement dite; et nous n'avons rien à ajouter à ce que nous avons dit des abla-

tions de séquestres plus ou moins considérables dans les cas de nécrose. C'est à tort, selon nous, que la plupart des chirurgiens ont confondu ces deux sortes d'opérations , qui n'ont de commun que la perle d'une poriiou plus ou moins étendue de l'os; car le manuel opératoire, les suites probables, les accidents soit primitifs, soit consécutifs , ue sont plus les mêmes daus les deux circonstances. C'est à cause de celte confusion que beaucoup d'observations d'extraction de séquestres maxillaires sont données comme des cas de résection , et qu'il lègue une certaine obscurité sur l'historique de la question.

Ainsi les faits si souvent cités de Rhazès, de F. Plater, de Runge, tous ceux qui sont rapportés dans le mémoire de Bordeuave (Mém. de l'Jcad. dechirurg., t. v, p. 164); ceux plus récents , dus au professeur Piiha , de Prague , à MM. Heyfelder et Carnochan, au moyen desquels on a pu réclamer la priorité de l'ablation totale de la mâchoire inférieure, ne sont que des cas d'extraction de séquestres considérables. Il est donc juste d'attribuer le mérite de l'opération de la résection du maxillaire inférieur à Dupuytren, qui, en la pratiquant sur le cocher Lizier, en 1812, a véritablement été le promoteur des progrès que la chirurgie contemporaine a accomplis sous ce rapport. Depuis cette époque, l'opération, répétée par Dupuytren lui-même, a été faite un grand nombre de fois en France et à l'étranger, et les travaux de Delpech, Roux, J. Cloquet, Lisfranc, Gensoul, Velpeau, etc., ceux de V. Mott,Graefe,Cusack, Heyfelder, Signorini,etc., l'ont fait entrer dans le domaine de la chirurgie usuelle. En outre, grâce à l'exemple donné par quelques-uns de nos contemporains, et en particulier par M. Maisonneuve, la hardiesse des chirurgiens s'est accrue, et l'on n'a pas reculé devant les mutilations les plus étendues pour arracher à la mort les malheureux atteints de cancer de la mâchoire inférieure.

L'ablation, même partielle, du maxillaire inférieur, constitue une opération toujours sérieuse, non-seulement à cause de l'importance des fonctions propres à cet os , mais encore à cause de ses nombreux rapports anatomiques. D'abord il joue un rôle essentiel dans la mastication , et contribue, par les attaches qu'il fournit aux muscles, à régulariser les mouvements de la langue et du pharynx dans la phonation et dans la dé^ glutition; il était dès lors à craindre que ces fonctions si importantes à la vie ne fussent compromises par une semblable opération. Mais on sait depuis longtemps que la mâchoire inférieure a pu être entièrement détruite par la nécrose, que

MALADIES DE L'OS MAXILLAIRE INFÉRIEUR

des projectiles lancés par la poudre à canon ont enlevé cet os , et que ces grands dégâts ont permis la continuation de la vie. Ce fut même la connaissance de ces faits qui porta Dupuytren à régulariser l'opération dont nous parlons.

D'un autre côté, les nombreux rapports anatomiques de la mâchoire inférieure nécessitent de grandes précautions dans le manuel opératoire.

Ainsi , tandis que la glande parotide entoure son bord postérieur, et contourne son col en dedans, la glande sous-maxillaire répond à sa face interne, et la glande sublinguale vient , en touchant les côtés de la symphyse du menton, compléter, comme on l'a dit, l'espèce de chaîne ou de collier symétriquement étendu le long des branches et du corps de la mâchoire inférieure. Il est difficile que ces différentes glandes, en rapport avec une si grande étendue du maxillaire, ne soient pas blessées dans certaines résections; mais cette lésion n'a pas, du reste, une grande importance. Il est heureux qu'il soit plus facile d'éviter le canal de Sténon, dont la blessure peut être la source d'une fistule salivaire; nous verrons que ce canal, qui, en se dégageant de la glande, suit sontrajetsur lemasséter, à 5 ou 6 ligues du bord inférieur de l'arcade zygomatique , peut être épargné dans la désarticulation de la mâchoire.

Les nerfs qui sont en rapport avec le maxillaire inférieur sont d'abord le dentaire inférieur, qui est inévitablement sacrifié dans tous les cas de désarticulation, et le lingual, dont la blessure est facile à éviter. La présence du nerf facial a surtout préoccupé les chirurgiens, et c'est dans le but de le conserver intact, qu'un certain nombre de procédés ont été imaginés. On sait que ce nerf, entouré par la parotide à sa sortie du trou stylomastoidieu , s'en dégage après un trajet de 8 à 10 millim., et que sa branche temporo-faciale suit la direction du col du condyle, tandis que sa branche cervico-faciale forme , en descendant , un angle très-aigu avec le bord postérieur de la branche de l'os maxillaire inférieur. La section de l'une ou de l'autre produit la paralysie des muscles auxquels elle se rend , et entraine des conséquences fâcheuses, que nous trouvons signalées dans un bon nombre d'observations. Il est possible à moins que la nature et l'étendue de la maladie n'obligent à suivre un procédé particulier, d'éviter la blessure des principales branches du nerf facial.

Les rapports les plus importants pour le chirurgien sont ceux du maxillaire inférieur avec les vaisseaux, puisque cet os se trouve placé au milieu des nombreuses branches que la carotide externe fournit à la face. Le tronc lui-même de

l'artère longe de très-près la branche de l'os, et sans la portion de parotide qui le sépare de l'articulation , il serait à peu près impossible de l'éviter dans la désarticulation. La carotide interne et la veine jugulaire interne avoisinent l'articulation en dedans et en arrière, puisqu'elles ne sont séparées de la cavité glénoïde que par l'apophyse vaginale. Parmi les branches de la carotide externe , celles qui sont le plus exposées à être blessées dans la désarticulation du maxillaire inférieur sont, en première ligne, la maxillaire interne et la faciale. Mais toutes deux ne seront pas divisées dans le même temps de l'opération ; ainsi l'artère faciale est inévitablement coupée au moment de l'incision des parties molles qui recouvrent la mâchoire; c'est surtout pendant la dissection des parties internes et dans la désarticulation , que la maxillaire interne est exposée. Cependant, bien que M. Malgaigne pense que la lésion de cette artère est à peu près inévitable, bien qu'elle croise le col du condyle, qu'elle pénètre entre son côté interne et l'apophyse styloide , nous verrons que, grâce à l'aponévrose et à la mince couche de tissu parotidien qui la sépare de ces parties, elle peut être évitée, quand le chirurgieu peut s'entourer de toutes les précautions désirables. L'artère temporale sera menacée dans le temps de l'opération qui consiste à ouvrir l'articulation par son côté externe. La dentaire inférieure est toujours divisée dans la désarticulation, et, comme la sousmentale, elle a pu devenir la source d'une hémorrhagie inquiétante. La section des artères coronaires labiales n'a rien de grave , et nous blâmerions la conduite d'un chirurgien qui , à moins d'un développement considérable de la maladie, n'aurait pas su éviter la blessure de l'artère linguale. Malgré les moyens hémostatiques puissants dont dispose la chirurgie moderne , la section de ces vaisseaux nombreux, la plupart volumineux, qui entourent le maxillaire inférieur, n'en constitue pas moins un des accidents les plus sérieux de la résection de cet os. On le comprendra bien mieux encore, si nous ajoutons que ces artères sont sujettes à de nombreuses anomalies de volume et de position , que sous l'influence de la lésion qui nécessite l'opération, elles peuvent avoir subi un déplacement notable ou avoir acquis un développement tout à fait exagéré.

Il n'est point surprenant qu'en présence du danger imminent qui peut résulter de la seclion de ces vaisseaux , quelques chirurgiens aient songé à l'emploi d'une opération préventive, la ligature de l'artère carotide externe, et même de la carotide primitive; c'est ainsi que se comporta Palmi, qui passe pour avoir fait, en 1820,

RÉSECTION

le premier, la désarticulation de l'une des moitiés de la mâchoire, et il fut en cela imité par Mott, Graefe, Cusack, Gensoul, etc. ; tandis cpie d'autres chirurgiens se sont contentés de placer sur le trajet de l'artère carotide une ligature d'attente. Nous croyons que ces opérations préalables ne sont pas nécessaires, et la plupart des chirurgiens les négligent aujourd'hui; ainsi Lisfranc, MM. Velpcau, Heyfelder,Huguier, Maisonneuve, ont négligé cette précaution, et n'ont pas eu à le regretter.

Nous avons déjà fait pressentir que la désarticulation de la mâchoire inférieure peut porter sur les deux articulations temporo- maxillaires, et constituer alors une ablation totale de l'os, ou bien sur une seule articulaliou avec section de l'os vers sa partie moyenne. Le manuel opératoire étant le même dans les deux cas, ou plutôt l'ablation totale se faisant, en fin de compte, au moyen de deux ablations partielles, nous donnerons d'abord la description de l'ablation d'une des moitiés de la mâchoire inférieure ; nous ne signalerons, du reste, les accidents et les résultats de cette opération que lorsque nous aurons étudié toutes les résections qui se pratiquent sur le maxillaire inférieur.

Soit qu'il veuille enlever la totalité ou la moitié seulement de l'os, le chirurgien devra avoir préparé d'avance pour l'opération : 1" des bistouris droits et convexes pour la dissection des parties molles; 2" des pinces à disséquer, un ténaculum, des fils à ligature ; 3" de petites scies à main , ou deux scies à chaîne ; 4" des rugines et des cautères rougis à blanc ; 5° des bassins, des éponges , des épingles et des fils, pour le pansement et la réunion.

Le malade peut être opéré assis ou couché. Cette dernière position, moins commode pour le chirurgien, est préférable pour le malade, qu'elle soustrait à la syncope, considération importante, surtout si l'ou consent à donner du chloroforme pour les premières incisions.

Le manuel opératoire et les suites présentent des diftérences, suivant que la résection se fait en désarticulant d'un seul ou des deux côtés, ou qu'elle a lieu dans la continuité même. Nous étudierons séparément ces trois variétés, sous les noms de réseclion partielle avec désarticulation unilatérale, désarticulation bilatérale ou réseclion de la totalité de l'os, et résection partielle dans la continuité.

§ 1. — Kësection partielle avec désarticulai ion uiiilntéralc.

Celte opération consiste à enlever une portion in.

plus ou moins considérable, la moitié, par exemple, de la mâchoire, en sciant d'un côté et désarticulant de l'autre.

Elle peut être faite dé plusieurs façons. Les modifications qui caractérisent chaque procédé portent tantôt sur le mode d'incision des parties molles extérieui'es, tantôt sur le mode de section et d'isolement de l'os, tantôt enfin sur le mode de désarticulation. Nous rattacherons successivement, comme nous l'avons fait pour la réseclion du maxillaire supérieur, toutes ces modifications aux divers temps que comporte l'opération. Ces temps sont au nombre de quatre : 1° incision et dissection des parties molles extérieures ;. 2° section de l'os et incision des parties profondes ; 3° désarticulation ; 4° réunion des parties divisées.

1'"' temps, — Incisions des parties molles extérieures. C'est par le nombre et la direction des incisions que ce premier temps varie dans les divers procédés indiqués par les auteurs. Les chirurgiens paraissent avoir été dominés, les uns, par l'idée de diminuer la difformité due à la cicatrice, les autres, par celle d'éviter la lésion du nerf facial et du canal de Sténon; d'autres enfin, et c'est le plus grand nombre, n'ont été conduits à modifier les incisions que par le siège et l'étendue de la maladie.

Mott et Graefe, qui avaient au préalable lié l'artère carotide primitive, firent une première incision qui, partant de la commissure labiale, se rendait au bord postérieur de la mâchoire; une seconde incision, partant de la terminaison de la première , pour gagner l'arcade zygomatique , acheva de circonscrire un lambeau triangulaire qui, disséqué et relevé, laissa la branche du maxillaire complètement à découvert.

Cnsack , de Dublin, en 1825, et Lisfranc , un peu plus lard, ont donné le conseil de faire (rois incisions : une première, verlicale, abaissée de la commissure labiale à la base de la mâchoire; une deuxième, également verticale, conduite de l'arcade zygomaiique à l'angle de l'os ; enfin une troisième, horizontale, réunissant les extrémités inférieures des deux premières. On a ainsi circonscrit un lambeau quadrilatère à base supérieure; l'artère faciale est coupée ; on peut éviter la lésion du canal de Slenon en relevant le lambeau avec le masséler détaché de l'os à son insertion inférieure.

Blandin préférait pratiquer deux incisions verticales au devant du bord antérieur et du bord postérieur du masséter; puis il glissait un bistouri, le tranchant tourné en bas, au-dessous du muscle, en rasant la branche de l'os, et pouvait ainsi tailler un lambeau proportionné à l'étendue du mal. Ce procédé a l'inconvénient d'intéresser le canal de

MALADIES DE L'OS MAXILLAIRE INFÉRIEUR

Stenon, et il n'y a aucun avantage à avoir un lambeau aussi étroit.

M. Velpeau fait une seule incision courbe, s'étendant de la symphyse jusqu'au niveau delà base de l'apophyse zygomalique, et suivant sensiblement ladireclion des bords inférieur et postérieur de la mâchoire. La dissection des deux lèvres de la plaie, faite en grattant l'os et en délachanl le masséter qui s'y insère, permet de passer une scie à chaîne au niveau de la symphyse. Dans d'autres circonstances, et lorsqu'il est nécessaire de mettre les parties largement à découvert, i\I. Velpeau commence par une incision horizontale étendue de la commissure labiale vers l'apophyse mastoide correspondante; puis, au moyen d'une incision verticale allant de la première à la grande corne de l'hyoïde, il forme une incision en T circonscrivant deux lambeaux triangulaires, qui peuvent être disséqués et renversés l'un en avant, l'autre en ari-ière. L'incision pourrait, s'il était nécessaire, être traiisforaiée ea incision cruciale, en prolongeant la branche verticale par en haut.

C'est encore pour mettre les parties largement à découvert, que M. Sédillot a coirseillé de faire une première incision verticale, qui , commencée à la tempe, desceud au-dessous de l'angle de la mâchoire, suit le bord inférieur de l'os, et remonte sur la joue, au niveau et un peu en dehors de la commissure correspondante ; ce vaste lambeau est disséqué et relevé.

M. Huguier, préoccupé surtout de l'idée d'épai"gner les branches du nerf facial, principalement celles qui se rendent aux paupières , a fait une simple incision transversalement dirigée de la commissure faciale, à 1 centimètre environ du bord po.stérieur de la branche de la mâchoire , comprenant toute l'épaisseur des parties molles jusqu'à l'os. Celte incision n'atteint la faciale qu'audessus du point où elle a formé la labiale inférieure, et n'intéresse que quelques filets du nerf facial. Si elle est insuffisante, M. Huguier conseille de l'agrandir en la prolongeant en arrière jusqu'à 1 centimètre du lobule de l'oreille, mais en n'incisant que la peau et le tissu cellulaire •SOUS- cutané, pour éviter la lésion du nerf facial et celle du canal de Stenon. La dissection du lambeau inférieur met à découvert la moitié inférieure de la branche de la mâchoire, son angle, puis son corps ; la dissection du lambeau supérieur permet d'atteindre le tendon du temporal et l'articulation.

M. Maisonneuve a opéré de plusieurs manières; d'abord il fit une incision verticale qui divisait toute la lèvre, et de l'extrémité inférieure de laquelle une deuxième incision, dirigée d'abord transversalement le long du bwd inférieui' de la

mâchoire, remontait ensuite obliquement jusqu'au lobule de l'oreille, ce qui rappelle le procédé de Lisfranc.

Plus tard M. Maisonneuve se contenta de prolonger la deuxième incision jusqu'au niveau du masséter; enfin il a pu se borner à la simple incision verticale et dégager l'os par la section de .la muqueuse.

On peut arriver au même résultat en faisant commencer l'incision verticale au-dessous du bord libre de la lèvre, qui reste dès lors intact, ce qui rend la cicatrice moins désagréable; mais alors il faut prolonger l'incision en haut jusqu'à 1 centimètre de l'articulation temporo-maxillaire.

En 1844, i\I. Signorini présentait, au congrès de Padoue, un malade auquel il avait enlevé la plus grande partie du maxillaire inférieur au moyen d'un procédé sous-calané ( Bulletino délie scienc.med., 1842, elMonii. des hôpii., i853, p. 758). Ce procédé, fort compliqué et qui nécessite plusieurs instruments spéciaux, consiste principalement à inciser la muqueuse le long de la face inierne et de la face externe de l'os, puis à dénuder complètement celui-ci au moyen de tractions suffisantes.

La plupart des procédés que nous venons de rappeler ont leurs avantages et leurs inconvénients, et répondent à des indications spéciales; cependant les incisions verticales de Blandin et les sections sous-cutanées de M. Signorini ne nous semblent susceptibles que d'applications fort restreintes. L'incision unique et courbe de M. Velpeau, surtout si l'on fait remonter son extrémité antérieure très-près du bord libre de la lèvre, nous parait, au contraire, convenir dans tous les cas où la disposition de la tumeur n'exige pas les grandes inci.sious; mais elle a peut-être l'inconvénient d'exiger que la section de l'os soit faite avec la scie à chaîne. Les trois incisions de Lisfranc, modifiées ainsi que l'a fait M. Maisonneuve, mettent l'os à découvert et rendent assez facile la désarticulalion, tout en [jermettant d'éviter la lésion dts principales branches du nerf facial et celle du canal de Stenon; elles n'intéressent inévitablement que l'artère faciale, que l'on peut lier sur-le-champ. Nous les préférons à l'incision transversale que préconise M. Huguier, parce que celle-ci nous paraît devoir rendre la désariicuiation difficile et devoir, en intéressant la commissure labiale, produire une cicatrice plus dilt'orme

Nous conseillons de réserver les larges incisions et les grands lambeaux pour les cas où l'étendue de la lésion force d'y avoir recours. On ne saurait trop se le l'appeler: le choix du chirurgien n'est pas toujours libre ; l'état de la peau, l'étendue

RESECTION.

(lu mal, commandent souvent le sens, la longueur et le nombre des incisions, el peuvent même nécessiter l'iiblation d'une portion des téguments. C'est ce qui a permis de dire que la résection de là mâchoire inférieure était une opération dont les règles sont variables, et c'est ce qui explique la multiplicité des procédés auxquels on a dû avoir recours pour pratiquer cette opération.

Toulefois, nous le répétons, c'est au procédé de Lisfranc que, dans la plupart des cas, nous sommes disposés à accorder la préférence. En toute circonstance, lorsque les incisions sont faites, le chirurgien, après avoir lié les artères qui ont été ouvertes, devra disséquer le lambeau en procédant de bas en haut et en y comprenant le muscle masséter détaché à ses insertions inférieures ; c'est ainsi qu'il évitera la lésion du canal de Stenon et celle des artères importantes. Il aura ainsi mis à découvert totue la face externe de l'os et pourra procéder au deuxième temps de l'opération.

2^^ temps. — Section de l'os el incision des parties profondes; La section de l'os sur la ligue médiane doit constituer le deuxième temps de l'opération et précéder la dissection des parties profondes, qui se trouve singulièrement facilitée par le mouvement d'abduction que l'on peut imprimer à l'os dès qu'il a été scié. D'ailleurs si, avant de scier la mâchoire, on glissait le long de sa face interne un bistouri, pour détacher les parties profondes, on s'exposerait à blesser des artères qui, élant cachées par l'os, ne peuvent être liées. En accident de ce genre est arrivé à Gerdy.Ce chirurgien, dans le but de mieux garantir les chairs contre l'action de la scie par l'inierposiliou d'un linge, s'était hâté de diviser, le long de la face interne de la mâchoire, les parties molles qui y adhéraient; un rameau de l'artère sous-mentale, peutêtre cette artère elle-même, fournit une grande quantité de saug; ce vaisseau ne put cire lié; mais l'abondance de l'hémorrhagie, qui amena des mouvements convulsifs et une syncope, força de reporter à sou lit le malade qu'on opérait assis. La section de l'os put alors être achevée et l'artère liée. [Jrck. gén. de inéd., septembre 1835.)

Quelques chiiurgiens sont tellement préoccupés d'éviter l'effusion d'une grandequanlité de sang, qu'ils donnent le conseil de scier aussitôt après l'incision de la lèvre inférieure. Dans cetle manière de faire, la section de l'os fait parlie du premier temps de Topératiou, mais nous ne trouvons aucun avantage sérieux à agir ainsi.

On a conseillé de diviser la mâchoire avec des pinces coupantes ; cet instrument a sans doute une action prompte, mais cette aciion serait insuffisante , et l'os résisterait , à moins qu'on n'opérât

nn très-jeune sujet. Dans la plupart des cas, il faut donc avoir recours à l'action de la scie.

La scie à chaîne peut être employée, et nons avons vu qu'elle était indispensable, lorsque, comme M. Vclpeaii, on veut conserver le bord libre de la lèvre intact. Sans vouloir proscrire complètement cet instrument, nous rappellerons les objections que nous lui avons faites, quand il s'est agi de l'ablation du maxillaire supérieur, et qui se retrouvent ici avec plus de force. L'os est plus volumineux, plus dur, plus résistant; la section sera donc plus lente. Il est en même temps plus mobile; le maniement de rinslrument sera donc diflicile, carie moindre mouvement pourrait faii'e dévier la scie et l'engrener de telle manière qu'il ne .soit plus possible de la faii'c marcher. Sans doute, le chirurgien peut avoir à sa disposition plusieurs scies à chaîne; mais qu'on se figure l'embarras d'un opérateur dont la scie s'arrête net an milieu de la section; pendant les efforts qu'il fait pour la dégager, un temps précieux s'écoule, et le malade s'affaiblit par la perte de sang. La seule ressource sérail alors de recourir à la scie à main pour achever la section, comme nous l'avons vu faire à un chirurgien habile auquel pareil accident était arrivé. '''' Due petite scie à main, à dos mobile, ou la scie dite en crête de coq, doit avoir de suite la pj-éférence; car, avec ces instruments, la section est facile, et on lui donne sans peine la direction que l'on veut.

C'est d'ailleurs après avoir préalablement enlevé la dent qui aurait pu gênei-, que le chirurgieÉr applique la scie sur la partie moyenne de la mâchoire inférieure.

Dupuytren avait coutume , pour ce temps de l'opération, de se placer deriière le malade, afin de ne pas renconlrer avec la scie les ailes du nez ef la lèvre supérieure, de ne pas entrer dans la bouche ni venir heurter conire le palais. Lisfrauc conseillait de rapprocher la mâchoire inférieure de la supérieure, afin de prendre un point d'appui, et commençait la section par le bord inl'éiieur. D'autres chii'urgiens préfèrent éloigner le menton du cou, non-seulement en renversant la tête en arrière, mais encore en attirant la mâchoire eu avant.

Les doigts d'un aide suffisent ordinairement pour fixer l'os; cependant iVI.Huguiera l'habiiude de passer derrière la mâchoire un fil triple, dont il forme une anse qui sert à diriger et à fixer la mâchoire.

Ces divers préceptes ont sans doute une certaine valeur, mais ils ne sont pas d'une grande utilité, et nous ne voulons pas, à leur égard, for-

MALADIES DE L'OS MAXILLAIRE INFÉRIEUR

muler de règles absolues ; tout chirurgien connaissant les dangers à éviter saura , en agissant avec précaution, achever convenablement la section osseuse, sans blesser les chairs voisines, qu'il pourra, selon le besoin, protéger au moyen de compresses ou de plaques de bois.

Dans le but de conserver l'attache des géuioglosses, M. Huguier a donné le conseil de scier obliquement d'avant en arrière el de dedans en dehors. Mais celte conservation est sans intérêt ; et du moment où l'extension du mal oblige à diviser la mâchoire sur la ligue médiane, on peut sans crainte scier directement d'avant en arrière.

Lorsque l'os est coupé, il est facile de porter la moitié latérale, que l'on doit enlever, dans un mouvement d'abduction qui, eu attirant et tendant les parties molles adhérentes à sa faceiulerue, permet de les couper avec facilité. Ou exécute cette partie de l'opération avec un fort bistouri à extrémité mousse, que l'on conduit parallèlement à la face interne de l'os. Ainsi se trouvent coupés les muscles myio-hyoïdien et ptérygoïdieu interne. Il est en général facile, en dirigeant le ti'anchant du bistouri plutôt vers l'os que vers les parties molles, d'éviter la lésion de la langue et du nerf lingual ; mais, à mesure que l'on porte la mâchoire dans l'abduction , le pharynx , qui y adhère , se trouve de plus en plus attiré, et on pourrait pénétrer dans sa cavité, si Ton négligeait la précaution que nous indiquons, de raser, aussi exactement que possible, la face interne.

Dans ce temps de l'opération, des artères importantes, telles que la sous-mentale, la massétérineet la dentaire inférieure, sont ouvertes; mais on les lie facilement à mesure qu'elles sont coupées. Le nerf dentaire inférieur est divisé à son entrée dans le canal dentaire, et c'est lorsque la dissection remonte vers le col du condyle, pour atteindre le muscle ptérygoïdieu externe, que la maxillaire interne se trouve menacée. Cette artère, qui se dégage sous le bord inférieur du muscle, et qui n'est séparée de la branche de la mâchoire que par une cloison fibreuse, est le plus ordinairement ouverte ; cependant il ne nous paraît pas impossible, comme à iM. Malgaigne, de l'éviter, si Tou a soin de détacher le ptérygoïdieu externe immédiatement à sou insertion externe, au moment seulement où l'on pratique la désarticulation.

Si d'ailleurs celte artère ou quelque autre donnait trop de sang et ne pouvait être liée assez vite, on aurait la ressource de la compression de la carotide primitive par la main d'un aide, et au besoin on appliquerait des boulettes de charpie ou des pinceaux trempés dans le perchlorure de fer sur les points d'où le sang s'échappe.

Lorsque les muscles et la muqueuse elle-même sont détachés de la face interne de l'os, celui-ci se Irouve isolé par ses deux faces, et il ne reste plus qu'à le dégager dans son articulation.

3' temps. — Désarticulation. Le maxillaire est fixé à son extrémité supérieure par le tendon du muscle temporal et par ses ligaments articulaires. La section du premier peut être pratiquée de plusieurs façons. Il faut toujours abaisser l'extrémité antérieure de l'os pour faire saillir le condyle au-dessous de l'arcade zygomatique, et alors le chirurgien conduit un bistouri boutonné, à lame droite ou concave, derrière le tendon pour en opérer la section. Ce temps de l'opération peut être exécuté avec des ciseaux, ce qui nous semble préférable. Si l'apophyse coronoïde trop développée ne pouvait être abaissée au-dessous de l'arcade zygomatique, nous aurions volontiers recours au moyeu indiqué par Al. Chassaignac, qui conseille de couper cette apophyse à sa base avec la cisaille de Liston ; il est dès lors facile de faire saillir le condyle et de pratiquer la désarticulation.

Pour la section des tissus articulaii-es, on conseille habituellement de couper d'abord le ligament latéral externe; puis, avec des ciseaux ou un bistouri convexe, de diviser la capsule, que l'on doit avoir soin de tendre , afin de faciliter l'action de l'instrument tranchant. L'opération est terminée par la section du ptérygoïdieu externe avec un bistouri boutonné. Cette manière de faire exige que la division des parties molles extérieures ait été portée très-haut, ce que nous évitons, afin d'épaigner le nerf facial et le canal de Stenon ; elle expose en oulre à blesser l'artère temporale. Aussi Lisfranc a-t-il donné le conseil d'attaquer l'articulation par sou côté interne, procédé qui a été lon^ guement développépar M. Clerc, dans sa thèse inau gurale (Thèses de Paris, 1845, if 117). Il est facile, en effet, en longeant la face interne de l'os porté dans l'abduction, d'arriver sur la face interne du condyle, qui, comme on le sait, forme une saillie considérable en dedans. On divise du même coup le plérygoïdien externe et la partie interne de la capsule; mais, ce côté interne de l'articulation n'étaut séparé de l'artère carotide interne et de la veine jugulaire que par l'apophyse styloïde et sa crête vaginale, le chirurgien doit, en portant le doigt sur ces saillies osseuses, s'assurer que le bistouri marche entre elles et le condyle. Il n'y a plus ensuite qu'à diviser le reste de la capsule avec des ciseaux ou le bistouri, ce qui se fait aisément en exagéraut le mouvement d'abduction.

Dans ce procédé de i\I. Clerc, la désarticulation est faite avant la section du muscle temporal. Pour opérer cette dernière, le fragment réséqué est

RESECTION.

abaissé, et en même temps porté dans la rotation en dedans, afin de renverser l'apophyse coronoide vers la fosse ptérygo-raaxillaire et de la contourner avec le bisloiiri, de manière à détacher le tendon du temporal et toute la portion du masséter qui retient encore l'os. Ce procédé nous paraît compliqué et rend à peu près inévitable la lésion de l'artère maxillaire interne. Nous préférons donc, après avoir dégagé l'apophyse coronoide, porter le doigt sur la saillie formée par la partie interne du condyle; puis, conduisant la lame d'un bistouri sur le doigt aiusi placé, ouvrir la capsule par sa partie antérieure ; abaissant alors fortement la mâchoire, nous opérons la luxation du condyle, ce qui nous permet de conduire en toute sécurité le bistouri sur ses parties latérales et postérieures, pour achever la section de la capsule, et détacher, dans le même temps, le muscle plérygoïdien externe.

M. Maisonneuve, préoccupé de la lésion des vaisseaux, a, dans ces derniers temps, mis en usage un procédé qui s'éloigne complètement des règles que nous venons d'établir et de celles qu'on appliquehabituellement aux résections. Après avoir incisé verticalement la lèvre inférieure, et divisé l'os au niveau de la symphyse au moyen de la scie à chaiue , ce chirurgien incise transversalement , avec la pointe d'un bistouri, les gencives en dedans et eu dehors de l'arcade dentaire; puis, laissant de côté tout instrument, il sépare le jiérioste avec le bout de son doigt ; arrivé aux insertions des muscles ptérygoïdien interne et masséter, il les déchire violemment, ainsi que les vaisseaux et les nerfs dentaires. L'in.sertion du temporal étant coupée avec la pointe des ciseaux courbes, l'os est arrache par un mouvement brusque , en déchirant les ligaments articulaires et l'insertion du ptérygoïdien externe. [Gaz. deshôp., 1855, 1856 et 1857, elMoml. deshôp., 1853 et 1854.)

Il est certain que ce procédé est remarquable par la promptitude de son exécution; mais, si nous sommes bien informés , il ne met pas à l'abri de rhémorrhagie soit primitive, soit consécutive. Quant à l'avantage qu'il aurait, en laissant le périoste, de faciliter la reproduction du tissu osseux, il ne faut pas s'en exagérer l'importance. D'abord le chirurgien, quelleque soit la vigueur de ses doigts, ne peut pas à volonté décoller ainsi le périoste, dont les adhérences sont trè.s-forles en certains points de la mâchoire inférieure ; il peut bien, en agissant ainsi, conserver quelques lambeaux de cette membrane, mais il en emporte la plus grande partie avec l'os. D'un autre côté, on n'a pas prouvé que, sur les malades ainsi opérés, la reproduction osseuse ait été plus évidente que

chez les malades opérés par d'autres procédés.

En somme, cette modification , sans avoir d'inconvénients sérieux , n'a pas tous les avantages que Sun auteur lui attribue. On peut donc y recourir si l'on veut ; mais on doit toujours s'attendre à trouver çà et là des tissus résistants, qu'il faudra diviser avec le bistouri.

4'^ temps. — Réunion des parties divisées. Lorsque l'os est enlevé , le chirurgien doit pratiquer la ligature des vaisseaux, et, en nettoyant la plaie, s'assurer de l'intégrité de tous les tissus, afin d'enlever ceux qui lui paraîtraient malades. Si le sang suintait en nappe sur quelques points, il serait utile de toucher avec le fer rouge ou le perchlorure de fer ; s'il s'écoulait en très-grande abondance, la compression de la carotide devrait être faite promptenient et avant toute autre chose. Lorsque la surface de la plaie est bien nettoyée , les lambeaux sout rapprochés et maintenus en contact au moyen de quelques points de suture entortillée, et l'on recouvre le tout de compresses imbibées d'eau froide.

§ II. —Resection de la totalité de la niAcboIr* inférieure on désarticulation bilatérale.

Les annales de la science renferment un certain nombre d'observations de malades qui, à la suite de plaies par armes à feu, ont perdu la totalité ou la presque totalité de la mâchoire inférieure , et il serait facile de trouver plusieurs cas de nécrose dans lesquels le chirurgien a extrait , en une ou plusieurs séances , des séquestres comprenant tout le maxillaire inférieur. S'il n'est pas parfaitement avéré que Walther, de Bonn, ait pratiqué dans cette condition l'ablation de la totalité de la mâchoire, après avoir lié préalablement les deux artères carotides primitives, il est certain que cette ablation a été faite par M. Heyfeldcr, d'Erlangen, en 1823 ; par le professeur Pitha, de Prague, en 1845; parle D'' Carnochan , de New- York, 1857, et répétée par M. Heyfelder, en ' 1853 (voy. Mollit, des liôpit., 1853 , p. 313 , 352, 360, 732, 740, 758, 955, et Bull, de l'Acad. de Méd., 1857, t. xxii ; Rapp. de M. Huguier sur un méni. de M. Heyfelder). Nous avons déjà dit que nous ne pouvions considérer ces opérations comme de véritables résections,, pas plus que le fait de Blandin, qui, eu 1848 , enleva , en une seule séance, la totalité de la mâchoire inférieure nécrosée par le phosphore. M. Signorini, chez un malade atteint d'ostéosarcôme, n'a pas , comme on l'a prétendu, enlevé la totalité du maxillaire inférieur ; c'est en réalité M. Maisonneuve qui a le premier pratiqué cette

MALADIES DE L'OS MAXILLAIRE INFERIEUR

grande mutilation pour une lésion organique. Sa première malade fut 0j3érée en deux séances, à dixhuit mois d'intervalle yMonit. deshôpit., 1853, p. 746); deux autres, l'un en 1856 , l'autre en 1857, le furent en nue seule séance (Monit. des hôp., 1856, p. 474, et Gaz. des hôp., 1857). Quoique ces faits seuls constituent de véritables résections, nous pourrons néanmoins utiliser, pour celte opération, ceriaines manœuvres qui ont été mises eu usage dans les cas d'extraction de séquestres.

On vient de voir que le maxillaire inférieur a été eulevé tantôt en une seule séance, tantôt eu deux, parce que la maladie qui avait exigé la première opération avait récidivé dans la portion restante de l'os; mais nous n'admettons pas, avec M. Huguier (rapport cité), qu'il soit convenable, dans les cas oîi la mâchoire est enyaliie dans sa totalité par un cancer, de u'en enlever d'abord qu'une moitié.

Le procédé attribué à V/alther consiste à pratiquer deux incisions verticales en arrière des bords postérieurs des branches de la mâchoire, et à réunir, par une incision horizontale , les extrémités inférieures des deux premières incisions. Le lambeau ainsi circonscrit, étant disséqué et relevé si)r la face, ou ferait assez aisément la désarticulation.

Le D'' Carnochan suivit un procédé différent, dont l'exécution fut du reste facilitée par la disjonction complète de l'os au uiveau de la symphyse. Une première incision, partant du coudyle gauche, fut dirigée vers l'angle de la mâchoire, parallèlemeut au bord postérieur de sa branche; de là cette incision fut continuée, après avoir décrit une légère courbure, jusqu'à la ligne médiane, à un demi-pouce au-dessous du bord libre de la lèvre inférieure. L'os mis à nu par la dissection fut enlevé dp ce côlé ; une incision semblable permit ensuite d'enlever l'auti'e moitié de la mâchoire. Les incisions externes , ainsi faites, figuraient un V renversé en avant de l'insertion djis muscles génio-glosses et géniohyoïdiens. Cette portion de téguments, ainsi façonuéc, put être traversée par les épingles à suture, en même temps que la base de la langue, qui y trouva u|i point d'appui.

Bjandin avait réussi ^ enleyer les deux moitiés d'un maxillaire nécrosé , en abaissant 1^ lèvre inférieure, sans incisions extérieures, et en sciant l'os, au moyen de la scie à chaîne passée SQUS h symphyse du menton.

M. Heyfelder avait d'abord pratiqué les incisions externes, comme dans le procédé de Lisffjauc; en 1853, il a négligé l'incision médiane de

la lèvre inférieure , et s'est coutenté de pratiquer l'incision horizontale et les deux incisions verticales longeant le bord postérieur de la branche du maxillaire.

M. .'^laisonncuve a, dans le principe, fait une incision verticale sur la lèvre inférieure, puis une incision horizontale qui remontait sur l'angle de la mâchoire; il scia sur la ligne médiane et enleva successivement chaque moitié de l'os. Plus tard, sur le malade opéré en 1856 , il put , après avoir enlevé la moitié droite, isoler et arracher la moitié gauche moins volumineuse, sans incision extérieure.

Chez la jeune fille opérée en 1857 (Gaz. des hôp., 1857, p. 379), il s'est borné à l'incision médiane verticale de la lèvi'e inférieure; puis, après avoir divisé l'os, au uiveau de la symphyse , avec la scie à chaîne , il incisa , avec le bisouri , les gencives en dedans et eu dehors de l'arcade dentaire; c'est alors que laissant de côté tout instrument, il sépara le périoste avec le bout du doigt, déchira violemment les insertions des muscles masséter et ptér rygoïdien interne , les vaisseaux et nerfs dentaires; puis, après avoir coupé l'insertion du crotaphyte, il arracha successivement les deux moitiés de l'os.

En résumé , soit que l'on veuille enlever tout le maxillaire inférieur en une seule séance, soit qu'on l'enlève en deux séances, il suffit de ne pas oublier que l'on doit scier l'os au niveau de la symphyse, et que dès lors l'opération se trouve ramenée à l'ablation successive des deux moitiés, ou en d'autres termes , à deux désarticulations unilatérales, et nous avons, à propos de cette dernièi'c , assez indiqué le manuel opératoire de la désarticulation, pour que nous soyons dispensés d'y revenir ici. 11 est bon toutefois de dire, dès maintenant, que l'ablation totale du maxillaire expose à des accidents, tant primitifs que consécutifs , qui ne s'observent pas dans les cas de désarticulation unilatérale; mais, comme ces mêmes accidents peuvent se présenter à la suite des résections du corps de la mâchoire, nous renvoyons ce que nous avons à en dire après la descriptiou de ce genre de résection.

S III. — ItcscvUous partielles alaus la coutiuuité du luaxillni^'p fa^férlefir-

Ces opérations consistent essenliellement dans l'ablatjon d'une portion de la mâchoire, sans que l'une ou l'autre de ses articulations .soit intére.'»sée, ce qui constitue la résection dans l'acception la plus rigoureuse cju'on donije à ce mot.

RÉSECTION

Les l'tsections partielles doivent être distinguées les unes des autres, suivant qu'elles portent sur la longueur, la hauteur ou l'épaisseur de la mâchoire.

fiésections partielles suivant la longueur. — Presque tous les points du maxillaire ont été soumis à ce genre d'opération. Nous l'étudierons successivement sur la partie médiane du coi'ps, sur ses parties latérales , sur les branches et sur l'angle.

A. Résection de la portion médiane du corps. Cette résection est celle que pratiqua Dupuytren sur le cocher dont il a été question, et le procédé employé par ce chirurgien a peu changé, sauf quelques modifications nécessitées par la nature et l'étendue de la lésion.

L'opération comprend quatre temps :

Le premier consiste dans l'incision et la dissection des parties molles extérieures. Dans le procédé de Dupuylren, le chirurgien, placé audevant du malade, saisit une des extrémités de la lèvre inférieure, tandis qu'un aide en saisit l'autre extrémité pour la tendre. Avec un bistouri convexe, il divise, de haut en bas, sur la ligne médiane, toute l'épaisseur de la lèvre, et prolonge son incision jusque vers l'os hyoide; ou obtient ainsi deux lambeaux latéraux, qui, disséqués et rejetés de chaque côté , laissent à nu la face externe de la portion d'os à enlever. Ce premier lenqis a été modifié de plusieurs façons : ainsi Dupuytren lui-même conseillait, si les téguments étaient altérés, de pratiquer une incision en V, afin de comprendre dans les deux branches du V la portion de peau malade. M. Gensoul a remarqué que ce mode opératoire laissait à sa suite, sur la ligne médiane, un tissu cicatriciel, qui tendait sans cesse, en se rétractant, à attirer en bas la lèvre inférieure et à aplatir le menton ; il a donc conseillé, en vue de reporter la cicatrice sur le côte, de retrancher, après avoir enlevé l'os, une portion de peau, mais d'un côté seulemeut. Cette modification ne nous parait pas très-avantageuse; car la rétraction cicatricielle ne s'opérerait pas moins sur le côté et serait tout aussi gênante; de pins, comme l'a fait observer A. Bérard, les deux bords de la plaie, si ou agissait ainsi, n'auraient plus la même étendue, puisque, parlant du même point, ils seraient l'un oblique, l'autre perpendiculaire par rapport au bord libre de la lèvre inférieure; cette différence de longueur rendrait difficile une coaptation exacte.

M. Velpeau conseille l'iucision courbe, telle que Roux l'a faite uuo l'ois, en laissant intact

le bord libre de la lèvre, et taillant un lambeau menlonnier en demi-lune, qu'on dissèque et qu'on relève de bas en haut , de manière à mettre la mâchoire découvert.

M. Malgaigne, afin d'éviter la diUormité que laissent ces incisions diverses au bas du visage, a proposé de détacher la lèvre inférieure de haut en bas, en incisant au fond de la gouttière qui la sépare des gencives, et en rasant l'os jusqu'au menton, et à quelques lignes au-dessous. La dissection faite, on rabat le lambeau sous le menton, où il est retenu par la saillie du menton même , et l'on a l'os sous les yeux. Il est probable que ce procédé, avantageux eu principe, neserait pas exécutable , si la tumeur était tant soit peu volumineuse.

Le siège et l'étendue de la lésion devront d'ailleurs, dans tous les cas, entrer en ligne de compte pour la détermination de la direction et du nombre des incisions ; quel qu'ait été le mode adopté, une fois que l'os est mis à nu, il faut procéder à l'exécution du second temps.

Ce second temps doit consister, suivant nous, dans la section de l'os; car nous n'adoptons pas la modification indiquée par Delpech, qui consiste à ne pratiquer celle section qu'après avoir détaché les parties molles de la face interne ou postérieure de la mâchoire. Le chirurgien de Monlpellier glissait à plut un bistouri derrière le corps de l'os, et, par cette incision, il faisait passer un gorgeret de bois, pour protéger les parties molles contre l'action de la scie. Gerdy arrivait au même résultat en introduisant une compresse, après avoir incisé les tissus sublinguaux. Le soin que prenaient ces chirurgiens de protéger ainsi les tissus contre l'action de la scie est tout à fait inutile, car il est toujours facile d'éviter la déchirure des chairs en ralentissant le mouvement de la scie à la fin de la section. D'ailleurs, comme l'a remarqué Lisfranc, les tissus qui sont en contact immédiat avec l'os, participant souvent à sa maladie, devront être enlevés après la section. Enfin, comme dernier niotif pour l'ejeter cette mauière de faire, nous ajouterons qu'elle est dangereuse, en ce sens qu'elle expose à blesser des artères qui, situées derrière l'os, ne pourraient être liées ; nous avons déjà parlé de l'accident de cette nature arrivé chez un opéré de Gerdy.

Nous donnons donc, avec Dupuytren, Lisfranc, et la plupart des chirurgiens, le conseil de faire d'abord la section de la mâchoire avec uue petite scie à main ou la scie à chaîne. Nous avons exposé les motifs qui nous portent à préférer le premier de ces instruments, et nous avons indiqué les précautions à prendre pour- lixer l'os pendant la

MALADIES DE L'OS MAXILLAIRE INFERIEUR

sectiou, et protéger les pai'ties voisines contre l'action de la scie.

Quelques chirurgiens ont donné le précepte de couper l'os obliciueiiient à sa surface , de manière que les fragments se touchent par deux faces taillées en biseau. M. Forget pense qu'on obtient ainsi deux moignons, dont les extrémités, mises en contact avec elles-mêmes, s'adaptent par une sorte de coaptation si exacte, qu'ils se réunissent, sans tissu iibreux intermédiaire, par un véritable cal, et il ajoute avoir vu , à l'hôpital de la Pitié , en 1837, une femme qui offrait une semblable disposition. Un pareil résultat ne pourrait être obtenu, et en conséquence la section en biseau n'aurait quelque chance d'utilité que si la portion d'os à enlever était assez peu considérable pour que l'on pût tenter, avec espoir de succès, le rapprochement des fragments; mais , dans tous les cas où la section comprend une portion d'os un peu étendue, il serait inutile et pourrait devenir nuisible de la faire en biseau, car alors on aurait, sous les lambeaux de peau, des extrémités osseuses tranchantes, qui, par leur pression, pourraient amener de larges perforations, inconvénient déjà signalé par Lisfranc, qui en avait été témoin.

Après avoir fait la double section de l'os, le chirurgien, s'il s'est placé en arrière du malade, revient se placer en avant pour exécuter le troisième temps de l'opération, qui consiste à détacher de la mâchoire les tissus adhérents à sa face interne. Pour cela, il suffit de glisser le bistouri à plat et perpendiculairement sur la face postérieure du menton, et de couper, en rasant l'os, les attaches des muscles qui s'insèrent à la ligne myloïdienne et aux apophyses géni. C'est pendant que l'opérateur exécute ce temps en général facile, qu'il peut se produire quelques accidents qui ont attiré toute l'attention des chirurgiens, et ont dicté la plupart des modifications apportées dans le manuel opératoire. Plusieurs artères sont coupées : ce sont la sous- mentale, la sublinguale, plus rarement la ranine; elles doivent être liées rapidement, et s'il y a une hémorrhagie en nappe, on l'arrêtera avec le fer rouge et mieux avec le perchlorure de fer.

L'accident le plus important, au moment de la section des muscles génio-glosses, est la rétraction brusque de la laugue vers la cavité pharyngienne. Delpech, qui craignait beaucoup celte rétraction, trouva insuffisant le conseil donné par Diipuytren de faire saisir par un aide et attirer au dehors la langue , garnie préalablement à\a linge; il voulait qu'au moyen d'une érigne double ou d'une ligature engagée à sa base, un aide tirât sur elle pour l'empêcher de se reporter en arrière.

Cette ligature, laissée entre les lambeaux , était fixée à l'une des épingles employées à réunir les téguments par la suture entortillée. Delpech modifia une fois son procédé en perçant la langue avec un fil d'or qu'il assujettit aux dents voisines. C'est encore dans le même but que ce chirurgien a formulé le précepte important de respecter l'une des tables de l'os quand elle est saine, et que le D"" Ulrich [Bull, des se. méd. de Férussac, t. IV, p. 100) a conseillé de décoller le périoste de la face interne , afin de conserver aux muscles un point d'appui. Nous considérons cette manœuvre comme impraticable. Les craintes de Delpech, relativement à la rétraction subite de la langue, étaient certainement exagérées ; cependant, comme cette rétraction a été observée , il est bon de se tenir en garde contre un pareil accident , en faisant maintenir la langue avec une érigne, au moment de la section des muscles géniens. Nous reviendrons du reste , un peu plus loin , sur ce sujet.

Lorsque l'os est complètement détaché, il ne reste plus qu'à procéder à la réunion des parties divisées et au pansement. La réunion est effectuée au moyen de la suture entortillée et des bandelettes, en ayant soin de laisser une petite ouverture à l'angle inférieur de la plaie pour l'écoulement de la suppuration ; il nous paraît inutile et même nuisible à la cicatrisation de laisser une mèche dans cette ouverture.

Lorsque la portion d'os enlevée a été considérable, il serait dangereux de chercher à mettre les fragments en contact, parce qu'en diminuant la courbure de la mâchoire, on repousserait la langue en arrière, ce qui pourrait produire la suffocation. Des plumasseaux, quelques compresses , un bandage en fronde, peuvent compléter le pansement; il est mieux de s'en tenir à des compresses mouillées d'eau froide, qu'on renouvellera de temps à autre.

B. Résection du corps de la mâchoire en totalité. Cette opération ne diffère de la précédente que par l'étendue et la forme des incisions.

On a surtout recommandé deux procédés. Dans le premier, on fait au-dessous du menton une incision qui s'étend d'un angle à l'autre de la mâchoire, en suivant son bord inférieur, et qui par conséquent est horizontale ; puis une seconde incision, à directiou verticale, divise la lèvre sur la ligne médiane. Les lambeaux sont disséqués , l'os est mis à nu et scié.

Dans le second, on fait une seule incision horizontale, parallèle au bord inférieur delà mâchoire,

RESECTION.

et qui dépasse ses angles; les parties molles du menton et de la lèvre sont isolées, et le lambeau relevé de bas en haut. Ce dernier procédé nous semble d'une exécution plus diflicile que le premier. Dans l'un et l'autre, une hémorrhagie pourrait être fournie non-seulement par les petites artères que nous avons mentionnées plus haut, mais encore par la faciale, qui doit être liée immédiatement après sa section. Dans un cas, Graefe eut à combattre une hcmorrhagie fournie par l'artère dentaire contenue dans son canal osseux; un petit tampon de cire serait, en pareille circonstance, le meilleur moyen hémostatique.

C. Résection de la partie latérale du corps de la mâchoire. La résection de la partie latérale du corps de la mâchoire peut comprendre toute une moitié du corps ou une partie seulement; elle peut, en dépassant l'angle du maxillaire, s'étendre jusqu'à ses branches. Le manuel opératoire n'est pas sensiblement différent dans ces divers cas; les modifications qu'on lui a fait subir portent spécialement sur le premier temps, c'est-àdire sur l'incision des parties molles extérieures, et sous ce rapport on peut compter quatre procédés principaux :

i" M. J. Cloquet a pratiqué, avec le bistouri ou de forts ciseaux, une incision horizontale qui, parlant de la commissure , vient finir au niveau du bord postérieur de la branche de la mâchoire; puis, deux incisions verticales conduites , l'une du bord libre de la lèvre à la base de l'os maxillaire , l'autre, le long du bord postérieur et de l'angle de la mâchoire. Ces trois incisions circonscrivent un lambeau quadrilatère, qui, disséqué et rabattu de haut en bas , met la mâchoire parfaitement à découvert.

2° M. Velpeau décrit autrement le procédé de M. J. Cloquet {Méd. opér., t. ii, p. 615); il indique bien l'incision horizontale étendue de la commissure des lèvres au-dessus et en arrière de l'angle maxillaire, mais il ne parle que d'une incision verticale pratiquée sur la ligne médiane de la lèvre inférieure.

Ces deux procédés, qui consistent en définitive à former un lambeau inférieur, rendent l'écoulement du pus difficile et favorisent son séjour derrière la base du lambeau, oîi se trouve un sinus profond. L'on pourrait, du reste, se contenter, comme M. Bégin, de prolonger la commissure jusqu'à l'angle maxillaire et abaisser immédiatement le lambeau.

3° M. Mott, comme lorsqu'il s'agit de la résection de toute une moitié du maxillaire ou désarticulation unilatérale, forme deux lambeaux

au moyen d'une incision courbe qui s'étend du bord postérieur de la mâchoire à la commissure ou près d'elle, et de l'extrémité postérieure de laquelle part une seconde incision, qui gagne l'angle de la mâchoire, et permet de disséquer un lambeau inférieur.

4° Nous rappelerons enfin que Lisfranc faisait une incision verticale qui, du bord libre de la lèvre inférieure , descendait au menton ; puis une incision horizontale qui , suivant la base de l'os , allait de la précédente à l'angle de la mâchoire. Ce procédé , que l'on peut modifier en transformant les deux incisions en une seule courbe, comme l'a fait M. Velpeau, et n'en prolongeant pas l'extrémité antérieure jusqu'au bord libre de la lèvre , est , à notre avis , celui qui mérite la préférence. L'incision peut d'ailleurs être prolongée plus ou moins en avant ou en arrière, selon le point sur lequel devra porter la section de l'os; prolongée suffisamment en arrière, elle conviendrait également pour l'ablation de l'angle de la mâchoire ou d'une partie de sa branche.

La dissection du lambeau doit être faite en rasant la mâchoire et détachant les insertions des muscles, celles du masséter en particulier.

La section de l'os constitue comme toujours le deuxième temps de l'opération ; cette section est opérée comme nous l'avons déjà indiqué , et doit être commencée en avant. Le froissement du nerf dentaire par la scie a paru dangereux à quelques chirurgiens, qui, à cause de cela, ont donné le conseil de le couper avant de scier ; mais celte précaution est inutile et complique en pure perte l'opération ; car, en faisant marcher proraptement la scie, on ne fait pas plus souffrir qu'en divisant le nerf avec un bistouri.

Quand la mâchoire est sciée, il est facile de détacher les parties molles qui s'attachent à sa face interne, entre autres le ptérygoïdien interne; le bistouri devra exactement raser l'os pour éviter la lésion du nerf lingual : c'est là ce qui constitue le troisième temps de l'opération.

Les artères coupées out, du reste, été liées à mesure , et le pansement consiste dans la réunion au moyen de quelques points de sutine et dans l'application de compresses imbibées d'eau froide.

La résection de l'angle et celle des branches de la mâchoire se pratiquent de la même façon. Toutes ces opérations ont pour résultat commun d'amener ultérieurement la déviation de la portion restante de la mâchoire, accident consécutif important sur lequel nous aurons à revenir plus loin.

Résections partielles suivant la hauteur. — Lorsque la maladie qui nécessite l'ablation

MALADIES DE L'OS MAXILLAIRE INFÉRIEUR

d'uue porlioa de la mâchoire n'a pas euvahi l'os dans toute sa hauleui", il est certainement avantageux de ne sacrilier que la portion malade. La résection, dans ces cas, peut porter sur le bord supérieur on dentaire , ou bien sur le bord inférieur.

A. Résection du bord alvéolo- dentaire.

Ce genre de résection, dont l'hooneur revient encore à Dupuytren, a été pratiqué eu 1830 par R. Bartou, plus tard par Lallemaud, A. Bérard, Sabatier,iM.Velpeau, et quelques autres chirurgiens. Le manuel opératoire comporte même deux procédés.

1" Une incision verticale divise la lèvre inférieure dans toute son épaisseur sur la ligne médiane; une seconde incision suit le bord inférieur de l'os, et permet de former deux lambeaux latéraux. La mâchoire étant mise à découvert, un trait de scie parallèle à sa base sépare toute la partie malade du reste de l'os , et deux autres seclions verticales, latérales, achèvent de l'isoler complètement; il ne reste plus qu'à détacher les parties molles adhérentes à la face profonde.

Ce procédé, qui a été suivi par R. Barton, Lallemaud et A. Bérard, est d'une exécution facile et doit être suivi, quand la lésion se trouve sur la partie médiane et est assez étendue ; si la poi'tion à retrancher occupait une des parties latérales de la mâchoire , il serait utile de se servir de la scie de Heyne ou de la scie à molettes de M. Charrière, plutôt que d'avoir recours au trépan, comme le fit Lallemaud.

2° M. Vel peau détache d'abord la face interne de la lèvre ou de la joue, jusqu'au bord inférieur du maxillaire, sans toucher à la peau; puis il embrasse toute la tumeur par la cavité buccale, à l'aide d'un sécateur courbé à angle droit ,sur l'un des bords, et retranche toute la portion malade en taillant dans les parties saines; un seul coup peut terminer l'opération, mais il est facile d'en donner deux ou trois , s'il est nécessaire, et de détacher avec le bistouri les parties molles qui resteraient adhérentes par quelques points.

Ce procédé, qui est simple et expéditif, est celui que nous avous signalé à la page 623 , comme applicable aux cancers extra-alvéolaires ; c'est également celui que nous avons décrit à propos de la résection du maxillaire supérieur, page .575 , sous le titre de résection ahéolaire.

B. Résection du bord inférieur. Si la maladie qui nécessite cette opération est un cancer qui a envahi la région sous-maxillaire, dans une étendue plus ou mois grande, le chirurgien est

guidé, pour le tracé des incisions destinées à mettre l'os à nu , par l'état des parties molles de cette région; ainsi, chez un malade dont parle M. Velpeau, la tumeur encéphaloïde étendue du menton à l'os hyoïde fut séparée du cou et de la lèvre à l'aide de diverses incisions, et, la lèvre inférieure étant relevée, M. Velpeau porta la scie au niveau de la racine des dents incisives , opéra la résection du bord raentonnier,et laissa intacte l'aicade dentaire. Si les téguments étaient sains , une simple incision en demi- lune, à convexité inférieure, formerait un lambeau qu'on relèverait pour mettre l'os à nu. La section de ce dernier peut, à la rigueur, s'opérer avec la scie à main; cependant, pour le trait horizontal, il y aurait avantage à se servir d'un ostéolùme imaginé par Heyne, Charrière ou i\Iartin.

L'opération offre d'ailleurs des différences suivant qu'il s'agit d'eulever la totalité ou une partie seulement du bord inférieur; ce que nous venons de dire s'applique surtout à la résection d'une paitie. Nous ne connaissons qu'un exemple de lésection du bord inférieur tout entier ; il est rapporté, dans un mémoire publié parTextoren 1850 [Sur l'excision de petites portions du maxillaire inférieur; Gaz. méd. , 1850, p. 207). Cet auteur l'emprunte lui-même à AValther. «Cette opération est très-rare, dit-il; Walther l'a pratiquée eu 1833, avec succès, pour une exostose éburnée du bord inférieur du maxillaire, chez un sujet âgé de 20 ans et atteint de phtbisie. Vu l'état de faiblesse du sujet, l'opération dut être praiiquée en deux temps, avec un intervalle de vingt et un jours. » Textor conseille une incision courbe et l'emploi d'un ostéotôme; puis il ajoute que l'opération est plus facile, si, comme l'a fait Walther, on divise l'os dans son milieu par une sec^ tion perpendiculaire.

Résections partielles suivant l'épaisseur. — Celte opération consiste dans l'ablation de la table externe du maxillaire inférieur , lorsqu'il est évident que la maladie a respecté la table interne.

Elle ne convient guère que pour certaines exostoses, ou pour une carie ou une nécrose trèslente à guérir. Or, la première de ces maladies étant très-rare, la seconde guérissant habituellement avec le temps, et s'élendant d'ailleurs à une profondeur qu'il est impossible de limiter à l'avance, ou ne doit pas s'etonncr si elle a été rarement pratiquée. Textor n'eu cite, dans sou travail, que quelques exemples, empruntés à A. Cooper, Graefe, Moulinié et Pétrequin.

L'exécution eu est siinplô et facile. Il suffit

RESECTION.