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de meltre à découvert la surface de l'os an moyen des incisions que nous avons déjà indiquées; puis, à l'aide de la scie à main, et plus facilement avec la gouge et le maillet , ou fait subir à cet os une perte de substance qui comprend le tiers, le quart de sou épaisseur, ou simplement la table externe. Les lambeaux rabattus sur l'os sont fixés par quelques points de suture.

§ IV. — Accidents pcudaut et après ropcratioii: jibénouièiies cousécntifii , i-csuituts.

I. Accidents. — Les accidents de la résection de la mâchoire doivent être distingués en primitifs etenconséculifs; nous nous occuperons peu de ceux qui appariieuneut à toute autre opération aussi bien qu'à la résection de la mâchoire, et nous nous arrêterons spécialement à ceux qui sont propres à cette dernière,

1° Accidents immédiats. En première ligne, on peut placer rhéraorrhagie qui a lieu au moment où les vaisseaux viennent d'être ouverts. Nous avons dit que le chirurgien pouvait toujours s'en rendi'e niailre au moyen de la compression momentanée, de la ligature, et au besoin du perchlorure de fer ou du fer rouge, et notre chirurgie conteuiporaine est tellement familiarisée avec l'emploi de ces divers moyens que la crainte de l'écoulement sanguin n'empêcherait aujourd'hui aucun opéraleur de pratiquer la résection de la mâchoire; on ne songerait même plus à faire la ligature préalable de la carotide primitive, opération trop dangereuse pour y expo.ser les malades, sans aucun bénéfice réel.

Un autre accident immédiat, qui a beaucoup préoccupé les chirurgiens, il y a une vingtaine d'années, est l'asphyxie par rétraction musculaire de la langue, au moment où ses attaches à la mâchoire viennent d'être coupées. Selon Delpech, qui, le premier, a sérieusement insisté sur cet accident {Mémorial du Midi, 1829, t. 1'='", p. 623; 1830, t. 11, p. 157), la langue, manquant de point d'appui en avaijt après la section des muscles, serait fortement attirée en arrière, et, se pelotonnant dans la cavité pharyngienne , viendrait obstruer l'orifice supérieur du larynx. Nous avons indiqué par quels moyens Delpech voulait éviter cet accident. On dit que le professeur Lallemand, pratiquant l'ablation de la presque totalité du maxillaire inférieur, fut obligé d'avoir recours à la trachéotomie pour sauver son malade de l'aspliyxie. Dupuytren n'avait pas observé la rétrocession de Ifl langue, mais il la croyait possible et même il tivait eulrevu qu'elle pouvait avoir lieu

non-seulement pendant l'opération, aiais quelque temps api'ès , comme accident consécutif, ainsi que nous l'indiquerons tout à l'heure; pour lui, la rétrocession immédiate est due principalement à l'action des muscles glosso-pliaiyngiens. Lisfranc a insisté tout particulièrement sur la possibilité de la rétraction de. la langue. H. Bégin, dans un uicmoire remarquable lu à l'Académie des sciences (1843), a bien étudié ce sujet, et a montré, plus claii'ement que ne l'avait l'ait Dupuytren, qu'il était nécessaire d'établir une distinction entre l'asphyxie immédiate et l'asphyxie consécutive. Il dit avoir été lui-même témoin de la rétrocession immédiîite, dans un cas d'ablation du corps de la mâchoire inférieure {Annales de la cliimrg. franc, et étrang., t. vu, p. 385). Un grand nombre d'aulres chirurgiens, tels que A. Bérard, Blandin, MW. Malgaigne, Nélaton, Velpeau, conseilleut de se mettre en garde contre cet accident; cependant Gerdy avait mis en doute sa possibilité et sa réalité, et lorsqu'en 1855, la question de la rétraction de la langue après l'ablation de la mâchoire inférieure fut disculée à la Société de chii'urgie , il se trouva qu'aucun des membres de la société n'avait été témoin de cette rétraction. MM. Larrey et Maisonneuve citèrent même des cas dans lesquels la langue, au lieu de se retirer en airière, avait pendu au dehors. MM. .Michon et Richct ont, de leur côlé, fait la remarque qu'après l'ablation d'une portion considérable du maxillaire, cet organe, au lieu d'être entraîné par les muscles , obéissait à l'action de la pesanteur, qu'il se portait en arrière quand on inclinait la tête en ce*sens, et qu'au contraire, il sortait de la cavité buccale quand on fléchissait la tète. Nous-mêmes, nous pouvons assurer que dans les cas peu nombreux, il est vrai, où nous avons pratiqué cette opération , nous n'avons pas été témoins de la rétrocession immédiate de la langue, et nous ne l'avons pas observée davantage à la suite des résections que nous avons vu pratiquer par nos collègues et nos maîtres.

Nous pouvons conclure de cet exposé que l'accident dont il s'agit ne saurait être nié posiiivemeut, puisque des chirurgiens célèbres disent l'avoir observé, mais qu'il doit être excessivement rare; il est tellement exceptionnel, selon nous, que nous ne voyons même pas la nécessité de chercher à le prévenir par le passage préalable d'un fil dans l'épaisseur de la langue , tel que nous l'avons indiqué plus haut. Le chirurgien doit seulement se rappeler, s'il voit la respiration gênée in]médiatement après la section, que celte gêne peut être due à la rétrocession de la langue , et il doit s'empresser de saisir cçt organe avec une éri-

MALADIES DE L'OS IMAXILLAIRE INFÉRIEUR

gne simple ou double, et de l'attirer fortement en avant; il pourrait ensuite traverser la langue vers son milieu avec une aiguille courbe armée d'un fil , qui servirait à la maintenir dans cette position après le pansement.

L'aspbyxie, au lieu de se montrer au moment même de la section, peut n'arriver qu'un peu plus tard, pendant le pansement, lorsque, la résection ayant été faite sur la ligne médiane, on a, volonlairement ou sans s'en apercevoir, trop rapproclié l'un de l'autre les deux fragments. Elle n'est plus due alors à la contraction spasmodique des muscles, comme dans les cas précédents, mais s'explique par la diminution du plancher buccal, qui est la conséquence du rapprochement dont nous venons déparier. La langue, n'ayant plus assez de place, est refoulée en arrière vers l'orifice supérieur du larynx. Pour éviter cet accident, on doit, ainsi que nous en avons déjà donné le conseil , se garder de rapprocher de force les deux portions restantes du maxillaire, et si par hasard l'asphyxie arrive encore après le pansement , quoiqu'on ait tenu les fragments écartés , il faut l'attribuer au resserrement de la bouche par le simple rapprochement des parties molles, retirer les points de suture, et laisser la plaie non réunie.

2" Accidents consécutifs . On peut avoir, à la suite de celte opération, les mêmes accidents qu'après toutes les grandes opérations, savoir : la fièvre traumatique trop intense, l'érysipèle, l'infection purulente. Une hémorrhagie secondaire a quelquefois été observée ; lorsqu'elle a lieu avant la cicatrisation de la plaie tégumentaire, on peut, en ôtant les moyens d'union et écartant les bords de cette plaie, arriver aisément jusqu'à la source de l'hémorrhagie et l'arrêter. Mais, si la plaie était déjà cicatrisée, et qu'on n'eût pas d'autre voie que l'orifice buccal pour chercher le vaisseau qui fournit le sang, on pourrait être embarrassé; le mieux serait alors , après avoir fait comprimer momentanément l'une des carotides primitives ou toutes les deux, de rouvrir la plaie de la lèvre avec le bistouri.

Dupuytren paraît avoir observé une fois l'œdème de la glotte par propagation au larynx de l'inflammation qui s'était développée dans la bouche.

Les fragments osseux , lorsque la résection a été partielle, peuvent prendre part à l'inflaramation, et l'ostéite aiguë devenir assez intense pour ajouter de la gravité aux phénomènes inflammatoires consécutifs. Nous trouvons dans l'Union médicale (1850) l'observation d'un malade chez lequel M. Velpeau avait enlevé une portion du corps du maxillaire inférieur, pour une tumeur

fibreuse; au bout de quelques jours, il survint des accidents inflammatoires intenses , et le malade mourut le huitième jour après l'opération. MM. Foucher et Béraud trouvèrent, à l'autopsie, les deux portions restantes du maxillaire complètement dépouillées de leur périoste, et entourées par une vaste collection purulente.

Enfin le malade peut être pris, au dixième, quinzième ou vingtième jour, d'une gêne de la respiration et d'une menace d'asphyxie, que M. Bégin, dans le travail cité plus haut, a bien fait connaître, et dont il indique ainsi le mécanisme :

« Le larynx , privé des génio-hyoïdiens , de la partie antérieure des mylo-hyoïdiens et des digastriques, se rapproche de la paroi postérieure du pharynx ; et s'il continue d'être tiré par les muscles stylo-hyoïdiens , les chefs postérieurs des digastriques et médiatement par le stylo-glosse , il ne tardera pas, obéissant à ces puissances, à s'arc-bouter contre le pian vertébral par sa face correspondante , et à subir un mouvement de bascule de bas en haut et d'avant en arrière. L'arc de l'hyoïde et le cartilage thyroïde s'élèveront par leur partie la plus convexe , tandis que le cricoïde glissera en bas sur la surface de la muqueuse pharyngienne recouvrant les vertèbres du cou. Par suite de celte rotation, le larynx deviendra oblique et moins saillant en avant; la glolte, d'horizontale qu'elle était , se rapprochera de la direction verticale, regardant en arrière, et se mettra en rapport avec la paroi postérieure du pharynx. Enfin le renversement, après avoir rendu, durant ses progrès, la respiration graduellement plus laborieuse, et avoir provoqué des accès plus ou moins nombreux de suffocation, entraînera de toute nécessité l'asphyxie.» M. Bégin a vérifié, dans un cas , par l'autopsie , la réalité de ce mécanisme.

L'art ne possède aucune ressource, autre que la trachéotomie , si la suffocation devenait trop intense, contre cet accident, qui heureusement paraît encore extrêmement rare; car on n'en a pas publié de nouveaux exemples depuis le travail de M. Bégin, et nous savons qu'il n'a pas été observé chez les opérés de M. Maisonneuve, dont la langue a, au contraire , eu plutôt de la tendance à se porter en avant, non plus que chez ceux qui ont été examinés par M. Hutin aux Invalides {Bull, de l'Jcad. de Méd., t. SVI, p. 559).

H. Phénomènes consécutifs dans les cas de guérison. — Lorsque la résection de la mâchoire inférieure, quels qu'aient été son siège et son étendue, ne se complique d'aucun accident et marche régulièrement , la guérison s'accomplit assez rapi-

RESECTION.

dément et par une succession de phénomènes qu'il est facile do suivre et d'indiquer.

Pendant les premiers jours, le malade éprouve de la douleur et de la chaleur; en même temps, les lèvres de la plaie se tuméfient et se réunissent par première intention, le plus souvent pariiellement. La déglutition est gênée, et il est nécessaire de nourrir le malade au biberon. Le troisième ou le quatrième jour, la suppuration s'établit dans les parties molles et sur les surfaces osseuses , et le liquide qui s'écoule par la bouche devient purulent; il a une odeur féiide, et le chirurgien doit avoir soin de lui ménager une issue au dehors en tenant ouvert un des points au niveau desquels la réunion de la plaie n'a pas eu lieu. En effet, ce liquide, continuellement versé dans la bouche et avalé, pourrait devenir la source d'accidents graves. C'est dans le même but que l'on doit en outre laver souvent la cavité buccale à grande eau , au moyeu d'injections pratiquées avec une seringue chargée d'eau d'orge ou d'eau de guimauve.

Peu à peu on voit la suppuration diminuer, et vers le quinzième ou le vingtième jour, les plaies extérieures sont cicatrisées, et le malade peut avaler des aliments liquides ou mous.

En même temps que le travail de cicatrisation s'accomplit au dehors, il se passe dans la cavité buccale et dans les fragments du maxillaire des phénomènes de cicatrisation qui ont la plus grande importance pour le résultat définitif. Si la portion réséquée a été peu étendue , les extrémités de l'os ont pu cire mises en contact et se réunir immédiatement; mais, pour peu que la portion réséquée ait été considérable, on voit sur les extrémités des fragments s'élever des bourgeons charnus qui s'unissent bientôt à ceux des parties molles voisines, et forment une cicatrice qui, peu à peu, prend de la consistance, devient fibreuse, et constitue une bande plus ou moins épaisse; celle-ci s'étend d'un fragment à l'autre, les mainlieut dans une certaine fixité, et peut contribuer, dans une certaine mesure, au rétablissement de la mastication. On a beaucoup parlé de la régénération osseuse de la portion de maxillaire enlevée , et nous avons déjà dit que, dans le but de l'obtenir, plusieurs chirurgiens, M. Maisouneuve entre autres, s'efforcent de conserver le périoste intact. A. Bérard affirme en effet que sur chacun des fragments, 11 se forme des végétations osseuses qui se rencontrent, se soudent, comblent le vide, et que la continuité de l'os se trouve rétablie par l'intermédiaire d'une portion osseuse de nouvelle formation (Réperl. des sciences méd., t. xviii, p. 449). Cependant nous devons dire que dans

aucune des observations que nous avons compulsées, en vue d'éclairer cette question, nous n'avons trouvé la preuve d'une régénération osseuse complète. Sans doute, dans quelques cas. les extrémités des fragments sont couvertes de végétations osseuses qui s'étendaient plus ou moins loin dans l'épaisseur de la cicatrice fibreuse, de même que nous trouvons quelquefois des nécroses du maxil laire dans lesquelles le séquestre, parfaitement isolé, est libre dans une coque osseuse de nouvelle formation; mais il y a loin de là à une reproduction. Lorsque la portion de la mâchoire réséquée est un peu considérable, il ne faut pas compter sur un pareil résultat. M. Maisonneuve, qui pense avoir conservé le périoste chez un certain nombre de ses opérés, ne mentionne cependant pas d'exemple positif de celle reproduction , ce qu'il n'eût sans doute pas manqué de faire , s'il l'avait observée.

La bandelette fibreuse cicatricielle, lorsqu'elle correspond au luenton, n'a pas la courbure de cette portion de la face; elle s'étend en ligne à peu près droite, d'un fragment à l'autre, et ne contribue pas sensiblement à rétablir la régularité du visage.

Quand la résection a porté sur la partie latérale de la mâchoire , la bride fibreuse, loin de contribuer à cette régularité, peut occasionner une difformité sérieuse el une grande gêne de la mastication. En vertn de la propriété rétractile inhérente à tons les tissus cicatriciels, cette substance fibreuse se raccourcit de plus en plus et attire vers elle le fragment du côté opposé, d'où la déviation du menton dans le sens de l'opération. Par suite de cette déviation , pour peu qu'elle soit un peu prononcée, les arcades dentaires ne se correspondent plus, et la mastication devient de plus en plus difficile et finit par être impossible. Ce résultat, sorte d'accident tardif, est un des inconvénients les plus grands de la résection latérale du maxillaire inférieur. On voyait, à l'hôpital des Cliniques, il y a peu de temps, une jeune fille à laquelle M. Nélaton avait enlevé une portion du côté gauche du corps du maxillaire inférieur, et chez laquelle la déviation du menton était telle, que les arcades dentaires ne se correspondaient plus qu'en un seul point, au niveau de la canine gauche de la mâchoire supérieure.

Malheureusement tous les moyens proposés pour s'opposer à cette déviation dn menton, tels que les corps interposés entre les fragments, les arcs métalliques et élastiques, ne réussi.ssent pas , et rien ne peut vaincre la puissance de rétraction de la cicatrice.

Lorsque le maxillaire a été enlevé en totalité, il se forme aussi une bandelette cicatricielle qui

MALADIES DE L'OS MAXILLAIRE INFÉRIEUR

soutient les parties molles; ainsi, chez les malades opérés par M. Maisonneuve, on Ironvait à l'intérieur de la bouche une gouttière limitée en avant par le bord libre de la lèvre inférieure, en arrière par la langue, et se continuant sur les côtés avec la face interne des joues ; cette gouttière, parfaitement lisse, ne présenlait d'autre inégalité qu'une sorte d'arc soulevant la muqueuse et offrant la consistance d'un cordon fibreux.