MALADIES COMMUNES AUX DEUX MACHOIRES

doit arriver à une opération qu'après avoir constaté la mobilité. On aurait tort de songer à la résection en dehors-de cette condition, et avant que la nécrose fût bien limitée, car comment sciaiiun sûr de ne pas enlever des portions d'os qui seraient peut-être respectées par la maladie, et dont la conservation serait utile? N'y aurait-il pas à craindre d'ailleurs que le mal continuai ses progrès après l'opération, et qu'en conséquence celleci eût été faite inutilement? M. Heyfelder rapporte [loc. cit.) deux observations dans lesquelles ou a pratiqué d'abord l'ablation de l'une des moitiés de la mâchoire, et, quelques mois plus tard, celle de l'autre moitié. La première opération avait été faite avant que la nécrose fût limitée, et à peu près en pure perte, et rien ne prouve qu'une partie de ce qui a été enlevé n'aurait pas continué à vivre , et n'aurait pas encore servi de soutien aux parties molles.

Le traitement préservatif consiste : 1° à ventiler et aérer les salles dans lesquelles se font les allumettes chimiques ; 2° à conseiller aux ouvriers une grande propreté, et, autant que possible, l'éluiguement des ateliers pendant les repas, et surtout dans les moments où se fait la dessiccation de la pâte phosphorée ; 3° à n'admettre à ce genre de travail que ceux qui n'ont pas les dents gâtées, leur conseiller au moins, avant de les recevoii', défaire arracher celles qui sont malades, et ne les exposer aux émanations phosphorées qu'après l'entière cicatrisaiiou de la gencive.

Quand un ouvrier qui travaille depuis longtemps est pris d'une carie dentaire, vaut -il mieux qu'il fasse ôter ou qu'il garde sa dent? Il nous parait incontestablement pins avantageux de taire l'extraction, car la présence d'une dent gâtée expose à l'ostéite par le contact du phosphoi'e ; seulement ou doit donner alors au malade le conseil, que trop souvent on a négligé, de ne revenir au travail qu'après la cicatrisation, car la plaie delà bouche et la dénudation de l'alvéole qui suit l'avulsion prédisposent encore plus à la maladie.

Toutes ces précautions seraient superflues, si l'on employait un phosphore dont les émanations ne fussent pas aussi dangereuses. Les recherches des chimistes modernes, et surtout celles de M. Bnssy, les expériences de WM. Raynal et Lassaigne, letravail impoitaiit lu par M. Chevalier à l'Académie de Médecine, le 12 septembre 1854, démontrent que le phosphore amorphe est moins dangereux que le phosphore ordinaire. On a donc lieu d'espéier que le premier sera désormais employé de plus en plus, et qu'ainsi la variété de nécrose dont nous venons de parler ne sera plus qu'exceptionnellement observée. M. le D'' Lailler, qui a visité depuis quel-

que temps les fabriques , nous assure que cette substitution est opérée dans beaucoup d'endroits, et qu'à cause de cela, dès à présent, la nécrose est devenue plus rare.

Art. II. — Fistules dentaires.

Ou donne ce nom, depuis le travail que Duval a lu devant la Société de la Faculté de i\Iédecine (février 1810), à des orifices iistuleux, entretenus par l'altération d'une dent et de l'alvéole correspondante. A la rijjueur, celte affection pourrait être décrite à propos des maladies des gencives, puisqu'elle occupe très-souvent ces organes , Ou avec les maladies des dents; car c'est une lésion qui se produit au voisinage des dents altérées. Nous avons préféré les placer ici, parce qu'elles sont causées et eiUreleuues par une légère nécrose des mâchoires, consécutive elle-même à une maladie des dents.

Ces fistules se présenlaut d'ailleurs avec des caractères analogues à la mâchoire supérieure et à la mâchoire inférieure, nous devions les indiquer ici; mais nous pouirous être brefs, parce que déjà nous en avons dit quelques mots à l'occasion de la nécrose de l'une et de l'autre mâchoires, page 560, etc.

La lésion qui leur sert de point de départ est variable. Souvent c'est un de ces restes de dents désignés vulgairemeut sous le nom de chicots, qui devient corps étranger, et produit autour de lui une inflammation suppuralive ; quelquefois c'est une carie de la couronne, avec propagation à la racine, ou du moins transmission de i'iuflammation au périoste extra etintra-alvéolaire; d'autres fois c'est une altération de la racine seulement, la couronne étant restée saine, savoir une carie, ou une absorption du geiu'e de celle qu'on a décrite sous le nom Ae consomption. Dans luus ces cas, l'inflammation se propage de la dent à une portion circonscrite de l'os, et amène la nécrose de ce dernier.

La maladie commence par un abcès dont la situation et l'extension plus ou moins loin du point de départ déterminent la position de la fistule. En effet, quand cet abcès reste peu volumineux, il s'ouvre sur la gencive, et la fistule s'établit au niveau de cette dernière ; quand au contraire l'abcès arrive sous la peau et vient s'y ouvrir, la fistule correspond à la joue ou à la région parotidieiihe pour la mâchoire supérieure, au menton ou dans le voisinage pour l'inférieure. De là résulte que, d'après sa position , la fistule dentaire est gingivale ou cutanée. Quelquefois plusieurs abcès, par= taut chacun d'une dent différente, se forment

FISTULES DENÏ AIRES.

les uns après les autres, et alors le malade a consécutivement une ou plusieurs fistules gingivales, ou ime fistule gingivale et une autre cutanée.

L'abcès, une fuis ouvert, ne se cicatrise pas; l'orifice se rétrécit seulement, et laisse suinter continuellement une petite quantité de pus. Il se ferme de temps à autre, mais se rouvre aussitôt que le pus s'est accumulé de nouveau en quantité suffisante. Du reste, le malade n'accuse pas de souffrance; tout au plus éprouve- 1 -il quelque gÉlie dans les moments où l'occlusion , qui s'est faitt; momentanément, force le pus à s'accumuler de nouveau. Uu stylet fin, conduit par l'ouverture, arrive sUr une petite surface osseuse dénudée.

Abandonnées à elles-mêmes, ces fistules sont de longue durée, et ne guérissent habituellement qu'après la sortie de la dent qui les avait produites ; pourtant nous connaissons plusieurs exemples de fistules gingivales, conduisant positivement sur des nécroses Irès-limitées, qui ont disparu, quoique la dent fiit restée en place. Il est vrai de dire que, dans ces cas, la deut il'avait pas sa couronne cariée, et qu'il s'agissait d'une altération, probablement peu profonde, de la racine. N'y a-t-il pas eu du moins une exfoliatiou, chez ces malades qui ont guéri, en conservant leur deut? On peut le supposer; mais nous n'en avons pas eu la démonstration dans les cas auxquels nous venons de faire allusion, puisque nous n'avous pas vu les esquilles, et que les malades n'en ont point remarqtié. Ou peut admettre ou que le périoste s'est reproduit et que la guéii- Son s'est faite sans exfoliation, ou que cette dernière a été insensible. Du reste, les faits de ce genre sont les plus rares : lorsque par hasard la dent ne tombe pas ou n'est pas arrachée , le ma! persiste indéfinimeut oïl disparait après une exfoliation.

Le diagnostic est assez simple : l'étroitesse et l'indoleuce de la fistule, l'introducliou d'un stylet, dans la direction d'une alvéole, sur uue portion d'os dénudé, indiquent déjà la nature de la maladie. Dans la plupart des cas, il n'est pas difficile non plus de reconnaître la dent qui a servi de point de départ à la fistule. D'abord elle est ordinairement placée à peu de distance de celte dernière; ensuite l'existence d'un chicot, la carie apparente d'une couronne, et quelquefois la douleur provoquée par la percussion de la dent avec un corps dur, achèvent de lever tous les doutes. Il n'y a de difficulté que dans deux cas : locsque la fistule est placée à une grande distance de la dent malade, et lorsque celle-ci est altérée au niveau de sa racine et nullement au niveau de sa couronne.

1° Là fistule, au lieu d'être près de la dent, comme à l'ordinaire, s'en trouve à tine certaine distance. Cela n'a guère lieu loi'squ'elle est gingivale, mais s'est \\i quelquefois lorsqu'elle était cutanée, et particnlièrement lorsqu'elle occupait les joues, l'abcès initial étant venu proéminer sous la peau, très-loin du point de départ. En pareil cas, on n'a pas tout de suite la preuve qu'une dent ait été cause de la fistule, et pour peu que plusieurs soient cariées, comment reconnaître celle qui a pu la produire 1* On a pour se guider, en présence de cette difficulié, un signe qui n'a pas été suflisamment indiqué jusqu'à piésent , savoir : l'existeuce.d'un trajet calleux, sorte de cordon dur qui s'étend de l'orifice anormal à la dent altérée , et que l'on sent en pressant entre les doigts la lèvre ou la joue, et en appuyant ensuite sur la muqueuse, au voisinage de la gencive, avec le doigt indicateur. Nous avons eu plusieurs fois occasion de senin- ces callosités et de nous en servir pour établir à coup sûr le diagnostic. Le trajet calleux est nécessairement canaliculé, puisqu'il amène le pus au dehors. Mais le canal est souvent très-étroit ; du moins, dans les faits dont nous avons été témoins, nous n'avons pu y introduire un stylet ordinaire de trousse.

2" Lorsque la couroune n'est pas cariée, et que la nécrose et la fistule out été déterminées par une maladie de la racine, on reconnaît la dent malade à son ébranlement et à la douleur qu'on provoque eu percutant sur elle avec un corps dur, comme une clef, uu stylet, des ciseaux, etc. Cependant ici se présente luie autre difficulté : quelquefois plusieurs dents sont ébranlées et douloureuses à la fois, laquelle aloi's doit-on considéixr comme servant de point de départ à la fistule? Celle qui en est la plus voisine, dans les cas où le trajet n'est pas très-long; celleà laquelle arrive la corde calleuse, dans ceux où ce trajet est long.

Pronostic. — Le pronostic n'a rien de grave ;

chez certains sujets même, une fistule solitaire, qui correspond à la gencive, est uue cumplicaliou sans importance de la carie dentaire, laquelle reste la seule lésion sérieuse.

Chez d'autres personnes, la fistule gingivale, aloi's même (|u'elle est solitaire, a l'inconvénient, eu se fermant de temps à autre, de de\ cuir chaque fois le point de départ d'une nouvelle fluxion ave<; un gonflement pins ou moins considérable. Lorsque les fistules sont multiples, elles sont plus désagréables, parce que la suppuration qu'elles fournissent peut s'altérer et rendre l'haleine l'élide, ou bien être avalée et occasionner de la dyspepsie. D'ailleurs, si elles étaient très-fapprochées les unes

MALADIES DES DENTS

des autres et provoquaient de temps ea temps une inflammaiion aiguë, la nécrose pourrait s'étendre, prendre ainsi les caractères habituels de cette dernière maladie, et ne plus guérir par le simple arrachement de la dent , c'est-à-dire avec autant de facilité que l'affection dont nous nous occupons en ce moment.

Les fistules qui correspondent à la peau tourmentent davantage, par la difformité qu'elles produisent, et elles ont l'inconvénient de laisser quelquefois après laguérisoa une cicatrice déprimée et adhérente à l'os.

Traitement. — Le traitement consiste, ainsi que nous l'avons dit plus haut, dans l'arrachement de la dent malade, opération qui a pour effet d'emporter la lésion initiale, et probablement avec elle le poiut nécrosé qui entretenait la suppuration. Nous avons toujours vu la fistule se fermer promptemeut après celle opération, et les trajets calleux dont nous avons parlé disparaître. Pourtant il n'y a pas urgence, quand la fistule est gingivale, et quand en même temps la dent cariée est indolente, à plus forte raison lorsque, la racine étant seule altéi'ée, le malade peut croire qu'il n'a pas de dent gâtée et insiste pour que l'opération ne soit pas faite. L'urgence est plus grande lorsque la fistule est entretenue par un ou plusieurs restes de dents gâtées, et lorsqu'elle correspond à la peau. Dans ce dernier cas, en effet, si l'on attend trop longtemps, la graisse disparait au niveau et autour de la fistule, le tissu cellulaire subit une sorte d'a- Irnphie, et c'est alors que se forment des cicatrices adhérentes et dift'ormes, auxquelles on ne peut pas remédier. Le seul moyen de les éviter, c'est de ne pas laisser durer trop longtemps la fistule, et pour cela d'arracher de bonne heure la dent qui l'a causée.