DEUXIÈME SECTION

LÉSIONS VITALES ET ORGANIQDES

Nous distinguerons ici les lésions vitales et or-t

ganiques des dents elles-mêmes, et celles qui se développent dans leur voisinage, et par suite de leurs altéralions. Les premières sont la carie, la résorplion de la racine, l'ébranlement spontané, l'hypertrophie de l'émail , le spina ventosa , et les concrélions calcaires; tes secondes sont l'inflammation de la membrane alvéolo-dentaire (périodonlite), la nécrose des mâchoires, et toutes les autres maladies oi'ganiques dont ces os peuvent ■ être atteints à la suite des aliéralions des deuls.

Art. P^ — Carie.

La carie est la maladie la plus commune des dents; elle est caractérisée par la destruction lenle et progressive d'une partie de la substance dure de ces organes. On pourrait à la rigueur discuter sur la justesse du mot carie, et dire qu'il ne convient pas pour désigner une alrèclion qui babiluellement n'est pas accompagnée de suppuration. iNons l'employons à défaut d'autre, poiu' nous conformer à l'usage, et parce qu'il exprimesufiisamment notre opinion sur le mode de destruction de la substance dentaire; c'est-à-dire une absorption analogue à celle qui a lieu dans la carie des os par lui trouble de l'action vitale, et non par suite d'une lésion mécanique ou chimique.

Caraclères analomiques. — Toutes les dents peuvent être atteintes de carie, mais les molaires y sont plus exposées que les antres ; les molaires supérieures et les inférieures en sont aussi fréquemment affectées les unes que les autres. Il n'en est pas de même pour les inciiives et les canines; celles de la mâchoire supérieure sont beaucoup plus souvent altérées que celles de la mâchoire inférieure.

Souvent mie seule dent est malade, mais il n'est pas rare non plus d'en trouver plusieurs cariées à la fois. (Hi^nd en particulier les dents supérieMres se gâtent , il est très-ordinaire que

CARIE

les quatre incisives et les cleux canines se preniicnt en même temps ou à des inlcrvalies irès-rapprochés. Pour les molaires, les deux voisines l'une de l'aulre sont fréquemment cariées ensemble; mais, quand une seule se gâte, il est assez fréquent de voir ultérieurement ses congénères à la même mâchoire et à l'autre se prendre, à leur tour, de préférence aux voisines.

La destruction qui caractérise la carie dentaire commence ordinairement par les couches extérieures ou supeiiicielles de l'émail, et s'éieud ensuite de l'extérieur vers l'ivoire et la cavité de la dent.

Quelquefois on ne trouve sur l'émail qu'un oii- (ice très-petit, entouré d'une auréole jaune ou noirâtre, à peine perceptible dans certains cas; ce pertuis conduit dans une excavation assez lai'gc de l'ivoire, qui a éprouvé, par l'absorption ulcéralive, une perte de substance beaucoup plus étendue que l'émail.

Il peut se faire enfin que, la carie ayapt commencé dans l'épaisseur de la dent, la substance ét>urnée soit détruite avaiit que l'émail ait éprouvé la moindre altération; la coiuonne est alors comnie évidée, et représente une cavité, sorte de coque qui peut se briser par le choc d'un corps dur, et pleine éclater, de telle façon que la racine seule subsiste.

La carie dentaire se présente sous des aspects assez différents les uns des autres, lesquels correspondent à des différences dans la marche et les symptômes. Avant Duval, les auteurs n'avaient cependant admis que deux variétés, sous Jqs noms de carie ^èc/ie et carie humide.

Les modernes en ont admis un plus grand nombre, et les ont indiquées sous des dénominations qui font ressortir leur caractère spécial. Aucun n'a pu dire d'ailleurs si ces variétés étaient en rapport avec une cause spéciale ou avec un mode d'action particulier des causes habituelles ; on n'a même pas établi positivement que chaque variété eût des symptômes fonctionnels distincts, que par e^cemple la douleur et les accidents de voisinage arrivassent pliUôtdans les imesqne dans les autres. Cependant comme, pour l'appréciation des moyens de traitement, il peut être utile de préciser à quelle variété l'on a affaire, nous croyons devoir indiquer celles qui ont été établies par Duval, et 9(]mises après lui par presque tous les auteurs clas- .siques; elles sont au nombre de sept : carie calcaire, carie écorçante, carie perforante, carie charbonnée, carie diruptive, carie stalionnaire, et carie curée.

1*^ C(irie calcaire. Duyal appelle dp ce nom les (les{ructions circulaires qui ont liet| au niveau

et au voisinage des gencives , et qui forment une dépression ou un .sillon, dont le contour est constitué pur un émail plus friable et plus blanc qu'à l'état normal, et qu'à cause de cela on peut com^ parer à de la chaux desséchée.

2" Carie écorçante. Dans cette variété, l'ér mail, n même temps qu'il prend une teinte jaur nàtre ei qu'il devient très-friable, se détache par fragments ou parcelles tout autour de l'ivoire, qui, mis à nu , s'use par le frottement ou même se carie; quelquefois même tout Fémail tombe à la fois, et l'ivoire s'en trouve séparé, comme une plante de son écorce.

3° Carie perforante. Cette variété, qui est la plus commune de toutes et à laquelle nOUS avons fait allusion plus haut en parlant des caractères anatomiques en général , consiste dans la production, par le travail ulcératif, d'une cavité f|ui communique avec l'extéiienr par une ouverture tantôt plus petite , tantôt de même dimension que cette cavité pllc-mème. La destruclion, d.ins ces cas, porte sur l'ivoire aussi bien que sur l'émail, et s'éiepd habituellement jusqu'à la cavité du bulbe, ce qui n'avait pas lieu dans les variétés précédentes.

4° Carie charhonuée. Duval a donné ce nom à la carie qui commence par une tache noire sur l'émail, forme un peu plus tard, aux dépens de l'émail et de l'ivoire, une cavité dont les parois sont noires, et qui ne diffère d'ailleurs des cavités de la carie perforante, comme nous le dirons à propos des symptômes , que par l'absence de fétir dite et de douleur.

Au reste, Duval et les auteurs qui sont venus après lui n'ont pas donné l'explication de la couleur noire caractéristique de cette variété de carie, Comme elle se développe chez des sujets affaiblis, dans le cours ou à la suite des maladies longues, c'est-à-dire dans des cQpditiQUs qui per' mettent d'admettre une altération des humeurs de la bouche , on peut supposer qu'elle est due à la décompo.sition de la substance dure des dents par l'hydrogène sulfuré; cependant nous ne sommes pas en mesure de donner à cet égard une théorie complètement satisfaisante.

5° Carie diruptive. Cette carie, d'après Duval , ne s'observe guère que sur les incisives ; elle consiste dans une destruction qui se fait au niveau du collet de la dent et à sa partie antérieiu'e, et qui, en .s'avaiicant de proche en proche jusqu'à la cavité du bulbe, linit par établir un sillon de séparation entre la couronne et la racine. Ce sillon, qui est (lemirçirculaire, est ordinaire^ meut brunâtre.

Il importe d'ajouter que celte forme de carie

MALADIES DES DENTS

n'affecte guère que les dents incisives et les sujets affaiblis, particulièrement les phthisiques.

6" Carie slalionnaire. La maladie mérite ce nom lorsque la destruction, après avoir porté sur l'émail, s'arrête sans attaquer l'ivoire , ce qui met le sujet à l'abri des douleurs si fréquentes dans la plupart des autres formes.

7° Carie curée. Duval a réservé ce nom pour certaines caries guéries spontanément (car/ef chrata). Sans nous arrêter à ce qu'il peut y avoir de vicieux et d'impropre dans cette locution , nous exprimerons encore mieux la pensée de l'auteur en disant que l'altération dont il s'agit prend un aspect semblable à celui de l'usure. En effet , l'émail est détruit dans une plus ou moins grande étendi:e, et présente une dépression qui peut aller jusqu'au niveau du collet de la dent, et dont le fond est lisse , uni, et le plus ordinairement de couleur jaune ou brunâtre ; si l'ivoire est détruit , il ne l'est que dans ses couches superficielles , de telle façon que la cavité de la pulpe n'est pas ouverte.

C'est d'ailleurs une variété qui affecte spécialement les molaires.

Étiologie. — La carie dentaire a des causes prédisposantes et des causes occasionnelles.

I. Parmi les causes prédisposantes, se trouvent l'âge, le sexe, l'état général du sujet, et l'influence des lieux.

1° Cette maladie est plus fréquente chez les enfants et les jeunes sujets que chez les adultes et les vieillards. Chez les enfants, on l'observe assez souvent sur les dents de la première dentition, et presque toujours elle arrive lorsque le sujet est lymphatique, scrofuleux , ou lorsque sa constitution a été ébranlée par une maladie grave ou de longue durée.

Quand une ou plusieurs dents de la première dentition ont été cariées , souvent les dents analogues de la seconde dentition s'allèrent de bonne heure. On peut donc considérer comme prédisposés à cette maladie, par un vice particulier de leur constitution, les jeunes sujets pourvus de leurs dents permanentes, mais chez lesquels les dents temporaires ont été souvent malades. Cependant nous nous garderons bien de donner à cette proposition un sens trop absolu ; l'observation nous a démontré en effet que les enfants chez lesquels la sanlé s'améliorait sensiblement avant la chute des premières dents conservaient les secondes longtemps intactes. Ce que nous avons dit s'applique aux cas trop fréquents dans lesquels la constitution ne se modifie pas sensiblement d'une dentition à l'autre.

2° Considérée chez les adultes et les adolescents, cette maladie est plus commune chez la femme que chez l'homme , sans qu'on puisse eu douner une explication satisfaisante. Il n'en est plus de même dans l'enfance, les causes générales influant sur les dents, à cette époque de la vie, plus que les causes locales, et les deux sexes étant également exposés aux maladies générales, la carie s'observe aussi fréquemment chez les garçons que chez les filles.

3° La santé générale exerce une influence remarquable sur la nutrition des dents ; nous venons de dire , et tous les praticiens savent combien est fréquente, chez les enfants délicats, la carie dentaire. A un âge plus avancé, l'appauvrissement de l'économie par toutes les diathèses, et particulièrement par la diathèse syphilitique, est une cause prédisposante de carie dentaire.

Pour ce qui est de l'influence des lieux , on a remarqué depuis longtemps que cette maladie est plus fiéquente dans les pays froids , humides ou marécageux, que dans les pays chauds et secs. Dans les premiers, la carie dentaire semble quelquefois endémique; dans certaines grandes villes du nord de la France, la plupart des habitants, les femmes surtout, ont les dents gâtées et les perdent de très-bonne heure. L'habitation sur les bords de la mer prédispose également à cette affection. Il est d'ailleurs assez difficile de déterminer si la cause de la carie dans ces conditions est le froid et l'humidité, qui exerceraient une action spéciale sur les dents, ou si elle ne s'explique pas plutôt par l'habilude, contractée dans ces pays, de boire beaucoup de boissons chaudes, des liqueurs alcooliques ou des boissons acides, habitude qui , comme nous allons le dire , est une cause occasionnelle fréquente.

II. Parmi les causes occasionnelles, M. Oudet place en première ligne le contact des corps chauds sur les dents. Pour lui, l'usage habituel des boissons chaudes, en particulier celui du thé, qu'on prend presque bouillant, explique la fréquence de la maladie dans les pays sepientrionaiix; là se trouve également , selon cet auteur, l'explication de la multiplicité des caries à la mâchoire supérieure, quand les sujets y sont prédisposés. Les dents de cette raâchoii'e, en effet, sont touchées par les boissons, et doivent subir l'influence de leur température avant celles de la mâchoire inférieure, qui, étant abrilées par le vase, ne sont mises en contact avec les liquides qu'au moment oii ces derniers ont perdu de leur chaleur; et, comme les incisives et les canines sont touchées avant les molaires, on peut voir là l'explication de la carie simultanée de ces dents , carie simultanée sur laquelle nous

CARIE

avons plus haut appelé l'attention. M. Oudet ajoute que cette impression des boissons chaudes est encore phis nuisible lorsqu'elle est suivie immédiatement du contact d'un corps froid, tel que la glace ou l'eau très-froide.

On considère aussi avec raison comme cause occasionnelle l'usage des boissons acidulées ou acides. Ainsi s'explique pourquoi eu Normandie et en Picardie, où le cidre est la boisson habituelle, beaucoup de jeunes personnes et de femmes sont privées d'un grand nombre de dents. L'emploi des dentifrices acides agit de la même façon.

On peut encore ranger parmi les causes occasionnelles le défaut de soins de propreté, et par suite, le séjour d'une partie des aliments sur les dents ; ce séjour a lieu sur le collet et dans les sillons interdenlaires, et c'est sur ces points en effet que commencent un certain nombre de caries. Peut-être faut-il encore faire intervenir ici l'influence de l'acidité. Beaucoup de sujets ont les liquides de la bouche habituellement acides ; or ces liquides peuvent donner aux aliments avec lesquels ils sont mélangés leurs qualités délétères. D'ailleurs les aliments eux-mêmes peuvent être acides ou devenir tels à la suite de leur décomposition. Mais ces théories n'ont pas été soumises jusqu'à présent à uue étude sufiisamment rigou reuse.

Toutes les maladies aiguës ou chroniques dans lesquelles le nmcus buccal et la salive sont modifiés et deviennent acides sont encore des causes occasionnelles et agissent par le même mécanisme.

Symptômes et marche. — Le tableau que nous allons présenter s'appliquera plus particulièrement à la carie perforante, la plus commune de toutes; nous indiquerons ensuite les principaux caractères qui ont été assignés pour les autres variétés.

Lorsque la carie des dents commence par leur surface externe, ce qui est le plus fréquent, l'émail perd sa transparence et présente une couleur d'un blanc opaque et une tache jaune qui brunit peu à peu et ensuite devient noire.

Cette première période est ordinairement lente, et tant qu'elle se prolonge on ne souffre pas ou l'on ne ressent qu'une douleur obscure, se manifestant surtout quand les dents viennent à rencontrer un corps dur.

Dans une seconde période qui est caractérisée par la destruction progressive de l'ivoire, d'abord jusqu'au voisinage et ensuite jusqu'au niveau de la cavité deniaire, on peut n'observer aucun nouveau symptôme, c'est-à-dire que l'altération s'étend peu à peu, et finit par faire disparaître

la couronne, en restant indolente; mais, le plus souvent, elle occasionne la fétidité de l'haleine et la douleur.

La fétidité est plus ou moins prononcée suivant les sujets, c'est-à-dire suivant la facilité plus ou moins grande avec laquelle les humeurs de leur bouche altèrent les aliments qui se logent et séjournent dans la cavité accidentelle.

La douleur se manifeste d'abord au contact des corps froids ou chauds, ou, comme nous le disions tout à l'heure , par la pression d'un corps dur. Plus tard, et probablement lorsque la cavité a fini de se perforer, cette douleur peut arriver spontanément ou sous l'inHuence de causes légères, telles que l'impression du froid ou l'exposition à un courant d'air.

Nous n'insisterons pas sur l'intensité et la nature de la douleur causée par la carie dentaire; chacun sait en effet, pour l'avoir éprouvé un certain nouibre de fois , combien cette douleur, qui part de la dent pour s'irradier à touie la mâchoire et souvent à la face et au crâne, est cruelle, comment elle augmente d'iulensilé et empêche le sommeil au commencement de la nuit, combien enfin elle absorbe toutes les pensées et les préoccupations du patient.

On sait également qu'elle a pour caractère principal de revenir par accès dont la durée varie, suivant les sujets, de quelques heures à plusieurs jours. Quand elle n'est pas par trop vive, ou quand les malades ont la force de la supporter sans faire arracher la dent , elle finit toujours par se calmer, mais reparait au bout d'un certain temps, sans cause appréciable ou sous l'influence des mêmes causes qui l'avaient amenée d'abord , particulièrement de la mastication , des boissons froides , des courants d'air, etc. Certains sujets sont assez heureux pour que la douleur ne revienne qu'à de longs intervalles; mais d'autres sont assez malheureux pour qu'elle renaisse souvent, toutes les semaines par exemple ou plusieurs fois par mois. Les plus à plaindre sont ceux qui, ayant plusieurs dénis gâtées, souffrent tantôt de l'une, tantôt de l'autre. Nous avons connu des femmes en particulier qui, pendant plusieurs années, étaient sujettes à ces retours fréquents de douleurs deutaires.

Pendant les accès douloureux, il n'est pas rare de voir les ganglions sous-maxillaires se tuméfier et devenir douloureux , la gencive gonfler et rougir, enfin des fluxions et des abcès se former au voisinage de la dent malade. Nous ne parlerons pas ici de ces sortes d'accidents , non plus que des névralgies occasiimnées par la carie dentaire indolente, ces maladies devant être indiquées à part uu peu plus loin.

MALADIES DES DENTS

Quand la carié est abandonnée à elle-tnÈme , c'est-ù-diri! n'est pas devenue asspz douloureuse pour que le malade se soil décidé à l'arracheiiieul, elle se comporle et se termine de plusieurs façons différentes. Tantôt les progrès de la dcslructioD s'arrêtent après qu'une perforation plus ou moins lar^je s'est établie ; la dent reste avec inie cavité, et cesse d'être douloureuse. Il est probable que dans ce cas la pulpe, irritée et enflammée par le contact de l'air et dvs aliments, .s'est gangrenée et a disparu en totalité, dételle sorte que l'urgaue, réduit à sa portion inerte, ne peut plus être le siège des souffrances qu'on observait à l'époque oii sa portion vasculaire et nerveuse était mise en contact avec les objets extérieurs; tantôt les progrès incessanis de la destruction amènent une fragilité telle de la couronne, que celle-ci se brise de temps à autre, particulièrement pendant la mastication) et finit par disparaître; la racine reste seule et constitue ce qu'on désigne vulgairement sons le nom de chicot. Habiluelleraent ce dernier vestige de la dent n'est plus douloureux lui-même, parce que la pulpe a été détruite, comme dans le cas précédent. Nous verrons seulement qu'il peut encore devenir le point de départ de maladies de voi.sinage.

D'autres fois encore, la carie continue ses progrès sur les racines après la destruction des couronnes , et peu à peu les racines disparaissent , taut par le travail d'absorption que par l'expulsion des fragments résultant de petites fractures successives; mais ce mode de terminaison est plus rare que le précédent.

Dans certains cas enfin, soit que la couronne ait été détruite d'abord en totalité, soil qu'elle ne l'ait été qu'en partie, la racine s'ébranle peu à peu , finit par tomber ou être expulsée de son alvéole. Celle terminaison est due liabiluellement au développement simultané d'une inflammalion du périoste alvéolo-dentaire.

Les symptômes et la marche qui viennent d'être décrits présentent des différences suivant l'âge du sujet, l'espèce de la dent, et les conditions particulières de la santé.

Relativement à l'âge, nous avons remarqué que la carie des deuts de la première dentition était plus souvent indolente que celle des dents de seconde dentition , et que surtout les accè.s douloureux, quand ils avaient lieu, étaient de moins longue durée. Nous avons vu souvent des enfants de quatre, cinq et six ans, souffrir pendant quelques heures; mais nous les avons vus rarement se plaindre pendant desjourné.es entières, comme cela arrive si souvent chez les adolescents. Nous avons vu aussi ces mêmes dents de-

venir indolentes jusqu'au moment de leiu' chute, après avoir été, deux ou trois fois seulement, le siège de vives douleurs pendant quelques minutes ou quelques heures. Faut-il attribuer ces différences à ce que, le sommeil étant plus impérieux et plus profond chez l'enfant, la douleur n'est pas entretenue, comme elle semble l'être à image plus avancé, par l'agacement et l'irritation que produit l'insomnie? On bien est-ce parce que la pulpe, étant moins volumineuse, se détruit ou disparait plus facilement? Quoi qu'il en suit, cette différence est utile à connaître dans la pratique, et justifie le piéccple assez généi'alement adopté de ne pas arracher trop vite les dents gâtées de la première dentition.

Relativement à l'espèce de dèut, il faut noter que les plus volumineuses sont celles dont la carie est le plus douloureuse. Ainsi, taudis que les grosses et petites molaires occasionnent fréquemment ces douleurs atroces pour lesquelles le vulgaire a conservé l'expression de rage de dents , pareille chose est beaucoup plus rare pour les canines et suri oui pour les incisives. On voit souvent la couronne de ces dernières se détruire peu à ;peu , sans que le malade ait souffert, ou à la suite d'accès peu prolongés et peu violents.

Relativement aux conditions particulières de la santé, l'observation nous a permis de constater que les personnes nerveuses, les femmes délicates en particulier , ont des retours plus fiéquents de douleurs; on peut même établir à cet égard qu'il y a une relation réciproque de cause à effet entre l'état général et la lésion locale. Les femmes chloro-anémiques souffrent facilement des dents gâtées, parce que la chloro-anémie prédispose à toutes les souffrauces de forme névralgique ; et , d'un autre côté, le retour fréquent des douleurs dentaires, en empêchant le sommeil et troublant l'appétit , ne fait qu'accroître cet état chloroanémique.

La grossesse mérite ici une mention spéciale. Elle ne nous a pas paru causer la carie dentaire, mais elle prédispose singulièrement à la douleur des caries préexistantes. Nous connaissons plusieurs dames qui, ayant eu des caries jusque-là indolentes, ont été prises de douleurs très-vives au début ou pendant les premiers mois de la grossesse. Cet état semble même prédisposer beaucoup de femmes à des accès plus douloureux et plus rebelles qu'à l'ordinaire.

Il nous reste à rechercher les caractères qui distigueut les unes des autres les variétés anàtomiques dont nous avoiis parlé plus haut.

La carie calcaire se reconnaît surtout par son siège au voisinage du collet , et la présence du

CARIE

sillon circulaire qu'elle creuse en cet endroit ; de pliis, elle rcsic indolente iiuléliuiment , à moins qu'elle ne se tnuislbrme en carie perforante, par suite de l'aUératiou de l'ivoire mis à nu après la disparition de l'émail. Quelquefois !a couche d'ivoire qui reste eulre le fond du sillon et la cavité de la pulpe se Irouve assez amincie pour qu'à travers elle les corps chauds et les acides aillent impressionuer la portion nerveuse de la dent; mais les douleurs qui en résultent sont ordinairement passagères, et en tout cas, elles ne prennent pas l'inlensité de celles dont il a été question tout à l'heure.

La carie écorçante se distingue au début par la couleur jaune de l'émail, et plus tard par la dispai'ition presque totale de celte partie ; elle est habituellement peu douloureuse comme la précédente, et ne le devient, comme elle, que par suite d'une transformation en carie perforante , transformation qui peut avoir lieu, mais qui n'est pas la règle.

La carie charbonnée a pour caractères principaux la coloration noire, l'absence de fétidité et l'indolence assez habituelle de la maladie , indolence qui ne peut s'expliquer que de deux manières : ou bien parce que la destruction ue devient pas assez profonde pour mettre la cavité de la pulpe eu contact avec l'air, ou bien parce que la pulpe se détruit et disparaît aussitôt que la perfoialion s'établit. Mais on n'a pas lait jusqu'à présent de recherches assez spéciales sur ce sujet pour que nous soyons autorisés à déclarer une de ces théories plus acceptable que l'autre.

La carie diruplive est un peu moins tranchée. Au début, le sillon qu'elle forme ressemble à celui de la carie calcaiie; plus tard, elle s'en distingue par la perforation, qui est beaucoup plus profonde, et par les douleurs qui se produisent souvent à l'époque où cette perforation est établie. Mais alors elle ressembe beaucoup à la carie perforante.

Quant à la carie slationuaire et à la carie dite curée, leurs caractères ne sont autres que ceux des lésions anatonnques indiciuées plus haut; nous n'avons à y ajouter que l'inclolenee.

En suninie, toutes les cai'ies dentaires se ressemblent par la tendance qu'elles ont à faire disparaître une partie ou la totalité de la couronne ; elles diffèrent les unes des autres par la couleur que prend l'émail avant cette destruction , |)ar le nombre plus ou moins grand e( plus ou moins a|)préciable des fragments qui se détachent , et surtout par l'intensité de la douleur. Celle-ci peut arriver dans presque toutes les variétés, pourvu que le bulbe deutaire ait, par suite de la destruc-

tion, perdu ses moyens de protection; au contraire elle ne se montre pas ou reste très-faible tant que la pulpe est enveloppée par l'ivoire, ou quand cette pulpe a disparu complètement.

Diagnostic. — 1° Quand les dents gâtées ne sont pas douloureuses, le diagnostic n'a pas un grand intérêt et présente peu de difficultés. Il se borne à déterminer la variété à laquelle on a affaire, lorsque les malades, inquiets de l'avenir de leurs dents , désirent savoir si la carie est de nature à détruire rapidement ou lentement, à devenir douloureuse ou à rester indolente. A cet égard, nous n'avons pas à fournir d'autres indications que celles qui viennent d'être exposées tout à l'heure.

2° Quand les dents gâtées sont douloureuses ou quand on a affaire à une névralgie qu'on suppose avoir pour point de départ l'une d'entre elles, le diagnostic peut offrir quelques embarras.

D'abord, à la rigueui', une seule dent peut ètreca riée, et occasionner tous les maux dont on se plaint, mais l'altération être peu visible et difficile à décoiiviir. C'est ce qui a lien surtout dans les cas où la peiforation est très-petite , et dans ceux où elle se trouve cachée par un sillon inlerdentaire. Poiu' la découvi'ir , on est guidé d'abord par le siège des douleurs. Ensuite, on met en usage un petit miroir fait exprès, et que l'on conduit dans la bouche, en le plaçant et l'inclinant de manière à inspecter la partie postérieure des sillons, qu'on ne peut pas examiner aussi complètement avec l'œil tout seul. Enfin oli peut encofe se servir d'une petite tige métallique recourbée , que l'on cherche à introduire daus le point taché, au uiveau duquel on croit voir, avec ou sans le miroir, une perforation. Si celle-ci existe , ou sent que l'instrument arrive à une certaine profondeur, et le malade ne tarde pas à accuser une douleur plus ou moins vive.

D'autres fois, la difficulté vient de ce que, plusieurs dents étant gâtées à la fois, la douleur a son point de départ daus une ou plusieurs d'entre elles, mais non dans les autres ; il y a intérêt à se renseigner sur ce point , alin de diriger les moyens de traitement conti'c les dents qui occasionnent des souffrances. Les indicaiioiis fournies par le malade sont presque toujours insuffisantes; car la douleur qui part d'jnie dent s'irradie presque toujours dans le voisinage , et cette extension ne pei'uict plus au patient d'apprécier rigoureusement celle dont il souffre. On peut être mis sin- la voie par l'exploration avec le crochet, et la doideur que produit Cet instrument, lorsqu'il arrive au fond d'une perforation. i\lais les meil-

MALADIES DES DENTS

leurs renseiguements sont ceux qu'on obtient au moyen de la percussion successive des dents gâtées avec un corps dur, tel qu'un stylet, l'extrémité d'une sonde cannelée, d'une spatule ou des ciseaux. La percussion sur les dents gâtées, mais non actuellement douloureuses , ne provoque aucune souffrance , tandis que sur les dents douloureuses , elle réveille ou augmente instantanément les souffrances.

Pronostic. — Lorsqu'il n'y a qu'une seule dent cariée, le pronostic est peu grave. D'abord c'est presque toujours un malaise, en sorte qu'il n'en résulte de difformité ni pour le présent ni dans l'avenir; ensuite la carie n'exerce aucune influence sur la sanié générale, ou, si elle trouble le sommeil et l'appétit par les douleurs continuelles ou récidivantes qu'elle produit, on y remédie par le plombage ou l'arracbement.

La carie multiple est plus fâcheuse , parce qu'elle occupe souvent les dents de devant et occasionne une difformité, mais sui'tout paixe qu'elle fait naitre plus souvent les douleurs et finit par apporter un trouble aux fonctions digestives. En effet, les personnes qui souffrent habituellement des dents mâchent d'une manière insuffisante ; instinctivement elles se hâtent d'avaler , pour n'avoir pas à replacer aussi souvent entre les mâchoires des corps dont la présence réveille la douleur. C'est pourquoi les aliments, incomplètement mâchés et insalivés, sont mal digérés et provoquent des gastralgies et des dyspepsies. Nous avons connu des dames qui souffraieut depuis longtemps de l'estomac, et chez lesquelles ces douleurs n'avaient pas d'autre cause que la multiplicité-des mauvaises dents. Elles ont pu , en effet, après les avoir fait arracher et les avoir remplacées par un râtelier, digérer sans douleur, et par suite retrouver complètement la santé. Le mauvais état de la bouche est une cause de chloro-anémie, chez beaucoup de femmes, non-seulement par cette insuftisance de la mastication , mais aussi par l'habitude que prennent les malades de laisser de côté tous les aliments fortifiants, parce qu'ils' exigent des efforts de mastication dont elles sont incapables.

La carie multiple des enfants a moins d'inconvénients que celle des adultes, parce qu'elle est ordinairement moins douloureuse, et que par conséquent les enfants peuvent continuer à mâcher et àiusaliversuflisamment. Cependant on ne saurait, à cet égard, apporter une trop grande attention; quelquefois la pâleur et la faiblesse des enfants, une dia-rhée habituelle, des vomissements fréquents, sont dus à une carie multiple, qui trouble les fonctions de la bouche plus sensiblement que

le ferait croire au premier abord l'indolence du mal.

Chez les vieillards, la carie dentaire, outre qu elle est plus rare, puisque les dents sont tombées peu à peu, est aussi moins douloureuse, parce que les bulbes dentaires ont perdu avec le temps leur vitalité et leur sensibilité ; c'est à cette époque de la vie aussi que la carie se termine souvent par un ébranlement et une chute spoutanée qui résultent des progrès de l'âge.

Traitement. — Le traitement de la carie dentaire doit être examiné à trois époques principales : 1° chez les adultes , 2° chez les enfants pendant la première dentition, 3" chez les enfants depuis le commencement de la deuxième dentition jusqu'à l'adolescence. Cette maladie est, chez le vieillard, tellemeutrare, et si peu douloureuse, que son traitement ne mérite pas de mention spéciale.

1° Chez les adultes, on peut avoir à satisfaire à l'une des indications suivantes : prévenir la carie, la pallier, la faire disparaître.

A. Pour prévenir la carie d'une manière générale, il faudrait soustraire le malade à toutes les causes extérieures et individuelles que nous avons fait connaître; or il est de toute évidence que c'est chose impossible. Le chirurgien ne peut combattre qu'un petit nombre de ces causes, et c'est alors qu'il lui est possible, jusqu'à un certain point, de prévenir. Ainsi, lorsque déjà une ou plusieurs dents se sont gâtées sous l'influence trèsprobable des boissons ou des dentifrices acides, ou suus l'influence des boissons trop chaudes, on peut, en donnant le conseil de renoncer à ces habitudes, empêcher l'altération de gagner d'autres dents. Il paraît positif, d'autre part, que la carie s'étend facilement d'une dent à la dent voisine, lorsqu'il y a nn contact étroitcnire cette dernière et la surface malade de la première. On donne, en pareil cas, le conseil de limer les deux dents , afin d'établir entre elles un intervalle et d'empêcher leur contact, et ce moyen parait avoir souvent donné de bons résultats.

B. On pallie les inconvénients de la carie, en calmant les douleurs qu'elle a fait naître et en s'opposant au retour de ces douleurs. Pour les calmer, on peut recourir à l'admiuistration à l'intérieur de l'opium et de ses diverses préparations ; mais très-i'areraent les souffrances sont apaisées par ces moyens. On doit avoir plus de confiance dans l'application de certains topiques sur les dents cariées, et quand les dispositions de la maladie le permettent, à l'intérieur même de ces dents. Les topiques les plus usités sont les solutions opiacées, le laudanum, le chloroforme. On trempe un tampon de coton

CARIE

dans unclecesliquides,eton l'amène sur la couronne de la dent malade. Si le coton est imbibé de laudanum, ou le conduit, aussi profondément que possible, dans la cavité anormale, et on l'y laisse séjourner plusieurs heures. Si on se sert du chlol'oforme , il ne faut pas faire entrerle coton dans la dent ; car une partie du liquide exprimé par la pression tomberait dans la bouche et l'irriterait; et, d'un autre côté, le séjour trop prolongé du chloroforme pourrait amener un étal inflammatoire. Le mieux est de tenir, avec les doigts ou une pince, le tampon de coton sur la dent malade, pendant une ou deux minutes, de l'ôter aussitôt que la sensaiion de brtdure devient trop vive, et d'eu appliquer un autre quiuze ou vingt minutes après, si la douleur n'a pas cessé, ou si, après avoir cessé, elle a reparu. Nous connaissons plusieurs personnes qui ont été promptement soulagées par ce moyen. La créosote , portée de la même manière, c'est-à-dire sur du coton, dans la cavité de la dent, réussit aussi quelquefois. Certains malades donnent la préférence à l'éiher, au collodion , ou à l'une de ces substances que débitent les industriels, et dans la composition desquelles entie toujours une certaine proportion d'opium. Rien de plus variable d'ailleurs que les idiosyncrasies, en ce qui concerne le sonlagemem des douleurs dentaires. Tel agent, qui réussit sur une personne, ne réussit pas ou même exaspère la douleur sur une autre; beaucoup de sujets, les jeuues gens en particulier, ne sont soulagés par aucun moyen , et ne guérissent qu'avec le temps ou par l'avulsion de la dent malade.

Pour empêcher le retour des douleurs, on doit soustraire la dent aux conditions qui les favorisent. Ces conditions sont, d'une part, l'exposition de la pulpe à l'air et au contact des aliments et des boissons, d'autre part, la sensibilité excessive de cette partie.

On fait disparaître la première en remplissant aussi hermétiquement que possible la caviié anormale avec une substance solide qui y séjourne. Tel est le but de l'opérai ion connue sous le nom de plombage, dont nous parlerons et indiquerons les divers procédés un peu plus loin (p.ige 675). Cette opération ne doit pas être praiiquée au moment oîi la dent est douloLU'euse, car les pressions nécessaires pour faire entrer le corps étranger augmenteraient les souffrances et prolongeraient leur durée. On choisit donc, pour le plombage, le moment où la carie est à peu près indolente. Lorsque l'espèce de bouchon placé dans la dent y reste à demeure et ferme exactement le passage, vers la pulpe, des liquides chauds et froids, la douleur habituellemeut ne re-