ACCIDENTS OCGASIOININÉS PAR LA DENT DE SAGESSE

tic n'est possible qu'après avoir obtenu l'écartement des mâchoires à l'aide de l'un des moyens mécaniques indiqués i la page 587 de ce volume, et mieux encore, à l'aide d'une vis conique en bois. L'un de nous a pu dernièrement, avec un instrument de ce genre, que iM. Gharrière avait mis à sa disposition, ouvrir peu à peu la bouche d'une femme qui était atteinte d'ostéite du maxillaire inférieur avec rigidité. Si l'opération était trop douloureuse, on pourrait endormir préalablement le malade avec le chloroforme.

La cause des souffrances une fois reconnue , l'indication est de favoriser l'éruption. Le premier moyen à mettre en usage est l'incision large et profonde de la gencive, au niveau de la dent. Si le malade s'y prête, il est bon d'y ajouter même une excision ; car, sans cette précaution , les bords de la plaie pourraient se réunir. Les malades sont quelquefois soulagés comme par enchantement après cette peiite opération, et la dent achève .sou évolution sans nouvel accident; mais nous en connaissons plusieurs chez lesquels le soulagement n'a pas éié obtenu , et qui, malgré l'incision et l'excision , ont continué à soulTiir longtemps , c'est-à-dire jusqu'à l'évolution complète. En pareil cas, on a toujours la ressource des narcotiques employés localement et à l'intérieur. Malheureusement. ces moyens sont bien peu efficaces. Si la dent à demi sortie était cariée, il faudrait en pratiquer l'extractinnavec la langue de carpe ou un leviei- plus ou moins analogue ; opération délicate, et qui ne peut être faite que par une main exercée.

Si enfin la difficulté de la sortie paraissait causée par une brièveté trop grande du bord alvéolaire, et la situation trop en avant de l'apophyse coronoïde , on pouvait proposer, conformément au précepte de M. Oadel(Dic/ionn. de médecine), l'avulsion de la seconde grosse molaire : la dent de sagesse trouverait, apiès cette opération, assez déplace et n'occasionnerait plus de souffrances. Mais, comme à la longue la nature triomphe habituellement des obstacles, et que révolution finit par s'achever, on comprend que beaucoup de sujets préfèrent garder la seconde grosse molaire, lorsqu'elle n'est ni cariée ni douloureuse.

3° D'autres fois la dent pousse ou du moins paraît pousser dans sa direction naturelle; mais, au lieu d'occasionner simplement des douleurs avec ou sans rigidité des mâchoires, avec ou sans gonflement de la muqueuse , elle provoque une inflammation osseuse. L'apophyse coronoïde d'abord , plus tard le reste de la branche , se tuméfient peu à peu, avec des douleurs habituelletnent sourdes, mais qui prennent de temps à autre de

l'exacerbation. A la rigueur, l'ostéite peut s'arrêter à ce degré, et se terminer par une hyperostose du genre de celles que nous avons indiquées page 606. D'autres fois elle se termine par suppuration et nécrose; des abcès se forment successivement à l'intéi'ieur et à l'extérieur , restent fistuleux , et conduisent le stylet sur des portions d'os dénudées. La maladie est de très-longue durée, et ne guérit qu'après l'expulsion d'un certain nombre de séquestres. Elle se complique souvent, sinon pendant toute sa durée, au moins de temps à autre, de l'impossibilité d'ouvrir les mâchoires. M. Lœvenhardt a consacré un travail spécial à cette variété d'ostéite . qu'il considère surtout comme une inflammation de l'apophyse coronoïde {archives gén. de méd., 3** série, t. VII, p. 119).

Dans les cas d'ostéite hypertrophianle non suppurante, il y a souvent une première indication à remplir : c'est d'ouvrir la bouche, comme nous l'avons indiqué tout à l'heure, et de rechercher la dent de sagesse. Si on la voit et qu'elle soit cariée, on en fait l'extraction, poia- peu qu'elle soit accessible aux instruments. Lorsqu'elle ne se montre pas encore , on peut essayer l'incision et l'excision de la gencive , et si ces moyens sont insuffisants, l'ablation de la molaire voisine. Si, comme cela peut arriver, toutes ces tentatives avaient échoué, il resterait à ouvrir une voie à la dent de sagesse, en trépanant avec la gouge et le maillet l'os maxillaire derrière la seconde grosse molaire. L'un de nous a pratiqué une fois cette opération ; mais, après avoir fait éprouver une perte de substance assez étendue à l'os, il chercha vainement la dent de sagesse, qui sans doute se trouvait par anomalie située très-profondément d;ins la mâchoire. La malade eut consécutivement des abcès et une nécrose, et finit par guérir an bout d'une année.

Lorsque l'ostéite est suppurée, il y a toujours à obtenir l'ouverture de la bouche, si elle reste fermée, et à enlever la deiU, si elle est cariée et accessible aux instruments. Mais, lorsqu'elle est saine ou lorsqu'elle échappe encore à la vue, il serait inutile de l'enlever ou d'alleràsa recherche; car l'extraction, capable à la rigueur d'arrêter les progrès de l'ostéite, ne pourrait empêcher le mal déjà produit et tous ses efltts.

A l'époque, encore peu éloignée de nous, où l'on confondait toutes les tumeurs des mâchoires sous les noms à'exostose et di'osléosarcome, et oii l'on ne connaissait pas les maladies occasionnées par la dent de sagesse , on a pratiqué la résection de la mâchoire pour les accidents dont il est question. Aujourd'hui cette opération devrait

MALADIES DES RENTS

encore être faile, si le patient était en proie à des douleurs très- violentes, et si le mal avait résisté à tous les autres moyens ; mais il faut toujours commencer par aller à la recherche de la dent , en creusant, s'il est nécessaire, l'os maxillaire. Notre malade a gagné à cette opération, quelque infructueuse qu'elle ait été sous le rapport de la dent de sagesse que nous cherchions, un soulagement complet de ses douleurs. Elle a eu, il est vrai, une ostéite suppurée à la place de l'ostéiie non snppurée qu'elle avait d'abord, mais elle n'a presque plus souffert , et a conservé la possibilité d'ouvrir !a bouche, de manger et de parler, ce qu'elle ne faisait auparavant qu'avec une extrême diflicnité.

Si les recherches faites pour trouver et extraire la dent de sagesse étaient restées inlxiictueuses, il conviendrait d'alteudre encore, parce qu'à la rigueur, après celte térébraiion de l'os, les accidents peuvent se calmer, comme chez noire malade, et l'affection prendre les caractères d'une ostéite indolente, avec ou sans nécrose. Lorsque les choses ne se passent pas de celle façon, et que le patient continue à être affaibli par les douleurs et par l'impossibilité d'avaler, l'anipulaiion alors est indiquée, et peut être proposée au malade, sinon comme uniipie ressource, au moins comme le seul moyen d'abréger ses souffrances.

4" Dans d'autres cas encore, la dent de sagesse est arrêtée dans l'épaisseur de la mâchoire suit par la direction ou la position vicieuse de son germe, soit par la brièveté trop grande du bord alvéolaire. Elle ne vient pas dès lors soulever la gencive, mais provoque, dans l'épaisseur de l'os oii elle séjourne anormalement, un trouble nutritif qui se traduit par la production d'une exostose, d'un kyste, d'une tumeur fibreuse ,. ou d'une hyperostose. Nous n'avons pas à revenir sur ces questions, qui ont été traitées à propos des maladies des mâchoires.

5" Enfin il est des sujets chez lesquels la dent desages.se, au lieu de sortir suivant une ligne à peu près verticale, sort très-obliquement et presque transversalement, de manière à diriger sa couronne vers la langue ou vers la joue. Tant que la dent n'est pas gâtée, ce vice de conformation peut èire sans inconvénient; mais, lorsqu'elle devient inégale par suite d'une carie, ses bords plus ou moins iranchanls finissent par irriter, excorier, entretenir même dans un état d'ulcération, les parties molles avec lesquelles ils sont en contact. M. Toirac, dans le travail déjà cité, rapporte deux faits très-insiruclifs sous ce rapport : dans le premier, il est question d'un homme de 40 ans, sur lequel la dent de sagesse gauche avait poussé de dehors en dedans, et causait un ulcère de la base de la

langue que l'on considérait comme syphilitique. M. Toirac reconnut la po.sition vicieuse de la dent, et essaya de l'airacher. La couronne se cassa; il n'en fallut pas davantage pour que l'ulcération se cicatrisât assez promptement. Dans l'autre, il s'agit d'uue demoiselle de 29 ans, chez laquelle une ulcéraiion de la face interne de la joue droite était eniretenue par la couronne cariée de la dent de sagesse, qui avait poussé de dedans en dehurs. L'avulsion put être faite, et l'ulcéralion ne tarda pas non plus à guérir.

SECTION III

VICES DE CONFORMATION

On pourrait à la rigueur ranger parmi les vices de conformation un certain nombre de lésions que nous avons décrites dans la section précédente, et spécialement celles que nous avons attribuées à l'atrophie de l'émail, -à son hypertrophie, et même à la carie. Pour éviter les répélilions, nous ne parlerons ici que des vices de conformation incontestables, qu'il n'a pas été possible de considérer comme des lésions vitales et organiques. Ces vices sont des irrégularités de nombre, de direction et de position, et des altérations de couleur.

Art. l". — Irrégularités de nombre.

Il y a des irrégularités par défaut et des irrégularités par excès.

I. Les irrégularités par défaut sont celles dans lesquelles une ou plusieurs dents manquent.

On a rapporté quelques faits rares dans lesquels les dents n'ont jamais existé. M. Bégin, dans le Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, en cite un qu'il emprunte à Borelli, et M. Oudet, dans son article du Dictionnaire de médecine en 30 volumes, un autre qu'il emprunte à Baumes [Traité de la première dentition). M. Oudet a trouvé lui-même, sur deux fœtus à terme, tous les follicules de la première dentition en suppuration ; il est probable que si ces sujets avaient vécu, ils auraient été au moins privés de leur première dentition.

D'autres fuis et plus souvent une ou deux dents restent absentes soit dès la première dentition , soit au moment de la seconde. Dans ce dernier cas, les dents de lait n'étant pas sorties, les dents correspondantes de remplacement ont manqué également.

L'art ne possède aucun moyen pour amener la

formation d'un follicule dentaire absent , ou pour

I exciter la sécrétion d'un follicule qui existe, mais

IRRÉGULARITÉS DE iNOMRRE.

dont la vitalité se trouve insuffisante. Dans les vices de conformation de ce genre, il faut donc atleudre que le sujet soit arrivé à son entier développement, et alors remplacer, s'il le désire, par des pièces artificielles, les dents dont la sortie n'a pas eu lieu.

II. Les irrégularités par excès sont celles dans lesquelles les dents sont plus nombreuses que dans l'état normal. Elles tiennent presque toujours à ce que les dents de lait, au lieu de tomber, restent à leur place , et à ce que néanmoins les dents de remplacement font leur éruption comme à l'ordinaire. En pareil cas, la dent de première et celle de seconde dentition ne sont pas l'une et l'autre dans la rangée normale. La première s'y trouve , tandis que la seconde , qui n'a pas trouvé de place pour s'y loger, sort en avant ou en arrière de l'arcade dentaire, et plus souvent dans le premier sens que dans le second.

Les dents surnuméraires se trouvent plus fréquemment , sans qu'on puisse l'expliquer, à la mâchoire supérieure qu'à l'inférieure, et ce sont plus souvent des incisives ou des canines que des molaires.

Quelquefois il n'y en a qu'une seule; plus souvent on en trouve au moins deux , le même défaut d'organisation s'éiant rencontré à droite et à gauche sur les dents analogues. D'autres fuis, mais bien moins fréquemment , il y en a un plus grand nombre, quatre, six ou huit.

L'âge auquel on a commencé à observer ce vice de conformation est celui où les dents de lait doivent tomber, c'est-à-dire celui de huit, neuf ou dix ans. On aperçoit d'abord sur la gencive, à une certaine distance au-dessus du collet des autres dents, un petit point blanc qui donne au toucher la sensation d'un corps dur. Peu à peu ce point s'allonge, s'élargit, et devient plus apparent; il finit par offrir tous les caractères physiques d'une couronne. Quelquefois l'extrémité libre de cette couronne, au lieu d'être terminée en bas, se dirige en avant ou du côté de la lèvre , lorsque la dent surnuméraire est antérieure, en arrière ou du côté de la cavité buccale, lorsqu'elle est postérieure.

Quelle est la cause de celte irrégularité, ou, si l'on veut, pourquoi les dents de lait ne tombentelles pas et continuent-elles d'occuper la place que devraient prendre, à un certain âge, les dents permanentes? On ne peut guère expliquer ce phénomène que par un vice primitif de position du bulbe de ces dernières. Mal placé lui-même , il donne à la dent la direction vicieuse qu'il possède, c'est-à-dire la force à sortir en avaut ou en arrière , suivant le sens dans lequel est tournée son extrémité libre. Dès lors la dent nouvelle, ne ren-

contrant plus l'alvéole et la racine de la dent de lait, ne peut exercer sur ces parties la compression qui détermine leur usure, et par suite leur ébranlement et leur chute. La dent de lait reste donc en place , pendant que l'autre s'échappe en avant ou en arrière d'elle.

Quand il existe une dent surnuméraire ou surdent, le diagnostic consiste d'abord à reconnaître qu'il s'agit bien d'une dent en trop, et ensuite à distinguer laquelle des deux dents placées l'une devant l'autre est la temporaire , laquelle est la permanente. Pour le premier point, en comptant les dents, on sait bientôt si celle qui est mal rangée est en excès ou si elle est tout simplement mal placée. Pour le second, on reconnaît la dent de lait àcequ'elleest plus petite, et a son bord libre dégarni des petites saillies tuberculeuses qu'elle avait dans le principe, tandis que la dent de remplacement est plus grosse et moins usée. D'ailleurs la dent mal placée est celle qui se trouve hors rang, la dent de lait celle qui occupe l'arcade dentaire.

Pronostic . — Il n'offre point de gravité. La difformité, surtout lorsque la dent surnuméraire est en avant, est la seule cause pour laquelle on s'occupe de cette anomalie.

Traitement. — Il consiste à arracher la dent de lait, pour produire un vide sur l'arcade dentaire. Peu à peu la dent de remplacement, se dirige d'ellemême vers ce vide et vient le remplir. Ce résultat s'obtient d'autant plus facilement, que le sujet est plus jeune ; c'est pourquoi il y a avantage à faire l'opération dès l'âge de 10 à 15 ans, et à ne pas reculer jusqu'à celui de 15 à 20, à ne pas attendre, en un mot, que les sujets soient arrivés à celte période de la vie où la mitrilion n'est plus assez active pour que les parties mal placées aient de la tendance à reprendre leur situation naturelle.

Si cependant, quelques mois après l'ablaiionde la dent de lait, on s'apercevait que la dent définitive continue à pousser vicieusement et à rester hors rang, on pourrait y remédier à l'aide d'un moyen mécanique disposé de façon à repousser continuellement la couronne vers l'espace devenu libre. Un fil métallique embrassant dans sa concavité la partie antérieure de la dent qu'il s'agit de replacer, et attaché d'autre part aux dents voisines, pourrait conduire à ce résultat.

Art. II. — Vices de position et de direction,

I. Nous comprenons sous le nom de vices de position les cas dans lesquels une ou plusieurs

iMALADlES DES DENTS.

dents qui ne sont point surnuméraires, au lieu d'être placées régulièrement sur le trajet de la courbe qui doit représenter l'arcade dentaire, se trouvent déjetées en avant ou eu arrière par suite de l'insuffisance de place au moment oii elles se sont développées.

Ce vice de conformation ne porte guère que sur les incisives et les canines. Il est rare à la première dentition, et se voit plutôt sur les dents permanentes. Dans l'étal physiologique, les mâchoires subissent un développement transversal qui est en rapport avec le volume plus grand des dents définiiives; mais, si ce développement s'arrête, ou ne marche pas aussi vite que celui des dents ellesmêmes, ces dernières, au moment de l'éruption, ne trouvent pas de place et sont forcées de se diriger eu avant ou en arrière de leurs voisines.

Ce vice de position coïiiciiie très-souvent avec un vice de direction. Eu effet, la dent, qui u'a pas trouvé une place suffisante, peut tourner sur ellemême au moment de son évolution, de manière à préseuter l'un de ses bords en avant et l'autre en arrière, en même temps que la dent toute entière se trouve eu réalité sur un plan antérieur ou postérieur à celui des autres.

La difformité est encore le principal inconvénient dans les cas de ce genre, et quelquefois avec le temps elle se complique. Ainsi, lorsque la dent déviée se trouve disposée de façon à ne rencontrer sur la mâchoire opposée aucime dent qui l'arrête , elle pousse et s'allunge plus qu'à l'ordinaire, chevauche désagréablement, et, si c'est eu arrière, peut blesser ou irriter douloureusement la langue pendant la mastication. D'autres fois ce chevauchement a pour résultat de forcer la dent correspondante de l'autre mâchoire à s'incliner en sens inverse. Supposez, par exemple, que l'une des canines inférieures, anormalement placée eu avant, prenne un excès de longueur et vienne appuyer sur la canine supérieure , celle-ci, incessanniient pressée, se dirigera en arrière. Dès loi's l'anomalie d'arrangement, qui jusque-là était simple, deviendra double, et on comprend que si le vice de conformation est multiple, c'est-à-dire a porté primitivement sur plusieurs dents, la difformité sera des plus considérables.

Trailement. — Il n'y a rien à faire tant que la dent n'est pas complètement sortie. L'éruption une fois terminée, on doit chercher d'abord s'il y a moyen d'obtenir le redressement de la dent déviée; on y arrive quelquefois, mais à la condition de commencer ks tentatives de bonne heure, et à l'Age oîi les parties ont encore assez de souplesse pour obéir à une impulsion artificielle.

Si une dent n"a fait que tourner sur son axe, à cause de l'étroitesse de l'espace , on peut limer de temps à autre ses bords , de manière à favoriser son redressement en diminuant son diamètre transversal.

Lorsqu'une dent située en avant ou en arrière correspond à un espace libre suffisant pour la recevoir, on peut passer autour d'elle, le plus près possible de la gencive, un fil métallique que l'on fixe aux dents voisines, et qui l'altii'e vers le vide à combler. Un plan incliné, appliqué sur les dents correspondantes de la mâchoire opposée , et disposé de façon à exercer une pression sur la dent mal placée, remplirait également l'indication. Ce procédé est même plus avantageux que celui du fil, qui peut avoir l'inconvénient d'amener, par sa pression circulaire, une érosion et un sillon sur les couronnes qui servent de point d'appui.

Si une dent mal pincée s'était développée outre mesure et assez pour gêner les mouvements de la langue , on pourrait en limer de temps à autre l'extrémité libre.

Lorsque les tentatives faites pour ramener les dents à leur po.siiion normale ont échoué, ou lorsque l'absence de vide ne permet pas de croire que la dent reprenne jamais sa place, il faut, ou que le sujet conserve sa difformité, ou que la dent soit arrachée.

II. Nous entendons par vice de direction les cas dans lesquels les dents, au lieu de se diriger verticalement, se portent en avant ou en arrière. Tantôt ce vice de conformation occupe une seule dent, ou bien deux, trois ou quatre au plus; alors il comcide presque toujours avec un vice de position et rentre dans la catégorie dont nous parlions tout à l'heure.

Tantôt, au contraire, il appartient à l'une des arcades toute entière, ou aux deux arcades à la fois.

Il peut arriver, en effet, que les enfants, après l'achèvement de la .seconde deniilion, aient toutes les dents de devant de la mâchoire inférieure dirigées un peu de bas en haut et d'arrière en avant. Dès lors le bord libre de l'arcade dentaire inférieure, au lieu de rencontrer celui de l'arcade supérieure, se porte en avant et déborde cette dernière. Il en résulte cette expression désagréable de la physionomie que l'on désigne vulgairement sous le nom de meiUon de galoche.

Il est vrai que cette dénomination s'applique aussi à des cas dans lesquels les dents inférieures, quoique bieu dirigées, débordent encore l'arcade dentaire supérieure , par suite d'un vice de conformation appartenant non plus aux dents ellesmêmes, mais à l'os maxillaire, qui s'est trop développé dans le sens antéro-postérieur. Nous l'indi-

OPÉRAÏIOA'S.

quoiis ici en passant, parce que le traiteiiîent est le même dans les deux cas.

Pourvu qu'on s'en occupe avant l'âge de J5ans, ce défaut d'harmonie peut en elfet être com'gé soit par un plan incliné en plaiine ou en or, dont on ciiiffe l'arcade dentaire inférieure, et dout le bord libre est disposé de façon à s'engager derrière le boi'd libre des dents d'en liant. A la longue, la pression de ces dernières sur le plan incliné, et, par son inlermédiaire, sur les dents d'en bas, a pour résultat de ramener celles-ci à leur position. Au lieu d'un plan incliné, les dentistes em|)loient souvent aujourd'hui des fils uiéialliques qui prennent leur point d'appui sur les dernières molaires supérituu'es , et passent en anses sur les couronnes inférieures.

Si le vice de conformation était en sens inverse, c'est-à-dire si l'arcade dentaire supérieure débordait l'inférieure, soit par suite d'une direction vicieuse de toutes les dents, soit à cause d'une projection anormale delà courbe alvéolaire du maxillaire supérieur, un mode de traitement analogue, mais avec des appareils disposés eu sens inverse, pourrait être mis en usage.

Art. m. — Altérations de coule

ur.

A l'état normal, les dents sont blanches; celles de la première deniilion sont toujours d'un blanc plus éclatant que celles de la seconde, dont la couleur est plus mate et lire un peu sur le jaune. Quelquefois les dents de la seconde dentition , au lieu d'ofliir cette couleur blanche jaunâtre, offrent une teinte grise ou d'un blanc bleuâtre; celte teinte ne saurait être empêchée ni corrigée, et elle n'a d'autre inconvénient que d'indiquer en général une mauvaise constitution et une prédisposition à la carie prématurée.

Les dents, api'ès avoir ofl'eit leur couleur normale et primitive, peuvent changer de coulrur accidentellement à la suite du contact de certains corps extérieurs. Elles deviennent plus jaunes , par exemple, et quelquefois noires après l'emploi des dentifrices acides, ou par l'action du tabac à fumer ou à chiquer.

Quelquefois aussi elles jaunissent spontanément ou du moins sans l'interveniion des agents extérieurs, probablement parce que les liquides de la bouche ont pris une acidité anormale.

La thérapeutique ne peut rien contre ces changements de coloration quand ils sont eliéclnés. Lorsqu'ils tiennent à une mauvaise habitude comme celle du tabac, et qu'ils ne font que conmiencer, ou pourrait en arrêter les progrès en renonçant à celte habitude.

Art. IV. — Excès de longueur.

L'excès de longueur des dents peut être apparent ou réel. Il n'est qu'apparent lorsque, le bord de la gencive et celui des alvéoles se résorbant pour la chute des dents, on voit à découvert une poriion de la racine qui précédemment se trouvait cachée dans l'alvéole.

L'excès de longueur est réel , au contraire , lorsqu'une dent , après avoir fait son évolution,- ne rencontre pas une dent de la mâchoire opposée qui l'arrête. Déjà nous avons vu, dans l'uu des articles précédents , que les dents hors rang prennent quelquefois cet excès de longueur. Pareille chose peut arriver pour les deuts régulièrement placées, non pas pour celles qui perdent leur point d'appui plus ou moins tardivement après leur évolution, mais pour celles qui, dès le moment oti elles apparaissent, sont dépourvues de ce point d'appui.

Nous avons vu , il y a quelques années , un homme de 35 ans qui n'avait jamais eu que huit dénis à la mâchoire supérieuic, huit des molaires ayant manqué. Les dents correspondantes de la mâchoire inférieure s'étaient accrues de façon à venir rencontrer le bord gingival supérieur. L'arcade dentaire inférieure représentait donc, par son bord libre, une concaviié médiane qui recevait les dénis supérieures. Ce vice de conformaiion ne gênait en rieu et n'a nécessité aucune intervention de l'art.

SECTION IV