OPÉRATIONS OUI SE PRATIQUENT SUR LES DENTS

Parmi les opérations qui se pratiquent sur les dents, il en est que le chirurgien ne fait pas et ne peut pas faire, parce qu'elles nécessitent des études et des instrunienis mécaniques auxquels il n'est pas habitué. Nous voulons parler de toutes celles qui concernent la fabrication et la pose des dénis artificielles ou prothèse dentaire. Cette partie de la chirurgie , étant devenue par nécessité une branche d'industrie, n'est plus en réalité du domaine de la médecine opératoire ; nous n'aurons donc pas à nous en occiqier ici. Les autres opérations, quoique rentrant presque toutes dans la spécialité des dentistes, sont cependant encore assez souvent demandées au chirurgien pour qu'il soit indispensable de les décrire succinctement dans cet ouvrage.

Ces opérations sont : 1° le nettoyage, 2" le limage, 3" la cautérisation, 4" le plombage, 5° rextractiou

MALADIES DES DEÎNTS.

Art. V. — Nettoyage.

Celte petite opération a pour objet de débarrasser les dents du tarlre dur et du tartre mou , qui s'accumulenl souvent dans le voisinage du collet et dans les interstices des dents. Les instruments nécessaires pour l'exécuter sont de petites rugines tranchantes et de formes diverses. Les unes servent .spécialement pour la face externe des dents. M. Lefoulon [Traité de l'art du dentiste, p. 238) les désigne sous les noms de : 1° rugine-ciseau coudée, 2" rugine-ciseau courbée, 3° rugine triangulaire, 4° rugine langue de carpe. Les autres peuvent servir indifféremment pour la face interne et pour la face externe; telles sont la rugine-burin, la rugine-ciseau, et la rugine grain d'orge.

M. Lefoulon décrit encore une rugine exploratrice, destinée surtout à chercher et à enlever le tartre qui peut rester dans les interstices des dents quand elles ont été nettoyées. Cet instrument ressemble à une lame de canif trèsmince , très-allongée, et un peu recourbée à son extrémité. On conduit cette lame dans les iuterva lies des dents, et on repousse ensuite en avant ou en arrière les morceaux de tartre qui s'y trouvent.

Jl est nécessaire aussi d'être muni d'un petit miroir.

Avant de procéder à l'opération, le chirurgien doit avoir soin de mettre à sa portée tous les instruments dont il aura besoin, de préparer une cuvette, un verre et de l'eau, pour faire rincer la bouche, et de placer .sur l'épaule du patient une serviette pour essuyer les instruments à mesure qu'ils seront salis.

Manuel opératoire. — Tout étant ainsi disposé, le malade est assis dans un fauteuil, la tète appuyée sur le dossier. L'opérateur se place en avant ; il enveloppe d'une serviette sa main gauche, qui doit servir, selon le besoin, soit à écarter les lèvres, suit à tenir la tète fixée ou à la faire tonrnei' doucement, soit à fixer les dents. En effet, lorsque celles-ci sont branlantes, il doit avoir suin de les bien soutenir avec l'index de la main libre, pour ne pas les ébranler davantage, et de n'enlever le tartre qu'en plusieurs fois, avec douceur et saus secousse. Il commence par la mâchoire supérieure. Il soulève la lèvre correspondante avec sa main gauche, en se servant du pouce pour soutenir chacune des dents qu'il nettoie; puis, tenant de la main droite, comme un canif, la rugine langue de carpe, il enlève avec cet iustru-

ment le tartre des faces antérieure et latérale droite de chaque dent incisive. Pour la face latérale gauche, l'instrument doit être tenu comme une plume à écrire, en prenant un point d'appui sur les dents voisines avec le petit doigt et l'annulaire. Au lieu de la rugine langue de carpe, M. Lefoulon emploie avec assez d'avantage et recommande la rugine onglette plate, aiguisée sur le bout et taillée en pointe sur le dos. Pour s'en servir, il commence par introduire la pointe entre la dent et la matière calcaire; puis, imprimant au manche un léger mouvement de rotation ou de bascule, il brise facilement cet enduit. Nous avons dit plus haut qu'à la rigueur les instruments spéciaux ne sont pas indispensables, et qu'une spatule de trousse remplit encore assez bien l'indication.

Pour la face postérieure des incisives ou des canines, le chirurgien se place derrière le sujet, et se sert de l'un des instruments indiqués, en le faisant mouvoir en sens contraire, c'est-à dire de bas en haut ; puis, avec la rugine grain d'orge ou la rugine-explorateur, il enlève le tartre qui reste dans les interstices. Pour nettoyer la face interne des dents molaires, on se sert de la rugineciseau , que l'on fait agir de haut en bas ou d'avant en arrière. On prend la rugine-burin pour les interstices, et la rugine grain d'orge pour le contour des gencives. On peut se servir aussi de la rugine coudée pour nettoyer la face interne.

Pour la mâchoire inférieure, les molaires se nettoient avec les mêmes instruments et de la même manière que celles de la mâchoire supérieure, aussi bien sur la face interne que sur la face externe des dents.

Indiquons, avant de terminer, quelques préceptes généraux qu'il n'est point inutile de se rappeler lorsqu'on pratique cette opération.

1° On doit faire agir la rngine du collet vers le bord des dents, et non du bord au collet, afin d'éviter de léser les frencives.

2° Quelquefois, après l'ablation du tarlre, les dents et surtout les canines conservent une teinte jaune qui déplaît aux malades, et dont ils voudraient être débarrassés. Dans ce but, on peut conseiller un dentifrice neutre, tel que la poudre de quinquina et de charbon; mais il ne faut pas chercher à blanchir les dents avec des dentifrices acides, lesquels auraient pour effet d'altérer l'émail et d'enlever son poli.

3° Quand les dents sont tant soit peu ébranlées, il faut les nettoyer avec beaucoup de ménagement; mieux vaut même ne pas enlever le tartre en totalité que de s'exposer à les ébranler davantage.

LIMAGE.

Art. II. — Limage.

Le limage est l'opéralion par laquelle on se propose de l'aire éprouver à la dent une perte de .subsiance, en vue 'de faire dispai'aître une saillie irrilanle produite par la carie, ou d'enlever des aspériiés laissées par une fracture, ou enfin de raccourcir une dent devenue trop longue.

Les limes dont on se sert pour l'exécuter doivent êire de bon acier, bien trempé et sans défaut; elles sont minces et taillées seulement sur leurs bords, quand il est nécessaire de séparer un peu les dents ; taillées sur leurs bords et sur une des faces, lorsqu'on n'a à limer qu'une dent et qu'il importe de ne pas toucber la voisine ; taillées sur les deux faces, pour les cas dans lesquels il faut limer à la fois deux dents conlignës affectées de carie, ou pour ceux dans lesquels on a besoin d'établir entre elles un intervalle assez grand.

Lorsqu'on veut limer une dent molaire située profondément dans la bouche , et qu'il tst nécessaire d'exercer une grande pression , on se sert d'une lime plus forte, ou mieux, ainsi que le conseillent quelques praticiens, d'un manche appelé/;or/e-///?ze, consistant en une tige deux fois courbée à angle droit, de manière que la lime qu'on adapte à ce manche, au lieu de se coniinuer en ligne droite avec lui, se trouve parallèle à lui. Pour s'en servir, il faut avoir l'atteutioa de présenter la lime de telle façon que son talon, vissé dans le coude de la tige, soit comme une espèce de crochet qui attire et laisse rentrer tour à tour la commissure des lèvres dans son mouvement de va-et-vient. En s'en servant de cette manière, ou ne craint pas de blesser les lèvres , ce qui ne manquerait pas d'ariiver si , au lieu de le dii'iger comme nous venons de l'indiquer, le chirurgien tenait le porte-lime en sens inverse, erreur dans laquelle tombent les personnes qui n'ont pas l'habitude de cet instrument, et qui croient volontiers que le reculement pratiqué à l'exirémité de la tige qui soutient la lime est destiné à loger la commissure des lèvres.

Manuel opératoire. — On fait asseoir le malade sur un fauteuil peu élevé , la tète solidement fixée sur le dossier. L'opérateur se place debout devant lui, sur le côté ou en arrière, selon le besoin. Il doit avoir sous sa main de l'eau chaude pour tremper les limes, qui, sans cette précaution, pourraient occasionner une sensation désagréable de froid , et dans un autre vase de l'eau froide pour rafraîchir les instruments pour le cas

où ils viendraient à trop s'échauffer pendant l'opération. Il écarte ensuiie les lèvres ei la joue avec les doigts de la main gauche, préalablement env'eloppés d'une serviette douce, et appli(pie l'indicateur de la même main sur la dent qui iloit être limée, afin d^e la souieuir et de diminuer par la pression la douleur et l'agacement qui peuvent survenir pendant l'opération. La lime ou le portelime , tenu de la main droite , doit agir sans secousse et sans mouvemenip brusques, qui ponrraie..it être douloureux. Si parfois il arrivait que la lime s'engrenât de façon à ne pins pouvoir marcher, le chirurgien chercherait à la dégager au moyen d'efforts Irès-ménagés ; s'il le faisait avec violence, il s'exposerait à briser l'instrument et aussi la dent elle-même.

Pendant la durée de l'opération , M. Oudet recommamle de distraire autant que possible l'attention du malade par une conversation qui l'intéicsse, de s'ai'iêter de temps en temps pnur le laisser reposer, de profiter de ces moments pour nettoyer l'in^rumentei pour reconii.ùlre l'étendue de la portion qui a ete enlevée et de celle qui res e encore à détruire.

Les règles varient d'ailleurs un peu suivant l'indication qu'il s'agit de remplir.

1° Quand on lime pour une carie peu profonde, on doit essayer d'enlever cette dernière entièrement. Si on s'aperçoit qu'elle est plus creuse qu'on ne l'avait pensé, on se borne à isoler la dent malade des voisines, on ôte le plus possible du mal, et on termine par un plombage. Il est donc utile, avant l'opération, de s'assurer, autant que possible, avec la sonde, de l'étendue et de la profondeur de la carie.

2° Lorsqu'il faut limer une dent cariée sur les côtés, on doit avoir soin d'en laisser une partie intacte vers le collet, afin d'assurer un point d'appui à la dent voisine qui est saiy£jj;t de prévenir son rapprochement, et par suitPmi nouveau contact qui pourrait lui être nuisible.

3" Quand on lime une incisive ou une canine, il faut en ménager le plus possible la face antérieure et par conséquent faire agir l'instrument de préférence sur la face postérieure. Si d'ailleurs on était conduit, soit par cette précaution, soit par la crainte de trop enlever et de trop altaiblir l'organe, à laisser quelques petits points cariés, on pourrait les cautériser avec le fer rouge.

A° Quand on se propose de raccourcir des dents trop longues, M. Lefoulon [loc. cit.) préfère à tout autre instrument une liras du genre de celle que dans les aits on apoelle croisée et du diamètre que la dent peut comporter. Dans ce cas, il ne faut pas limer le bord libre également et unifor-

MALADIES DES DEÎNTS.

mément, ce qui aurait l'inconvénient de rendre l'opération plus longue et plus douloureuse ; il est infiniment préférable de creuser sur ce bord des échancrures verticales qu'on fait ensuite disparaître en faisant marcher la lime horizontalement.

On agit de la même manière quand on veut enlever des aspérités d'une certaine étendue. Il est imporlant, lorsqu'on raccourcit une dent longue, de ne pas arriver jusqu'au bulbe di^niaire; si donc l'étendue de la perte de substance déjà produite est assez grande pour autoriser à croire qu'on est sur le point d'ouvrir la cavité du bulbe, la prudence veut qu'on s'arrête pluiôt que de s'exposer, en continuant, à trop irriter la partie sensible de la dent.

D'ailleurs, quand le chirurgien porte la lime sur les dents pour un excès de longueur, il ne doit pas tenir à terminer dans une même séance; mieux vaut ne limer que quelques millimètres, et, avant de recommencer, laisser passer deux ou trois semaines, afin que la dent s'accoutume aux impressions de la lime et des corps exiérieurs, et devienne ainsi moins susceptible de se carier. Il est vrai que dans la plupart des cas le chirurgien serait amené tout naiiirellement à suspendre ses manœuvres par l'agacement qu'éprouve le malade, agacement tellement violent et insupportable parfois, que le patient ne pourrait s'y soumettre plus longtemps.

Quand l'opération est terminée , on arrondit avec une lime douce les aspérités et les angles qui sont le résultat delà section, et on donne autant que possible à la dent sa forme primitive.

Lorsque la dent, après avoir été limée, se trouve devenue trop sensible, il est bon d'en faire la caulcrisalion, afin de durcir la surface qui a été mise à nu et de la meitre à même de supporter le contact des corps exiérieurs.

Art. liï. — Cautérisation.

On a eu recours à la cautérisation des dents, soit pour combattre les douleurs odonlalgiques occasionnées par la carie, soit pour limiter ou arrêter les progrès de celte maladie. Quoique cette opération soit aujourd'hui assez généralement abandonnée par suite des perfectionnements du plombage et à cause de la multiplicité des moyens palliatifs de la carie dentaire, nous continuerons à en donner la description, parce qu'elle peut encore trouver son applicaiioa dans les cas oii les autres opérations ont échoué, ou comme adjuvaut de ces deniières.

Elle peut être actuelle ou potentielle, c'est-àdire être faite avec le fer rouge ou avec les caustiques.

1° La cautérisation actuelle se pratique à l'aide de petites tiges métalliques chauffées, qui portent à une certaine distance de leur extrémité une boule destinée à servir de réservoir au calorique. Quand la dent affectée de carie présente une ouverture très-étroite, on se sert d'un stylet en platine qui offre de même un renflement, ou d'une aiguille à tricoter que l'on amincit selon la grandeur de la carie et qu'on monte sur un porte-caustique ou un porte-aiguille , afin de ne pas se brûler. Si au contraire l'excavaiiou a une ouverture d'une certaine étendue, on donne la préférence à des cautères qui piéseutent à leur extrémité un boulon en forme d'olive, proportionné au diamètre de la partie qu'on doit cautériser.

Le manuel opéiatoire consiste à faire rougir convenablement à la flamme d'une bougie ou à celle d'une lampe à esprit-de-vin la tige métallique, et à l'introduire rapidement dans la dent cariée , en ayant soin de lui imprimer plusieurs mouvements de rotation avant de la retirer. Comme la dent est toujours imprégnée d'humidité, et qu'à cause de cela l'insti'ument se refroidit vile, il est bon de faire chauffer une seconde fois et de réintroduire le cautère.

Ce mode de cautérisation a l'avantage d'agir promptement et sûrement sur la partie avec laquelle on met l'instrument en contact.

2° Les caustiques les plus usités pour la cautérisation potentielle des dents sont: l'ammoniaque liquide, les acides sulfurique, nitrique et chlorhydrique. Pour les employer, on imbibe d'un de ces liquides un morceau de colon dont la grosseur est proportionnée à l'étendue de l'excavation dentaire dans laquelle on doit l'introduire ; ou le fait entrer dans celte cavilé, et ou le recouvre ensuite d'une autre boulette de coton sec, ou mieux encore, si cela est possible, d'un morceau de cire. On laisse la boulette de coton pendant cinq à dix minutes, au bout desquelles on la relire pour en mettre une seconde, si l'on juge que la cautérisation n'a pas été assez énergique.

Ainsi exécutée, la cautérisation potentielle a plusieurs inconvénients : d'abord elle agit lentement et expose à ramollir la substance dentaire, ensuite le caustique peut s'étendre jusqu'aux parties environnantes, loucher, par exemple, l'émail des dents voisines et l'altérer ; ou bien , en tombant dans la bouche, enflammer les gencives, ulcérer la langue, la face externe dps joues. Pour ces raisons, la cautérisation avec le fer rouge mérite la préférence.

M. Turck (de Nancy) a proposé un procédé assez ingéuieux , mais qui ne met guère à l'abri des inconvénients précédents, et qui, pour cette raison sans doute, c'est pas passé dans la prati-

(jue. Voici la description qu'en donne M. Malgaigrie dans son Manuel de méa'ecine ojiérnloire : «L'inslniment se compose d'un tube de verre à paruis trcs-niinces , d'un dianicire de 18 millimèires environ, lerminé en bouieà une extrémité, s'el'filant à Taulre en un Inbe d'une finesse capillaire, courbé au degré convenable. En prenant à pleine main le tube et la boule, on échauffe suffisamment l'air cjuil contient pour en chasser une petite quantité; si on plonge alors l'extrémité capillaire dans un acide, en laissant refroidir l'instrumeut, une quantité plus ou moins considérable de liquide monte dans le tube ; rien de plus facile que de graduer cette quantité. On porte l'instrument ainsi chargé au point qu'on veut cautériser, et, en l'échauffant avec la main, on chasse immédiatement le liquide. »

Art. IV.

Plombage dents.

PLOMBAGE ET OBTURATlOiN. 675

c'est fermer tonte issue au pus , et fermer celte issue, c'est exposer les malades à des douleurs et à des infiammations de voisinage, surtout aux fluxions et aux abcès.

Il faut en outre que la cavité anormale de la dent préseule une disposition favorable au séjour des corps étrangers. Ainsi l'ouverture doit être assez large pour que ceux-ci puissent être introduits; d'une autre part, cette ouverture doit être un peu plus étroite que l'exravation elle-même: si elle était plus large en effet, le corps obturant en serait facilement expulsé. Nous allons voir ipie le • chirurgien peut établir lui-même celte disposition danS certains cas, mais il lui est impossible de le faire, lorsque l'ouverture de la carie est de même largeur que la couronne elle-même. Dans ce cas, sans doute, on peut encore essayer le plombage, mais on doit savoir qu'il offre peu de chances de réussite.

et obturation des

On a donné le nom de plombage à l'opération qui consistait à boucher les cavités accidentelles produites par la carie, avec des feuilles de plomb que l'on tassait dans ces cavités. Comme on se sert aujourd'hui plus souvent de substances autres que le plomb, pour remplir et soustraire au contact des corps extérieurs les dents malades , quelques auteiu's ont remplacé l'expression de plombage par celle A'obturation.

Conserver les dents, arrêter, les progrès de la carie , la rendre indolente, en soustrayant la pulpe au contact des corps extérieurs : tels sont les divers résultais qu'on se propose d'obtenir par cette opération.

Ce|iendanl toutes les dents ne peuvent pas être plombées. Une première condition nécessaire est l'indolence de la carie au moment où l'on opère. Comme ou est obligé de placer avec effort un corps étranger dans l'intérieur de la dent, et de mettre ce corps en contact avec la partie sensible de l'organe, on augmenterait inévilablemeut les souffrances , et les chances d'inflammation de voisinage (fluxion, abcès, etc.), si l'on agissait peudaut une crise douloureuse; on réveillerait même la douleur, si elle était encore sourde ou si elle n'était calmée que depuis quelques jours.

Il faut de plus qu'à l'intérieur de la dent la pulpe elle-même ne suppure pas. Eu effet, s'il est un bon nombre de caries sèches, c'est-à-dire sans humidité autre que celle provenant de la salive et de l'alimentation, il en est quelques-unes qui fournissent par leur partie centrale une petite suppuration, jusqu'à ce que la pulpe ait été éliminée par la gangrène. Or, dans ce dernier cas, obturer.

Soins préparatoires. — - Avant de décider qu'une dent sera plombée, il importe dune non-seulement d'avoir bien reconnu la carie, mais aussi d'avoir apprécié autant que possible sa disposition intérieure, sa profondeur, son degré de sensibilité. Pour toutes ces explorai ions, Maury Ç/'mité de l'art du dentiste; 1828) a conseillé l'emploi d'une sonde eu spirale qui, en raison de ses diverses conibures, a l'avantage de pouvoir être conduite dans toutes les flexuosités des trajets dentaires.

Si la dent n'a cessé d'être douloureuse que depuis peu de temps, et qu'on puisse craindre de réveiller sa sensibilité par l'opération, il serait bon de l'habituer peu à peu au contact des corps étrangers, en suivant le conseil domié par i\l. Oudet (Dict. en 30 vol. , art. Odontolechnie), de placer préalablement dans la cavité dentaire quelques feuilles métalliques sans les tasser, et d'attendre, pour le plombage définitif, que la dent soit habituée à leur contact et reconnue bien indolente.

Si d'ailleurs il s'agissait d'une dent sujette à devenir de temps en temps douloureuse, il serait plus prudent de faire préalablement , et quelques jours avant le plombage , la cautérisation avec le fer rouge, dont il a été question dans l'article précédent. Cette cautérisation préliminaire serait encore indiquée si la carie était de celles qui fournissent incessamment du pus, et dont la pulpe, devenue putrilagincuse, doit être éliminée. La dessiccation une fois obtenue, le plombage serait possible et avantageux.

Instruments. ■ — Les instruments nécessaires pour boucher les dents sont : 1" la sonde et les

MALADIES DES DENTS

curettes pour ie nettoyage préalable, qui est de rigueur; T des fraises de diverses grosseurs, tiges métalliques surmontées d'une espèce de champignon taillé à côtes profondes et très-tranchanfes; elles sont destinées à agrandir, s'il en est besoin, l'intérieur de la cavité dentaire, et à rendre ainsi les conditions plus favorables; 3° des fouloirs recourbés, l'un pointu, l'autre à extrémité mousse; 4° un brunissoir, instrument dont on se sert pour aplatir et égaliser le méial qui sert d'obturateur; 6° enfin la substance qu'on veut employer pour boucher la dent. Pendant très - longtemps, cette substance a été une feuille mince de plomb qu'on enroulait sur elle-même, de façon à en faire une sorte de bouchon; puis on a remplacé les feuilles de plomb par des feuilles d'argent, d'or ou de platine , métaux bien moins susceptibles de s'oxyder, et par suite d'altérer la couleur des dénis, que le plomb. Plus tard on s'est servi du métal fusible ded'Arcet, et enfin, depuis une quinzaine d'années, on donne souvent la préférence à des alliages métalliques appelés mastics dentaires, qu'on introduit à l'état de poudre ou de pâte , et qui ne tardent pas à prendre la consistance d'un corps solide. Le plus usité de ces mastics est celui qu'on fait avec la poudre suivante : cadmium, deux parties; étain, une partie; mercure métallique , quantité suffisante pour faire une pâte avec les deux corps précédents.

Depuis plusieurs années, les dentistes anglais et quelques dentistes français se servent d'une préparation d'or que l'on connaît dans l'industrie sous le nom d'or cristallisé ou or anglais , et qu'on vend en Angleterre sous le nom de prepared gold. Nous ne saurions dire quel est au juste le mode de préparation de cette curieuse substance. L'or s'y trouve en petites masses poreuses comme une éponge, légères, souples et dépressibles. Quand on a tassé, même par une pression modérée, les mailles qui la forment , on a un corps extrêmement dur.

Aujourd'hui presque tous les plombages se font soit avec cette dernière substance, qui cependant n'est pas encore assez vulgarisée en France, soit avec les feuilles d'or, et pluiôt avec les feuilles gaufrées qu'avec celles qui sont lisses et unies.

Peut-on employer indifféremment ces divers moyens, ou est-il des cas dans lesquels les mastics conviennent mieux que les feuilles métalliques et réciproquement?

Aujourd'hui, parmi les dentistes, quelques-uns donnent la préférence à l'un ou à Fautre de ces moyens sans motifs bien accusés. La plupart approprient leur choix aux cas qui se présentent, et au lieu d'employer les mastics d'une manière

générale, comme on le faisait il y a quelques années, leur préfèrent les préparations d'or. Le motif principal de ce revirement est, sans aucun doute, d'après ce que nous avons eu l'occasion de constater, la difficulté plus grande de faire tenir pendant longtemps les mastics, et la facilité avec laquelle séjournent les autres substances métalliques. Cependant , comme il est incontestable que l'application des mastics demande moins d'effort et moius de pression que l'introductioa des autres métaux, le premier de ces procédés continue à être une ressource précieuse pour les cas oii les dents restent trop sensibles, pour ceux où les malades sont pusillanimes, et pour ceux dans lesquels les parois de la cavité dentaire sont trop minces pour supporter les efforts de pression nécessités par les autres procédés.

C'est pourquoi nous décrirons à part le manuel opératoire pour l'introduction des feuilles métalliques et pour celle des mastics.

Manuel opératoire pour les feuilles métalligues. — On commence par enlever avec la sonde et les curettes les aliments et les corps étrangers qui se trouvent dans la dent cariée. On dessèche ensuite la cavité avec une boulette de coton préalablement trempée dans une liqueur alcoolique ou une huile essentielle aromatique, qu'on laisse séjourner quelques minutes; on la remplace par une autre boulette sèche, qu'on renouvelle elle-même jusqu'à ce que la dent soit complètement débarrassée de son humidité. Lorsque l'ouverture en est trop étroite, on l'agrandit avec le foret ; on se sert du même instrument pour agrandir la cavité elle-même, si elle est moins large que l'orifice, ou pour la rendre anfructueuse et inégale, si son uniformité donne lieu de penser que le corps étranger serait difficilement retenu : cela fait, on engage le malade à tenir la bouche ouverte pour empêcher la salive de mouiller la dent de nouveau.On prend alors une feuilleniétallique(la feuille d'or gaufrée est celle à laquelle nous donnons la préférence), et on l'introduit de l'une des façons suivantes : ou bien on la roule entre les doigts, de manière à former une boule trois fois plus grosse que la cavité à remplir, et on la fait pénétrer peu à peu avec le fouloir, ou bien on la plie en plusieurs doubles , en ayant le soin de lui laisser une certaine longueur; puis, avec le fouloir aigu, on la fait entrer de façon à bien remplir les anfractuosités les plus profondes, et de temps à autre on la pique pour qu'elle adhère mieux. Lorsque cela est fait, on replie vers la cavité dentaire la portion de la feuille qui dépasse , et on la fait entrer de la même manière pai-dessus la couche précédente.

ARRACHEMEiMT.

M. Lefoulon donue le préFérence à celle manière de faire, c'est-à-dire aux feuilles métalliques pliées sur elles-mêmes, parce qu'on est plus sûr qu'avec les feuilles roulées en boulette de combler exactement l'excavation. «La feuille de métal, dit-il, se superpose par couches qui se moulent l'une après l'autre sur les contours de la cavilé dentaire, qui est loin d'être égale à ses dili'érentes hauteurs ; eu un mot, j'obtiens par ce moyen une sorte de stratification successive, beaucoup plus exacte et beaucoup plus dense à la fois, car il est impossible qu'il y subsiste aucun vide; d'un autre côté, le plombage est plus solide, comme il est facile de le comprendre, les différentes portions de métal qu'on surajoute s'enlaçant l'une avec l'autre par les plicalures auxquelles je les soumets «(Lefoulon, /oc. cit., p. 261).

Quand la dent est complètement obturée, on coupe, à l'aide de la rugine, les aspérités, on égalise et on polit avec le brunissoir.

Si l'on avait fait usage de feuilles de plomb ou d'étain, on ferait chauffer à la lampe à esprit-devin ce dernier instrument, afin de mieux étendre et égaliser le métal.

Lorsqu'au lieu de feuilles métalliques, on se sert de l'or anglais, on en coupe un morceau approprié aux dimensions de la cavilé qu'il s'agitde combler, et on l'y introduit peu à peu avec l'un des instrumenls déjà indiqués, en le foulant à mesure qu'il pénètre. Nous avons déjà ditque, par le tassement, celte substance poreuse et souple prenait une grande cousistancs.

Manuel opératoire pour les mastics. — L'opérateur place dans le creux de sa main , ou dans un petit godel approprié à cet usage, les substances dont la réunion doit composer le mastic; il les mélange au moyen d'une spatule, et lorsqu'il a obtenu une pâte de consistance convenable, il l'introduit promptement avec la même spatule ou la curetie, et la fuit pénétrer au fond de la cavilé accidentelle avec un fouloir mousse. Peu de temps après qu'elle a été placée, la substance pâteuse devient très-consislante ; mais l'expérience a démontré qu'elle ne prend pas avec les parois de la cavilé des adhérences aussi solides et aussi durables que les feuilles de plomb et l'or anglais bien tassés.

Si , malgré toutes les précautions prises pour assurer l'efiicacilé du plombage, le malade ressentait dans la dent un sentiment de gêne ou même de douleur,on essayerait d'y remédier par l'emploi des narcotiques à l'intérieur, et sur la dent ellemême. Si les douleurs étaient plus vives, on pourrait appliquer une ou deux saugsiies sur la

gencive; mais, si par hasard les souffrances devenaient intolérables, il faudrait tâcher de désobstruer la dent, pour recourir à l'un des moyens que nous avons conseillés contre la carie douloureuse. Dans le cas où celte opération serait rendue impossible tant par la seiisibililé de la dent que par la dureté devenue trop grande du corps obturant, on n'aurait plus que la ressource de l'arrachemeut.

Art. V. - — Arrachement des dents.

Indications et contre-indications . — Nous n'avons , pour faire connaître les indications de l'arrachement, qu'à résumer ce que nous avons dit à l'occasion du traitement de chacune des maladies.

Chez les adultes, l'arrachement est indiqué: 1° lorsqu'une dent est devenue, par accident ou à la suite delà périodontite , assez vacillante pour rendre la mastication douloureuse; 2° lorsqu'une dent, cariée ou non, entretient une fistule interminable dont le malade veut être débarrassé; 3° lorsqu'une carie dentaire, saus être elle-même douloureuse, est la cause d'une névralgie rebel le ; 4° lorsqu'une dent gâtée occasionne la mauvaise odeur de la bouche, et que celte dent ne peut être soumise au plombage, soit parce que les conditions de la carie ne sont pas favorables, soit parce que le malade le refuse; 5° lorsque la carie dentaire est l'occasion de souffrances intolérables.

Chez les enfants, l'arrachement des dents de lait est indiqué toutes les fois qu'elles sont devenues assez vacillantes pour empêcher la mastication , ou bien lorsqu'elles sont atteintes d'une carie fétide, qui donne à la bouche une odeur inconunode. Pour les raisons que nous avons indiquées, la douleur est rarement une indication; car elle est habituellement passagère, et l'avulsion peut ébranler, déplacer même le germe des dents permanentes. Il y a également indication pour les dents de lait, lorsque, par anomalie, elles ne sont pas tombées en temps voulu, elque la dent de remplacement se trouve irrégulièrement placée.

Chez les vieillards, l'arrachenieul n'est guère indiqué que par la vacillation consécutive aux maladies ou aux progrès de l'âge; la carie est rarement assez douloureuse pour nécessiter cette opération.

La grossesse n'est pas une contre-indication absolue. Sans doute il vaut mieux éviter aux femmes enceiules la douleur d'une opération, et, à cause de cela, patienter le plus longtemps possible, en employant tous les moyens de soulagement que nous connaissons ; mais , si la douleur résiste à

MALADIES DES DENTS

tout, ou si, après s'être calmée, elle revient souvent, elle peut, en empêchant le sommeil et nuisant à l'alimeniation, porter un préjudice notable à la santé de la mère et à celle de l'enfant. L'opération, dans ce cas, est parfaitement indiquée et justifiée.

En définitive, l'arrachement se fait sur des dents vacillantes ou sur des dents adhérentes; l'opération est différente dans les deux cas.

I. Arrachement des dents vacillantes. — Chez les adultes, cette opération se pratique avec les pinces spéciales , connues sous le nom de daviers: daviers droits, lorsqu'il s'agit des incisives et des canines; daviers courbes, lorsqu'il s'agit des molaires. Les seules précautions à recommander sont de saisir la dent malade seule, de ne faii'e les efforts de traction qu'après s'être bien assuré que les dents voisines ne sont pas prises entre les mors de l'instrument, et de combiner la traction directe avec quelques mouvements de rotation.

Le même procédé est applicable chez les enfants. On peut également employer la pince ordinaire à pansement ondes doif^ls; la racine étant usée, la dent tient en effet beaucoup moins que les dents analogues devenues vacillantes des adultes. On se sert aussi très-souvent d'uu lil solide qu'on attache autour de la couronne et avec lequel on tire.

II. Jrrachement des dents non vacillantes. — Comme celte opération est une des plus douloureuses de la chirurgie, on ne doit pas la pratiquer légèrement et inutileuient. La première condition est donc d'avoir bien déterminé la dent qui doit être enlevée; on a quelquefois de la peine à y arriver dans les cas de carie dentaire douloureuse et dans ceux de névralgie , et nous avons dit , à la page 655, comment la difficulté pouvait être levée.

L'exti ème douleur causée par l'opération semble justifier l'emploi préalable du chloroforme. Cependant mms le conseillons rarement pour deux raisons: d'abord parce que si la douleur est vive, elle est très-passagère, puisque l'opération se fait vile; ensuite parce que le malade doit respirer le chloroforme et subir l'anesihésie dans la position horizoniale; or cette position est incommode pour l'opéiateur, auquel elle ne pei'met pas de voir assez bien dans l'intérieur de la buuche. Quand les malades l'exigent , le chirurgien est bien obligé d'y consentir; mais, quelque grande que doive être la difficulté de l'opération , on doit toujours suivre le précepte général d'endormir les malades couchés et non assis.

Le mode d'exécution ne présente pas ici de différences suivant les âges. Celles qu'il nous offre à considérer dépendent de l'espèce de dent et de la présence ou l'absence des couronnes. Nous examinerons donc, dans autant de paragraphes, l'arrachement des dents à une seule racine (incisives et canines), encore pourvues de leurs couronnes; celui des dents à plusieurs racines , savoir : des petites molaiies et deux premières grosses, celui des dernières grosses molaires ou dents de sagesse, et enfin l'arrachement des racines, c'est-àdire des dents qui ont perdu leur couronne par suite d'une carie ou d'une fracture.

S I. — Arracticuieut des incisives et des canineSs

L'instrument le plus souvent employé et le plus commode pour cette opération est le davier ordinaire, trop connu pour que nous ayons besoin d'en donner la description. On fait asseoir le malade sur une chaise basse devant une fenêtre, on lui fait onvrir largement la bouche, on saisit la couronne entre les deux branches de la pince ea amenant les deux crtichets, par lesquels se termine chacune de ces branches, aussi près que possible du collet; puis on combine de légers mouvements de rotation avec ceux de traction, en continuant à tenir la couronne fortement serrée. Il faut déployer une assez grande force, parce que les racines sont longues et pourvues d'une implantation très-solide ; mais on doit eu même temps prendi-e gaide de donner une trop grande étendue aux mouvements de rotation , parce qu'on s'exposerait à casser la couronne, surtout si celte dernière était affaiblie par une carie centrale.

Au lieu du davier oïdinaire, on pourrait se servir avec avantage dcsda-viers récents, connus sous le nom de daviers anglais ou daviers américains, lesquels diffèrent du précédent par quelques détails de consiruciion qui donnent, dit-on, une facilité plus grande pour luxer les dénis. Mais ces daviers ont l'inconvénient de ne pouvoir servir également aux incisives et aux canines, et de ne pas convenir indifféremment à la mâchoire supérieure et à l'inférierre. Le praticien est donc obligé d'avoir, pour les dents qui nous occupent, quatre ins- Irumenls diff'erents; or cet inconvénient n'est pas compensé par un assez grand nombre d'avantages pour que nous ne donnions pas la préférence au davier droit ordinaire, avec lequel toutes les dents à une seule racine peuvent être arrachées par une main tant soit peu exercée.

On pourrait aussi employer la clef de Garengeot; mais, à cause de la longueur des racines, cet in-

ARRACHËMEINT.

strument exposerait à casserja dent ou à fracturer largement l'alvéole,

S II. — Arrachement des pc<i(cs luolaircs et (les lieux premières grosses.

Cet(e opération, très-fréquemment indiquée, est de celles que tous les praticiens dnivent savoir exécuter. Elle peut se faire avec diveis instruments. Le plus employé et celui auquel on doit donner la préférence est celui qu'on connaît sous le nom très-répandu de clefdeGarengeot,

Nous avons cru longtemps que cette dernière dénomination était due à cequeGarengeot, célèbre chirurgien français du xviii'' siècle, était l'inventeur de la clef; mais nous avons été étonnés de n'en trouver aucune mention dans ses écrits, pas plus dans son traité des instruments de chirurgie que dans son traité des opérations de chirurgie. Le premier de ces ouvrages , dont la dernière édition a été publiée en 1789, trente ans après la mort de l'auteur, contient une longue description des modificaiions que Garengeot a cru devoir faire subir au pélican, l'instrument le plus employé de son temps pour l'arrachement des dents. Mais il suffit de jeter les yeux sur la planche annexée à la description pour voir qu'il y a une grande diiïérence entre ce pélican modifié, qui prenait, comme les autres pélicans, son point d'appui sur les dents voisines, et la clef actuelle, avec laquelle on prend le point d'appui sur la gencive, et, par sou intermédiaire, sur la mâchoire. D'un auti'c côté, Morand, dans son éloge historique de Garengeot, ne parle pas de cette invention, qui eiitmériiécependant d'être .signalée à la postérité. N'est-il pas probable que, si Garengeot était le véritable inventeur de la clef, ses écrits et ses biographes en feraient mention?

Mais quelle est donc alors l'origine de cette dénomination significative : clef de Garengeot ? Nos recherches bibliographiques ne nous ont pas conduits à une solution satisfaisante de cette question. Les premiers ouvrages dans lesquels nous trouvons ime mention de la clef sont ceux de Jourdain et de Perret. Jourdain, dans sou traité des déjiôts dans le sinus maxillaire, en 1760, en donne un dessin , mais sans prononcer le nom de Garengeot, son contemporain. Perret, de son côté, qui était coutelier, et qui a publié, eu 177 1, un grand ouvrage avec planches sur l'an du cotilelier, parle des clefs pour arracher les dents , mais en attribue l'invention à des auteurs anglais qu'il ne nomme pas. Il a fait représenter aussi un instrument du frère Côme, qui ressemble beaucoup à ce qu'il appelle la clef

anglaise. En eftet , Pascal Baseilhac, dans l'éloge historique du frère Côme , placé en tête de son ouvrage sur la (aille latérale, attribue à frère Côme un instrument pour l'arrachement des dents , et il donne cet instrument comme une modification de celui de Garengeot, ce qui peut faire suppo.ser ou que frère Côme a profondément modifié le pélicaa de Garengeot pour en faire la clef, ou qu'il a attribué à tort à Garengeot une découverte qui ne lui appartenait pas, et dont les auteurs seraient, d'après Perret, des chirurgiens ou des fabricants anglais. Quoi qu'il en soit , à partir de ce moment, les ouvrages spéciaux sur les maladies des dents et les grands traités de chii urgie désignent l'instrument tantôt sous celui de clef anglaise , plus souvent sous celui de clef de Garengeot, quelquefois sous celui de levier à mauivelle. C'est ainsi que Bourdet, en 1787, décrit et figure une clef qu'il nomme anglaise, sans faire aucune mention de Garengeot; que Maury, au contraire, en 1833, décrit la clef de Garengeot, sans parlerdes Anglais ; que Boyer, passant sous silence Garengeot et les Anglais, décrit un levier -manivelle qui paraît n'être autre chose que la clef dont nous nous servons actuellement , et qu'enfin Fouruier, dans le Dictionnaire des sciences médicales, Bégin, dans le Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, désignent l'instrument sous la double dénomination de clef de Garengeot ou clef anglaise.

S'il est difficile, au milieu de ces dissidences, de trouver la véiilable origine de l'ingénieux instrument dont il s'agit, nous sommes du moins autorisés à croire qu'une erreur seule a pu en faire attribuer la découverte .i Garengeot.

Celte clefse compose de trois parties principales : le manche, la lige el lecrochet. Le mancheest en ébène ou en ivoire, sa longueur est de 9 à 10 centimètres; sa directionesl perpendiculaire à celle de la lige, avec laquelle elle est d'ailleurs solidement unie; la tige est en acier, lougue de 12 à 13 centimètres, deux fois coudée à .son extrémité agissante, pour éviter l'obstacle que les dents antérieures pourraient apporter à la manœuvre ; de ses deux extiémilés, l'une est solidement unie avec le manche , l'autre représente ime plaque quadrilatère qu'on nomme panneton ; celui-ci présente sur son bord aplaii une échancrure destinée à recevoir le crochet. Ce dernier est une lame d'acier aplati, déci-ivant une courbure plus ou moins prononcée, terminée d'uu côté par une échancrure qui sépare deux petites dents, et offrant à l'autre extréiuité un trou destiné à laisser passer la tige ou le pivot, qui, passant d'autre part dans les trous du panneton , assujettit

MALADIES DES DENTS

solidement ces deux parties entre elles, tout en laissant au crochet la faculté de tourner librement. A la rigueur, le pivot pourrait entrer à frottement , mais on a plus de solidité lorsqu'il .peut se visser dans les trous ou canaux du panneton. On devrait eu outre donner toujours à ce pivot une longueur assez grande pour que le crochet piit être fixé , au besoin , non pas dans l'échancrure, mais tout à fait à l'extrémité du panneton, comme nous verrons que cela est utile pour les dents de sagesse. Chaque clef est d'ailleurs pi'urvue de troiscrocheis, de courbure plus ou moins grande, suivant le volume de la dent.

Bien des modifications ont été introduites dans la construction de la clef; les plus nombreuses ont porté sur les crochets et sur leur mode de jonction avec le panneton. Ainsi , au lieu de la forme courbe et assez régulièrement circulaire, on a fait précéder la courbure d'un coude qui a pour usage principal d'assurer le contact du crochet sur un seul puint de la dent, celui sur lequel sont appuyées les deux branches de bifurcation de son extrémité, et d'empêcher que ce contact ait lieu sur une grande surface de la couronne, condiiioa qui serait moins favorable etexposeiait davantage à fracturer la dent, au lieu de la luxer. Pour l'articulation, les uns ont terminé l'exti'émilé arliculairedu crochet par une bifurcation dont chacune des branches entre dans une échancrure distincte du panneton, d'où une solidité plus grande ; d'autres ont placé le crochet au centre d'une noix mobile elle-même etsusceplible de tourner en divers sens, lorsqu'elle n'est pas immobilisée par une clavette qu'on ôte et qu'on remet à volonté. Cette modification, dont le butétaitd'éviter au chirurgien la peine de déplacer et de retourner le crochet pour l'adapter à la dent qu'il s'agissait d'enlever, n'a cependant pas été acceptée ou du moins n'est pas restée dans la pratique générale. La clef dont nous avons donné la description sommaire est celle qu'on trouve chez la plupart des fabiicants, et dont se servent sinon les dentistes , au moins les chirurgiens qui, par nécessité, sont appelés à praticjuer de temps à autre l'arrachement des dénis.

Manuel opératoire. — Le malade est assis sur un siège un peu bas, eu face d'une fenêtre. Le chirurgien commence par s'assurer de nouveau de l'état de la dent qu'il s'agit d'enlever. S'il reconnaît que la couronne a conservé , à sa partie interne, assez de hauteur et de solidité pour que le crochet puisse y êlre adapté en toute sécurité , il choisit le crochet dont les dimensions et la courbure s'adaptent le mieux au volume de la dent qu'il s'agit d'enlever, et articule ce crochet de fa-

çon à pouvoir le placer en dedans, et le panneton en dehors. Il garnit ce dernier d'une bande étroite, se place au devant du malade pour les molaii'es de la mâchoire inférieure, en arrière et sur le côté pour celles de la mâchoire supérieure ; puis, la bouche étant largement ouverte, il prend le manche de l'instrument dans le plein de sa main droite, en amenant l'indicateur le long de la tige , place le panneton au côté externe de la gencive, et conduit avec l'indicaleur de la main gauche l'extrémiié du crochet sur le collet de la dent, ou, si l'on aime m'ieux, sur le point de jonction de la couronne et de la gencive. Il assujettit alors ce crochet en plaçant le même doigt sur sa convexité, et fait exécuter avec la main droite un mouvement de rotaiion de dedans en dehors au manche de l'insirument, et par suite au crochet lui-même. La dent, fortement serrée par ce mouvement, ne tarde pas à être entraînée elle-même en dehors. IJn craquement particulier, et le sentiment d'une grande résistance vaincue, avertissent l'operaieur que les adhérences de la racine ont cédé, et que la dent est luxée. Il importe que ce mouvement de rotation, qui exige une certaine force, soit fait sans secousse, afin de ne pas casser la couronne.

Lorsqu'on sent la dent luxée, on peut à la rigueur continuer la rotation, jusqu'à ce que la racine soit tout à fait dégagée de l'alvéole. Quelquefois ce résultat s'obtient tellement vite, malgré la volonté de l'opérateur, qu'on n'a pas le temps de songer à une autre manœuvre ; mais le mieux est de calculer ses efforts de manière à s'arrêter quand une fois la dent est luxée , et d'en achever l'arrachement avec le davier courbe, c'est-à-dire en tirant la dent dans le sens vertical , au lieu de continuer à la faire basculer : on évite ainsi les fractures étendues de l'alvéole et les déchirures considérables de la gencive.

Lorsque la couronne a éprouvé, par suite de la carie, une perte de substance assez étendue à sa partie interne, pour ne plus offrir de prise, on place le panneton en dedans, le crochet en dehors , et on luxe de dehors en dedans ; mais l'opération demande plus de soin et de précaution que tout à l'heure, parce que le panneton, plus difficile à bien assujettir sur la concavité de la mâchoire, peut glisser, venir appuyer sur une des dents voisines, et les presser de façon à les ébranler au moment où l'on fait tourner la clef ; avec un peu d'attention, on évite facilement cet accident.

Ou a fait à ce mode opératoire (l'arrachement avec la clef) plusieurs reproches, et d'abord celui d'exposer à casser la dent. En effet, comme l'instrument imprime à la couronne un mouvement de bascule, il peut se faire que, les racines ne cédant