ARRACHEMENT DES DENTS DE SAGESSE

pas et résistant, cette couronne violemment infléchie s'en sépare; mais cet accident n "a guère lieu que clans les cas où on tourne trop biusquenient. Si l'on tourne peu à peu et sans secousses, les racines finissent par céder-, ou, si par hasard elles résistent, la dent du moins ne casse pas. On a fait observer de plus que L'alvéole était presque toujours fracturée, et la gencive contuse, déchirée même. Ici nous répondons qu'en effet il y a presque inéviiablement fracture et même ablation d'une petite portion de l'alvéole; mais celte lésion est très-limitée, et n'a , comme nous l'avons dit en parlant des fractures, aucune suite sérieuse; on n'a donc pas à s'en préoccuper, non plus que de la contusion, babiiuellemeut légère, du tissu gingival. Il est vrai que, dans certains cas, îa fracture a été plus considérable, et que la déchirure de la muqueuse a pu être assez grande pour que la mâchoire, mise à nu dans une grande étendue, devint le siège d'une suppuration prolongée et d'une nécrose. Mais ces accidents doivent être imputés à l'opérateur et non au procédé; ils ont été dus à ce qu'on a voulu terminer eu un seul temps , sans prendre le davier, et à ce que l'opération a été faite irop brusquement. Chez certains sujets, il est vrai, l'extrême divergence des racines rend à peu près impossible une extraction sans désordres de ce genre; mais alors ces désordres se produiraient tout aussi bien avec les autres instruments qu'avec la clef.

Les petites et les deux premières grosses molaires peuvent être enlevées avec d'antres inslrumenis que celui dont nous venons de parler. Avant l'invention de ce dernier, lequel remonte au milieu ou à la iin du xviu'' siècle, on se servait du pélican et des daviers. Le pélican, ainsi nommé parce qu'on avait comparé au bec de l'oiseau de ce nom le crochet qui est une de ses pièces principales, est trop peu employé pour qu'il soit utile aujom'd'hui de le décrire longuement. Il se composait de deux pièces principales, sortes de tiges allongées, articulées et mobiles l'une sur l'autre, dont l'une, servant de point d'appui sur les dents, étaii élargie, tandis que i'autie, terminée en crochet, saisissait la couronne du côté opposé, et, la faisant basculer de dedans en dehors, la luxait et l'attirait par le même mécanismequetouîà l'heure. Le moded'action était donc semblable à celui de la clef, et l'on peut à la rigueur considérer celle-ci comme un perfeciiounemeut du pélican, perfectionnement d'aulaiit plus important que la manœuvre est devenue plus facile. Quant aux daviers , ceux dont on s'est servi avant et depuis le pélican avaient une forme appropiice à celle des dents. Les deux mors étaient recourbés à partir de l'articulation, et, l'uu de ces mors étant plus long

' que -l'autre , la pince pouvait être comparée à un bec de corbeau. Les daviers qu'on préconise aujourd'hui sous le nom de daviers anglais diffèrent peu des anciens. Tous ces iustruments agissent par un certain degré de traction verticale, ajoutée au mouvement de bascule semblable à celui qu'on fait avec la clef, et cette traction verticale a l'avantage de moins exposer aux fractures et aux délabrements étendus. Sous ce rapport, les daviers mériteraient la préférence ; mais, leur manœuvre étant plus diflicile, et exigeant une plus longue habitude que celle de la clef de Garengeot, et ce dernier instrument bien manié étant sans in convénient, nous comprenons que la préférence lui soit acquise de la part du plus grand nombre des praticiens.

§ IBI. — Arracheimeut des deuts de sagesse.

La position reculée des dents de sagesse, le peu de profondeur de la rigole gingivale à leur niveau, la saillie habituellement peu considérable de leur couronne, rendent leur extraction plus difficile que celle des autres dents. Pouriant les difficultés de l'opération ont été exagérées par beaucoup de praticiens. Quelques deniisles croieut, par exemple, qu'elle ne peut pas être exécutée avec la clef, et qu'un autre instrument est nécessaire. C'est une erieur. On peut enlever très-bien la dent de sagesse avec la clef, et nous en avons enlevé nous-mêmes ou vu enlever souvent dans les hôpitaux par nus élèves; mais deux conditions sont nécessaires : 1° que le panneton soit placé en dedans, 2" que le crochet soit articulé à l'extrémité, et non au milieu du panneton. La première de ces conditions est rendue indispensable par l'élévation du cul-de-sac gingival en cet endroit. Si l'on voulait suivre la règle, générale pour les autres dents, de placer le panneton en dehors, ou bien il glisserait au moment où Ton tourne l'instrument, et la dent ne serait pas saisie, ou bien il prendrait point d'ap(jui sur les dents voisines , et pourrait les ébi'anler, les casser, ou les faire sortir de leui's alvéoles. On n'a rien de pareil à craindre en plaçant le panneton en dedans. La deuxième condition est rendue nécessaire par la position reculée de la dent. En effet, si le crochet était mis au milieu du panneton, comme pour les dents ordinaires, il n'atteindrait pas, même en plaçant le dernier aussi loin que possible en arrière, la dent de sagesse , et rencontrerait à peine l'intervalle qui existe entre celle-ci et l'avant-dernière molaire. En le posant comme nous avons dit, et lorsque la tige est assez longue pour le visser solidement, il peut au contraire s'adapter à la

MALADIES DES DENTS

face externe de la couronne, et la faire basculer de dehors en dedans par la manœuvre précédemment indiquée.

Si la clef de Garengeot ne pouvait pas servir, soit à cause de l'impossibilité de fixer le crochet à rextréiiiilé du panneton, soit à cause de la difficulté de saisir la dent avec l'iiisirument ainsi modifié, il faudrait songer à un autre procédé. L'instrument le plus commode est un levier analogue à celui dont nous allons parler pour les racities, ou le davier spécial qid fait partie de la collection des quatorze daviers anglais représentés dans la brochure récente de M. Bygrave(Paris, 1859); mais il ne faut recourir à ces iustruments que si l'on en connaît bien le maniement, et si l'on a l'habitude de s'en servir. Nous répétons que, dans l'immense majorité des cas, la clef bien manœuvrée est suffisante.

S i'V' — Arrachemeut des racines.

1° Lorsque les racines débordent par un de leurs côtés, et si peu que ce soit, le niveau gingival, on peut encore les enlever avec les instruments que nous venons de décrire, c'est-à-dire le davier pour les dents antérieures , la clef pour les molaires. Mais une précaution préalable est nécessaire, c'est de séparer la gencive du collet de la dent par la petite opération qu'on désigne sous le nom de déchaussemeni. Ou peut l'exécuter avec l'instrument spécial appelé déchaussoir, mais un bistouri ordinaire remplit aussi bien l'indication. Si l'on craint de couper les lèvres ou la langue, on entouie la lame d'un linge ou d'une bandelette de diachylon, depuis le talon jusqu'à 1 centimètre de la pointe. On fait ainsi un peu plus de place pour poser la piuce ou le crochet, et l'extraction s'opère assez facilement.

2° Lorsque les racines ne dépassent pas du tout le niveau de la gencive, et à plus forte raison lorsqu'elles y sont comme enfoncées, l'opération précédente devient très-difficile, souvent même impossible. Il faut alors se servir d'une tige métallique que l'on introduit de force dans l'alvéole, assez profondément pour en détacher la racine par un mouvement de bascule qui fait agir l'instrument comme un levier du premier geure, dont la résistance est formée par l'osléide, la puissance par la main appliquée sur le manche de l'instrument , et le point d'appui par la deut voisine, ou, à défaut de dent, par le bord alvéolaire lui-même. Ou prend une idée nette du mode opératoire en le comparant au travail que font les paveurs pour enlever et déplacer les pavés. Le levier dont on se sert pour cette opération prend le nom de langue de carpe.

lorsqu'il se termine par un triangle pointu , et celui de levier proprement dit, lorsqu'il n'a pas cette dernière forme.

Pour l'exécution, le inalade est placé de la même manière que dans les autres procédés d'arrachement. L'opérateur amène l'extrémité de sou levier soit à la partie antérieure, soit au côté externe de l'alvéole, l'y fait entrer de furce par un mouvement combiné de pression et de rotation; puis, abaissant le manche, il oblige l'autre extréraiié à se relever en entraînant avec elle la racine. Il faut de la force, beaucoup de dextérité, et surtout une certaine habitude de la manœuvre, pour mener à bonne fin cette opération; aussi donnons-nous le conseil de ne pas l'entreprendre, et de la laisser faire aux dentistes exercés, lorsqu'on n'a appris, comme l'ont fait la plupart des médecins, que le maniement du davier et celui de la clef de Garengeot.

§ V. — Accîtieuts occasiounés par l'arracbC' merat des dents.

I. Un premier accident possible est la fracture de la couronne, celle-ci se séparant de la racine qui reste dans l'alvéole. Quelquefois il est du à ce que la couronne, cariée dans sa partie centrale, n'a plus assez de résistance pour soutenir la pression de l'instrument; mais le plus souvent il est occasionné par une secousse ou un mouvement trop rapide, quel que soit le procédé mis en usage. Aussi tous les efforts de ceux qui s'exercent à l'arrachement des dents doivent-ils tendre à employer la vigueur nécessaire, mais en raugmeulant progressivement , au lieu d'imprimer tout à coup un mouvement plus violent que ceux qu'on avait faits d'abord. L'accident une fois produit, que doit-on , faire? Deux partis se préjenlent : enlever de suite la racine avec le davier ou le levier, ou la laisser en place et attendre, avant de prendre une nouvelle détermination, le temps nécessaire poiu' savoir si la racine sera ou non douloureuse. (Jnrlquefois, en effet , les racines entretiennent la souffrance après rablati(m de la couronne; d'autres fois au contraire, la douleur disparait après l'opéraiion défectueuse. Si l'on était libre de choi>ir, le mieux serait toujours d'enlever la racine, parce qu'elle ne sert à rien, et que son séjour peut devenir l'occasion de fluxions, d'abcès et de fistules. Mais, dans la plupart des cas, le chirurgien n'est pas libre de sou choix, et le malade, ébranlé ou découragé par l'accident, préfère ajourner toute nouvelle tentative.

n. On a quelquefois vu survenir après l'opération une hémoniagie, c'est-à-dire un écoulement

ARRÂCHEMEINT DES RACIiNES.

sanguin assez abondant et assez longtemps prolongé ( pour affaiblir et inquiéter le malade. Jusqu'à présent la compression a été le meilleur moyeu hémostatique dans les cas de ce genre ; on a conseillé de la faire avec de la cire, mais ce corps étranger ne tient pas et est d'une saveur désagréable dans la bouche; nous nous sommes servis avec bien plus d'avantage de charpie dont nous remplissions la cavité dentaiic, et de deux ou trois morceaux d'amadou superposés , que nous faisions tenir en ordonnant au malade de fermer la bouche, et la maintenant fermée avec une fronde. Aujourd'hui on éviterait au patient les eunuis de cet appareil, qui doit rester en place pendant au moins deux jours, en se servant du perchlorure de fer. Si l'éconleraent de sang était modéré, on ferait laver la bouche du malade avec de l'eau dans laquelle on aurait ajouté une cuilleiée à calé de ce sel à 32" pour un demi-verre. Si l'écoulement était plus abondant et avait résisté à ce moyen, on conduirait dans la cavité osseuse, avec une pince, un petit tampon de charpie ou de coton trempé dans la solution elle-même à 32°, en ayant soin de ne pas imbiber assez ces corps pour que le médicament tombe dans la bouche. On maimiendrait le tampon pendant pendant deux ou trois minutes, et on le remplacerait par un deuxième, un troisième, et au besoin un quatrième. Si, après l'emploi de ces moyens, l'hémorrhagie n'était pas arrêtée, il faudrait fixer le tampon imbibé de perchlorure, au moyen du petit appareil compressif que nous indiquions tout à l'heure. Deux ou trois heures de séjour de cet appareil suffiraient sans doute pour que l'hémorrhagie fût définitivement arrêtée.

III. Nous ne considérons pas comme un accident réel la brisure et l'ablation d'une petite portion de la paroi alvéolaire, lésion à peu près inévitable, sans inconvénient, et qui ne nécessite aucun traitement spécial. Si, par une de ces circonstances malheureuses qui font exception, et dont nous avons cité un exemple à la page 601 de ce volume, l'opération était suivie d'une véritable fracture ou d une luxation de la mâchoire, ou aurait à mettre eu usage les moyens que nous avons précédemment indiqués contre ces affections.

IV. Si, par malheur ou par maladresse, on avait, en enlevaiU la dent malade, luxé ou seulement ébranlé une ou deux deuts voisines , il faudrait les 1

remettre en place le mieux possible , et prévenir le malade qu'il devra, pendant quelques jours, manger avec précaution. S'il n'y a eu qu'un ébranlement, la dent pourra reprendre peu à pensa solidité; mais, s'il y a eu luxation, c'esl-à-dire déchirure assez étendue du pédicule vasculo-nerveux et des autres adhérences de la racine, pour que la dent se soit inclinée à droite ou à gauche, et pour qu'il ait fallu la remeitie en place par une sorte de réduction, il est plus probable que les connexions primitives ne se rétabliront pas, que la dent, après s'être ébranlée de plus en plus, tombera d'ellemême, et que le patient, trop gêné par ce corps mobile, en réclamera impérieusement l'ablation.

C'est ainsi du moins que les choses se sont passées sur des malades chez lesquels volontairerement, et après l'impulsion donnée par J. Hunter, on avait essayé de traiter les douleurs de la carie dentaire par l'opération dite luxation artificielle des dents; opération qui avait pour but de faire disparaître la souffrance en laissant l'organe malade, et qui, à cause de ses mauvais résultats , est depuis longtemps abandonnée par tout le monde.

■y. Mais si, par un accident plus fâcheux, on avait arraché une bonne dent en laissant la mauvaise, que devrait-on faire? Nous ne poserions pas cette question, si M. Oudet (voy. plus tiaut, p. 648) n'avait pas cité deux cas dans lesquels ou avait eu recours avec succès à la reposition, et si nous n'en avions pas trouvé dans Fauchart ( Traité du chirurgien-dentiste , t. i*"") une nouvelle observation , dont voici le iésumé : Fauchart voulait arracher une deuxième grosse molaire à une jeune personne. Dans un mouvement que la crainte ou la douleur fit faire à la patiente, le crochet du pélican (insirument très-usité à celte époque) giissa, saisit et enleva la première molaire, qui était saine. Le chirurgien, reconnaissant de suite son erreur, fit croire à la malade que l'opération n'était pas terminée , s'empressa d'arracher la dent gâtée, et remit en place, sans que l'opérée s'en aperçût, la dent inutilement arrachée par mégarde Lajeiine fille revint un an apiès se faire nettoyer les dents, et Fauchart assure que celle qui avait été replacée était aussi solide et aussi sensible que les autres.

MALADIES DES GENCIVES