CHAPITRE QUATRIÈME

MALADIES DES GENCIVES

Les gencives sout une dépendance de la muqueuse buccale , qui se modifie à leur niveau pour les besoins de la mastication. Les modifications principales consistent : l°daMsunépaississeraeutdu derme et une fusiou de celui-ci avec le périoste, d'où résulte l'impossibilité des glissements; 2° dans la présence d'une petite quantité de filets nerveux et d'un épithélium épais, d'où la sensibilité faible de cette région destinée à supporter le contact des aliments, corps plus ou moins durs, tant qu'ils n'ont encore été soumis ni à la mastication ni à l'insalivalion; 3° enfin dans un prolongement aminci vers chacune des alvéoles , d'où la fusion de la muqueuse avec le périoste alvéolo-dentaire, et par suite une étroite connexion enlre les gencives et les dents.

Il résulte de ces dispositions que, parmi les maladies des gencives, les unes sont une dépendance et une continuation de celles de la muqueuse buccale , et devront être décrites à propos de la stomatite; les autres leur sont propres et sont presque toujours accompagnées, soit comme cause, soit comme effet , d'une carie ou d'un ébranlement des dents. Quelques-unes enfiu se développent sous l'influence d'une altération générale de la santé, et sont une des manifestations de cette altération générale, sans que l'anatomie et la physiologie puissent l'expliquer.

SECTION I

LÉSIONS TRAUMATIODES.

Les blessures des gencives sont rares, parce que ces organes sont abrités par les lèvres contre le contact des corps extérieurs. Leur contusion s'observe cependant quelquefois, et en particulier à la suite de chutes ou de coups violents portés sur le menton et la face. Mais le plus souvent, ces causes occasionnant une fracture en même temps que la contusion des gencives, on s'occupe exclusivement de la première, qui est la lésion principale, et on donne peu d'attention à l'ecchymose gingivale, qui en eitèt n'est qu'une lésion accessoire et sans importance , car elle guérit promptement et ne demande aucun soin particulier.

Quant aux plaies, nous avons déjà dit plus haut qu'elles pouvaient également comcider avec

les fractures du maxillaire, et qu'elles n'ajoutaient pas beaucoup à leurgravité. On les voit également se produire pendant l'avulsion des dents, et, dans cette circonstance de même que dans la précédente , la solution de continuité de la gencive se cicatrise promptement, comme cela a lieu pour toutes les blessures de ce genre de la cavité buccale , et ne réclame pas d'autres soins que des lotions faites de temps eu temps, eu rinçant la bouche avec de l'eau tiède simple ou de l'eau de guimauve. Il y a peu d'exemples d'hémorrhagie inquiétante à la suite de ces blessures ; si pourtant cet accidentavait lieu, on essayeraitd'abordd'y remédier au moyen delà compression simple en plaçant sur la plaie un tampon de char|)ie ou d'amadou, puis en maintenant les mâchoires rapprochées et serrées sur le corps étranger à l'aide d'une mentonnière. Si cette compression ne suffisait pas, on toucherait la plaie successivement avec plusieurs pinceaux imbibés de perchlorure de fer, eu ayant soin de faire cracher le malade et d'empêcher qu'il avale le médicament ; au besoin même, on tamponnerait avec de la charpie imbibée d'une petite quantité de perchlorure.

SECTION II

LÉSIONS V1TALE.S ET ORGANIQUES

Nous avons à décrire ici les diverses formes de gingivite, le gonflement scorbutique , les abcès, les ulcères, le cancer, et la tumeur toute spéciale connue sous le nom à'épulis.

Art. I".

Gingivite.

La gingivite, ou inflammation des gencives, est aiguë ou chronique.

La gingivite aiguë accompagne presque toujours la stomatite de même forme, et particulièrement celle qui est causée par les préparations mercurielles et celle qui doit son origine à de mauvaises conditions hygiéniques, et qu'on décrit sous le nom de stomatite ulcéreuse et ulcéro-pulpeiise. Nous nous eu occuperons un peu plus loin.

La gingivite chronique peut également être une dépendance de la stomatite; mais, comme elle se

GiJNGivrrE.

voit aussi sans cette dernière , c'est sur elle que nous devons appeler ici l'attention.

La gingivite chronique, quelle que soit sa forme, se montre presque toujours chez les sujets faibles, à constitulion lymphatique originellemeut, ou épuisée par les fatigues et les maladies. On peut, sous •ce rapport, la comparer aux bléphaiites.

On l'observe d'abord chez les enfants pendant toute la durée de la première deniiiion , mais après l'achèvement de l'éruption. La consultation des hôpitaux est assez souvent visitée par des enfantsde 3, 4, 5 ans et plus, délicats, blonds, à peau blanche et à chairs molles, qui ont un gonflement rouge et douloureux des gencives. On peut supposer que chez eux la maladie de ces organes a eu pour cause prédisposante une constitution faible, et pour cause occasionnelle l'exagération du mouvement nutritif au moment de la dentition.

On l'observe aussi chez les adultes. Tantôt l'inflammation est très-circonscrite et se trouve au niveau de l'alvéole d'une dent malade ; tantôt elle est plus étendue et correspond à toute ou presque toute l'étendue de la gencive supérieure ou de l'inférieure ou de toutes les deux à la fois. Alors elle peut avoir eu pour point de départ une dent gâtée. IVlais cette étiologie est loin d'être constante . car nous connaissons plusieurs personnes qui ont eu une gingivite chronique sans avoir aucune dent malade; chez celles-là, comme chez les enfants, il faut donc admettre une aptitude spéciale de la constitulion. Quelquefois on trouve sur le collet des dents un dépôt tartrique, et il est permis de supposer que ce corps étranger, en irriiant continuellement la gencive, a été cause de l'inflammation dont elle est atteinte. Mais on peut se demander aussi si le tartre lui-même n'est pas un produit de l'inflammation et si , en conséquence , il n'est pas un effet avant de devenir une cause.

Symptômes. — Les symptômes fonctionnels varient peu, quelle que soit la forme anatomique de la gingivite. Ce sont : la gèue ou la douleur pendant la mastication , d'où l'obligation pour le malade de manger avec beaucoup de précaution et lentement; quelquefois l'écoulement et le mélange avec les matières alimentaires d'une certaine quantité de sang; le saignement facile des gencives, lorsqu'on vient à les frotter avec une brosse, même assez douce; enfin la fétidité de l'haleine, due probablement à la décomposition du pus fourni par la muqueuse malade.

Quant aux symptômes anatomiques ou objectifs, ils présentent des différences : tantôt l'inflammation se traduit seulement par de la rougeur et

du gonflement sans production de pus et sans ulcération ; on voit alors sur la gencive antérieure seulement, et quelquefois en même temps sur la postérieure, un gonflement mol lasse, d'un rouge vermeil, dont l'aspect ressemble à celui des bourgeons charnus d'une plaie en suppuration. C'est à cause de cela que quelques auteurs, notamment M. le D' Boyaux, dans sa thèse ( 1 8,5.3, n" 263),ont donné à cette forme le nom de gon/lemenl chronique et fongueux des gencives, tandis que Boyer s'était tout simplement servi de la dénomination A?, gonflement chronique. Dans quelques-uns des casde ce genre, le bord libre boursouflé remonle assez haut pour recouvrir et masquer une parlie de la couronne des dents correspondanles.

Tantôt on observe, avec le même gonflement mollasse et vermeil que tout à l'heure, une petite couche de pus tout le long du bord libre de la gencive et sur la face antérieure des dents. Ce pus est fourni le plus souvent par la surface même de la muqueuse malade; d'autres fuis il vient de son épaisseur et de divers points de son parenchyme, dans lequel une série de petits abcès semblent s'être formés successivement, ou bien enfin de sa surface adhérente ou dentaire. On reconnaît ces deux dernières sources en exerçant avec le doigt une pression modérée sur la gencive, et voyant sourdre au niveau du bord libre une certaine quantité de pus par le fait de celte pression. La gingivite est dite purulente, lorsqu'elle se présente sous l'une des formes qui viennent d'être indiquées.

Dans d'autres cas enfin , la gingivite est ulcéreuse , c'est-à-dire que le gonflement et la rougeur s'accompagneut d'une petite ulcération du bord libre de la gencive au niveau d'une seule ou de plusieurs dents. Cette ulcéra:iou se voit aisément sur la gencive antérieure, lorsqu'il n'y a pas de tartre, ou bien lorsque, celui-ci existant, on a pris soin de l'enlever avec l'extrémité de la spatule. On la découvre plus difficilement sur la gencive postérieure ; on y parvient cependant en faisant ouvrir largement la bouche et regardant de haut en bas pour la mâchoire inférieure, de bas en haut pour la supérieure. On peut d'ailleurs , pour cette exploration, se servir du miroir des dentistes. Quelquefois l'ulcération occupe seulement le bord et la surl^ce libre de la gencive; dans d'autres cas, elle se prolonge sur la face profonde, qui a perdu ses adhérences avec le collet de la dent et le bord alvéolaire, et qui est presque toujours recouverte de la même couche de pus que dans la variéié précédente. En certains moments, surtout après la mastication, le pus est sanguinolent, et l'on aperçoit sur la face antérieure des dents quelques stries

MALADIES DES GENCIVES

rougeâtres, formées par de petits caillots qui séjouruent sur les couronnes dentaires.

Pronostic, terminaisons. — La gingivite ebronique , abanrJuniiée à elle-môrae, est toujours de très-longue durée, et présente de temps à autre des exacerbaiions caractérisées par uneaugmeniation du gonflement et de la rougeur et par des douleurs plus vives pendant la masticaiion. Au bout d'un certain truips, et plus ou moins vite suivant les sujets, elle saccomjiagne de l'ébranlement d'une ou de plusieurs dents, lequel parait causé par la propagation au périoste avéulo-dentaire de la maladie qui primitivement était liniilée à la gencive proprement dite. Celte dernière lésion est plus lente à se produire et manque même plus souvent dans les cas de gingivite simple non suppurante que dans ceux de giugivite suppurante avec ou sans ulcération. La forme la moins fâcheuse est celle qu'on peut supposer entreienue par le dépôt de tartre sur le collet des dents; car, la maladie étant alors de cause locale, on en triomphe plus aisément par l'ablalion de celte cause q!:e dans les cas oîi elle s'est diîveloppée exclusivement sous l'iiifluence d'ime cause générale, diflicile à détinir et plus difficile encore à faire disparaître.

Traitement. — Il doit être local et général.

Le traitement local consiste d'abord dans l'ablation du tartre, lorsqu'il en existe, petite opération dont nous avons pailé plus haut à propos de l'ébi'anlement des dents, ensuite dans Tattouchement avec un caustique ou le fer rouge. Le caustique auquel nous doiuions la préférence, de concert avec Boyer, est l'acide chlorhydrique, soit pur, soit aiiaibii par son mélange avec quantité égale de miel rosat. Pour les adultes, l'acide chlorhydrique pur est préféi-able ; pour les enfants, l'acide affaibli convient mieux. Chez les uns et les autres, on répèle l'atiouchemeut tous les trois ou quatre jours. Ce moyen réussit surtout dans les cas de gingivite suppurante et ulcéreuse, et débarrasse le malade dans l'espace de douze à vingt jours; il échoue fréquemment ou du moins doit être prolongé plus longteiiips dans la gingivite non suppurante et fongueuse. Voici du moins comment les choses se passent habiluellement en pareiNcas: les malades obtiennent, après quelques semaines de traitement, un peu d'amélioration, et conime ils ne souffrent plus , ils négligent presque toujours de se faire cautériser ; on ne voit donc pas la fin du traitement, et on reste dans l'iucertiiudesur le résultat. Il serait d'ailleurs assez diflicile de donner une explication satisfaisante des bons eftiets

de la cautérisation dans la gingivite et en particulier dans celle à forme ulcéi-euse.

Le ti'aitement général se compose de l'emploi des mêmes moyens que dans toutes les maladies d'origiue lymphatique et scrofuleuse.

Art. II. — Gonflement scorbutique.

Il n'entre pas dans le plan de cet ouvrage de décrire le scorbut, maladie générale, du ressort de la pathologie interne, consistant en une altération du sang qui le rend plus fluide et le piédispose à s'échapper de ses vaisseaux pour s'infiltrer dans les tissus ou se répandre à l'extérieur.

Mais nous ne pouvons nous dispenser de faire ressortii', à l'appui de l'observation que nous avons présentée au commencement de cette section, combien il est remarquable de voir les gencives s'altéi'er les premières et plus profondément que bien d'autres organes, dans une maladie qui est essentiellement générale.

Le gonflement des gencives dans le scorbut diffère de celui de la gingivite par sa couleur, qui est violacée, au lieu d'être rouge, par une fétidité plus grande de la bouche, par l'écoulement plus abondant et plus habituel du sang. En effet le malade ne peut ni manger ni approcher un corps résisiaut, quel qu'il soit, de ses gencives, sans qu'aussitôt le sang s'échappe. Les deux maladies se ressemblent d'ailleurs par la gêne de la raaslication, l'ébranlement consécutif et la chute des dents. Quoique rinflammalion ne soit pas aussi évidenledans le scorbut que daiiS la gingivite proprement dite, on ne peut cependant refuser d'admeltre une certaine analogie entre les deux affections, puisqu'elles ont des symptômes communs et qu'elles ont l'une et l'autre pour origine une aliéiaiion générale de la santé. La différence ctiolngique principale est que, dans le scorbut, cette altération générale est assez bien caractérisée pour qu'on puisse lui donner un nom, tandis que dans la gingivite ordinaire, elle est le plus souvent indéfinissable.

Art. III. — Abcès.

Les abcès des gencives diffèrent les uns des autres par leur volume. Il y en a de très-petits, comme par exemplecenx qui se forment dans l'épaisseur de la muqueuse préalablement enflammée depuis un certain temps, et que nous avons indiqués en parlant de la gingivite. Les autres sont plus gros, atteignent, par exemple, le volume d'une noisette ou d'une petite noix. Tels sont ceux que nous voyons souvent se développer au voisinage des dents malades, ou des chicots qui restent après la destruc-

CAiNCER.

tion des co^ii'oniies par la carie. Ils surviennent i tanlôtà lasiiiied'unecnsedouloiirsuse, la, tôtsaus ! douleurs préalables des dénis, débulciit par une fluxion, occasionnent des souffrances qu'on ne rencontre pas dans cette dernière maladie, et se terrai- ■ nent, au bout de cinq ou six jours, par une tumeur molle, violacée, fluctuante, qui s'ouvre d'elle-même le ti'oisième ou quatrième jour, si le chirurigieu n'intervient pas , qui laisse échapper du pus souvent sanguinolent, presque toujours fétide, à cause des connexions du foyer avec le canal aéi'ien, el qui enfin guérii dans l'espace de quelques jours ou laisse une fistule, suivant que l'alvéole est ou n'est pas nécrosée.

Les personnes qui ont eu un de ces abcès sont exposées à en avoir d'autres à la même place, si elles ne font pas arracher la dent ou la racine qui a été le point de départ de l'inflammation suppurative; seulement celte opération ne doit èire exécutée qu'après l'ouveiture de l'abcès et lorsque l'inflammation est bien tombée.

Pour l'abcès lui-même, il n'y a pas autre chose à faire qu'à tâcher de calmer les douleurs, lorsqu'elles sont violentes, par les narcotiques pris à l'intérieur, à ouvrir l'abcès dès qu'il est bien formé, puis à faire rincer la bouche de temps eu temps avec de l'eau tiède ou de l'eau de guimauve.

Art. IV. — Ulcères.

Les ulcères les plus fréquents des gencives sont ceux qui occupent le bord libre de ces organes , et qui coïncident avec la variété de gingivite dont nous nous sommes occupés plus haut.

Ces organes sont rarement le siège d'ulcères vénériens primitifs ou conslituliunnels ; on n'y voit guère non plus d'ulcères scrofuleux. L'un de nous cependant, ^1. Gosselin, a eu l'occasion de traiter et voit encore de temps à autre, pour la même maladie, une jeune fille actuellement âgée de 27 ans, qui, après avoir eu dans sou enfance sur les avant-bras plusieurs ulcères rebelles réputés d'origine scrofuleuse, a été affectée d'un ulcère large comme une pièce de 50 centimes, à fond gris, à bords taillés à pic, sur le côté gauche de la gencive inférieure, au niveau et au-dessous de la canine. Cet ulcère était trèsdouloureux- au moindre contact, ce qui empêchait la malade de manger et l'incommodait extrêmement; il n'avait d'ailleurs aucune tendance à la cicatrisation et avait résisté à diverses applications locales, lorsque la malade vint consulter pour la première l'ois M. Gosselin à l'Hôlel-Dieu, en 1852. Une cautérisation énergique fut prati-

quée avec le fer rouge, et la guérison s'ensuivit promptement; mais l'ulcère se reproduisit, sans cause connue, au bout de huit mois, et dut êlre cautérisé de la même manière une seconde fois. Une deuxième, puis une troisième récidive, ont eu lieu , et chaque fois la cicatrisation n'a pu être obtenue qu'au moyen d'une caulérisation énergique faite avec le fer rouge, et la dernière fois avec le nitrate acide de mercure, opérations que la malade, très -timorée, supporterait difficilement, si on ne l'endormait pas avec le chloroforme. Chose remarquable ! la dent qui correspond à l'ulcère ne s'est pas ébranlée el reste saine. Au moment où nous écrivons ces lignes, l'ulcère ne s'est plus reproduit à la même pface depuis environ deux ans ; mais de temps en temps il survient à la face interne des lèvres ou sur d'autres points des gencives des aphlhes rebelles et douloureuses, qui ne guérissent qu'après un attouchement avec l'acide chlorhydrique. Nous avons considéré cet ulcère rebelle et récidivant comme de nature scrofuleuse, quoique la constitulion soit en apparence assez forte, et à cetiire nous avons prescrit, toutes les fois que la malade s'est confiée à nos soins , des amers et de l'iodure de potassium. Nous sommes certains qu'elle n'avait pas contracté personnellement la syphilis, mais nous nous sommes demandé souvent, en regardant les cicatrices blanches de ses avant-bras, semblables à celles que laissent les gommes et les ecthymas ulcérés, si toutes ces soiuiions de continuité, celles des gencives comme celles des membres supérieurs, n'avaient pas pour origine une syphilis héréditaire. INous n'avons pu avoir aucun renseignement sur ce point délicat.

Si donc on rencontrait quelque cas semblable d'ulcère rebelle occupant la face antérieure des gencives, dans une haute ir plus ou moins considérable, on ne devrait pas hésiter à faire une cautérisation avec le fer rouge ou le nitrate acide de mercure, en protégeant contre l'action de la chaleur, avec un couteau à papier en bois, les lèvres et les parties voisines.

Art. V. — Cancer.

Le cancer peut, à la rigueur, commencer par les gencives, et se présenter au début sous la forme de tumeurs sensiblement proéminentes et plus ou moins dures, qui offrent les caractères des squirrhes ou des encéphaloïdes , ou bien sous celles de tumeurs peu saillantes, dures, s'ulcérant de bonne heure, el présentant plutôt les caractères des cancroides épithéliaux que ceux des vrais cancers. Mais le plus souvent les gencives sont atteintes

MALADIES DES GENCIVES

par le cancer et le cancroïde, après l'envahissement préalable des lèvres ou des mâchoires. Pour cette raison, et pour cette autre, que l'étroile connexion qui existe entre la gencive et le bord alvéolaire ne permet guère au cancer de se circonscrire dans le premier de ces organes , nous serions obligés, s'il nous fallait faire l'histoire spéciale du cancer desgencives, de répéter une partie de ce que nous avons dit à propos du cancer des mâchoires , où nous avons d'ailleurs indiqué la variété dont il s'agit sous le nom A'ostéosarcome gingival.

Art. VI. — EpuUs.

On donne depuis longtemps le nom à'épulls ou épitlie à des tumeurs solides, plus ou moins vasculaires, plus on moins consistantes, qui se développent aux dépens des gencives et du périoste sous-jacent, et qui, incapables de guérir sponlauément ou par une médication interne, réclament l'intervention de la chirurgie.

Mais aujourd'hui, que nous dénommons, toutes les fuis que cela nous est possible , les maladies par leui'S cai'actères anatouiiques , et que nous groupons les tumeurs d'après ces caractères, abstraction faite des organes dans lesquels elles se développent , on se demande à quelle espèce anatomo-paihologique appartient l'épulis, et pourqncû les tumeurs dont on veut parler ne reçoivent pas une désignation empruntée aux caractères généi'aux qui les rapprochent des autres tumeurs connues. Nous répondrons à cette question que l'étude anatomique minutieuse des protluctions accidentelles décrites depuis longtemps sous le nom d'épulis n'a pas encore été faite assez souvent pour qu'on puisse savoir dans laquelle des grandes classes de tumeurs il faut les ranger, et il est permis de présumer même que plusieurs espèces morbides, le tissu éreciile, le tibro- plastique, l'hypertrophie glandulaire, peut-être la production osseuse appelée myéloïde, peut-être même le cancer vrai, sont susceptibles de prendre dans le tissu gingival les formes extérieures, et d'offrir les symptômes communs qui ont servi de base à la description de la maladie. Or, comme, daus l'éiat actuel de la science, la clinique ne possède pas le moyen d'établir à l'avance , c'est-à-dire avant l'ablation de la tumeur, si celle-ci appartient à l'une et à l'autre des catégories précédentes, et comme l'expérience a démontré, d'autre part, que le même mode de traitement convient dans tous les cas, ce sont des raisons pour que le mot épulis reste encore dans la nomenclature chirurgicale.

Caractères analomiques. — Les uns sont extérieurs, les autres intérieurs ou profonds. Les premiers sont ceux qu'on connaît le mieux , et qui, appréciables pendant la vie, avant l'ablation, guident le chirurgieu dans le traiiement opératoire. La tumeur a son point de départ et son implantation tai'.tôt sur la gencive antérieure, tantôt sur la postérieure, tantôt sur le bord supérieur des deux gencives, dans un espace interdenlaire, lorsque les dénis ne manquent pas, ou sur la place qu'occupaient les dents, lorsqu'une ou plusieurs de celles-ci sont absentes. Dans ces derniers cas, la production morbide semble quelquefois provenir de l'intérieur d'une alvéole. D'autres fois encore l'origine est tnutà la fois sur l'une ou l'autre gencive et sur le bord supérieur ou alvéolaire de la mâchoire.

Si l'on éiudie attentivement cette origine au moyen de coupes appropriées, on peut reconnaître qu'ede a lieu non pas seulement sur la muqueuse, mais au^si sur le périoste qui la double , en sorte que la tumeur peut être considérée aussi bien , et même à plus juste titre, comme une produrlion du péi'iuste que comme une production de la muqueuse elle-même. La maladie peut se rencontrer sur l'une et l'autre mâchoire, mais elle est plus commune sur l'inférieure que sur la supérieure. Le plus souvent la tumeur est sessile, c'est-à-dire à large base; mais quelquefois elle est pédiculée comme un polype. Jourdain cite à cet égard {Maladies de la bouche, t. il) l'observation curieuse du célèbre médecin Félix Plater, qui avait luimême une épulis pédiculée, remarquable par sa grande mobilité et la longueur de son pédicule.

Le volume de la tumeur dépasse rarement celui d'une noix , parce qu'après l'avoir atteint, elle devient assez gênante pour que le malade demande à s'en faire débarrasser. Si elle était abandonnée à elle-même, elle piendrait cei'iaiuement un développement plus considéi-able. Jourdain en cite deux exemples remarquables. Lorsqu'elle a pris son oiùgine sur l'une ou l'autre gencive exclusivement, les dents ne sont pas ébranlées ; il peut en être de même lorsque l'épulis s'est développée entre deux dents ; mais en général , dans ce dernier cas, lorsqu'elle a pris un peu d'accroissement, et surtout lorsqu'elle prend naissance sur le périoste alvéolo-dentaire , les deux dents voisines s'ébranlent et finissent par tomber,

La tumeur est recouverte par la muqueuse, qui ne présente presque jamais d'ulcération.

Les autres caractères analomiques sont intérieurs ou profonds, et comprennent les détails relatifs à la conformation intérieure et à la structure. Lorsqu'on fend une épulis, on y trouve tou-