EPULIS

jours à l'œil nu deux éléments principaux: une i léristiques isochrones à celles du pouls, et la trame molle, d'apparence cellulo-fibreuse, et des | tumeur, décliiiée de temps à autre par les alivaisseaux sanguins. Le nombre de ces derniers nients ou à la suite d'une congestion spontanée

est toujours assez considérable pour que la trame soit imbibée d'une notable quantité de sang; quelquefois les capillaires artériels sont en assez grand nombre pour que la structure ressemble à celle des tumeurs érectiles, et ce caractère anatomique coïncide avec un caractère clinique important, l'existence de pulsations, qui nous oblige à établir une variété sous le nom d'épulis pulsnlile.

Quant à la trame qui parait cellulo-fibreuse à l'œil nu, et qui est indiquée comme telle par la plupart des auteurs, elle n'a pas encore été assez étudiée avec le microscope pour qu'on puisse lui donner une autre dénomination. Dans un cas rapporté pai' M. Lebert [Traité de physiologie pathologique , t. Il), elle présentait des éléments fibro-p'astiqiies. Mais toutes les épulis sont-elles fibro-plasliques? ne renferment -elles pas quelquefois des cellules é|)iihéliales,desciils-de-sac de glandulaires, les plaques à noyaux miilti|iles de la production osseuse dite myéloïde ? C'est là ce qui n'est pas encore bien connu. Jusqu'à présent il n'a pas été démontré non plus que ces tumeurs aient offert au microscope les caractères anatoraiques du vrai cancer.

Symptômes. — L'épulis se présente sous la forme d'une tumeur arrondie, quelquefois lisse, rarement bosselée à sa surface, qui s'avance vers la lèvre lorsqu'elle s'est développée en avant, et du côté de la cavité buccale , lorsqu'elle s'est développée en arrière. Elle n'est habituellement douloureuse que si elle est soumise à une certaine pression , et le devient par conséquent au moment de la mastication , lorsque les aliments viennent appuyer sur elle. L'un de nous a opéré une malade qui portait un râtelier, et chez lequel l'accroissement de la tumeur rendait impossible l'emploi de cet appai-eil. Lorsque le point de départ est entre deux dents, et que la tumeur a pris un certain accroissement, les deux dents voisines ou l'une d'entre elles au moins finissent par s'ébranler, et alors aux inconvénients de la tumeiu' ellemême, s'ajoute la gêne de la mastication produite par cet ébranlement. On observe rarement d'autres symptômes de voisinage, tels que le gonflement ou les abcès des gencives, les fluxions, les engorgements ganglionnaires ; ces accidents n'arrivent que dans les cas où quelque dent gâtée se trouve au niveau ou dans le voisinage de la tumeur.

L'épulis non pulsalile ne présente pas d'autres symptômes. Lorsqu'elle est pulsatile , on voit et on sent avec les doigts les pulsations carac-

analogue à celle des hémorrhoides , fournit une certaine quantité de sang. Dans les deux faits de ce genre dont nous avons été témoins , l'écoulement n'a jamais été inquiétant et s'est arrêté spontanément , ou après une compression que les malades faisaient eux-mêmes avec un doigt. Peut-être cependant, si nous avions laissé les tum'eurs s'accroître davantage, des hémorrhagies sérieuses seraieut-elles survenues ultérieurement.

Pronostic. — L'épulis n'est pas une maladie grave, au moins dans la plupart descas. Cependant ellene guérit pas sansopération,ei quand on l'eidève incomplètement, elle répullule. Quand au contraire elle est bien enlevée, la récidive est très- rare. Abandonnée à elle même, elle a pour inconvénients de pouvoir arriver à un volume assez considérable pour défigurer celui qui en est atteint, de contribuer, par la gène de la mastication , à l'affaiblissement des forces, et enfin, dans beaucoup de cas, d'ébranler à la longue et de faire tomber les dents.

Par la facilité de sa répullulation et sa résistance à la médication interne, l'épulis peut être rapprochée du cancer; mais elle eu diffère essentiellement par sa tendance peu marquée ou nulle à l'ulcération et surtout par le défaut de récidive, lorsqu'on a eu soin de tout enlever. Sous ce dernier rapport, nous n'hésitons pas à déclarer que l'épulis mérite d'être rangée parmi les tumeurs bénignes, et aussi bien celle qui a le caractère éi'ectile que celle qui ne le possède pas. Sans doute il n'est pas impossible que la tumeur soit quelquefois formée par du tissu cancéreux, et qu'en conséiiuence elle possède tous les caractères cliniques de ce dernier produit, c'est-à-dire qu'elle soit suscepliblc de récidiver sur place, dans les ganglions et au loin. iVIais nous ne connaissons pas d'exemple d'épulis de ce genre, et les faits dont nousavons été témoins nous autorisent à établir que cette forme, si elle existe, est de beaucoup la plus rare.

Traitement. — Il ne faut pas perdre de vue , si l'on veut traiter convenablement un malade atteint d'épulis, que la tumeur a son origine sur le périoste, et que si on ne fait pas disparaître l'implantation, savoir : le périoste et la portion d'os correspondante, on .s'expose à une répullulation. L'indication à remplir est donc de détruire nonseulement la tumeur, mais aussi le lieu de son implantation.. Le bistouri seul n'y suffirait pas, car il serait difficile, dans tous les cas, d'enlever

une portion d'os avec cet instrument, et la difficulté serait plus grande encore dans ceux uù la tumeur preud son origine sur le bord dentaire, les dents étant à leur place. A plus forte raison, la ligature ne conviendi ait-elle pas. Il n'y a à choisir qu'entie deux niéibodes, l'ablation, avec des insirunients spéciaux, de la tumt-ur et de la portion d'os qui la supporte (réseclioa alvéolaire), et la cautérisatiou énergique.

l" La réseciion aheolaire se fait, comme uous l'avons dit à la page 575, avec la pince coupante à mors aplatis et concaves , se regardant par leur concavité, qu'on connaît sous le nom de /r/(7ao(>e; seulement il faut en choisir une dont les dimensions soient bien appropriées à celles de la partie qu'il s'agit d'enlever. Cette méthode exige, comme condition indispensable , que les dents correspondant à la portion d'os qu'on veut ôter n'y soient plus; car leurs racines seraient trop résistantes pour se laisser couper. Il faut donc ou qu'elles soient perdues depuis longtemps, ou que le malade con>ente à se les laisser arracher préalablement. C'est un sacrifice auquel on doit tâcher de le décider, lorsque ces dents sont gâtées; mais il vaut mieux l'en détourner d'abord, lorsqu'elles sont saines , et donner alors la préférence à la cautérisation.

2° La cautérisation, pour être efficace, c'est-àdire pour détruire la tumeur jusqu'à sa racine, doit être faite éiiergiquement avec le fer rouge ou avec un caustique puissant, et comme ce dernier moyen exposerait à lais^er tomber du caustique sur les parties voisines , nous préférons le fer rouge. Il faut seulement avoir soin d'en prendre un dont la forme et les dimensions soient bien appropriées au volume de la tumeur. Les petits cautères oli- Taires, droits ou courbés, munis d'une boule près de leur extrémité, lorsque celle-ci est de petite dimension, sont ceux qui méritent la préférence. L'un de nous, pour cautériser une épulis éreciile, implantée entre les deux petites molaires supérieures gauches, qui étaient saines et que la malade tenait à consei'ver, a fait construire par M. Charrière un cautère aplati, assez étroit pour être conduit dans l'espace interdentaire, oii il était uécessaire de porter l'agent destructeur; après trois cautérisations faites à cinq jours de dislance les unes des autres, on a eu la satisfaction de voir disparaître complètement la tumeur et les battements. Cette opération date maintenant de dix ans, et le succès ne s'est pas démenti.

On peut chauffer le cautère sur un réchaud de charbon; mais, lorsqu'il est petit et en platine, ce qui vaut mieux, on le chauffe plus vite et plus aisément avec la lampe à esprit-de-via munie

MALADIES DES GENCIVES

d'un tube à insufflation. On pourrait employer également l'électricité.

Lorsque la tumeur a un volume un peu considérable , on ne la détruirait entièrement par la cauiérisation qu'en y revenant douze ou quinze fois. Il vaut mieux alors enlever préahiblement tout ce que l'on peut avec le bistouri , et cautériser ensuite la surface saignante. Cette opération complexe serait une ablation suivie de cautérisation; mais cette dernière en serait la partie la plus importante, puisqu'elle aurait pour objet de détruire la racine du mal et d'empêcher sa reproduciion.

Pour lexécution, le malade est assis devant une fenêtre; sa tête est appuyée sur la poitrine d'un aide, qui en même temps relève avec une de ses mains ou abaisse, suivant que le mal occupe la mâchoire supérieure ou l'inférieure, la lèvre correspondante. Le chirurgien, après avoir mis à portée de sa mniu droite le réchaud ou la lampe qui sert à chauffer le fer, arme sa main gauche d'un couteau à papier qu'il amène sur le cul-de-sac gingival, pour repousser et protéger davantage la face profonde de la lèvre déjà écartée par l'aide; puis, de la main droite, il porte le fer rougi à blanc sur la tumem- ou sur l'implantaiiou rendue saignante par l'ablation préalable, l'y maintient quelques moments, sans changer de place, et le retire aussitôt qu'il est éteint ; un deuxième et même un troisième cautère peuvent être employés séance tenante, si le premier n'a pas suffi pour détruiie la base de la tumeur.

L'inflammation consécutive est habituellement très-mudérée , et, après la chute des eschares, la cicatrisation a lieu rapidement. Si, au bout de huit ou dix jours , on reconnaît que tout n'a pas encore été détruit, il faut que le malade se soumette à une deuxième cauiérisation; quelquefois même une troisième est nécessaire.

En comparant cette méthode à la précédente , on reconnaît bientôt qu'elle lui est inféi ieure, parce qu'elle est plus douloureuse, moins rapide, et n'assure pas aussi radicalement la disparition de la surface sur laquelle le mal prend naissance. Lorsqu'on a le choix, il est donc incontestable que l'extirpation avec la iriquoise mérite la préférence. Mais le choix n'est pas libre dans les cas où la tumeur est avoisinée par des dents saines ou par des dents malades, au sacrifice desquelles le patient ne consent pas. En pareille circonstance, le mieux est de laisser les dents et de cautériser; seulement on fera bien de prévenir le malade que la répullulatiun n'est pas impossible après cette opération, et que, si elle a lieu, l'arrachement des dents et la résection de la portion correspoudante du bord alvéolaire seront alors devenus inévitables.

STOMATITE MERGURIELLE.