ET ORGANIQUES DES FOSSES NASALES

LESIONS VITALES

L'inflammation de la membrane muqueuse qui tapisse les fosses nasales, ou coryza, appartenant à la pathologie interne, nous n'avons rien à en dire. Cette section comprendra donc seulement l'hémorrhagie nasale ou épistaxis, les ulcères des fosses nasales, l'ozène, et une lésion spéciale de la membrane muqueuse, que nous désignerons, d'après le plus évident de ses caractères anatomiques, sous le nom d'épaississeraent partiel de la pituitaire.

Art. l". — Héniorrhagie nasale ou épistaxis.

Rien n'est plus commun que l'hémorrhagie des fosses nasales. On la distingue, d'après la cause qui la produit, en spontanée et traumalique.

I. V héniorrhagie spontanée est du ressort de la pathologie interne. Nous nous bornons à rappeler qu'elle se distingue elle-même en idiopathique et symptomatique : la première se montrant particulièrement chez les jeunes sujets à l'époque de la puberté ; la seconde arrivant dans le cours oii à la fin de certaines maladies internes, de la fièvre typhoïde en particulier.

II. Vhémorrhagie Iraumatique est causée tantôt par un accident, tantôt par une opération.

ÉPISTAXIS.

Dan» le premier cas, il peut y avoir lésion de la piluitaire seule, c'est-à-dire qu'à la suite d'une chute ou d'un coup sur la tête l'ébranlement amène la rupture des vaisseaux de la membrane , ou bien il y a lésion simultanée de la pituitaire et des os, c'est-à-dire que la violence externe a causé, soit une fracture des os du nez dont les fragments ont traversé la pituitaire, soit une fracture de la lame O'iblée qui a établi une communication entre les cavités olfactive et crânienne , soit une rupture de quelques-unes de ces lamelles osseuses, minces, et comme papyracées, si nombreuses sur les parois latérales des fosses nasales. Les hémorrhagies de la dernière catégorie sont ordinairement consécutives aux opérations faites pour remédier aux polypes.

L'écoulement, quelle que soit sa cause, est plus ou moins abondant; quelquefois il se borue à l'issue d'une cuillerée ou deux de liquide, et procure plutôt un soulagement qu'un malaise. D'autres fois, il est assez considérable pour qu'une grande faiblesse ou une syncope en soit la conséquence ; la mort peut même arriver , mais ce résultat n'a guèi'e lieu qu'à la suite des épislaxis syniptomatiques des fièvres graves.

Diagnostic. — Il est facile; seulement, lorsque l'hémorrhagie est Iraumaliqiie, on ne parvient pas toujours de suite à déterminer si elle provient de la pituitaire seule ou s'il y a fracture. On est guidé d'abord par la quantité et la durée de l'écoulement : en général l'hémorrhagie de la muqueuse n'est pas très-aboudanle et ne se prolonge pas au delà d'une heure ou deux après l'accideni; celle qui accompagne une fracture est plus abondante et se continue pendant plusieurs heures, ou toute la journée, et même plusieurs jours. On doit tenir compte, en outre, des accidents concomitants et consécutifs : ainsi la première a lieu sans commotion cérébrale, sans trouble des fonctions sensorielles et des mouvemeuts ; la seconde arrive à la suite d'une commotion , ou bien est accompagnée d'affaiblissement dans la vision, dans l'ouïe, de paralysie de la face ou des membres. Il reste enfin à distinguer si la fracture occupe les os du nez ou la lame criblée , mais ce n'est pas ici le lieu de s'occuper de cette partie du diagnostic.

Traitement. — Dans la plupart des épisfaxis, les moyens les plus simples , tels que les lotions froides sur le nez, l'aspiration de liquides astringents , suffisent ; souvent même on n'a besoin de recourir à aucun traitement , et l'écoulement s'arrête de lui-même. Mais, dans quelques cas, et particulièrement dans les fièvres graves ou à la

suite des opérations de polypes , ces moyens sont insuffisants, et l'hémorrhagie deviendrait menaçante si l'on n'en venait à un traitement chirurgical.

La source du sang est trop profonde pour que l'on puisse songer aux moyens hémostatiques habituels, tels que la ligature et la cautérisation. La compression seule peut réussir, et encore la disposition de la région exige-t-elle un procédé spécial appelé tamponnement , à l'aide duquel la compression est exercée par le sang lui-même que l'on force à séjourner dans la cavité.

Le tamponnement peut être fait par l'ouverture antérieure seulement ou par l'antérieure et la postérieure tout à la fois.

1° Tamponnement antérieur. On introduit dans la narine , à environ un demi - centimètre de profondeur, une grosse mèche ou un bourdonnet de charpie ordinaire serré au moyen d'un fil , ou bien de l'agaric , des morceaux de linge ; on soutient ensuite le tampon soit avec une compresse, soit avec une bandelette de diachylon , qu'on attache au bonnet du malade.

Au lieu de charpie ou d'agaric, on peut se servir d'une petite vessie placée à l'extrémité d'un tube, que l'on introduit dans la narine et que l'on distend avec de l'eau ou de l'air ; mais ce moyen n'est pas aussi usité que les précédents , parce qu'on n'a pas toujours sous la main les objets nécessaires à son exécution.

Le pansement fait, on conseille au malade de tenir la tête haute et de rester à peu près assis ; car, comme le tampon ne presse pas exactement sur le poiut d'où vient le saog, il faut que ce liquide se porte vers la narine autérieure, afin qu'arrêté par l'appareil, il s'y coagule et que le caillot, formé de proche en proche, finisse par exercer, lui-même une compression sur le siège de l'hémorrhagie. Si le malade restait couché sur le dos, le sang tomberait dans le pharynx , et le tamponnement ne servirait à rien.

Au bout de trois ou quatre jours , on enlève l'appareil : les pièces imbibées de mucus sont facilement entraînées. Si l'on avait introduit des morceaux de linge ou d'amadou isolés , il faudrait examiner attentivement afin de s'assurer qu'aucun de ces corps étrangers n'est demeuré dans la fosse nasale.

Le tamponnement antérieur suffit habituellement et doit être employé de préférence dans les épistaxis spontanées des jeunes sujets et dans les hi'morrhagies consécutives aux arrachements de polypes.

2" Tamponnement complet. Le procédé le plus ordinaire est le suivant : 1° On prépare avec

MALADIES DES FOSSES NASALES

de la charpie longue un bourdonnet dont la forme et le volume sont appropriés à ceux de l'ouverture postérieure de la fosse nasale. Au milieu de ce bourdounet sont attachés et noués solidement deux fils: l'un, plus long, solide et pourvu de deux chefs qui doivent être introduits d'arrière en avant dans la fosse nasale et entraîner à leur suite le bourdonnet de charpie ; l'autre , plus court et pourvu d'un seul chef qui doit rester dans la bouche et servir plus tard à retirer le bourdonnet. 2° Le malade étant assis devant une feui'tre, ou, s'il doit rester couché, les parties étant aussi bien éclairées qu'î possible , on conduit dans la narine une sonde de Belloc ou, à son défaut, une sonde en gomme élastique, que Fou l'ait glisser d'avant en ariière, sur la paroi inférieure et le long de la cloison, jusque sur le voile du palais. L'extrémité de l'instrument étant arrivée dans la bouche, on y attache les deux chefs du fil le plus long, et l'on ramène la sonde par le nez et avec elle le fil qui entraine le bourdonnet. Ou conduit ce dernier au-dessus du voile du palais avec deux doigts placés dans la bouche, en même temps que l'autre main continue de tirer sur le fil qui sort par le nez. Un moment arrive oii une grande résistance avertit que le tampon est suffisamment entré dans l'orifice nasal postérieur. On sépare alors les deux chefs au niveau de la narine, et on place entre eux , dans l'orifice antérieur de la fosse nasale, un nouveau tampon de charpie, autour duquel on les noue fortement. Le sang qui s'écoule après l'opération ne peut trouver une issue ni en avant ni en arrière; il s'accumule donc dans la fosse nasale et fiait par la remplir à tel point qu'une nouvelle quantité ne peut plus y arriver, de sorte l'hémorrhagie s'arrête forcément.

Cet appareil reste quatre ou cinq jours en place. Pour le retirer, on coupe le fil antérieur, et on enlève le bourdonnet de la narine. On tire ensuite sur le fil qui est resté dans la bouche, et on déplace ainsi le bourdonnet postérieur. La narine laisse échapper du mucus sanguinolent et des caillots, mais ne se vide pas instantanément, et le passage de l'air reste embarrassé pendant quelques jours jusqu'à ce que tous les caillots se soient détachés.

WSl. Miquel d'Amboise, Martin Saint-Ange, et Gariel ont proposé de faire le tamponnement complet avec une vessie insufflée. Les deux premiers conduisent d'avant en arrière dans la fosse nasale une canule, portant à l'une de ses extrémités un petit sac de baudruche et à l'autre un robinet. Dès que le sac est au niveau de la narine postérieure, on insuffle, et on ferme le robinet; on attire à soi le plus possible l'appareil, et l'on place sur la narine

un tampon qui le soutient, comme dans le procédé du tamponnement antérieur. Lorsqu'on veut eulcver l'appareil, on n'a qu'àôter le tampon et à ouvrir le robinet ; aussitôt le sac se vide et peut être retiré. Le procédé de M. Gariel ne diffère du précédent qu'en ce qu'il emploie une vessie en caoutchouc vulcanisé au lieu de baudruche.

Ces moyens sont certainement plus commodes que celui dont nous avons parlé d'abord ; mais ils ne peuvent être d'un usage aussi général , par la raison déjà donnée qu'on ne les a pas constamment à sa disposition et qu'on est en général pressé quand il faut arrêter une épistaxis abondante.

Si les deux fosses nasales fournissaient du sang , ou pourrait faire le tamponnement des deux côtés à la fois.

Le tamponnement corapletestplus sûr, mais aussi plus gênant pour les malades que l'antérieur : pour l'exécuter, on irrite la gorge, on provoque des nausées, des vomissements; pendant qu'il reste en place , il gêne la respiration , et occasionne une distension incommode delà fosse nasale. On ne doit donc y recourir que lorsque le tamponnement antérieur a échoué , ou bien lorsque la faiblesse extrême du malade, l'obligation oii il est de rester couché sur le dos (dans une fièvre grave, par exemple , ) ne permettent pas d'employer l'autre avec chance de succès.

Art. n. — Ulcères des fosses nasales.

Plusieurs variétés d'ulcères peuvent se rencontrer dans les fosses nasales : les uns sont de cause générale et se lient surtout à la syphilis constitutionnelle, soit qu'ils occupent la muqueuse seule , soit qu'une maladie des os les accompagne. Les autres, que Boyer décrit sous le nom d'ulcères simples, sont de cause locale et ne sont pas symptomaiiques d'une lésion des os. Ce sont les seuls dont il y ait à parler ici, les autres ne présentant rien de particulier dans celte région et devant d'ailleurs être mentionnés dans l'article consacré à l'ozène.

Les ulcères simples ne sont ni très-étendus ni très-profonds. Ils se rencontreut à la partie supérieure et antérieure de la fosse nasale, quelquefois sur la paroi externe, souvent sur la cloison. Ils sécrètent habituellement unrauco-pusglulineux, qui prend peu à peu de la consistance et se change bientôt en une croûte plus ou moins épaisse. Ou en trouve tantôt uu seul , tantôt deux ou trois. La muqueuse est ordiuairemeut enflammée autour de chacun d'eux, ce qui permettrait alors de considéicr la maladie comuiC un coryza chronique ulcéreux; mais il est d'autres cas oîi le coryza

ULCÈRES ET OZÊNE.

n'existe pas à l'entoiir et où le mal est borné aux points ulcérés.

Les causes sont inconnues. Presque tous les malades sont disposés à croire que l'affection est d'origine syphilitique , mais il n'en est rien : les ulcères syphilitiques sont plus profonds, plus voisins des os , à bords plus indurés que ceux dont il est question en ce moment. Ces derniers succèdent ordinairement à une inflammation chronique de la membrane pituilaire, et l'on a remarqué qu'ils se forment le plus souvent chez des personnes affectées de dartres , de sorte qu'ils paraissent se rattacher à une altération générale de la constitution.

Symptômes et diagnostic. — Cette affection s'annonce ordinairement par l'enchifrèneraent, le nasonnement de la voix, le besoin fréquent de se moucher, avec des alternatives de diminution et d'augmentation , comme dans le coryza chronique. D'autres fois le malade ne se plaint d'autre chose que d'une démangeaison incommode. Lorsqu'il porte un doigt dans le nez pour se gratter et détacher la croûte, il donne lieu à un suintement de sang, qui, dans les cas ordinaires, est de courte durée. Lorsque la croîue tombe spontanément ou est arrachée, elle est bientôt remplacée par une nouvelle.

Les pustules d'acné et les croûtes d'impétigo ont quelque ressemblance avec les ulcères simples, mais s'en distinguent surtout par leur situation plus rapprochée des téguments externes des narines.

On reconnaît qu'il ne s'agit pas d'un polype , parce que l'exploration ne permet de voir aucune tumeur, et que l'air passe librement quand on fait souffler le malade en fermant la narine du côté sain.

Lorsque les ulcères sont à une grande profondeur, on ne les aperçoit pas toujours aisément en entr'ouvrant les narines. On peut alors mettre en usage le mode d'exploration conseillé par AL Cazenave, de Bordeaux, dans son travail sur le coryza chronique non vénérien, publié en 1835; il consiste à explorer la fosse nasale avec un stylet coudé légèrement à son extrémité. Ce stylet est porté sur la partie supérieure de la cloison et derrière des os du nez , dans les points où les ulcérations sont le plus fréquentes : tant qu'il glisse sur une surface lisse et unie , on ne sent rien de particulier; s'il arrive sur une ulcération, il s'y enfonce, s'y arrête, et donne à la main qui le conduit une sensation particulière. Ce genre d'exploration est loin d'avoir la valeur que l'auteur lui attribue. D'abord les ulcérations ne sont habituelle-

ment pas assez profondes pour que le stylet puisse, en y pénétrant , se déplacer d'une manière appréciable. En outre, l'instrument provoque un chatouillement incommode; le malade remue la tête; et le chirurgien ne peut guère, au milieu de l'agitation qui survient, tenir compte des déplacements qu'éprouve le stylet à la surface de la pituilaire, (ie moyen n'est donc réellement utile que sur les malades courageux ou dont la sensibilité n'est pas trop grande.

Le traitement le plus usité est celui qui consiste dans l'emploi souvent répété des cautérisations avec le crayon d'azotale d'argent , après avoir eu soin de détacher les croûtes au moyen de décoctions émollientes ou d'embrocations huileuses; mais il esta peu près impossible de les bieu faire lorsque le mal est très-profond. On se sert alors avec plus d'avantage, soit d'une poudre astringente, comme celle d'alun, de calomel, soit d'une solution analogue faite avec le sulfate de zinc ou l'alun , que le malade aspire on qu'on fait injecter avec une seringue , soit enfin des eaux de Barèges ou de Balaruc , de la décoction d'écorce de chêne, de quinquina , de feuilles de noyers, ou de fumigations sèches faites avec le mastic, l'encens, la myrrhe , le benjoin , et autres substances aromatiques. Mais il est bon d'être prévenu que les ulcères des fosses nasales , même les pins simples en apparence, résistent opiniâtrement aux dirers moyens thérapeutiques, de telle sorte qu'il faut varier ceux-ci, en poursuivre l'emploi avec persévérance , et faire concourir avec les topiques un traitement général approprié à la constitution du sujet, ainsi que les révulsifs les plus énergiques, tels que purgatifs, vésicatoires, ouséton à la uuquc.

Art. III. — Ozène.

L'habitude s'est depuis longtemps introduite dans le langage chirurgical de désigner sous le nom d'osène (or-/i, puanteur d'haleine) toutes les maladies caractérisées par une odeur repoussante de l'air expiré par les narines. Cependant ces maladies diffèrent les unes des autres par leur origine et leurs caractères anatomiques : quelquefois la mauvaise odeur existe sans aucun signe d'inflammation, il n'y a pas d'enchifrèuement habituel ni d'écoulement muqueux, et rien ne peut expliquer la fétidité ; d'autres fois il existe un coryza chronique, et l'on peut attribuer la mauvaise odeur à la prompte décomposition des liquides anormalement sécréiés ; ou la pituitaire est ulcérée en même temps qu'enflammée; ou bien enlin la maladie s'étend jusqu'aux os, le fond de la solution de continuité

MALADIES DES FOSSES NASALES

laisse à nu les os propres ou la lame criblée, les cornels de l'ethmoïde ou la paroi inféi-ieui'o de la fosse nasale ; il y a eu un mot tout à la fois nécrose et coryza ulcéreux, il n'est même pas impossible que la nécrose s'étende ji:squ'aux parois du sinus frontal et du siuus maxillaire.

On peut donc établir que, dans quelques cas, l'ozèue ne saurait être rapporté à aucune lésion caractérisée, et que, dans d'autres, il s'ajoute comme symptôme nouveau à certaines affections des fosses nasales. De là la distinction de l'ozène en idiopalhique et symplomatique, ce dernier se subdivisant lui-même en in/Iammatoire, ulcéreux , ossi/luent.

Ses causes sont absolument inconnues. L'ozène idiopathique arrive de préférence chez les sujets jeunes, d'une constitution scrofuleuse, ou chez ceux qui ont naturellement la racine du nez aplatie et les narines larges; mais il est impossible d'établir rationnellement une relation de cause à effet enire cette conformation et la maladie. Loi'Sque l'ozène e.-t symptomaiique , on peut bien reconnaître que rinilammaiion, les ulcères, la carie, sont d'origine syphilitique ou scrofuleuse ; mais cela ne suffit pas pour rendre compte de l'odeur fétide propre à cette maladie. Adinettra-t-on que la fétidité est due à la décomposition du mucus et du Çus par le passage de l'air? Cela est encore insuffisant: il resterait toujours à déterminer rigoureusemeut les conditions qui favorisent cette décomposition , et c'est ce qu'on ne saurait faire; car, à côté d'individus qui, atteints de ces lésions, ont unozène, il en est d'autres qui ont exactement les mêmes altérations et chez lesquelles cependant la mauvaise odeur ne se produit pas. D'ailleurs, dans les cas d'ozènc idiopathique, la pituitaire ne fournit pas plus de liquide qu'à l'ordinaire, et il n'y a pas de pus dont la décomposition puisse expliquer la mauvaise odeur. Il est pi-obabie que c'est le mucus normal qui subit alors celte décomposition, mais on ne voit pas du tout quelle est la cause de ce phénomène insolite.

Il faut donc admettre, pour tous les cas, une prédisposition spéciale inexplicable. .M. Trousseau compare, avec juste l'aisnn, ce:te idiosyncrasic à celle qui donne aux produiis de sécrétion de chaque iudi\idu une odeiu- pariiculièie plus ou inoius forte. De même que la transpiration cutanée, et plus spécialement celle de l'aisselle et des orteils, prend chez beaucoup de sujets, sans qu'on en trouve la cause ailleurs que dans la constitution, une fétidité très-prononcée; de même, chez quelques-uns , les liquides normaux et anormaux des fosses nasales ont par eux-mêmes ou par suite

de leur contact avec l'air une odeur désagréable qu'on ne saurait rapporter avec certitude aux causes ordinaires des maladies. [Journal des connaissances médico-chir., t. Il et m.)

Symptômes. — Le signe pathognomonique est l'odeur infecte exhalée par les narines. Cette odeur ne peut être caractérisée par des mots , on l'a comparée cependant à celle que donne la punaise écrasée: de là nom de punnisie donné aussi à cette affection, et celui de punais donné aux malades qui eu sont atteints.

L'odorat est souvent aboli. Les malades n'ont pas conscience de leur état et n'apprécient pas le dégoût qu'ils inspirent aux personnes qui les approchent.

Vouvk diagnoslic, la seule difficulté est de déterminer à quelle vaiiété anatomique et étiologique on a affaire.

On reconnaît que l'ozène est idiopathique à ce que : 1° le malade est jeune, 2° il n'a jamais eu jusque-là d'accideuts syphilitiques constitutionnels, 3° l'écoulement est uni ou peu abondant, -1° ou ne trouve pas de déuudation des os.

L'ozène inilammatoire se caractérise par les symptômes du coryza chronique ; enchifrènement habituel , besoin fréquent de se moucher, excrétion de mucus tantôt clair, tantôt épais. On reconnaît qu'il est ulcéreux, si l'on peut constater la présence des ulcérations ; ossiflueut,si le stylet permet de sentir les os à nu , si le malade a déjà rendu quelques esquilles, ou si l'affection a été consécutive à une blessure par arme à feu qui a fracturé commiuutivement les os.

On distingue l'origine scrofuleuse ou syphilitique de la maladie par les commémoratifs et par les altérations concomitantes que l'orgauisme peut offiir.

Pour savoir si l'ozène est double , ce qui est le plus ordinaire, on ferme alternativement l'une et l'autre narine et l'on apprécie aisément l'odeur de l'air expiré par celle qui reste ouverte.

Quant à déterminei' si l'ozène occupe en même

temps le sinus maxillaire ou le sinus frontal , on

ne peut y parvenir que lorsque ces cavités comniu-

î niquent à l'extérieur par des ouvertures listu-

; leuses qui permcticnt de les explorer avec un sly-

; let et d'ajiprécier les qualités de l'air expiré par là.

j Pronosiic. — Celte affection est des plus fàj cheuses poiu- deux raisons : 1° parce qu'elle rend I les malades fort incommodes poui' les personnes qui les environnent; 2" parce qu'elle est de longue ! durée et rebelle à la plupart des moyens dirigés