ÉPAISSISSEMENT PARTIEL DE LA PITUITAIRE

contre elle. Lorsque l'ozène est idiopalhique , on ne peut en aucune façon prévoir l'époque à laquelle il finira, car il parait s'affaiblir et s'éteindre seulement par les progrès de l'âge. Lorsqu'il est lié à un coryza chronique ou à une nécrose, il disparaît, en même temps que ces maladies ellesmêmes, après la guérison des ulcérations et l'élimination des séquestres, et sa durée est en général moindre que dans le cas précédent.

Traitement. — Lelraitementdel'ozèneconsiste dans l'emploi de moyens locaux destinés, les uns à diminuer la mauvaise odeur, les aulres à modifier la vitalité de la pituitaire.

Les premiers consistent en lotions ou injections souvent renouvelées avec l'eau simple , l'eau de guimauve pure ou aiguisée de miel rosat. Les injections avec l'eau chlorurée (2 grammes de chlorure de calcium ou de sodium pour 200 grammes d'eau) rempli^seut un peu mieux l'indication ; mais, comme les précédentes, elles ne pallient la mauvaise odeur que pour un temps assez court , ou bien il faudrait y recourir à chaque instant , ce qui serait l'occasion d'une grande gène, eu même temps que les émanations de chlore pourraient altérer la santé.

Pour changer la vitalité de la pituitaire, on peut essayer un traitement général et un traitement local. Le traitement général s'adresse au vice scrofuleux ou au vice syphilitique suivant que l'on a constaté l'une ou l'autre de ces diathèses, et se compose d'une série de moyens qu'il est inuiiic de rappeler ici.

Le traitement local consiste dans l'emploi des caustiques et des astringents. Les anciens se servaient du fer rouge, qu'ils conduisaient à travers une canule en corne. Ce procédé est complètement abandonné, parce qu'il est impossible de savoir si l'on touche réellement les points les plus malades, parce qu'il est impossible aussi de l'employer sans brûler les narines dans une plus ou moins grande étendue, et parce qu'enfin la chaleur du fer rouge n'est pas sans danger dans une région si voisine de l'encéphale. Lacautéiisalion avec l'azotate d'argent convient davantage , surtout lorsqu'on voit des ulcérations ou lorsqu'il existe un coryza chronique évident. Si l'on ne voit pas les ulcérations, mais que l'on croie à leur existence, on peut, au lieu de crayon, se servir d'une solution d'azotate d'argent, à doses d'abord faibles, puis plus élevées (2, 4,8 grammes pour 30 grammes d'eau), que l'on fait injecter par la narine avec une petite seringue en verre.

Les préparations mercurielies ont été souvent conseillées. M. Trousseau (/oc. cit.) fait injecter

deux fois par jour une solution alcoolique de sublimé assez fortement étendue d'eau. Le même auteur fait priser six ou huit fois par jour une pincée de poudre composée de 45 grammes de sucre candi, mêlés à 6 grammes 20 centigrammes de prolochlorurede mercure, et à 60 centigrammes d'oxyde rouge de mercui-e. Les deux ordres de moyens (injections et insufflations) peuvent être employés séparément ou simultanément. Pour les injections , le malade doit être assis, et le liquide doit être poussé doucement , afin qu'il ressorte par la narine et ne tombe pas dans le pharynx.

Art. IV. — Épaississement partiel de la pituitaire.

La portion de membrane pituitaire qui se replie en arrière et au-dessous du cornet inférieur s'bypertrophie quelquefois, s'indure , et vient occuper dans la fosse nasale une place assez grande pour gêner le passage de l'air.

Cette lésion peut être consécutive à un coryza ordinaire; mais elle se développe aussi en dehors de cette circonstance, et parait souvent être la conséquence d'une inflammation très-circonscrile, sorte de coryza partiel et chronique.

Le principal symptôme est une gêne de la respiration, qui devient plus grande en certains moments que dans d'antres, parce que la phlegmasie prend de temps en temps , et surtout sous l'influence du froid humide , un peu plus d'intensité. On aperçoit en outre , dans la fosse nasale , une saillie rougeàtre dépendant de la paroi externe et qui arrive près de la paroi inférieure.

Cette tumeur ressemble cependant aux polypes, et est souvent confondue avec eux. Elle en diffère 1° par sa couleur, qui est plus rouge que celle des polypes muqueux et moins grisâtre que celle des polypes fibreux; 2° par son insertion sur une plus grande étendue : les polypes sont en général pédicules, et l'on peut avec un slylet tourner autour d'eux ; dans l'épaississement partiel, le stylet est arrêté obstinément sur la paroi externe et ne peut coutoiu'ner la tumeur; 3" par sa marche : les polypes, abandonnés à eux-mêmes, prennent un volume de plus en plus grand, finissent par remplir entièrement la fosse nasale et se présenter aux ouvertures, et peuvent même quelquefois en écarter les parois; la tumeur formée par l'épaississement ne devient pas assez volumineuse pour amener de pareils résultats.

On peut obtenir la résolution de cette tumeur par les astringents, tels que la poudre d'alun, la solution de sulfate de zinc , d'acétate de plomb , et par des cautérisations faites de temps en temps avec l'a -

ss

MALADIES DES FOSSES NASALES

zotate d'argent; mais il faut que ces moyens soient longtemps continués , et la plupart des malades n'ont pas la persévérance nécessaire.

La guérison est plus proraptement et plus sûrement obtenue par une opération. L'arrachement a quelquefois été mis en usage dans les cas où l'on croyait avoir affaire à un polype; mais ce procédé ne permettrait pas d'enlever toute la tumeur, à cause de l'étendue de son implantation, ou bien il faudrait y revenir un grand nombre de fois et par conséquent occasionner de grandes souffrances. L'excision est de beaucoup préférable. Pour la pratiquer, on conduit le long de la paroi externe de la fosse nasale des ciseaux droits ou mieux des ciseaux coudés sur les bords ; dès que l'instrument est arrivé près de la tumeur, on l'ouvre , on le fait entrer davantage, et on en rapproche les branches avec force. Quelquefois on réussit du premier coup ; d'autres fois on est obligé de reporter les ciseaux à deux ou trois reprises. Si l'on avait alors de la peine à achever la section , on pourrait terminer par un arrachement : le lambeau en partie détaché résisterait peu aux tractions , et serait amené facilement au dehors.

Si l'on craignait, en pratiquant l'excision, de n'être pas suflisamment guidé et de perdre de vue la tumeur, on pourrait la saisir préalablement avec une érigne simple; mais cette précaution n'est pas absolument indispensable.

La plaie qui résulte de cette opération guérit vite et sans accidents inflammatoires , comme la plupart de celles qui occupent les cavités naturelles.

Art. V. — Polypes des fosses nasales.

Le mot polype, importé de l'histoire naturelle dans la chirurgie, était dans l'origine et est resté longtemps un terme assez mal défini. Introduit dans la science médicale à l'époque oti les maladies étaient presque toujours dénommées d'après quelques-uns de leurs caractères extérieurs les plus apparents, il servit à désigner certaines tumeurs, communes dans les fosses nasales, et que l'on comparait aux polypes ou poulpes marins, avec lesquels on leur trouvait de l'analogie sous le triple point de vue de leur consistance molle, des prolongements multiples qu'elles poussent quelquefois en divers sens , de leur facilité de reproduction.

Malgré le vague de son étymologie, cette dénorainaiion s'est conservée jusqu'à nos jours, et ce n'est que dans le siècle dernier que la maladie à laquelle elle s'applique a reçu de Levret une détermination plus précise et plus scientifique. De-

puis les beaux travaux de ce chirurgien, on s'accorde à ranger sous le titre de polype toute production organique qui se détache, par un pédicule plus ou moins large, d'une surface muqueuse, quelles que soient d'ailleurs la texture et l'origine de cette production. On applique aussi par extension cette même dénomination à quelques tumeurs pédiculées, nées sur des régions de la peau voisines des orifices naturels , dans le conduit auditif externe, par exemple, parce que ces tumeurs, bien que dépourvues d'un des caractères sur lesquels repose la définition, présentent cependant avec les vrais polypes de nombreux rapports sous le point de vue de la forme, des symptômes, et surtout des indications thérapeutiques. Quant aux caillots solides qu'on trouve après la mort dans le cœur et dans les troncs principaux, et que quelques auteurs ont décrits sous le nom peu convenable de concrétions polypeuses, il est évident qu'ils diffèrent à tous égards des polypes et qu'il ne saurait eu être question dans un article consacré à l'étude de cette maladie.

La définition de Levret prête sans doute à la critique. Comme elle repose seulement sur des caractères extérieurs et ne tient aucun compte de l'organisation intime , elle permet de confondre sous une même dénomination des tumeurs tout à fait différentes par leur origine ainsi que par leur texture. De là la dissidence des auteurs quand il s'agit de classer les polypes, leur embarras lorsqu'ils veulent en tracer les caractères anatomiques, la confusion des différents tissus qui les forment, l'obscurité qui en résulte, enfin l'extrême difficulté d'une histoire générale des polypes. Ces objections sont sérieuses , et elles n'avaient pas échappé à l'auteur de la définition. En instituant comme il le fit la classe des polypes, Levret sentit fort bien qu'il comprenait sous un même litre des productions très-différentes sous le rapport anatoraique, mais ce n'était là pour lui qu'un point de vue secondaire, et, loin de chercher à tirer parti des différences de texture pour classer les productions dont il est ici question , il s'appliqua à démontrer qu'elles se confondent par des caractères communs de siège et de forme, caractères extérieurs, accidentels, si l'on veut, mais en définitive les plus importants , parce que c'est d'eux que se déduisent les symptômes et surtout les indications principales. Une définition fondée sur ces caractères peut donc être maintenue, car elle est essentiellement chirurgicale et d'une inconieslable utilité pratique.

L'étude des polypes fait découvrir entre eux des différences qui ont mené à diverses classifications. La plus ancienne peut-être est celle qui les

POLYPES

partage en deux ordres , les polypes mous et les polypes durs. A l'époque où .se répandit eu France le goût de l'anatomie pathologique, on vit dans la classe des polypes les espèces se multiplier outre mesure sous les noms de polypes vasculaires, charnus, fongueux, lardacés , pulpeux, vésiculaircs, cancéreux, sarcomateux, libreux , cartilagineux , osseux , pierreux , mixtes ou composés , etc. Parmi toutes ces variétés, il n'en est guère que deux sur lesquels tout le monde soit d'accord, et elles répondent précisément aux deux ordres , primitivement admis par les plus anciens auteurs : ce sont les polypes vésiculeux ou mous, et les polypes fibreux ou durs, dont les polypes cellule-fibreux, cartilagineux et osseux, ne sont que des dépendances. Nous admettrons donc d'abord ces deux grandes espèces, claires et incontestables pour tous, et nous décrirons chacune à part, à cause des particularités qu'elle préseute sous le double rapport des symptômes et des indications curatives. Quant aux autres tumeurs qui, rapprochées des vrais polypes par leur forme et leur origine, s'en écartent cependant par leur nature et leur composition , comme, par exemple, certains kystes, certaines productions, érecliles, cancéreuses ou autres , nous les rangerons dans un article à part, sous le titre de Productions polypeuses de natures diverses.

§ I . — Polypes mniiaenx , mons , ou véslcnlaires.

Caractères anatomiques. — Les polypes rauqneux sont constitués par une substance grisâtre, molle, légèrement élastique, qui laisse échapper, lorsqu'on la coupe, une grande quantité de sérosité. Une trame cellnleuse fine, peu vasculaire, et infiltrée de liquide , forme leur tissu. Ils sont enveloppés par une membrane mince, dont la face profonde envoie des prolongements qui circonscivent, en s'entrecroisant, les mailles de la tumeur. Au lieu d'être ferme et élastique, le polype est quelquefois mou et tremblottant comme de la gelée ; on dit alors qu'il est gélatiniforme.

Cette substance est ordinairement uniforme, c'est-à-dire qu'elle offre dans tous ses points, à l'extérieur et à l'intérieur, le même aspect, la même organisation. D'autres fois elle présente deux ou trois taches blanches plus ou moins étendues, qui, si on les pique, laissent échapper un mucus blanc et visqueux ; ces taches sont formées par des follicules muqueux dont le goulot s'est oblitéré.

Les polypes muqueux sont attachés à la pituitaire , tantôt par une surface large , tantôt par un pédicule plus ou moins étroit, qui, s'il est court, s'oppose à leur déplacement , s'il est long, leur

permet de se porter en avant ou en arrière pendant l'inspiration et l'expiration.

Ils proviennent le plus souvent de la paroi supérieure ou de la paroi exterue; plus rarement on les trouve implantés sur la muqueuse du cornet inférieur ou sur celle de la cloison.

Ils peuvent être uniques , mais , dans le plus grand nombre des cas, ou en trouve plusieurs et même un grand nombre à la fois. Les polypes solitaires s'implantent assez souvent sur la cloison ou les cornets. Les polypes multiples sont ceux qui naissent de préférence sur la paroi supérieure.

L'implantation, dans la plupart des cas, ne dépasse pas les limites de la muqueuse; quelquefois cependant celle-ci contracte avec les os sousjacents des adhérences très-solides. Ordinairement chaque polype a son implantation distincte, mais quelquefois un seul pédicule donne naissance à un certain nombre de tumeurs qui s'en détachent de distance en distance à la manière des grains de raisins sur leur grappe : on appelle polypes en grappe ceux qui présentent cette curieuse disposition.

Les polypes muqueux peuvent se montrer dans une seule fosse nasale ; il est néanmoins plus fréquent d'en trouver dans les deux en même temps. Ils remplissent quelquefois entièrement la cavité et s'avancent jusqu'aux orifices antérieur et postérieur ; mais comme les malades sont gênés et réclament les soins de la chirurgie avant que l'affection ait pris un accroissement aussi considérable, les cas les plus fréquents sont ceux dans lesquels ils ne remplissent que; la moitié ou le tiers supérieur et restent à une certaine distance de la narine.

Ils n'écartent ordinairement pas les parois osseuses; mais, lorsqu'ils arrivent à la portion cartilagineuse du nez et à la narine, ils les dilatent et les déforment sensiblement. Dans quelques cas, ils franchissent l'orifice postérieur , et se mettent en rapport avec le voile du palais qu'ils refoulent en bas. On les voit rarement descendre au-dessous de ce voile , de manière à être aperçus par la bouche. L'un de nous a soigné à l'Hôtel-Dieu, en 1 848, un malade qui avait un polype tout près de la narine gauche et un autre appendu dans le pharynx au-dessus du voile du palais. L'arrachement fut fait et permit de constater qu'il s'agissait d'un polype multiple en grappe, dont legrain postérieur, attachéà un long appendice du pédicule principal, avait franchi la narine postérieure et s'avançait dans le pharynx. Levret a vu un polype ayant un pédicule unique et trois prolongements, et Tulpius a rapporté l'observation d'une production du même genre sur laquelle on pouvait compter huit appendices.

tiO

MALADIES DES FOSSES iNASALES.

Éiiologie. — Celte maladie est fréquente et s'observe plus souvent chez riiomme que chez la femme, chez les adultes que chez les enfants et les vieillards. Il est à remarquer que les enfants sont spécialement affectés de polypes solitaires et gélatiniformes, tandis que les polypes multiples, occupant les deux fosses en même temps , se reucontrent de préférence aux autres âges.

Du reste , nous ne connaissons pas les causes intimes du développement de ces tumeurs : on a invoqué le froid, l'huraidilé, la succession de coryzas répétés; mais on les voit apparaître aussi en dehors de ces circouslances, et on ne peut alors s'expliquer leur formation que par une prédisposition spéciale de la membrane pituitaire.

Symptômes et marche. — Les polypes muqueux s'annoncent d'abord par la perte de l'odorat, l'eachifrènement, l'éternuement, des accès de céphalalgie, un embarras et une pesanteur habituels , l'écoulement d'un liquide clair et transpalent. Ces symptômes sont attribués par le malade et souvent par le médecin à un coryza, mais ils persistent plus longtemps que dans cette affection ; la respiration par le nez devient de plus en plus difficile, le malade ne peut se moucher facilement ni faire sortir par la narine l'air fortement expiié. Quelquefois l'épistaxis arrive de temps à autre , sans cause connue ou bien à la suite d'attouchements.

La marche de la maladie est lente, et présente longtemps des alternatives d'amélioration et d'aggravation. Daus certains moments , la respiration se fait plus librement; dans d'autres, elle est plus embarrassée. La sécrétion muqueuse est parfois nulle, et dans d'autres instants plus abondante. Les malades remarquent et nous avertissent souvent eux-mêmes que ces alternatives sont en rapport avec les variations hygrométriques de l'atmosphère: dans les temps secs, l'air passe avec plus de facilité, parce que la tumeur diminue; dans les temps humides, il passe plus difficilement, parce qu'elle augmente.

Ces polypes sont surtout incommodes pendant la nuit , parce qu'ils obligent à dormir la bouche ouverte. Quand une seule fosse nasale en renferme, la gêne est moindre, parce que la seconde peut suffire aux besoins de l'inspiration et de l'expiration.

Si l'on examine en faisant pencher la tète en arrière et présentant les narines au grand jour, on aperçoit plus ou moins profondément une tumeur d'un gris rougeàtre, lisse, souvent recouverte de mucus. Le petit doigt, conduit par la narine , reconnaît que cette tumeur est mollasse et légèrement élastique. Si on ordonne au malade de

souffler avec force pendant qu'on bouche l'une des nai'ines, on s'aperçoit que l'air ne sort pas par celle qui reste libre et qu'il ne se produit aucun bruit ; si la cavité n'est obstruée qu'incomplètement, on entend l'air s'échapper avec lenteur et avec un bruit moins intense que celui de l'état normal. Les malades ont quelquefois, au moment oîi l'on fait ces expériences, la sensation d'un corps libre et mobile, qui se déplace et est alternativement poussé en avant, puis en arrière, suivant qu'ils se livrent à l'expiration ou qu'ils font une forte inspiration.

Abandonnés à eux-mêmes, les polypes muqueux s'accroissent toujours, en se moulant sur tous les vides de la fosse nasale et se dirigeant du côté des ouvertures où ils trouvent moins de résistance. Arrivés à la narine, ils la dilatent, quelquefois la franchissent, s'étalent au dehors sur la lèvre , et ajoutent à tous les troubles fonctionnels ceux d'une difformité repoussante. S'ils proéminent en même temps dans le pharynx et refoulent le voile du palais, ils gênent la dègluiition et la respiration. Ils arrivent rarement à un développement aussi considérable , parce que les malades sont trop incommodés par la présence des tumeurs dans la fosse nasale elle-même pour ne pas réclamer, avant un accroissement aussi grand, les soins du chirurgien.

On a vu quelquefois les polypes disparaître spontanément. Le D"" Maddock cite au long [The Lancel, 1837-38, t. il, p. 590) l'histoire d'une femme de trente ans chez laquelle un polype volumineux, s'a vançant jusqu'à la narine, avait disparu peu à peu , comme si une absorption lenle s'était opérée ; mais ce fait est exceptionnel et n'a peut-être pas d'analogue dans la science.

D'auti'es fois des polypes se sont détachés dans un grand effort du malade pour se moucher ou pour éternuer ; mais il ne faut pas compter habituellement sur une terminaison de ce genre. La règle générale est que les polypes muqueux abandonnés à eux-mêmes continuent à s'accroître.

Diagnostic.

Il est ordinairement assez facile. On reconnaît qu'il ne s'agit pas d'un coryza ordinaire, parce que l'affection est de longue durée et que les symptômes, tout en présentant des alternatives, ont cependant une certaine continuité. L'erreur n'est possible qu'au début de la maladie et lorsque les polypes sont implantés profondément; car on ne peut alors les voir, et l'on n'a pour guides que les symptômes fonctionnels, semblables dans les deux cas. Dès qu'on aperçoit la tumeur, toute espèce de doute a disparu. Nous avons dit plus haut comment s'établit le

POLYPES

diagnostic entre ces tumeurs cl 1 epaississement de la piluitaii'c.

On distingue les polypes des corps étrangers par lescommémoratik, fjiji apprennent qu'un corps extérieur a été introduit dans la narine. Cependant on peut être induit en erreur pour deux raisons : d'abord, parce que le coinmémoratil^ manque , si le malade ne .sait pas, ne se rappelle pas, ou ne veut pas dire qu'il a introduit un corps étranger dans la narine ; ensuite parce que certains calculs ne sont pas venus du dehors. Le diagnostic ne devient positif à cet égard que si l'on explore avec un stylet : lorsqu'il s'agit d'un polype, on ne trouve pas de résistance ; lor.^qu'il s'agit d'un corps étranger, on trouve une dureté plus ou moins considérable.

Pour que le diagnostic soit complet, il faut rechercher si une seule fosse nasale est malade ou si toutes les deux le sont à la fois. Pour cela , on examine attentivement les deux cavités, en ayant soin de les boucher l'une après l'autre et de faire faire plusieurs expirations forcées.

L'exploration avec les yeux est souvent difficile, soit parce que la tumeur est située loin de la narine , soit parce que cette dernière est naturellement étroite. Pour remédier à ces inconvénients, il faut essayer de dilater la narine. On y parvient quelquefois en refoulant avec le doigt indicateur l'extrémité du nez en arrière, comme si on voulait aplatir cet organe. Si ce moyen ne suflit pas, on conduit dans l'ouverture une pince à pansement, que l'on ouvre le plus possible dans le sens transversal , pendant que les yeux plongent dans l'intérieur de la cavité.

Après avoir examiné en avant, le chirurgien doit diriger ses recherches du côté de l'orilice postérieur pour savoir si les polypes arrivent jusqu'à lui , le franchissent , et se prolongent dans le pharynx. Pour cela, il porte un doigt indicateur dans la bouche, le fait arriver jusque sur la paroi postérieure du pharynx, et le recourbe en crochet I au-dessus du voile du palais, jusqu'à ce qu'il arrive à la narine postérieure. Il est commode de se servir de la main droite pour le côté droit , et de la main gauche pour le côté gauche; on évite ainsi de donner à la main une supination forcée qui serait très-gênante. Cette exploration doit d'ailleurs être faite avec rapidité, parce qu'elle provoque des nausées et est désagréable pour les malades.

Il faut rechercher si les tumeurs sont solitaires ou multiples. Lorsque les polypes sont profondément situés, ou ne peut arriver à rien de positif sur ce point : la probabilité est cependant qu'il y en a plusieurs , car ceux qui naissent des parties

profondes présentent habituellement cette condition. L'on doit soupçonner qu'il n'y en a qu'un, si la tumeur est placée dès son début au voisinage de la narine, et si le stylet peut glisser sur elle dans tous les sens excepté en dehors ou en dedans. Nous avons dit que les polypes solitaires ont souvent leur racine sur la muqueuse du cornet inl'érieur ou sur la cloison : on a affaire à la prcinièi'e di; ces implantations, si le stylet se trouve arrêté en dehors; à la seconde, s'il est arrêté eu dedans de la tumeur.

Ou reconnaît que le pédicule a une certaine longueur si le polype se déplace en avant dans l'expiration forcée et se reporte en arrière dans l'inspiration. On soupçonne qu'il est en grappe si on aperçoit près de la narine deux on trois tumeurs petites et bien séparées les unes des autres, en même temps qu'on en trouve encore une ou deux antres du côté de la narine postérieure, sans que pour cela le passage de l'air soit complètement intercepté.

Pronostic. — Cette maladie, quoique trèsgênante, n'est pas grave, et ne compromet pas la vie des malades. Son inconvénient le plus fâcheux est la récidive. On peut donner deux raisons pour lesquelles les polypes se reproduisent si facilement après leur ablation. 1° Il est trèsdifficile et même ordinairement impossible d'enlever jusqu'à leur dernière racine ceux qui sont placés sur la partie supérieure, c'est-à-dire là où l'œil ne peut guider les instruments et où la manœuvre est le plus gênée par l'étroitesse de la région ; en conséquence , les parties qui restent se développent après l'opération. 2° La membrane pitnitaire reproduit ces tumeurs en vertu d'une tendance particulière à laquelle ne remédient pas les moyens chirurgicaux et qui persiste après leur emploi. La plupart des malades qui ont des polypes muqueux sont donc exposés à subir deux , trois, quatre epérations, et même plus, à des intervalles de plusieurs mois ou de plusieurs années. Riolan cite dans son Traité d'auatomic l'observation d'nn individu qui fut obligé de se faire enlever des polypes tous les mois pendant quarante années consécutives.

Les polypes muqueux multiples, occupant les deux fosses nasales, sont les plus fâcheux ; car ce sont eux qui, à cause de leur implantation profonde , sont le plus exposés à repullulcr. Leur gravité augmente chez les sujets dont la narine et la fosse nasale sont très-étroites, parce qu'il est plus difficile d'atteindre toutes les tumeurs.

Les polypes solitaires et en grappe sont les moins fâcheux de tous , parce que l'ablation totale

MALADIES DES FOSSES NASALES

est plus facile et que la muqueuse ne parait pas avoir la même aptitude à les reproduire.

Traitement. — Les polypes rauqueux ne peuvent pas disparaître par un traitement interne , et réclament de toute nécessité un traitement chirurgical. Les moyens qui ont été proposés sont \'exsiccation , \a. compression, h cautérisation , Vexcision , et l'arrachement .

1" Exsiccation. Ou donne ce nom à la méthode qui consiste à appliquer sur les tumeurs une substance astringente, destinée à produire leur resserrement , à les dessécher, et à diminuer ainsi leur volume.

Cette méthode nous vient de l'antiquité. A l'époque où les limites de l'art opératoire se trouvaient restreintes par la crainte des hémorrhagies, les chirurgiens donnaient partout la préférence aux moyens qui évitent l'effusion du sang. Aussi, à côté de quelques procédés opératoires indiqués çà et là, trouvons-nous, dans les livres d'Hippocrate, de Galien, de Celse, de Paul d'Égine, dans ceux des Arabes et des auteurs qui ont écrit pendant le cours du moyen âge, une multitude de formules indiquant les médicaments simples ou composés que l'on appliquait alors sur les polypes , en vue d'obtenir leur dessiccation. Ces médicaments étaient liquides, pulvérulents, ou solides. Il serait inutile de les énumérer tous et d'insister sur leur mode d'administration, parce qu'ils sont généralement abandonnés. Si quelques-uns d'entre eux avaient en effet le pouvoir de diminuer le volume du polype ou d'arrêter son accroissement , ils ne donneraient encore ce résultat qu'après un temps assez long et seraient, dans presque tous les cas, insuffisants pour amener une entière guérison. Ils doivent être réservés comme palliatifs pour les malades pusillanimes qui refusent toute espèce d'opération. Si l'on y avait recours, les solutions d'alun, de sulfate de zinc, les décoctions deralanhia ou de noix de galle, aspirées par les narines ou injectées avec une seringue , seraient les moyens les plus commodes à employer. La plupart des autres préparations astringentes rempliraient également l'iadication.

2° Compression. Cette méthode , qui est d'origine moderne, a pour but de faire disparaître les polypes en amenant leur atrophie ou leur mortification.

M. Laraauve , chirurgien à Rouen , paraît avoir réussi une fois par le premier de ces mécanismes. Il a exercé la compression avec un appareil qui n'est autre que celui du tamponnement employé contre l'épistaxis rebelle : les tampons de charpie furent renouvelés de quatre en quatre jours pen-

dant six semaines , au bout desquelles la cavité nasale parut entièrement débarrassée. {Journal de médecine, chirurgie et pharmacie , t. Xiii , janvier 1807.) Ce procédé n'a pas été employé par d'autres chirurgiens et ne devait pas l'être. D'abord il est peu expéditif ; ensuite rien n'est plus incommode pour les malades que ces pièces de pansements, ces tampons, auxquels ils sont condamnés pendant plusieurs semaines. Enfin il serait nécessairement infidèle et échouerait dans bien des cas , car comment serait-on sûr de pouvoir comprimer efficacement tous les polypes ou toutes les parties du polype dans une cavité aussi irrégulière ?

Plus récemment, M. Malinverni , chirurgien italien, a conseillé un procédé qui doit agir par l'autre mécanisme. Il saisit le polype avec la pince destinée à l'arrachement , et , après l'avoir serré , maintint l'instrument en place au moyen d'un ruban passé dans les anneaux. La pince tomba an bout de trois jours avec le polype qu'elle comprimait. Comme il y eut répuUulalion , M. Malinverni se servit une seconde fois de ce moyen; seulement il employa une pince garnie, près de ses anneaux , d'une vis de pression , qui lui permit d'augmenter peu à peu la constriction {Gazette médicale, 1845 , p. 270). Ce procédé ne serait guère applicable qu'aux polypes solitaires, et, dans ces cas mêmes, il ne permettrait pas de saisir avec certitude la tumeur dans son entier jusqu'au niveau de son implantation: l'on devrait donc revenir un certain nombre de fois à l'application de la pince , sans pouvoir compter sur un résultat définitif satisfaisant. C'est par conséquent encore une opération longue et incertaine , qui n'a aucun avantage sur les méthodes plus généralement employées.

3" Cautérisation. La cautérisation avec le fer rouge a été indiquée par Paul d'Égine et par les auteurs du moyen âge. On la pratiquait avec de petits cautères ovalaires que l'on conduisait dans un tube destiné à protéger les parties environnantes et surtout les narines. Ce tube était métaUique et muni d'un manche en bois ; mais, comme il pouvait transmettre aisément la chaleur aux parties environnantes, quelques chirurgiens avaient conseillé de l'entourer d'un linge mouillé : avec cette modification , un autre inconvénient se présentait , c'est que le fer se refroidissait avant de toucher les parties malades. G. de Salicet avait bien proposé une canule en bois; mais elle bri!ilait par le contact du fer rouge, lui enlevait de sa chaleur, et occasionnait une fumée incommode pour le malade. Bien que l'ou attribue quelques exemples de succès à Roland de Parme , Callisen et

POLYPES

Mai'chettis , cette méthode n'a point été adoptée : outre les diflicultcs d'application que nous venons de signaler, on lui reproche 1° d'clrc diflicile à appliquer exactement, 2" d'agir lentement, car, de quelque façon qu'on s'y prenne, on ne pourrait jamais brûler en une séance toutes les faces du polype, ou tons les polypes, s'il y en avait plusieurs ; 3° de provoquer une inflammation, qui, si le cautère avait été porté sur la région supérieure, se propagerait peut-être à l'intérieur du crâne.

Les caustiques liquides ou solides , tels que le chlorure d'antimoine, l'azotate acide de mercure, la potasse caustique , le caustique de Vienne solidifié , n'ont pas été employés davantage, pour des raisons analogues; ils conviendraient tout au plus à certains polypes petits et solitaires.

4° Excision. Cette opération consiste à séparer le polype des parties sur lesquelles il est; attaché, au moyen d'une section faite à son pédicule. Elle est plus ancienne que la précédente , et Celse (liv. vu, ch. 10) paraît en être l'inventeur: il avait fait construire pour cet objet un instrument spécial , qu'il désignait sous le nom de spalha , et qui en effet ressemblait à l'extrémité large d'une spatule. Cet instrument était piquant du bout et tranchant de chaque côté, de telle sorte qu'il pouvait agir en creusant, comme pour couper au loin la racine du polype. Celse avait en outi'e un crochet spécial pour attirer le corps étranger au dehors après la section. Paul d'Égine (liv. vi, ch. 25) se servait d'un seul instrument au lieu de deux ; il avait fait placer à l'autre extrémité de la spatule le crochet destiné à l'ablation.

Les Arabes et les arabistes parlent souvent de cette méthode : Avicenne(liv. m, p. 243) répète à peu près les descriptions de Celse et Paul d'Egine; Aibucasis [de Chirurgia, t. I, édit. 1778) et Guy de Chauliac {Chimr. , trait, iv, ch. 2) donnent le conseil d'ouvrir les narines , d'accrocher les carnosiiés , de les attirer au dehors, et de les couper ensuite avec un bistouri ordinaire. Ces divers auteurs préfèrent eu général l'exsiccatiou ; mais ils parlent d'opérations pour certains cas, et, tout en indiquant çà et là la cautérisation et la ligature, ils insistent pourtant davantage sur l'excision. Cette méthode fut donc assez souvent employée jusqu'au moment où l'invention des pinces de Fabrice d'Aquapendente ouvrit une nouvelle voie et fit imaginer l'arrachement.

Les conditions que présentent la plupart des polypes muqueux sont peu favorables à l'excision. Pour faire agir un instrument tranchant sur une partie quelconque du corps , il importe de voir ce que l'on fait , sous peine d'attaquer et de blesser

les parties voisines. Or le pédicule est ordinairement trop profond pour qu'on puisse le voir ou le sentir. Il faudrait donc de deux choses l'une , ou bien que l'on portât l'instrument tranchant au hasard , ou bien qu'on se décidât à couper seulement les parties visibles. Dans les deux cas, on laisserait presque toujours une portion considérable de la tumeur, et c'est précisément parce qu'ils obtenaient ce résultat que les auteurs anciens étaient forcés de recourir à certaines opérations complémentaires, dont il sera question plus loin, pour détruire les restes de polypes.

Aujourd'hui donc l'excision ne peut être généralisée comme méthode simple; elle ne serait applicable que si un polype, solitaire et implanté non loin de l'ouverture des narines, pouvait être attiré avec une érigne ou le ténacnlum , de manière à laisser voir son pédicule, que l'on couperait ensuite avec le bistouri ou les ciseaux.

5° Arrachement. Cette méthode , qui est aujourd'hui la plus fréquemment employée , n'a été imaginée qu'assez longtemps après la cautérisation et l'excision. A. Paré dit bien (t. i, p. 378 , édit. de M. Malgaigne) qu'il a souvent eu recours à l'arrachement pour les polypes mous et indolents ; mais il n'a ni décrit ni figuré l'instrument dont il se servait, et il ne paraît pas que son procédé ait fixé l'attention de ses contemporains ou de ses successeurs. Fabrice de Hilden [Opéra , epist. 61), faisait une ligature autour du polype et l'arrachait en tirant sur le fil. Cette opération était-elle un arrachement? Les termes dont se sert Fabrice de Hilden font penser qu'il voulait couper plutôt qu'arracher avec son fil.

C'est à Fabrice d'Aquapendente qu'appartient J'invenlion d'une pince droite , qui devait servir à l'arrachement des polypes par les narines, et d'une autre recourbée, avec laquelle on pouvait les saisir dans le pharynx; cependant il n'est pas bien certain encore que l'intention de Fabrice d'Aquapendente ait été d'arracher. Ses pinces ou tenettes ont une branche légèrement concave dans toute sa longueur, et les bords de cette espèce de gouttière sont tranchants vers leur extrémité seulement ; l'antre branche est convexe. Il parait, d'après le texte de l'auteur, que son intention était de couper le polype et de le ramener, une fois qu'il était séparé ; mais il devait arriver souvent que ces pinces arrachaient malgré la volonté du chirurgien. Quoi qu'il en soit, l'instrument de Fabrice d'Aquapendente resta dans la chirurgie et devint certainement le point de départ des modifications qui ont amené successivement, à la fin du 17'^ siècle et pendant le IS'^, les pinces de Munnicks , de Dionis , de Scultet , de Heister, de Richter, de Ga-

MALADIES DES FOSSES NASALES

rengeot, et tant d'antres à peu près oubliées, dont le souvenir ne se retrouve plus aujourd'hui que dans les planches de Blasius et de Rudtorffer.

Les piaces que nous employons actuellement sont droites ou courbes. Elles sont pourvues, à l'une de leurs extrémités, d'anneaux qui en rendent le maniement plus commode; l'autre extrémité présente, dans l'étendue d'un centimètre environ, une surface large, concave, fenètrée, et pourvue de dentelures plus ou moins saillantes. Ces dentelures sont destinées à empêcher le glissement des mors sur le polype, dans lequel elles s'implantent ; les fenêtres assurent aussi la manœuvre , en recevant et emprisonnant une partie de la tumeur. JVL Charrière a fait subir à ces instruments une modification utile , en articulant les deux branches de telle sorte qu'à demi ouvertes elles tiennent moins de place dans la narine qu'au moment où elles sont rapprochées. On peut donc leur donner dans le nez un écartement plus grand, et saisir des polypes plus volumineux qu'on ne pouvait le faire avant ce perfectionnement. La difficulté de saisir les gros polypes avait fait imaginer des pinces, dont les branches, se démontant à la manière du forceps , étaient introduites l'une après l'autre dans le nez ; on les articulait ensuite, après que le polype, comprimé entre les mors, avait perdu de son volume. Les instruments de Richter, et surtout ceux de Schreger et de Eckholdt, étaient construits dans ce but. Ils sont aujourd'hui abandonnés , parce que l'on a reconnu que les pinces ordinaires , modifiées comme il a été dit, suffisent à tous les cas dans lesquels l'arrachement est possible.

Au moment de l'opération, le malade est assis sur une chaise , en face d'une fenêtre bien éclairée ; une alèze est attachée autour du cou , pour protéger les vêtements. Ou a fait préparer : fune cuvette, destinée à recevoir le sang et les mucosités qui sortiront par le nez et la bouche; 2° un verre rempli d'eau pure ou d'eau légèrement vinaigrée, pour faire gargariser le malade; 3° plusieurs pinces droites et courbes. Le chirurgien s'assure en outre qu'il aura sous la main tous les objets nécessaires pour le tamponnement , dans le cas où il en aurait besoin.

On ne doit pas endormir le malade avec les anesihésiques , car le sang pounait passer de la gorge dans les voies aériennes et n'être point rejeté par l'exp ectoration ; eu outre le malade est assis , position tfavorable à la syncope et dans laquelle pour cette raison l'on doit éviter l'usage du chloroforme.

La narine doit être éclairée aussi bien que possible: pour cela, il faut que la tête soit renversée

eu arrière; un aide l'assujettit solidement contre sa poitrine, eu plaçant une de ses mains sur le front, l'autre sous le menton. D'autres aides, au besoin , assujettissent les mains et empêchent tout mouvement.

La pince droite, tenue comme une paire de ciseaux, est introduite fermée par la narine et portée assez loin pour arriver jusqu'au polype. On écarte alors les branches, on les fait glisser ouvertes le plus haut possible, et l'on cherche à saisir : une certaine résistance aux tractions et quelquefois l'impossibilité de rapprocher complètement les anneaux avertissent que la tumeur est prise. Vient alors un temps assez compliqué de l'opération, dans lequel le chirurgien doit tout à la fois serrer l'instrument , le faire tourner d'un demi-tour sur son axe, et l'attirer vers lui. Cette triple manœuvre est calculée pour donner les résultats que voici : on serre pour que le polype reste pris; on fait tourner, afin de tordre le pédicule et de le déchirer en partie ; on attire vers soi , pour arracher ce qui n'a pas été séparé encore par la torsion et pour amener le tout au dehors. La méthode de l'arrachement, telle que nous la décrivons, se compose donc en réalité de deux temps , la torsion et l'arrachement : réunies , ces manœuvres donnent un meilleur résultat que ne le ferait chacune d'elles séparément; la torsion seule serait difficile à exécuter complètement dans cette région et ne réussirait pas toujours à séparer le polype de ses adhérences; l'arrachement seul donnerait plutôt ce dernier résultat, mais les tractions auraient besoin d'être plus violentes, plus douloureuses , que quand le pédicule est déjà en partie rompu par la torsion. Enfin, ainsi combinées, les deux manœuvres préservent mieux de l'hémorrhagie. Dès qu'un défaut de résistance avertit que la partie saisie est détachée , ou l'amène au dehors. La pince, soutenue au niveau de son entablnre par la main gauche, qui la fait agir à la manière d'un levier du premier genre, se dégage avec le polype.

En ce moment, il s'écoule une quantité de sang assez abondante, et le malade éprouve une douleur vive qui a été causée tout à la fois par les tractions et par le contact de l'instrument sur la membrane si sensible des fosses nasales. On le laisse donc reposer quelques instants , puis on le fait cracher , et ou l'invite à se gargariser plusieurs fois.

Comme il est difficile que la pince ait embrassé la tumeur entière, et comme assez souvent les polypes se déchirent plus bas que leur implanlalion , il est rare que toute la maladie ait été eulcvée du premier coup. Le chirurgieu doit donc

POLYPES

chercher s'il en reste. Pour cela, la tête du malade étant de nouveau renversée en arrière, et la narine , présentée au joui-, étant dilatée avec le doi{)l ou une pince à pansement , il examine. Mais habiluellemeut le sanj;- masque ou trompe; des caillots sont pris pour des polypes, et réciproquement. Le meilleur moyen , pour se renseigner, est de faire souffler le malade en lui fermant l'antre narine et la bouche. Si l'air ne peut passer du tout, c'est une preuve que la fosse nasale est encore obstruée; s'il passe eu faisant entendre un bruit particulier comparable à celui d'un drapeau qui flotte, c'est encore une preuve qu'il reste quelques fragments.

On recommence alors la manœuvre ; seulement on éprouve plus de difficulté, parce qu'il est nécessaire de conduire l'inslrument plus eu arrière et surtout vers la partie supérieure, et qu'on voit encore moins qu'au commencement. Il arrive donc souvent, ou qu'on ne saisit rien, ou qu'on saisit des n:orceaux de pituitaire, les cornets eux-mêmes. Dans le premier cas, on recommence encore. Dans le second, une douleur plus vive et une résistance particulière au moment où l'on veut exécuter le mouvement de torsion avertissent qu'on a pris quelque chose de plus sensible et de plus épais qu'un polype : on doit donc lâcher prise et faire de nouvelles recherches. Toutes les fois que l'instrument ramène des fragments, on fait souffler le malade , et l'on est en droit de supposer que tout est terminé lorsque l'air passe avec facilité sans faire entendre de bruit spécial.

Telles sont les règles à suivre pour l'arrachement des polypes; mais ces règles ont souvent besoin d'être modifiées. Ainsi, les polypes sontils situes très-loin de la narine et implantés vers la partie postérieure, il est plus commode de se servir de la pince courbe, en dirigeant la convexilé eu haut: l'opéralion, commencée avec la pince droite, est donc souvent terminée avec l'autre. Lorsque les polypes sont trop profonds et les cavités trop étroites pour que les piuces exécutent le mouvement combiné de traction et de torsion , le chirurgien est autorisé à laisser de côté la torsion et à faire l'arrachement simple. Il peut aussi employer, au lieu d'une pince à polypes, la pince ordinaire k pansements.

La mobilité des polypes et leur situation en arrière ajoutent aux difficultés de l'opération : la çince introduite par la narine refoulant le corps étranger vers l'ouverlurc postérieure et jusque dans le pharynx, le chirurgien ouvre au hasard , ne saisit rien, revient souvent à la charge, et fait plusieurs fois souffrir inutilement au malade le contact si désagréable de l'instrument sur la oi-

tuitaire. Pour obvier à cette difficulté, plusieurs moyens se présentent. Le plus simple de tous est déplacer et d'écarter la pince dans le nez, puis de faire souffler le malade : les polypes sont souvent entraînés dans l'intervalle des branches par l'impulsion que leur communique le courant d'air. Un autre moyen, sur l'efficacité duquel Dupuytren a beaucoup insisté, consiste à placer dans l'ouverture postérieure de la fosse nasale le doigt indicateur de la main gauche conduit en supination par la bouche au-dessus du voile du palais, pendant que la pince est ouverte dans la fosse nasale. Ce doigt repousse d'arrière en avant le polype , ne lui permet pas de s'échapper, et même le force en quelque sorte à s'eugager entre les mors de l'instrument. Pendant la manœuvre, le chirurgien recommande vivement au malade de ne pas serrer les mâchoires, afin de n'être point mordu. Il est bon aussi d'aller vite , afin d'éviter les efforts de vomissements. Bien que cette manœuvre réussisse habituellement, M. Michon a cependant cité à la Société de chirurgie (Gaz. des hôpil., 1848) un cas dans lequel elle avait échoué. Il se décida dès lors à fournir un point d'appui au polype avec nu bourdonnet conduit par la bouche, comme s'il s'agissait de pratiquer le tamponnement des fosses nasales, et amené assez avant dans la narine postérieure. Ce procédé ne vaut pas le précédent , et doit être employé seulement quand l'autre u'a pas suffi. M. Gerdy signale, dans sa thèse de concours (1833), un moyen encore plus rarement applicable : il l'employa chez un malade dont le polype, mobile, venait, dans les grandes expirations, jusque près des narines, et s'enclavait en quelque sorte entre l'aile du nez et la cloison. Le chirurgien, ne pouvant le saisir, ordonna au malade de souffler fort avant que la pince fût introduite : le polype se plaça dès lors dans ce lieu , où , mieux fixé et plus facile à atteindre, il fut pris et arraché. Enfin, si le polype, repousse en arrière par la pince, venait faire une saillie très-grande dans le pharynx , le mieux serait de l'arracher par celte voie.

Lorsque la fosse nasale est remplie par une grande quantité de polypes ou par un polype solitaire volumineux , la pince ne peut être portée assez loin ni assez haut pour saisir ces productions près de leur implantation et ne prend que les parties situées le plus près de la narine ; si donc on cherche de suite à arracher ce que l'oQ tient, on s'expose à recommencer souvent et à faire souffrir longteojps le malade. Il est bon d'exécuter alors une manœuvre recommandée par tous les auteurs depuis Garengeot (t. m , p. 4 8), et à laquelle se prête quelquefois l'extensibilité

MALADIES DES FOSSES NASALES

des polypes : elle consiste à attirer au dehors le plus possible de la masse , afin de la saisir plus haut avec une seconde piuce ; on se sert ensuite de celle-ci pour attirer encore, s'il est possible, et saisir plus haut , en amenant la première pince au-dessus de la seconde. Lorsqu'une résistance particulière avertit que rien ne peut plus sortir, OQ exécute le mouvement de torsion et d'arrachement en soutenant toujours avec la main gauche la pince et la portion du polype attirée. Cette manœuvre amène bien quelquefois une déchirure plutôt que ne veut le chirurgien ; mais , dans ce cas même, elle permet encore de terminer l'opération plus vite.

Nous avons à mentionner enfin une opération faite par Morand et parSabatier, opération qui consiste à arracher le polype au moyen de pressions avec un doigt et sans autre instrument. Voici ce que nous dit Morand : « Dans la plupart des polypes du nez qui s'étendent au loin, les pincettes dont on se sert sont des instruments fort infidèles. Un jeune homme, reçu à l'hôpital de la Charité, portait dans la narine gauche un polype , qui la distendait au point que l'os de la narine était écarté et la peau prête à s'ouvrir. J'emportai avec des pincettes fenètrées deux portions assez grosses de cette excroissance. Je mis ensuite le doigt index de la main droite dans la narine, pour pousser dans la bouche ce que je pourrais de la tumeur. Je détachai avec le doigt tout ce que je trouvai d'adhérent, me servant même de l'ongle dans quelques endroits. Enfin je fis tomber le polype dans le gosier; le malade le cracha, et l'on vit un corps à peu près gros comme un œuf de poule. Il y eut une légère hémorrhagie, et le malade fut parfaitement guéri, au point même que l'os du nez, déjeté en dehors, reprit sa position naturelle. » [Opuscules, t. II, p. 195.)

Cette opération n'est pas celle que les auteurs attribuent généralement à Morand. On lui fait dire qu'avec un doigt porté dans la lîarine postérieure, et un autre dans la narine antérieure , il a communiqué au polype des mouvements alternatifs d'arrière en avant et d'avant eaai'rière: une pareille manœuvre serait beaucoup moins souvent applicable que la précédente , qui elle-même conviendrait seulement aux polypes solitaires un peu profonds et que la pince ne pourrait saisir. Quant à Sabaiier(t. m, p. 283), il a tout simplement exécuté la même opération que Morand , et non pas une nouvelle, comme il parait le croire.

On n'arrache guère de polypes sans qu'il s'écoule une quantité notable de sang, à cause de la richesse vasculaire de la région ; mais , comme les vaisseaux sont petits et que le procédé opéra-

toire est calculé pour en oblitérer le plus grand nombre , cet écoulement s'arrête bientôt de luimême ou par le secours de quelques aspirations d'eau froide on d'eau vinaigrée. Cependant ne pourrait-il pas deveuir assez abondant pour causer la mort? Nous n'en connaissons aucun exemple. Heister et Palhicci disent , il est vrai , que l'ablation des polypes fait quelquefois périr les malades d'hémorrhagie ; mais, outre qu'ils ne citent aucun fait concluant, ils ne disent pas si c'est après l'arrachement ou après une excision que cette hémorrhagie mortelle aurait eu lieu. D'ailleurs, si l'écoulement du sang est trop abondant et ne cède pas aux moyens simples , on s'en rend maître au moyen du tamponnement complet ou du tamponnement antérieur : il vaut mieux recourir d'abord à ce dernier, et n'employer l'autre que s'il n'a pas suffi de tamponner en avant.

Quelquefois l'hémorrhagie se montre seulement plusieurs heures après l'opération. C'est ce qui arriva dans un cas dont un de nous a été témoin : le malade avait perdu peu de sang pendant l'opération ; lorsqu'on le quitta, il n'avait plus qu'un très-léger suintement; mais, deux heures après, le sang reparut en grande abondance et ne fut arrêté qu'au moyen de charpie conduite profondément dans la narine et de quelques compresses que soutenaient deux bandelettes de diachylon attachées au bonnet. On voit donc qu'il est nécessaire, dans la prévision d'une hémorrhagie consécutive , de ne pas perdre de vue le malade et de le faire surveiller.

Les suites ordinaires de cette opération sont simples ; le malade ressent dans la journée de la céphalalgie , une douleur semblable à celle de la première période du coryza , quelquefois un léger mouvement fébrile; mais ces symptômes se dissipent assez vite ; un écoulement d'abord sanguinolent , puis muqueux , et à la fin puriforme , se montre, mais ne dure également que quelques jours.

11 est remarquable que les petites plaies consécutives à l'arracheraerit des polypes, et souvent à l'arrachement inévitable de la muqueuse et même des cornets, se cicatrisent promptement. Les chirurgiens ont donc à juste raison abandonné les pansements consécutifs , les tentes de charpie enduites de pommades ou de solutions variées, que les auteurs du siècle précédent conseillaient de placer dans les narines postérieures. Ces corps étrangers sont désagréables pour les malades, n'ont aucun avantage réel, et pourraient développer une inflammation intense. Des aspirations ou des lotions d'eau de guimauve , quelques bains de pied, un régime sévère, sont les seules prescriptions que l'on ait à faire peudaulles premiers jours.

POLYPES

N'y a-t-il pas à craindre que la plilegmasie consécutive se traiismeUe à l'intci'ieur du cràue et aux enveloppes du cerveau? Cette propagation n'est guère plus fréquente à la suite de ces inflammations traumatiques de la pituitaire qu'à la suite des plilegmasies spontanées ; mais si, pendant l'opéi-ation, l'on avait fracturé la lame criblée de i'etlimoïdc en poussant de bas en haut la pince avec trop de violence ou en exerçant des tractions trop fortes sur un pédicule résistant, alors une méningite consécutive pourrait avoir lieu. Lisfranc citaitdans ses leçons [Gaz. des hôpitaux, iSAà) le fait d'un malade qui avait succombé par suite de cet accident tout à l^it exceptionnel.

S'il n'est pas nécessaire de se préoccuper de pansements destinés à faciliter la cicatrisaiion des plaies, il n'en est pas de même de certains soins consécutifs qui peuveut prévenir la récidive ou empêcher le développement des portions de polypes laissées involontairement dans les fosses nasales. On a proposé dans ce but divers moyens, tels que les cautérisations répétées tous les deux ou trois jours, à partir du moment où l'inflammalion est tombée, soit avec le crayon d'azotate d'argent, soit avec l'azotate acide de mercure étendu d'eau et porté sur un pinceau. Ces petites opérations consécutives sont difliciles à faire utilement, parce que l'on ne peut jamais être sûr d'appliquer exactement le caustique sur le poiut malade ; mais , comme les cautérisations légères sont peu nuisibles pour les parties saines qui seraient atteintes , et comme, ainsi faites an hasard, elles peuvent encore avoir un bon résultat , il n'y a aucun inconvénient à les mettre en usage.

Lisfranc, à l'imitation de plusieurs chirurgiens anglais , avait conseillé , il y a quelques années , d'employer, pendant trois ou quatre semaines après l'opération, une solution de sulfate de zinc comme moyen propre à empêcher la récidive. Cette préparation astringente n'est pas plus avantageuse que bien d'autres; mais l'emploi des liquides vaut mieux en général que les cautérisations, parce qu'ils vont presque nécessairement toucher les surfaces malades et qu'en agissant sur une grande étendue ils opèrent une espèce de tannage de la muqueuse. Rien n'empêche d'ailleurs d'ajouter une cautérisation , tous les trois on quatre jours , aux aspirations de liquides astringents.

S'il y avait des polypes dans les deux fosses nasales , on pourrait opérer le même jour les deux côtés; cependant il faut se laisser guider par l'état du malade : s'il est fatigué par la douleur et la perte de sang qu'a causées la première opération , il est mieux d'ajourner la seconde. La méthode de l'arrachemeat a pour avantages

principaux de débarrasser les malades assez promptement, d'exposer moins que l'excision à des hémorrhagics fâcheuses, moins que la cautérisation à des douleurs et à des inflammations consécutives , d'enlever plus sûrement que ces dernières une grande partie , sinon la totalité du mal , lorsque les polypes sont multipliés et profonds. Sou inconvénient principal cependant , bien qu'elle le présente à un moins haut degré que les autres méthodes , est de ne pas permettre toujours une ablation complète; mais nous avons déjà dit que cet inconvénient est inhérent à la nature même de la maladie et aux dispositions anatomiques de la région.

6" Les anciens chirurgiens avaient proposé encore certaines opérations secondaires pour détruire les restes des polypes. Il en est une que l'on trouve indiquée sous le nom de séton. Pour l'exécuter, Paul d'Égine, Avicenne, Albucasis, Guy de Chauliac, se servaient d'une ficelle solide, garnie de nœuds d'espace en espace, qu'ils conduisaient du nez dans le pharynx au moyen d'une sonde ou d'un stylet; ils allaient ensuite chercher ce fil dans la gorge avec les doigts, et essayaient, au moyen de tractions faites alternativement du côté de la bouche et du côté du nez, d'enlever ou d'écorcher avec les nœuds ce qui était encore implanté sur les parois.

Levret a imaginé dans le même but et fait représenter un instrument composé d'une tige solide, sur laquelle est enroulé en spirale un fil métallique.

Enfin Ledran a placé un véritable séton, c'està-dire une mèche de linge qui passait du nez dans la bouche: il espérait que la suppuration amenée par ce corps étranger et par les médicaments dont il l'enduisait ferait disparaître les restes de la maladie.

Ces moyens devaient être recherchés à l'époque où l'excision était la méthode la plus générale, parce qu'on laissait nécessairement une grande partie de la maladie ; mais aujourd'hui, que la méthode moins imparfaite de l'arrachement est devenue générale et qu'on a d'ailleurs reconnu leur insuffisance , ils sont abandonnés.

§ 3.— .Polypes fibrciis.

Caractères anatomiques. — Ces polypes sont formés par une substance résistante, peu extensible et peu élastique, rouge à l'extérieur, parce que la muqueuse les tapisse, blanchâtre ou grise à l'intérieur, composée de fibres entrecroisées en divers sens.

Ils sont implantés plus profondément que les

MALADIES DES FOSSES NASALES

polypes rauqueux : leur origine parait être la couche fibreuse qui, doublant la pituitaire, sert tout à la fois de charpente à cette membrane et de périoste au squelette des fosses uasales. Ils sout quelquefois pédicules , mais le plus souvent leur base est assez large. Ils reçoivent de la muqueuse et des os une assez grande quantité de vaisseaux sanguins.

Ils sont presque toujours solitaires. Les principales différences qu'ils présentent sont relatives à leur origine et à leur position. Tantôt, après avoir pris naissance sur la paroi supérieure ou sur la paroi externe de la fosse nasale, ils se développent dans cette cavité même, cheminent lentement vers les orifices antérieur et postérieur, et en même temps écartent une ou plusieurs des parois, déjettent en bas la voûte palatine, en dehors la cloison, en avant les os propres du nez, quelquefois même perforent et traversent ces os : c'est ainsi qu'on voit un polype fibreux passer d'une fosse nasale dans l'autre à travers la cloison, ou bien se placer sous la peau après avoir détruit les os propres du nez , ou , se faisant jour du côté du crâne, se mettre en contact avec la dure-mère. Tantôt, après être nés encore de la pituitaire, ils s'avancent de suite et viennent proéminer dans le sinus maxillaire, le sinus frontal, le pharynx. D'autres fois leur origine a lieu sur la muqueuse du pharynx, des sinus frontaux ou maxillaires, d'oîi ils se portent dans la cavité nasale. Ces différences de situation entraînent des différences correspondantes, si importantes dans la symptomatologie et la thérapeutique, qu'il est indispensable, pour bien comprendre ce sujet, d'isoler les uns des autres les polypes nasaux proprement dits, les polypes naso-maxillaires, naso-froulaux , et naso-phai'yngieus.

A. Polypes fibreux nasaux.

Les signes foncliounels et les signes physiques de cette espèce de polypes ont quelque ressemblence avec ceux des polypes muqueux : ce sont la suppression de l'odorat, la gêne de la respiration, le nasonnement de la voix, et la difficulté ou l'impossibilité de faire passer l'air pendant l'expiration. On constate en même temps la présence d'uue tumeur plus ou moins profonde.

Le diagnostic est souvent embarrassant , mais il peut être aidé par les circonstances suivantes : dans les cas de polypes muqueux, on aperçoit ordinairement par la narine plusieurs tumeurs; dans ceux de polypes fibreux, on en voit une seule. Les polypes muqueux augmentent dç vo-

lume et gênent plus dans les temps humides que dans les temps secs; les fibreux ne présentent pas ce caractère ou l'ont bien moins prononcé. Les premiers donnent au doigt introduit dans la narine une sensation de mollesse; les seconds, une sensation de dureté et de résistance. Enfin la déformalion produite par le déjettement de la cloison, de la voûte, ou des os nasaux, appartient spécialement aux polypes fibreux. Le diagnostic reste obscur dans les cas où la tumeur, incomplètement développée, n'a pas encore déjeté les os et ne peut être atteinte par le doigt qui cherche à apprécier sa consistance. On s'en tient alors à des conjectures, et l'on se comporte comme s'il s'agissait de polypes muqueux : si la tumeur résiste aux tentatives d'arrachement, on est autorisé à croire qu'elle est fibreuse plutôt que muqueuse.

Le pronostic n'est pas très-grave; il l'est plus

cependant que celui des polypes muqueux , parce qu'en raison de leur texture ils grossissent davantage et produisent dans les os et les parties voisines des déformations plus considérables , et aussi parce qu'il est plus difficile de les enlever en entier, et que, pour débarrasser les malades, il faut parfois recourir à une opération plus séiieuse. Si la tumeur se portait dans le crâne, elle pourrait exercer une compression nuisible sur le cerveau, provoquer une méningite ou une encéphalite.

Traitement. — La substance des polypes fibreux est trop dense pour que l'on puisse, dans tous les cas, les faire disparaître par une opération simple. On est assez souvent obligé d'en venir à une opération complexe, différente de celles dont il a été question à propos des polypes muqueux. Nous avons donc à distinguer ici des méthodes simples et des méthodes composées.

A. Méthodes opératoires simples. — L'exsiccation , la compression et la cautérisation , si incertaines déjà dans le traitement des polypes muqueux, seraientabsolument inutiles dans les casqui nous occupent en ce moment. Les polypes fibreux peuvent être traités par l'arrachement, l'excision, ou la ligature.

1° L'arrachement se ferait de la manière indiquée plus haut. Seulement, comme le tissu est plus solide, ou pourrait se servir de pinces à mors plus fortement dentés, ou m.ême de pinces de Museux, qui permettraient d'exercer des tractions plus énergiques.

Appliquée aux polypes fibreux , la méthode de l'arrachement offre peu de chances de succès, à cause de la solidité des insertions; elle ne peut

POLYPES

réussir que si l'implantation est peu étendue ou si la tumeur est pédiculée. Ces conditions se présentant rarement , il en résulte qu'elle échoue presque toujours. Si le chirurgien s'obstinait et déployait une grande force pour arracher la tumeur, il y parviendrait peut-être, mais en arrachant avec le polype les os sur lesquels il est si solidement attaché. Or supposez , ce qui est très-fréquent , que l'implantation ait lieu à la partie supérieure , et que la lame criblée soit ainsi emportée, les méninges et le cerveau, moins abrités de ce côté , seraient exposés à une inflammation grave. Supposez encore que la lame criblée ait été détruite avant l'opération, l'instrument pourrait refouler de bas en haut la tumeur avant de la saisir, la repousser dans l'intérieur du crâne , et amener un ébranlement grave ou même une contusion du cerveau : M. Gosselin a rappelé, dans sa thèse sur les polypes du nez, un cas dans lequel la mort était arrivée de cette manière.

Les difficuliés et les insuccès de l'arrachement ne doivent cependant pas y faire renoncer d'une manière absolue. D'abord on n'est pas toujours certain de la nature du polype, et, pour peu qu'on ait quelque raison de le croire muqueux , il faut essayer la méthode qui , dans cette supposition , réussirait le mieux et serait le moins dangereuse. En outre, le polype étant réellement fibreux, les conditions pourraient à la rigueur être favorables à l'arrachement : or ces conditions sont presque toujours impossibles à constater à l'avance. L'arrachement est donc pour les polypes fibreux une méthode d'essai , mais la prudence veut qu'on ne fasse pas trop d'ellbrts et qu'on s'arrête aussitôt que l'on trouve une grande résistance.

2° L'excision est facile à pratiquer dans les cas où le polype est situé et implanté au voisisinage de la narine: il n'y aurait alors qu'à saisir la tumeur avec une pince de Museux ou une érigne et à couper le pédicule avec des ciseaux. C'est ce que fit avec succès M. Amussat pour un polype gui avait la forme d'une poire , et dont le pédicule, assez large, se trouvait «derrière le cartilage triangulaire et l'os propre du nez » {archives gén. de méd., t. il , p. 15).

L'excision peut être suivie d'une hémorrhagie ; mais, dans les conditions que nous supposons, on y remédierait assez facilement par une cautérisation avec l'azotate d'argent, ou, comme le lit M. Amussat , avec une pointe de fer rouge.

Deux chirurgiens de ce siècle, iVIiVL Wately, eu

Angleterre, et Dauvergne, en France, ont cherché

couper le pédicule des polypes nasaux dont

mp antation est profonde, et ont conseillé dans

ce but des procédés spéciaux. Le premier a publié, dans un journal anglais (£(//«/>. med. surg. j'ourn., cet. 1805), l'observation d'un polype volumineux remplissant les deux fosses nasales, qu'il ne pouvait pas arracher, et dont il ne voulait pas faire la ligature, parce que cette méthode lui paraissait mauvaise en principe. Ayant pu cependant passer une anse de fil derrière le pédicule, il engagea l'un des chefs dans un trou placé à l'extrémité de la lame d'un bistouri étroit. Pendant que le fil était maintenu et légèrement tendu , le bistouri, glissé le long du chef qui lui servait de conducteur, fut poussé jusqu'au niveau du pédicule et le coupa. M. Dauvergne (Bulletin de thérnpeutique , 1833, p. 178) conduit le bistouri d'une autre manière : il passe d'abord préalablement une anse de fil, comme M. Wately , mais il en attache une des extrémités à une échancrure qui se trouve à l'extrémité de la lame; puis, tirant; avec la main gauche sur l'autre chef à mesure que l'instrument tenu de la main droite s'enfonce dans la cavité nasale, il fait agir le tranchant par des mouvements alternatifs de la main droite et de la main gauche, à peu près comme lorsqu'on fait manœuvrer la scie à chaînes.

Il serait inutile de discuter longuement la valeur relative de ces deux procédés. L'un et l'autre, malgré le fil conducteur, agissent toujours d'une manière fort incertaine et exposent à ne faire que des excisions partielles; leur emploi suppose la connaissance exacte du lieu d'implantation, connaissance qui manque ordinairement; enfin ils exposent bien plus que l'arrachement à une hémorrhagie abondante. Pour toutes ces raisons, les opérations de MM. Wately et Dauvergne n'ont pas été adoptées.

3° Ligature. Cette opération , qui n'est jamais nécessaire pour les polypes muqueux , à cause de leur mollesse et de la facilité avec laquelle ils se laissent arracher, convient mieux aux polypes fibreux.

Elle est indiquée dans les écrits anciens et dans ceux du moyen âge , mais bien moins généralement conseillée cpie l'exsiccation, la cautérisation et l'excision; les auteurs n'insistent même pas sur la manière dont ils l'emploient. Le premier qui décrive un instrument particulier pour l'exécuter est Fallope [Opéra omnin , p. 98; 1606); puis Mathias Glandorp, de Brème, publie, en 1628 , une opération de ce genre dans un Traité du polype des narines (p. 37). Plus tard, Levret ludique plusieurs procédés nouveaux, et J. Pallucci, chirurgien italien, en décrit un dans son livre de Curaiione polypi , en 1754. Enfin Dionis, Desault, Boyer, inventent successivement

MALADIES DES FOSSES NASALES

des modifications plus ou moins avantageuses.

Aujourd'hui cette méthode se compose de procédés assez nombreux, qui diffèrent les uns des autres par la manière dont on passe le Q\ et par le moyen qu'on emploie pour augmenter la constriction.

Procédé ancien. — Le polype est attiré au dehors avec une pince ou avec les doigts , jusqu'à ce que le pédicule soit arrivé à l'exténeui' ; un fil ciré est alors placé autour de lui et serré par un double nœud. Si le lendemain ou le surlendemain on s'aperçoit que le nœud est relâché , on place de la même manière uu second et même un troisième fil, jusqu'à ce que la tumeur tombe suivant le mécanisme ordinaire.

Ce procédé est inapplicable dans le plus grand nombre des cas, parce que le pédicule est trop éloigné et trop peu extensible pour que la tumeur puisse être attirée suffisamment.

Procédé de Fallope. — Il prenait un tube d'argent de moyeu calibre, ouvert à ses deux extrémités, et introduisait dans ce tube un fil métallique plié en double. L'anse était conduite, par la narine, sous le polype et derrière lui. Lorsque ce dernier était saisi , le chirurgien poussait la sonde sur la tumeur, attirait vers lui les extrémités du fil métallique, et serrait jusqu'à ce que le pédicule fiit coupé. Il n'avait plus alors qu'à extraire le polype. Cette opération est donc plutôt une section avec le fil qu'une ligature véritable. Nous plaçons ici néanmoins le procédé de Fallope, parce qu'il a dû servir de guide pour l'invention de plusieurs autres.

Procédé de Glandorp, — Rien n'est plus difficile à concevoir que l'opération de ce chirurgien, qui a certainement été mal compris par Heister et par Sabatier. On voit bien qu'il s'est servi d'une aiguille courbe, l'enètrée, et garnie d'un fil de soie ciré, pour placer sa ligature, qu'il a fait son nœud, et qu'il a ensuite augmenté tous les deux jours la conslriclion sans changer le fil; mais on ne comprend pas le mécanisme à l'aide duquel il serrait ce fil déjà noué, et son texte est tellement concis et obscur qu'il est à peu près impossible de lui donner mi sens certain : peut-être cependant est-il permis d'y voir l'origine de la double canule de Levret.

Procédé de Levret. — Au milieu d'un certain nombre de procédés imaginés par Levret tant pour les polypes utérins que pour ceux du nez, il en est un qui se distingue particulièrement : il consiste dans l'application d'une anse métallique semblable à celle de Fallope; mais chacun des chefs est engagé dans une canule distincte , et les deux canules sont soudées l'une à l'autre. Le polype une

fois saisi, on serre la ligature, et on attache les extrémités du fil autour d'un anneau que présente chacune des canules; il n'y a plus alors qu'à tourner peu à peu la double canule pour augmenter graduellement la constriction. La différence essentielle entre ce procédé et celui de Glandorp, c'est que ce dernier faisait préalablement un nœud que Levret a pu supprimer avec tout avantage.

Procédé de Pallucci. — ^Dans l'anse d'un fil métallique , dont les extrémités traversent deux canaux creusés dans un cylindre, passe une pince à polypes , dont les branches peuvent être immobilisées au moyeu d'une vis. Le chirurgien, ayant introduit cette pince dans le nez, serre la racine du polype entre les mors , et soutient les anneaux au moyen d'un ruban qui les traverse et qu'il retient entre ses dents ; le pouce gauche de l'opérateur presse sur le nez pour le dilater et faciliter le passage de l'anse qu'il glisse le long de la pince jusqu'à la base du polype; de la main gauche, il tire alors les extrémités du fil, tandis que, de la droite, il repousse le tube. Les fils tordus ensemble maintiennent la constriction, la pince est retirée, et le cylindre qui reste dans le nez est garni de linge pour qu'il ne blesse pas les parties molles. Au bout de six jours, si le polype n'est pas tombé, le chirurgien fait une nouvelle ligature par le même procédé ou resserre la première.

Procédé de Heister. — Il s'est servi pour contourner le pédicule d'une aiguille semblable à celle de Glandorp , dont il interprète vicieusement ' le texte ; ensuite il a placé tous les trois jours avec le même instrument un nouveau fil destiné à serrer davantage.

Procédé décrit par Dionis. — Dans son Traité d'opérations (page 480), Dionis attribue à des chirurgiens qu'il ne nomaie pas le procédé suivant, qui est assez ingénieux : on fait au milieu d'un long fil un nœud coulant ; une des extrémités de ce fil est conduite d'ubord du nez dans la bouche; ensuite une pince à bec de corbin, passée dans le nœud coulant, saisit le polype; le nœud coulant est conduit le long de cette pince sur le pédicule; on n'a plus alors qu'à tirer siniullanément le chef nasal et le chef buccal pour serrer et pour étrangler chaque jour davantage la tumeur.

Procédé de Desault. — Ou lit dans le tome u des OEuvres chirurgicales (p. 454) une observation, dans laquelle Desault fit la ligature d'un polype nasal au moyen des instruments qu'il employait pour ceux tie l'utérus. Il avait constaté que la tumeur clait solitaire et s'implantait à la partie supérieure et antérieure de la fosse nasale. Un long fil étant engagé , d'une part, dans une canule, et, d'autre part, dans une petite

POLYPES

pince di(e porte-nœnd , le chirurgien introduisit le Ion<î de la partie aniérieiirc de la tumeur ces deux instruments rapprochés l'un de l'autre. « Lorsqu'il fut parvenu au pédicule du polype, il confia le porte-nœud a un aide qui le tint immobile, tandis que lui-même, prenant la canule, la porta entre la tumeur et la cloison, entre elle et la partie posiérieure, puis entre elle et la paroi externe, revint ensuite en avant , saisit le porte-nœnd de la maiu gauche, croisa sur lui la canule, qui dans son trajet avait entraîné le fil et lui avait fait décrii'e une anse antoui' de la tumeur, relira la canule , laissa ainsi un chef libre, dégagea l'autre de l'échancrure du porte-nœud, les passa tous deux dans l'anneau du serre-nœnd qu'il poussa en haut, puis retira le |iortc-nœud , et finit par assujctiir la ligatuiT, à l'écliancrure du serre-nœud.» Ce dernier, bien entendu, resta à demeure dans la narine ; la ligature fut resserrée le troisième jour, et le polype tomba le septième.

Procédés indiqués par Boyer. — Cet auteur fait observer avec raison que, si les dimensions de la fosse nasale se prêtaient aux mouvements de l'inslrunient de Dcsault, il serait plus simple de porter la ligature avec une pince à anneaux fenc- Irce , ou bien encore avec deux sondes, dont l'une resterait immobile à la manière du porte-nœud de Dcsault, pendant que l'autre ferait le tour du pédicule. Les deux chefs dégagés des sondes seraient ensuite placés dans le serre-nœud.

De quelque manière que le fil ait été placé, les procédés les plus modernes ont pour caractère de ne pas obliger à faire un nœud et de compléter la constriction exercée par l'anse de fil avec un instrument qui porte le nom impropre de serrenœud. Celui de Desault, que nous venons d'indiquer, est un des plus commodes; il peut être remplacé par celui de Roderick, dont nous parlerons plus loin, ou par celui de Grœfe modifié.

Procédé de M. Favrol. — On prend deux sondes en gomme élastique du volume qu'on juge convenable. On coupe l'extrémité de ces deux sondes au dessus des yeux qu'elles présentent. Ou a un fil de soie de 2 mètres, on le double, puis on introduit chaque extrémité du fil plié dans l'une des deux s(mdes, et on le fait sonir par le bout opposé de chacune d'elles. De cette manière, on a un fil double qui parcourt le canal des deux sondes, et présente entre elles un espace plus ou moins long, libre et floitant. D'un côté sort une b.iucle formée par le milieu de toute la longueur d I fil; de l'autre son eut les deux chefs. Cela étant fait, ou sépare l'tui de l'autre les deux fils compris entre les algalis, et l'on commeuce l'opération. On tient une sonde de chaque main. Dans

récartement des fils qui sortent par le bout des deux sondes, on tâche d'engager le polype, et les sondes cheminent de chaque côté de la tumeur. En arrivant à la hauteur du pédicule, on les approche de manière à leur faire occuper la portion supérieure ou antérieure du polype. On passe ensuite les deux sondes dans une main, et l'on tire sur l'un des chefs jusqu'à ce que l'on soit arrêté; l'une des sondes, celle qui contenait l'anse, devient libre et on la retire ; on introduit un mandrin ferme dans celle qui reste , et l'on serre les fils sur ce manâna. (Revue médico-cJdnirg.de Paris, 1848.)

Ce procédé a sur ceux de Desault et de Boyer l'avantage de ne pas obliger à déplacer le fil pour l'introduire dans le serre-nœud, manœuvre pendant laquelle ce fil est exposé à se déranger ; mais il nous parait d'une exécution un peu pins difficile, et nous doutons qu'on puisse toujours arriver à prendre dans l'écartement des fils le polype , enfermé qu'il est dans une cavité étroite comme celle des fosses nasales. Au reste, on ne l'a pas mis eu usage pour les polypes nasaux,

appréciation de la méthode et des procédés. — Dans cette région, comme dans toutes les autres, la ligature a ses avantages et ses inconvénients. Ses avantages sont d'être une opération non sanglante et de ue pas exposer aux héraorrhagies. Ses inconvénients sont d'être douloureuse au moment de l'opération et dans les jours qui suivent ; d'occasionner pendant les premières vingt-quatre heures un gonflement d'autant plus pénible , que les parois inextensibles de la cavité lui font obstacle dans plusieurs sens; enfin de produire une suppuration fétide, qui peut tomber dans le pharynx , être avalée, et occasionner des accidents plus ou moins graves.

En n'envisageant la question que de cette manière, on pourrait conclure que les avantages et les inconvénieuts se balancent, et qu'ainsi la ligature doit être une opération usuelle; mais, pour apprécier complètement cette méthode, il faut tenir compte des conditions particulières de la région. Or l'étroitesse de la cavité rend extrêmement difficile la marche des instruments nécessaires pour disposer convenablement un fil. L'impossibilité de reconnaître exactement la place du pédicule, dans beaucoup de cas, est encore une source de difficultés ; car où mettra-t-on l'anse du fil ? Si l'on se laisseailer au hasard, ne risque-t-on pas d'élreindre le corps du polype, de n'en mortifier qu'une partie, et de faire subir ainsi inutilement au malade les souffrances de l'opération. Levret a bien avancé que la ligature partielle d'un polype amène la gangrène consécutive et la chute do la portion si-

MALADIES DES FOSSES NASALES

tuée au-dessus du fil: ce résultat peut sans doute se présenter quelquefois, et nous lavons nousmêmes observé ; mais combien de faits sont venus, dans cette région comme dans celle du pharynx, donner à l'opinion de Levret le démenti le plus formel lia ligature sera donc peu employée : on la réservera pour les cas dans lesquels les autres méthodes simples auront été reconnues impraticables, et où le chirurgien se trouvera dans cette alternative, d'abandonner la maladie à elle-même ou de recourir à une opération plus compliquée.

La ligature étant renfermée dans ces étroites limites, quel en est le procédé le plus avantageux? Le choix ne peut être général et absolu ; il est indiqué par les circonslances. Si par hasard le pédicule est très-voisin de la narine, si l'on peut constater qu'il est étroit et que la constriclion avec un seul fil sera suflisante, il faut laisser de côté le serre-nœud et suivre le procédé ancien.

Le pédicule est-il plus profond, cherchez alors à conduire une anse derrière lui. La double canule de Levret, les instruments de Desault, les deux sondes de Boyer, peuvent servir à cet usage ; mais on ne saurait dire à l'avauce quel procédé conviendra le mieux. Dans ces opérations , il faut essayer, tâtonner: vous ne parvenez pas à conduire voti'c anse avec certains instruments, essayez-en d'autres. Pourtant les moyens de Levret et de Pallucci sont ceux qu'il faut tenter en dernier, parce qu'ils conduisent une anse métallique. Les fils cirés étreignent mieux et glissent moins aisément; ce sont des avantages lorsqu'il s'agit de serrer des parties lubréfiées par le nmcus. Quant à l'aiguille de Glandorp et de Heister , nous ne voyons pas qu'elle puisse jamais être utilisée. Il est d'ailleurs certains cas dans lesquels le polype nasal, implanté très-haut et très eu arrière, serait lié plus facilement par l'un des procédés qui seront indiqués pour les polypes naso-pharyngiens.

Les soins consécutifs à la ligature devront avoir pour but de modérer l'intlammation, de calmer la douleur : il faudra donc recourir aux opiacés, insister sur les lotions fréquentes, entraîner au moyen des injections le pus et la sanie qui séjournent dans le nez, s'y décomposent, et eutreticnneut une odeur désagréable.

B. Méthodes opératoires composées. — Elles sont de deux sortes : les premières sont caractérisées par la réunion de plusieurs des méthodes et procédés simples dont il a été question précédemment ; les secondes , par l'adjonction à ceux-ci d'une opération faite sur des parties différentes du polype.

1° On peut combiner la ligature et l'excision

la cautérisation et l'arrachement, l'excision et l'arrachement.

La ligature se combine avec l'excision dans les cas où , après avoir serré avec un fil le pédicule du polype, ou coupe à une certaine distance le corps même de la tumeur. Cette opération est indiquée par Heister et Sabatier, qui ont le tort de la rapporter à Glandorp ; elle n'appartient à aucun auteur en particulier, et il est possible que plusieurs chirurgiens l'aient employée, dans cetle région comme ailleurs, sans en faire une menlion spéciale. Celte méthode aurait le double avantage de prévenir l'hémorrhagie et de diminuer les inconvénients du séjour dans le nez d'une tumeur volumineuse qui tondjc en putréfaction. Cependant elle est rarement exécutée, d'abord parce que le polype est, comme nous l'avons dit, assez habituellement inaccessible aux ligatures, et ensuite, parce que, le fil une fois placé, on s'exposerait à le couper en même temps que la tumeur, ou bien à le déplacer, à déranger le serre-uœud, par le jeu de l'instrument tranchant. Pourtant si, à la suite d'une ligature, le malade paraissait souffrir beaucoup à cause du gonflement du polype, il serait bon d'exciser, le second ou le troisième jour, tout ce que l'on pourrait en prendre, en restant le plus loin possible du pédicule.

La cautérisation peut se combiner avec l'arrachement en sens inverse de ce que nous avons vu plus haut, c'est-à-dire que, la cautérisation étant faite d'abord , on procéderait ensuite à l'arrachement. Cette méthode mixte conviendrait à la rigueur dans les cas où le polype remplirait tellement la fosse nasale qu'il ne serait possible d'introduire aucun instrument; car une ou plusieurs cautérisations pourraient amener dans le volume de la tumeur une diminution qui permettrait eusuite l'introduction des pinces. Elle a cerlainemcnt été suivie quelquefois par des chirurgiens qui n'y avaient pas songé à l'avance, et qui s'y sont trouvés conduits par la succession des phénomènes ; mais elle parait avoir été nettement formulée par Richler [Journal de méd. de Sédillol , t. LVlil). Il s'agissait d'extraire un polype volumineux, qui ne peimettait l'introduction d'aucun instrument : Richter prit un trois-quarts, et plaça la canule sur la tumeur, dans laquelle il fit ensuite pénétrer jusqu'à 2 ponces (5 à 6 centimètres) de profondeur la pointe fortement rougie. Une suppui'alion s'établit, à la suite de laquelle la tumeur revint sur elle-même et put alors être arrachée avec un plein succès.

Dans d'autres cas , on combine l'excision et l'arrachement. Si, par exemple, le polype était disposé de telle sorte qu'il empêchât l'inlroduc-

POLYPES

tion des pinces et que cependant il pût être saisi inférieurcment avec l'crigne ou le tcnaculiim, on couperait celte portion devenue saillante , et sou ablation donnerait ensuite de la place pour engager la pince.

On pourrait de la même manière recourir à des excisions successives, c'est-à-dire enlever avec l'instrument tranchant deux ou trois morceaux de la tumeur avant de couper définitivement son pédicule ; mais cette opération mixte , de même que la précédente , est rarement exécutable lorsqu'on manœuvre par l'ouverture naturelle du nez. On les fait plus commodément et elles sont plus souvent indiquées , lorsqu'on a été préalablement obligé de pratiquer l'une des incisions préliminaires dont nous parlerons tout à l'heure.

La rugination des os à la suite de l'arrachement ou de l'excision a été proposée par quelques auteurs, et surtout par Dionis qui avait fait construire une pince spéciale pour cet usage; mais la surface osseuse est ordinairement placée trop loin pour qu'il soit possible de l'atteindre sûrement. Celte méthode n'est donc point adoptée.

2° La méthode peut être composée de plusieui's opérations, dont quelques-unes, non encore indiquées , sont destinées à faciliter l'exécution de celles qui viennent d'être passées en ixvue. En suivant l'ordre de leur succession , elles sont préliminaires, fondameniales, complémentaires.

a. Les opérations pr^/mî/na/re* ont pour but d'agrandir la voie dans laquelle doivent s'engager les instruments et les polypes.

Quelquefois la tumeur a distendu notablement la cavité nasale en laissant à la narine elle-même ses dimensions naturelles, et elle peut être devenue si volumineuse qu'il serait impossible de la faire passer tout entière par l'orifice; en même temps sa consistance peut être telle qu'il n'y aurait pas moyen de l'arracher par morceaux. Il faut en pai'eil cas agrandir la narine, et l'on a proposé, dans ce but, la dilatation et l'incision.

Piu'mann, cité par Sprcngel, introduisait dans la narine un morceau de racine d'aristoloche ou de geutiane. G. de Salicet (1. i^'', ch. 17) se servait d'une éponge ou encore de racine d'aristoloche; mais ces moyens seraient incapables de donner une dilatation sufùsante , ils n'ont donc point été admis dans la pratique générale.

L'incision de la narine a été plus souvest mise en usage. Elle a été faite déjà au temps d'Hippocrate, s'il faut en croire Van Swieteu(.^/j/io/-. r/e c/iiriirg.). Fallope la donne comme assez généralement employée par les chirurgiens qui voulaient faciliter l'application du fer rouge. Riolan (Opéra omnia, p. 4-19) en parle aussi comme

d'une pratique usitée à son époque, et conseille même , à cause de la difformité consécutive, de ne l'employer que sur les paysans. Heister va jusqu'à blâmer les chirurgiens de son temps d'y avoir trop souvent recours. L'incision de la narine pour faciliter les opérations pratiquées sur les polypes était néanmoins oubliée parmi nous, lorsque Dupuytren la remit en honneur.

Cette incision se fait ordinairement sur la face dorsale du nrz , un peu en dehors de la ligne médiane, de telle sorte que l'aile du nez est renversée sur la joue. Heister (/oc cit.) et Garengeot [Opér. de chirurg., t. ii) ont donné le conseil de la pratiquer plutôt en arrière, au niveau du sillon naso-géuien, afin que la cicatrice soit moins apparente. Dans un cas remarquable, M. Robei'tsou (Edinb. med. and surg. journal, vol. xxvii, p. 44) a préféré fendre verticalement l'aile du nez dans son milieu, de manière à renverser {m lambeau en avant et un autre en anièie. Il est impossible de poser ici une règle absolue. L'incision de l'aile du nez doit être faite dans le point où elle semblera devoir donner le plus de jour, et ce point varie nécessairement .suivant que la tumeur proémine davantage en avant, en arrière, ou sur le côté. Cependant, comme les polypes volumineux ont souvent disjoint ou détruit les os du nez et proéminent sous la peau , l'incision eu avant est celle qui nous parait devoir être le plus souvent applicable. Quant à la difformité dont se préoccupent Heister et Garengeot , elle ne peut être prise en grande considération lorsqu'il s'agit de faciliter une opération aussi sérieuse. L'incision sera donc faite en arrière, dans les cas seulement où on le croira plus avantageux.

M. Syme, dans un fait que rapportent les Annales de la chirurgie française et étrangère (t. vi, p. 224), a préféré fendre la lèvre de haut en bas, à partir du milieu de la narine , et disséquer ensuite à droite et à gauche les lambeaux résultant de cette incision. L'ouverture antérieure de la fosse nasale étant ainsi mise largement à découvert , le chirurgien reconnut que le polype (peut-être était-ce un cancer) s'insérait à la partie inférieure de la cloison et pouvait être enlevé aisémi^nt par une excision l'aile à la portion du cartilage triangulaire sur laquelle il était implanté. Dans ce cas particulier, l'incision de la lèvre a pu donner plus de l'acililé que celle du nez; mais, en général, cette dernière doit avoir la préférence.

b. Les opérations qui se pratiquent sur le polype lui-même après cette incision préliminaire, et que nous appelons principales nw fondamentales, ne sont autres que toutes celles dont nous avons parlé précédemment. Elles varient suivant

MALADIES DES FOSSES NASALES

les cas : ce sera un arracbement, si l'on reconnaît que le pédicule n'est pas trop résistant ; ce sera une excision, si l'on peut atteindre facilement jusqu'à la racine avec un bistouri, des ciseaux droits , ou des ciseaux légèrement recourbés sur le plat. Enfin, comme les polypes, en pareil cas, sont de ceux pour lesquels des difficultés imprévues se rencontrent , on pourra se trouver dans la nécessité de combiner l'arrachemen! et l'excision , ainsi que nous l'indiquions tout à l'heure. Dupuytren {Bulletin de thérapeutique, 1834) et Syme ont pu faire l'excision simple. Roberison s'est servi' d'abord de fils passés dans la tumeur pour exercer des tractions sur elle; mais ne parvenant pas à l'arracher, il a fait au-dessous de ces fils une première excision , qui lui a permis d'attirer le reste du polype , d'arriver jusqu'à sa racine, et de le couper définitivement.

c. Sous le titre i'opéraiions complémentaires, il faut indiquer d'abord la cautérisation. S'il y avait une hémorrhagie abondante, ou si l'on croyait que certaines portions de la racine sont restées sur les os , l'application du fer rouge serait avantageuse ; l'incision préparatoire donnerait nécessairement plus de facilité que si l'on voulait employer ce moyen à la suite des opérations simples. Nous comprendrons encore parmi les opérations complémentaires les points de suture qu'il est nécessaire de placer après l'extraction du polype sur les parties divisées dans le premier temps de l'opération.

Il est rare que l'ablation des polypes nasaux nécessite une résection osseuse. CependantM. Huguier a rapporté à la Société de chirurgie [Bulletin, t. i""", p. 574) l'observation d'un malade chez lequel, l'incision médiane des parties molles et le renversement du lambeau en dehors n'ayant pas donné une ouverture suffisante, il détacha l'apophyse montante de l'os maxillaire et l'os propre du nez, en partie avec une scie, en partis avec la gouge et le maillet. Il put arriver ainsi jusqu'au pédicule qui s'implantait sur le cornet moyen , le couper, et enlever avec la tumeur nasale un prolongement qu'elle envoyait dans l'orbite.

Les soins consécutifs sont analogues à ceux dont nous avons parlé précédemment. Il faut s'occuper en outre de la plaie exlérieure.

Appréciation. Il est impossible d'établir un parallèle entre les diverses opérations composées dont il vient d'être question. Chacune est indiquée par les circonstances. Celles dans lesquelles on fait une incision préliminaire sont un peu plus graves que les autres, en ce sens qu'elles exposent le malade à une dilformité plus grande; à uu érysipèle. Il est de règle de n'y recourir que quand

les plus simples ont échoué ou sont impraticables. Mais nous n'avons pas à faire d'appréciation comparative, et, en avançant dans ce sujet, nous verrons de plus en plus que les polypes sont des maladies pour lesquelles les opérations ne peuvent èlre ni choisies à volonté et d'avauce, ni soumifcs à des règles absolues.

Nous n'avons pas cru devoir consacrer un chapitre particulier au traitement des polypes nasaux qui passent d'une fosse nasale dans l'autre en érodant la cloison , parce que nous n'avons pas trouvé d'observation dans laquelle celte migration ait modifié d'une manière sensible les méthodes opératoires.

B. Polypes fibreux naso- maxillaires.

Un polype fibreux occupe tout à la fois la fosse nasale et le sinus maxillaire dans deux circonstances, savoir : lorsqu'après s'être formé dans la première de ces cavités , il s'est porté consécutivement dans la seconde, ou bien lorsque, né dans le sinus , il s'est avancé ensuite dans la fosse nasale.

La première variété est de beaucoup la plus commune et présente elle-même plusieurs nuances. D'abord la tumeur peut occuper une seule fosse nasale et le sinus correspondant, ou bien elle passe d'une fosse nasale dans l'autre à travers une perforation de la cloison, en même temps qu'elle se prolonge dans un des sinus ou dans les deux: un de nous a présenté à la Société anatomique, en 1837, un polype fibreux implanté sur la lame criblée de l'ethmoïde, qui avait détruit la cloison et envoyait un prolongement considérable dans chacun des sinus maxillaires.

Le polype s'engage ordinairement, pour arriver jusqu'au .'-inus, dans l'ouverture naturelle, qu'il a;;randit , et, s'il prend un plus grand développement dans les deux cavités que dans l'ouverture intermédiaire , il devient impossible de faire sortir la tumeur par le même chemin sans la morceler. Dans la plupart des cas cependant , l'orifice se dilate assez pour que ses dimensions ne diffèrent plus sensiblement de celles des deux cavités et pour que ces dernières semblent n'en plus former qu'une seule.

La tumeur, après s'être développée dans la fosse nasale et le sinus maxillaire , peut se faire jour en haut, dans l'intérieur du crâne, en bas, dans la bouche, à travers la voûte palatine, ou bien encore détruire la paroi antérieure du sinus et venir proéminer sous la muqueuse buccale.

Symptômes. — Les polypes naso-maxillaires à leur première période, c'est-à-dire lorsqu'ils

POLYPES

n'ont pas encore déformé le sinus, ont les mêmes symptômes que les polypes nasaux. Lorsque, plus tard, ils ont ccarié ou détrait les parois de la cavité , aux symptômes ordinaires on voit s'ajouter l'irrégularité delà face, produite par une saillie anormale au niveau de la joue , de l'arcade dentaire, et de la voûte palatine. Ordinairement recouverte par la peau ou parla muqueuse, cette saillie est quelquefois mise à nu par suite de la destruclion lente des téguments. Il serait, du reste, impossible de présenter un tableau rigoureux des symptômes, car les exemples de cette maladie sont rares et ne se ressemblent pas entre eux : suivant que le polype s'accroit plus ou moins rapidement , qu'il proémine un peu plus en haut ou en bas, à droite ou à gauche, qu'il détruit ou amincit seulement les os, qu'il perfore ou respecte la peau, le volume, la situation et la forme de la tumeur, offrent nécessairement des différences cjui ne pourraient être soumises à une description méthodique.

Traitement. — 1° Lorsque le polype, implanté dans la fosse nasale et prolongé dans le sinus, n'a point encore écarté les parois de ce dernier et ne peut être aperçu que du côté de la narine, le chirurgien n'a aucune raison pour modilier les opérations précédemment décrites : tant que la tumeur n'est pas renflée dans la cavité du sinus, il peut encore en effet débarrasser son malade , soit par l'arrachement ou l'excision simple, soit par l'une des méthodes composées.

Voici, par exemple, ce qui se passa dans une intéressante observation de M. heam {Bulletin gén. de ihérap., t. xxii, p. 321). La tumeur faisait une saillie considérable du côté de la narine, et s'était fait jour sous la peau en séparant l'apophyse montante de l'os maxillaire de l'os propre du nez. Le chirurgien fit une incision préliminaire depuis le sommet du nez jusqu'à sa base; il put ensuite, par la voie qu'il avait ouverte, conduire son doigt dans la cavité nasale agrandie par le développement du polype , et arracher le pédicule sans autre instrument que ce doigt. On l'econnut alors que la tumeur avait envoyé dans le sinus maxillaire un prolongement qui s'élait énucléé avec facilité , parce que la paroi correspondante avait été largement détruite.

2" Si le polype, sans agrandir le sinus, s'y était assez développé pour ne pouvoir repasser dans l'ouverture de communication avec la fosse nasale, cette disposition apporterait nécessairement des obstacles : on serait alors obligé ou bien de renoncer à l'opération , ou bien de la terminer en séparant avec des pinces ou des ciseaux l'em-

branchement nasal de l'embranchement maxillaire et laissant ensuite ce dernier en place. Cette variété est rare et presque impossible à reconnaître , et nous ne connaissons pas de faits dans lesquels la manœuvre dont nous parlons ait été exécutée en connaissance de cause.

3° Si le polype, après avoir aminci et traversé les parois du sinus, s'élait développé du côté de la joue, s'il avait ulcéré et travei'sé la peau , il serait impossible de l'extraire par la narine, même en faisant une incision préalable. Les faits de ce genre exigent nécessairement des opérations composées, mais qu'il est très-difficile d'assujettir à des règles précises, parce qu'ils diffèrent trop les uns des autres. L'indication générale est toujours la même : établir par l'opération préliminaire une voie assez large pour arriver jusqu'à l'implanlation du polype, séparer ce dernier par une des opérations fondamentales, enfin prévenir la répnllulalion, et réparer autant que possible tous les désordres par des opérations complémentaires. Quant aux procédés à suivre, ils varient nécessairement suivant les circonstances. C'est ainsi que, dans un cas souvent cité ( Traité de médecine opératoire de Sabatier, t. in, p. 280, édit. de 1824), Dupuytren a fait d'abord sur la muqueuse du cul-desac de la lèvre une incision pour mettre à découvert l'enibranchement maxillaire qui faisait saillie de ce côté ; il le saisit ensuite avec une pince de Museux , l'attira , y implanta deux nouvelles pinces semblables qu'il confia à des aides, et finit par l'arracher après de fortes tractions. Le sinus était vide , mais l'embranchement nasal restait ; Dupuytren le saisit, quelques jours plus tard, par la narine et l'arracha à son tour.

Dans un autre fait, dont la Gazette des hôpitaux (19 septembre 1843) et les bulletins de la Société anatomique (1843) ont déjà rendu compte, M. le professeur Roux a pratiqué une série d'opérations curieuses pour un polype naso-maxillaire du côté droit qui avait résisté à diverses tentatives d'arrachement. La tumeur, après avoir détruit les os du nez , avait ulcéré et traversé la peau de cette région , et d'autre part s'était fait jour dans la bouche à travers une perforation de la voûte palatine. Le chirurgien fit une première incision médiane du sommet à la base du nez , puis une seconde, qui , partant de la première , se dirigeait horizontalement en dehors vers la région sourcilière : ces incisions circonscrivaient un lambeau quadrilatère, comprenant en bas l'aile du nez , et, vers sa partie moyenne , l'ouverture accidentelle faite par le polype. Le lambeau étant renversé en I dehors sur la joue, la fumeur se trouva mise à dé- ' couvert. M. Roux en excisa d'abord une portion

MALADIES DES FOSSES NASALES

considérable, afin d'arriver sur l'implantation qui avait lieu sur toute la paroi supérieure de la fosse nasale. Il put alors détacher, en partie avec des ciseaux, en partie avec le bistouri, toutes les adhérences, et terminer heureusemeut cette laborieuse opération. Le lambeau des parties molles fut ensuite réuni au moyen de quelques points de suture. Plus tard , AL Roux a fait avec succès à ce jeune homme une opération de rhinoplastie partielle, pour fermer l'ouverture fistuleuse qui restait sur" Faile du nez. La perforation de la voiite palatine a persisté, et oblige le malade à se servir d'un obturateur. Ce fait est curieux, non-seulement par les difficultés de la manœuvre, mais encore par l'absence de récidive ; car l'opération , faite il y a neuf ans , n'a été suivie d'aucune répuUulation.

Après de semblables manœuvres , la vie peut bien courir quelques dangers par le développement d'accidents inflammatoires ou d'un érysipèle; cependant il est remarquable qu'en général ces opérations, comme la plupart de celles que l'on pratique sur la face , ont eu des suites heureuses. Nous n'avons du reste à conseiller comme traitement consécutif rien de plus que ce qui est commun à toutes les opérations graves.

4" Enfin , si le polype s'était porté du .sinus dans la fosse nasale, ce qui est plus rare, il faudrait recourir encore à des opérations complexes et irrégulières. Voici le résumé d'une autre observation intéressante de Dujiuytren (joui-nal la Clinique, 18.S0, t. Il), dans laquelle la tumeur, s'avançant jusqu'à la fosse nasale, proéminait du côté de la joue et en même temps du côté de la voûte palatine : 1° incision verticale de la joue et de la lèvre, dissection qui met à nu la tumeur (la paroi osseuse était amincie et détruite) ; 2° excision, avec une cuiller tranchante, de l'embranchement maxillaire au niveau de son implantation et de sa jonction avec l'embranchement nasal ; 3° incision de la voûte palatine; 4" agrandissement de l'ouverture osseuse avec une curette; 5° arrachement de l'embranchement nasal par cette voie.

On comprend que, si la paroi antérieure du sinus n'avait qu'une ouverture étroite et osseuse, il pourrait être nécessaire d'y faire une trépanation, comme dans les faits de Desault [OEuvres chir.) et de Canolle {Jlecueil pér . delà Soc. de méd. de Paris, t. Il, p. 179) dont nous aurons à parler plus loin.