CALCULS DU CANAL DE WARTHON

calcul peut exister lougtemps sans qu'auciui syinptome vienne indi(|iiei" sa présence. Quelquefois tout se borne, |)eudant longtemps, à la gêne qu'occasionuc la rencontre d'un corps dur par la l'ace inférieure de la langue. Mais tôt ou tard des symptômes inflammatoires se développent tant dans le canal deWarlhon que dans la glande elle-même. On trouve alors du gonfiement au plancher de la bouche, sur le trajet du conduit et à la région sus-hyoïdienne, le long du bord inférieur de la mâchoire. Chez beaucoup de sujets cependant , la glande sous-maxillaire n'a pas été prise, et l'inflammation a occupé seulement le conduit et le tissu cellulaire circunvoisin. Ce gonflement sur le Irajet du conduit s'accompagne d'un certain embarras de la parole et de la déglutition. Il u est pas considérable tant qu'il a lieu sans accumulation de salive, mais souvent l'inflammation a coïncidé avec cette accumulation, qu'amenait l'obstacle le plus souvent incomplet apporté par le corps étranger au passage du liquide. Le malade a dès lors sons la langue une tumeur allongée, chaude, douloureuse, surtout à la pression du doigt. Uuand on la comprime soit par la bouche, soit par la région sous-maxiliaire, soit par ces deux régions à la fois, on voit sortir par rorifice naturel, presque toujours agrandi, du canal de Warthon, un liquide épais et visqueux, qui n'est autre que de la salive épaissie, et quelquefois de la salive mélangée de pus.

On observe d'ailleurs des variations remarquables dans l'intensité des souffrances et dans le volume de la tumeur. C'est ainsi qu'après avoir souffert et n'avoir pu manger pendant plusieurs jours, le malade est soulagé à la suite de l'évacuation du pus par une ouverture accidentelle ou par l'orilice normal , et peut exécuter plus librement la mastication, jusqu'à ce qu'une nouvelle poussée inflammatoire survienne. Quant aux changements de volume, ils tiennent à ce que la tumeur peut se vider eu partie par l'orifice naturel soit à la suite de pressions avec les doigts, soit api-ès la mastication. Plusieurs observateurs, cl notamment MM. Nicod (cité par M. Pétrequin) et Jarjavay, ont de plus remarqué que la tumeui-, habituellement peu prononcée, se formait et devenait volumineuse pendant le repas , pour diminuer ou même disparaître après. Dans une autre observation de M. Maisonneuve (Gazette médicale, 1839, p. 618), ce n'était pas seulement la tumeur sublinguale, mais c'était aussi la glande sous-maxillaire qui augmentait et devenait douloureuse lorsque le malade mangeait. Ce phénomène s'explique par l'afflux d'une plus grande quantité de salive pendant la mastication et par

le retard qu'apporte à l'arrivée de ce liquide dans la bouche la présence du corps étrangei'.

Quel nom convient-il de donner à la tumeur qui se forme ainsi sur le Irajet du canal de Warthon chez les sujets atteints de calculs de ce conduit ? On pourrait se contenter de l'appeler /«meursalivaire; mais, l'usage ayant consacré l'expression de grenouille tie pour les collections liquides du plancher de la bouche, ou pourrait établir, avec M. Jobert de Lamballe {Gazette des hôpitaux, 31 août 1851), une distinction bien tranchée entre la grenouillettesalivaireet la grenouillctte muqueuse , et dire qu'il s'agit ici d'une grenouillette salivaire calculeuse. En outre, coumie la tumeur présente souvent une inflammation aiguë, elle rentre aussi dans la catégorie des grenouillettes que l'un de nous, M. Denonvilliers, a désignées sous le nom de grenouillettes aiguës.

Le malade peut conserver longtemps , cinq , six, huit et dix ans, son calcul avec des alternatives d'inflammation douloureuse et d'indolence, avec ou sans tumeur salivaire. Mais, le plus souvent, le mal ne se prolonge pas aussi longiemps, parce que les soulFrauccs obligent le patient à consuller et à se laisser traiter. Quelquefois le calcul a été expulsé spontanément par la bouche, au milieu du pus formé pendant l'une des crises inflammatoires dont nous avons parlé. Walther, cité par M. Closmadeuc, rapporte, dans le journal de Graefe et Walther (tome xviii), un cas dans lequel , un premier calcul étant ainsi sorti spontanément , un second fut expulsé de la même maiiièie quelque temps après. Le même auteur cite un autre cas dans lequel la marche de i'afleetion fui tout à fait insolite : le malade avait eu, à des époques différentes, deux abcès sous la langue, et en dernier lieu un abcès à la région sus-hyoïdienne. Ce dernier avait laissé luie fistule par laquelle on introduisait nu stylet jusque sur nu corps dur, rugueux, légèrement mobile. Walther agi'andit avec un bistouii ce trajet listuieux sus-hyoïdien, et, à l'aide d'une pince, retira une pierre salivaire de forme allongée, rugueuse à sa surface, et longue de 14 millimètres.

Diagnostic. — Lorsqu'il n'y a ni tumeur ni inflammation , et que cependant une sensation ([uelconque du malade l'a décidé à consulter, le dingnostie se fait aisément. Il suffit en ellèt de porter le doigt indicateur sur le plancher de la bouche et de l'y promener doucemeut pour senlir, au-dessous de la muqueuse, un coi'ps dur, qui ne peut être qu'un corps étranger venu du dehoi-s ou uu calcul. L'idée d'un corps étranger est de suite

ftlALADlES DU PLANCHER DE LA BOUCHE.

ahandonnée, si les comraémoralifsne la confirment pas; celle d'un calcul resle donc la seule acceptable. Quelquefois d'ailleurs, la concrétion se trouvant moitié à Tintérieur, moitié à l'extérieur du conduit, on peut non-seulement le toucher, mais encore le voir et le reconnaître à sa couleur grise, qui tranche avec la couleur rosée des parties circon voisines.

Si, au moment de l'examen, on constatait une tumeur salivaire sans accidents inflammatoires, on croirait d'autant plus facilement à une grenouiilette ordinaire, c'est-à-dire à un kj'ste sans communication avec le canal de Warthon , que l'accumulation du liquide empêcherait de sentir avec le doigt un corps dur. Le diagnoslic est établi, en pareil cas, par les résultais de la pression qu'on fait soit avec deux doigts placés l'un sur la région sus-hyoïdienne, Vautre sur le plancher de la bouche, ou bien avec un seul doigt conduit dans cette dernière région. Si, à l'aide de ces pressions, on voit un liquide visqueux, clair ou purulent, «"échapper par l'orifice naturel du canal de Warthon, il y a lieu de penser que la tumeur n'est point une grenouillette ordinaire , et , si l'on parvient à l'évacuer suffisamment , ou ne tarde pas à sentir la dureté caractéristique du calcul. On peut encore s'aider du cathétérisrae du conduit avec UQ petit stylet. C'est ainsi que, dans un cas rapporté par M. Dourleus [Archives gén. de méd., 2^ série, t. xiv, p. 501), non-seulement il y avait une tumeur sous-maxillaire du volume d'une noix, molle, facile à déprimer, sans adhérence à la peau, dont la pression faisait sourdre du pus par l'orifice du canal de Warthon , mais encore un stylet d'Anel, conduit par cet orifice, était arrêté, à 7 ou 8 millimètres de profondeur, par un corps dur et sonore.

Si enfin l'on était appelé pendant une des crises d'inflammation aiguë dont nous avons indiqué la fréquence , le diagnostic immédiat offrirait plus de difficulté; car la douleur ne permettrait ni de sentir le calcul avec le doigt, ni de conduire un petit cathéter. Il faudrait donc at-. tendre la fin de cette crise pour faire les explorations nécessaires, et, dans le cas oîi la nature des accidents aurait conduit à pratiquer une incision, l'on ne devrait pas manquer de chercher, avec les doigts ou une soude cannelée, s'il n'y a pas une concrétion dans la poche actuellement ouverte.

Traitement. — Le calcul une fois reconnu, l'indication est de le retirer. S'il est saillant hors du conduit, ou peut le saisir avec une pince à disséquer; s'il ne fait pas de saillie, mais qu'on le sente à travers la membrane muqueuse, on incise

cette dernière en relevant la langue avec l'indicateur gauche, qui sert en même temps de guide au bistouri , et on introduit par l'ouverture une pince avec laquelle on fait l'extraction. Cette partie de l'opération est habituellement facile, cependant on a quelquefois trouvé le calcul assez adhérent pour qu'une dissection un peu laborieuse ait été nécessaire.

Si enfin le calcul se trouvait dans la poche pleine de liquide dont il a été question, on le chercherait après l'incision de celte poche et après l'évacuation du contenu.

Dn traitement consécutif n'est pas nécessaire. La guérison a lieu promptement, et la récidive de la tumeur n'est pas à craindre , comme après la grenouillette. En effet, de deux choses l'une : ou bien la plaie se cicatrise, et la salive, trouvant un écoulement facile par les voies naturelles, ne s'accumule plus ; ou bien la plaie ne se cicatrise pas , parce que le passage continuel de la salive l'entretient à l'état fistuleux, ce qui est sans inconvénient, et dans ce cas, de même que dans le précédent, il n'y a aucune raison pour qu'une nouvelle distension s'opère.

SECTION II

TUMEUR ENKYSTEE

SUBLINGUALE LETTE.

OU GRENOUIL-

Le nom de grenouillette a été employé depuis longtemps pour exprimer une tumeur arrondie, pleine de liquide, qui se développe sous la langue, dans l'épaisseur du plancher de la bouche. Les anciens ont-ils voulu exprimer par ce mot une ressemblance de la tumeur avec la poche aérienne des batraciens? ou bien ont-ils trouvé une analogie, qui nous semblerait peu exacte, entre la voix des personnes affectées de ces tumeurs et le coassement des grenouilles? Il est difficile de se prononcer sur ces points. Le mieux serait de supprimer cette expression par laquelle on a désigné plusieurs tumeurs assez différentes les unes des autres pour n'être pas comprises dans une même description, et de dénommer les maladies qu'elle ludique d'après ce que nous savons de leurs caractères anatomiques. Âlais l'empire de l'habitude est tel qu'on ne pourrait aujourd'hui , sans inconvénient pour les études, laisser de côté celte locution, qui se trouve dans tous les ouvrages de nos prédécesseur. Nous essayerons seulement de faire cesser la confusion qu'elle a fait naître. Nous établirons d'abord entre les kystes sublinguaux une distinction importante, fondée sur la proéminence de la tumeur dans la bouche seulement, ou dans la

GRENOUILLETTË SUBLliNGUALE.

bouche et à la région sus-hyoidienne en même temps.

Art. P

Grenouillette sublinguale.

Caractères analomiques. — On ne les a pas souvent étudiés après la mort ; mais, en ajoutant aux résultats cadavériques constatés par Bresehet, MM. Stoltz et P. Dubois, les notions fournies par l'étude clinique , on peut présenter un tableau suffisant des dispositions analomiques les plus nécessaires pour comprendre et pour traiter cette affection.

La tumeur est placée au-dessous de la muqueuse buccale, qui ne lui adhère pas très-intimement ; elle repose sur les muscles my lo-hyoïdien et hyo-glosse, auxquels elle parait adhérer davantage. Au moins, dans la plupart des tentatives d'énucléation qu'on a faites, a-t-on été arrêté par les connexions de la partie profonde.

La tumeur est allongée, dirigée d'avant en arrière, et quelquefois beaucoup plus prolongée en arrière qu'il le semblerait tout d'abord, tantôt plus rapprochée du frein que de la mâchoire, tantôt plus près de cette dernière que du frein. Placée exclusivement sur un des côtés dans la plupart des cas, elle s'avance, dans quelques-uns, au delà de la ligne médiane, et passe sous le frein, qui lui donne l'apparence bilobée.

Elle est constituée par une poche close de toutes parts, analogue à celle qui forme les autres kystes de l'économie , et particulièrement les kystes muqueux. Elle a pour paroi propre une membrane fibreuse mince, dont la surface interne est un peu lisse et en contact avec le contenu liquide, dont la surface externe présente les connexions déjà indiquées, et se trouve de plus en rapport avec le canal de Warthon. Celui-ci longe sa partie inférieure, quelquefois sa partie postérieure, et reste habituellement perméable. Quelquefois cette membrane kystique a présenté çà et là des épaississements durs et comme fibro-cartilagineux. Louis en a cité des exemples.

La substance contenue dans la poche est habituellement un liquide transparent, épais, muqueux, que tous les chirurgiens ont comparé à du blanc d'œuf, et dont la coagulation facile par la chaleur et l'acide azotique montre qu'elle est composée en grande partie d'albumine. Sous beaucoup de rapports, ce liquide rappelle celui des kystes synoviaux du poignet; il est seulement un peu moins consistant. Dans quelques cas rares, il a présenté la couleur sucre d'orge, ou bien une coloration jaunâtre, due à la présence du pus. Les analyses chimiques qui ont été faites par G.-O.We-

ber, Virchow, Simon et Gmelin , ont montré que le liquide de la grenouillette différait de la salive par une proportion plus grande d'albumine et par l'absence de sulfocyanure de potassium. On a cité quelques cas dans lesquels le contenu était une matière grasse, blanchâtre ou grisâtre, analogue à celle des kystes sébacés dermoides, ce qui a fait employer, pour les tumeurs qui la présentaient, la dénomination de rnêlicéris.

Ou a parlé aussi de matières sablonneuses et de concrétions calcaires, mélangées avec le liquide de la grenouillette ; mais il est probable qu'il s'agissait alors de ces tumeurs du canal de Warthon dont il a été question dans l'article précédent, et non de kystes indépendants du conduit , comme sont la plupart des tumeurs dont nous nous occupons en ce moment.

Que faut-il penser maintenant de la nature et du siège habituel de la grenouillette? La réponse est toute préparée par la description qui vient d'être donnée. La grenonillette est un kyste du genre de ceux qui se forment aux dépens de certains éléments de la peau et des muqueuses, et qui ont été décrits , dans le tome i"'' de cet ouvrage (p. 6 1 0), sous le nom de kystes dermoides. Les glandules de la glande sublinguale, quelques-unes de la glande sous-maxillaire, d'autres glandules accessoires disséminées sous la muqueuse du plancher de la bouche, peuvent en être le point de départ. Il est vrai de dire que l'analyse anatomique n'a pas jusqu'à présent fait découvrir celle de ces parties qui devenait le plus souvent le siège de la tumeur. I^îais l'analogie avec ce qui se passe sur d'autres surfaces tégumentaii'cs autorise à penser, avec M. Tillaux (thèse de M. Leiièvre; Paris, 1861, n° 14), que l'origine du mal est Toblitératiou du goulot d'un de ces petils organes sécréteurs, et l'accumulation progressive du liquide dans la cavité.

Ne se peut-il pas que le kyste soit formé par l'accumulation du liquide dans la bourse muqueuse, dite de FleischmannP Celte opinion, admise par quelques chirurgiens, est à la rigueur acceptable ; cependant elle n'a pas été démontrée par la dissection, et elle a contre elle ce fait, que la bourse eu question manque très-souvent.

Notre opinion se rapproche donc de celle de Fabrice d'Aquapendente et des auteurs , ses prédécesseurs , qui avaient considéré la grenouillette comme un kyste; de celle que Lafaye, dans ses annotations à l'ouvrage de Dionis, admettait pour ua certain nombre de cas; de celle de Bresehet, qui avait disséqué sur des enfants plusieurs grenouillettes indépendantes des organes salivaircs, et enfin de celle de M. Malgaigne, qui, à notre époque,

MALADIES DU PLANCHER DE LA BOUCHE

a combattu avec logique l'opinion que la grenouillette habituelle fût dans le, canal de Warlliou {Anal, chirurgicale, t. i). Elle diffère de celle de Munuichs et de Louis (Académie de chirurg., in- 4°, t. iv), qui ont placé toutes les grenouillettes dans le canal de Wartbon , le premier admettant que l'ampliation de ce conduit était dû à l'épaississemeut de la salive, épaississement qui retardait ou empêchait son écoulement; le second admettant que le point de départ est une oblitération spontanée du canal de Warthon , oblitération bientôt suivie de l'accumulation et ensuite de l'épaississement du produit de sécréiion.

Cette dernière opiniou , qui était devenue classique, et qui est adoptée encore aujourd'hui par un bon nombre de chirurgiens , est appuyée sur une confusion et sur une observation inexacte des faits.

Il est incontestable que le canal de Warthon peut se dilater à la suite d'un obstacle qui empêche l'issue de la salive. Nous avons vu plus haut qu'il en était ainsi dans les cas de calcul salivaire. Peutêtre un pareil résultat, sans calcul, a-t-il lieu par le fait d'une oblitération spontanée du canal ? mais cette oblitération, admise très-facilement jusqu'à notre époque, n'a pas été suffisamment démontrée, et nous ne connaissons que deux observations , celle de M. le professeur Jobert de Lamballe, rapportée dans le mémoire de M. Forget [Mémoires (le la Sociélé de chirurgie, t. ii), et celle de AL Richet, insérée dans le rapport de M. Forget sur le travail de M. Jarjavay {Mémoires de la Société de chirurg., t. m; 1859), dans lesquelles elle ait été constatée sur le cadavre ; et encore, les auteurs ayant gardé le sileuce sur la question de calculs salivaires concomitants, est-il permis de se demander s'il n'y a pas eu dans ces cas quelque concrétion qu'on aurait cru pouvoir laisser dans l'oubli.

Nous admelloijs volontiers la possibilité de la dilatation du conduit excréteur de la glande sousmaxillaire, sans présence d'un calcul, et consécutivement à une oblitération spontanée. Nous accepterons même, si l'on veut, pour cette variété, la dénomination de grenouillelte salivaire; mais les faits de ce genre sont certainement les plus rares, et, dans l'immense majorité des cas de grenouillelte sans calcul, on a affaire à un kyste indépendant du conduit et avec intégrité parfaite de ce dernier. Cette proposition est démontrée par les observations suivantes, que nous avons faites l'un et l'autre un bon nombre de fois: 1° lorsqu'on examine l'orifice du canal de Warthon sur un sujet affecté d'une grenouillette, on en voit sourdre la salive; 2° un stylet peut être introduit dans le canal profondément ; 3° après les opérations par

incision et excision, la plaie se cicatrise sans laisser de fistule, ce qui n'aurait pas lieu si la poche était formée par le canal agrandi ; 4" les guérisons les plus solides et les plus durables sont celles qu'on obtient en faisant disparaître la cavité; 5° la glande sous-maxillaire n'est habituellement ni tuméfiée ni douloureuse.

Tour nous, il y a donc deux ordres de faits bien distincts : 1° une grenouillette rare , qui occupe le canal de Warthon, qu'on peut nommer salivaire, et quia pour caractères d'être aiguë, active, sinon constamment , au moins de temps à autre, c'est celle qui coïncide avec les calculs, et peut-être aussi, mais très-exceptionnellement, avec une oblitération spontanée ; 1° une grenouillette plus fréquente, qui est indépendante du conduit, et qui a pour caractère d'être habituellement indolente et passive; on peut la nommer grenouillette kystique,- et comme c'est celle à laquelle on a le plus souvent affaire dans la pratique, nous l'appellerions volontiers la grenouillette vulgaire.

Étiologie. — La grenouillette a quelquefois été observée chez les nouveau-nés; M. Sloltz eu a cité un exemple remarquable , en 1833, dans la Gazette médicale, p. 763. M. P. Dubois avait publié dans le même journal, 1833, p. 338, sous le nom de tumeur congénitale de la langue, la relation d'un fait de tumeur liquide congénitale, occupant la pointe de la langue, et qui nous parait avoir été constituée par un kyste lingual, du genre de ceux dont nous avons parlé à la p. 705, plutôt que par une grenouillette proprement dite. Observée aussi quelquefois chez des enfants de 1 0 à 15 ans, elle est cependant plus fréquente chez les adolescents et les adultes. Si nous en croyons notre propre observation, elle serait plus commune chez les femmes que chez les hommes. Nous ne pouvons du reste indiquer aucune cause prédisposante ou occasionnelle.

Symptômes. — Le début est le plus souvent lent, insidieux, et se fait à l'insu du malade, qui s'apL'iXoitunjouriar hasard qu'il a sous la langue une tumeur arrondie, grosse comme une bille environ. Cette tumeur le gêne un peu quand il parle, mais ne lui occasionne aucun autre désagrément. Peu à peu elle augmente de volume en s'avançant de plus en plus vers la cavité buccale , et soulevant la langue, sans qu'aucune saillie vienne apparaître à la région sus-hyoïdienne, et elle finit par gêner tellement la prononciation, que les malades se font entendre difficilement, et se trouvent dans l'impossibilité de parler longtemps à haute voix, de déclamer et de chanter.

GRENOUILLETTE SUBLINGUALE.

D\iuti'es fois le début parait avoir été trèsbrusque. Les malades du moins ont assuré que la tumeur s'élait formée en quelques heures. Ou peut se demander si, en pareil cas, le mal n'existait pas depuis longtemps, et si le patient ne s'était pas trompé en attribuant à la tumeur une origine récente, par celte seule raison qu'il l'avait remarquée depuis peu de temps.

Cette affeclion reste presque toujours indolente. Il n'est pas impossible que la cavité du kyste s'enflamme de temps à autre, et par suite devienne doulouieuse, ni qu'un abcès se forme à la suite d'une de ces crises. Mais les phénomènes de ce genre ont été observés moins souvent sur des grenouillettcs kystiques que sur les tumeurs du canal de Warlhon, dont nous uous sommes précédemment occupés.

Abandonnée à elle-même, !a tumeur s'accroît etse distend de plus en plus. Quelquefois, arrivée à un certain degré, elle s'ouvre pendant la mastica tion, et disparaît pour se reproduire quelque temps après. L'un de nous a connu une dame chez laquelle cette rupture avait lieu tous les cinq à six mois, si bien qu'aucune opération n'a été nécessaire. Elle a vécu ainsi pendant cinq années, et est morte d'une' autre affection.

Quelquefois les malades ont, par incurie, laissé arriver le kyste à des proportions considérables.

Dans une observation rapportée par Louis, une religieuse des Annonciades portait sous la langue une tumeur qui remplissait fonte la bouche et avait repoussé en dehors les dents des deux mâchoires; à sa surface, existaient des points fluctuanls; d'autres endroits offraient une grande dureté. Dans un autre fait , non-seulement la tumeur occupait toute la bouche, mais eucorc sortait à moitié au dehors, refoulant en arrière la langue, qu'on n'apercevait plus.

Mais, dans la plupart des cas, les malades sont trop incommodés pour ne pas réclamer des secours avant qu'un développement aussi considérable ait eu lieu.

Diagnostic. — On reconnaît la grenouillette aux caractères suivants: tumeur arrondie, molle, rosée, et, dans certains points, grisâtre et comme transparente , occupant un des côtés du plancher de la bouche, et s'avançant quelquefois de l'autre côté de la ligne raédiaue, indolente, et donnant aux deux doigts, quand on l'explore, uue sensation trèsnette de fluctuation.

On est autorisé à affirmer que cette tumeur est un kyste indépendant du canal de Warthon, lorsqu'en faisant soulever la langue, et examinant avec soin, ou aperçoit nettement le petit orilice {osiio-

lum ombilicale) de ce conduit, lorsqu'après avoir mis un peu de sel ou de sucre sur la langue, on voit sourdre ou jaillir une certaine quantité de salive. Rien ne manque à la démonstration, si l'on parvient à faire entrer un stylet de Méjean par l'orifice de Warthon et à le faire arriver au delà des limites de la tumeur, et si, d'un autre côté, la pression sur cette dernière ne fait pas refluer de liquide par l'ouverture naturelle. On peut croire au contraire qu'il s'agit d'une grenouillette salivaire ou du canal de Warthon, si l'orifice normal ne laisse passer ni liquide ni stylet.

Pronostic. — La grenouillette n'offrirait de gravité que si on l'avait laissée arriver à un volume tel qu'elle obturât en partie la bouche et gênât la respiration. Dans les cas ordinaires, le principal inconvénient de cette maladie est la fréquence de ses récidives et la difficulté d'en obtenir la cure radicale.

Traitement. — Rien n'est varié comme le traitement de la grenouillette, et ces variétés tiennent à deux causes : d'abord à ce que la tumeur se reproduisant avec une grande facilité, on a dii chercher des moyens plus efficaces, lorsque ceux qu'on avait employés d'abord n'avaient pas réussi ; ensuite parce que , dans ces tentatives , beaucoup de chirurgiens , ceux de notre époque principalement , ont été trompés par la théorie erronée qui plaçait la grenouillette vulgaire dans le canal de Warthon. Partant de ce principe, ils ont cherché à établir une fistule accidentelle, tandis qu'en réalité ou doit tâcher de faire disparaître la poche.

Nous diviserons même les procédés opératoires en deux catégories , suivant l'intention qu'ont eue les auteurs.

!'■'' catégorie. Procédés opératoires qui, dans la supposition d'une dilatation du canal de JFarllion, avaient pour but d'obtenir une ouverture accidentelle permanente, sorte de fistule salivaire artificielle, sur le plancher de la bouche. — Ces procédés n'ont été imaginés que depuis le travail de Louis, qui, comme on le sait, a popularisé l'opinion, acceptée depuis sans contrôle, que toutes les grenouiliettes étaient formées par le canal de Warthon, dilaté derrière uu rétrécissement ou une oblitération de sou orifice. Ce chirurgien avait conseillé lui-même d'ouvrir largement la poche. Mais, comme la réunion des bords de la plaie, sans oblitéiation de la cavité, avait lieu promptement, Sabatier avait eu recours , après cette incision

MALADIES DU PLANCHER DE LA BOUCHE

simple, à l'introduction de tentes de charpie, qui devaient teuir les bords écartés, et Boyer avait proposé une large excision, en faisant d'abord sur la tumeur une incision courbe à concavité antérieure , puis saisissant avec une piuce le lambeau qui résulte de cette incision, et l'emportant avec des ciseaux. Nous avons , au début de nos études, vu employer ce dernier mode opératoire , et nous avons constaté que, malgré l'étendue donnée à la perte de substance, l'ouverture fistuleuse ne s'établissait pas; la plaie se cicatrisait, la poche subsistait, et la maladie ne tardait pas à récidiver. La cicatrisation est tellement facile dans h bouche, que, malgré tous les efforts du chirurgien, les bords se rapprochent et s'agglutiaeut avant que la cavité soit oblitérée, et au bout de quelques semaines, celie-ci se remplit de nouveau.

Procédé de Dupuylren. — Ce chirurgien , ayant reconnu l'inefficacité habituelle du procédé qui précède, a eu l'idée de faire une simple incision, de vider la tumeur, et de mettre dans l'ouverture nne canule longue de quelques millimèti-es , élargie à ses deux extrémités et présentant ainsi la forme d'un double bouton de chemise. Il espérait que les bords , maintenus écartés par ce corps étranger, se cicatriseraient isolément , après quoi le double bouton pourrait être enlevé. L'expérience a raoutré que, parmi les malades soumis à ce mode de traiteaient , les uns ne pouvaient supporter l'instrument, à cause de la gêne ou de la douleur qu'ils en ressentaient; les autres le supportaient , mais n'en avaient pas moins, au bout de quelque temps, une récidive qui prouvait que la fistule désirée n'avait pas été obtenue. Si quelques-uns ont guéri défiaitivement, ils n'ont pas été sui^^s assez longtemps ni assez attentivement pour qu'on ait pu savoir s'il y avait eu une fistule permanente, ou si par hasard l'inflammation provoquée par le séjour du corps étranger ne s'était pas terminée par suppuration , granulation, et finalement occlusion du kyste.

Selon. — M. le professeur Laiigier (Diction, en 30 vol., art. Grenouillelte), eu vue d'assurer l'établissement d'une fistule, a traversé la tumeur, au moyen d'une aiguille courbe à manche, avec un fil de soie double , dont il a réuni les deux chef» par un nœud , de manière à en faire un anneau placé moitié dans la poche , moitié dans la cavité buccale. Le fil reste pendant trois semaines, au bout desquelles on le retire. Nous n'avons pas employé ce procédé, mais nous tenons de M. Laugier qu'il a obtenu des guérisons radicales ; seulement la fistule ou les fistule consécutives n'ont pas été observées longtemps après, et nous nous deman-

dons encore si les fils n'ont pas fait naître tout simplement une inflammation suppurative et une oblitération de la cnvité kystique. D'un autre côté , la présence du fil dans la bouche peut provoquer une inflammation douloureuse et gênante de toute la muqueuse buccale , qui rend l'emploi de ce moyen plus incommode que celui de la plupart des autres.

Juioplasiie. — M. le professeur Jobert de Lamballe {Annales de la chirurgie française et étrangère, t. viii), ayant trouvé que les opérations précédentes ne donnaient qu'exceptionnellement le résultat demandé , a iogéuieusement appliqué à la grenouillelte l'autoplastie par renversement. Dans un premier temps , il incise la muqueuse sur la tumeur sans ouvrir cette dernière ; dans un second temps , il dissèque , puis excise la muqueuse, dans l'étendue d'un demi-centimètre environ , sur chacun des bords de l'incision. La surface externe du kyste étant ainsi mise à découvert, il l'incise à son tour; puis, saisissant avec des pinces les bords de celte nouvelle incision, il les renverse, les met en contact avec les bords saignants de la muqueuse, et réunit ces deux bords par un ou deux points de suture de chaque côté. Si l'on obtient la réunion des parties mises en contact , il reste nécessairement une ouverture à bords libres qui présente toutes les conditions possibles pour ne pas se fermer ultérieurement. M. Forget a modifié ce procédé de la manière suivante : après avoir fait éprouver à la muqueuse la même perte de substance que M. Jobert, il incise crucialement la poche et réunit chacun des quatre angles avec autant de points de suture [Mémoires de la Société de chirurgie, t. II). Il a dû arriver quelquefois, après ces opérations, que la réunion ne se soit pas faite entre les bords du kyste renversé et ceux de la muqueuse, qu'en conséquence la poche se soit fermée sans s'oblitérer, comme après une simple incision ou après l'excision, et qu'enfin la récidive ait eu lieu. Nous lisons bien, dans le travail de M. Forget, qu'au bout de six mois, la fistule établie par ce chirurgien persistait encore ; mais s'est-elle maintenue plus longtemps? Sur le malade de M. Richet, la fistule a été constatée à l'autopsie , deux ans après l'opération. Mais on a trouvé en même temps qu'il s'agissait d'une dilalation du canal de Warthon, ce qui est parfaitement en rapport avec l'établissement de la fistule. Il est clair que si ce procédé laissait toujours un orifice de nouvelle formation , il serait suffisant, que ce fut un kyste salivaireou un kyste indépendant, et il aurait l'avantage de s'appliquer indistinclemeut aux deux variétés. Mais il nous parait difficile que ce résul-

GRENOUILLETTE SUBLINGUALE.

tat soit obtenu dans les cas de grenouillette vulgaire, et lefùt-il, l'établissement d'une fistule n'est pas assez utile pour soumettre les malades à une opération longue, délicate, et même difficile. Plusieurs des procédés dont il nous reste à parler sont tout à la fois plus sûrs et plus simples.

2" catégorie. Procédés qui, dans la supposition d'un kysle indépendant, ont pour but de faire disparaître la poche anormale.

Ablation totale. — Le plussimple serait d'enlever la poche en totalité, après avoir incisé et disséqué la muqueuse buccale , ainsi qu'on le fait pour les kystes sébacés de la peau. Mais, outre qu'une dissection n'est pas facile dans celte région , le kyste n'est pas assez lâchement uni; aux parties environnantes pour qu'une énucléation ait lieu complètement : on risquerait donc d'en laisser, et d'exposer ainsi à la récidive.

Cautérisation. — La cautérisation avec le fer rouge a été proposée par A. Paré. Si elle a réussi , c'était sans doute en provoquant, en même temps que la chute d'une eschare , une inflammation suppurative qui était suivie de l'occlusion de la poche.

Camper faisait aussi la cautérisation, mais d'une autre manière : il incisait d'abord largement, puis il portait la pierre infernale sur la surface interne du kyste, et répétait cette dernière partie de l'opération tous les trois ou quatre jours.

Injection iodée. — M. Velpeau avait émis , dans sa Médecine opératoire (t. m), l'opinion que l'on pourrait peut-être appliquer avec avantage au traitement de la grenouillette , comme à celui de bien d'autres kystes, l'injection de teinture d'iode ; mais il n'avait pas encore eu l'occasion de mettre cette idée à exécution, lorsque M. le D'' Bouchacourt, de Lyon, publia dans le Bulletin de thérapeutique, en 1843 et 1846, plusieurs observations dans lesquelles ce mode de traitement lui paraissait avoir réussi. Les premiers essais faits à Paris par A. Bérard et M. Nélaton ne réalisèrent pas les espérances que ceux de M. Bouchacourt avaient fait concevoir, et M. Ad. Richard, dans un travail lu à la Société de médecine du département de la Seiue [Gazette hebdomadaire, 1856, p. 26), nous apprend que M. Nélaton, après avoir échoué plusieurs fois, se demanda si les insuccès ne tenaient pas à ce qu'il laissait dans la poche une certaine quantité de liquide visqueux qui s'opposait au contact de la teinture d'iode. L'un de nous, M. Denonvilliers, reconnut de son côté que les injections irritantes ne pouvaient pas donner le résultat qu'on cherchait tant qu'on n'aurait pas mis, par l'évacuation complète du

kyste , sa surface interne dans les conditions nécessaires au succès. Nous avons donc conseillé de laver soigneusement avec des injections d'eau l'intérieur de la poche, et, du moment où cette précaution a été prise, les succès se sont multipliés. M. Ad. Richard a pu, dans le travail que nous citions tout à l'heure, rapporter une douzaine de guérisons observées tant par lui-même que par MM. Nélaton, Denonvilliers et Boinet. Ajoutons cependant qu'il a consigné aussi deux exemples de récidive.

L'exécution opératoire est toute simple. Dans un premier temps, on plonge un trois-quarts' un peu gros, et on vide le kyste au moyen de pressions et de raalaxations d'autant plus nécessaires que la viscosité du liquide en rend l'écoulement difficile. Quelquefois ces pressions ont pour résultat de chasser une partie du contenu entre la canule et l'ouverture qui lui a donné passage. Dans un deuxième temps, on pousse, avec une seringue, deux, trois, quatre injections d'eau tiède, en les continuant tant que l'eau entraîne avec elle du liquide visqueux. Le troisième temps consiste à injecter la teinture d'iode au tiers, et à la laisser séjourner trois ou quatre minutes dans la poche. Quelquefois ce temps de l'opération est contrarié par la sortie entre la canule et la plaie d'une certaine quantité de teinture qui, en tombant dans la bouche, occasionne du désagrément et de la souffrance.

Habituellement l'opération n'est pas douloureuse , et les malades ne se plaignent que de cet écoulement dans la bouche, qui cependant n'est pas constant. Les jours suivants, il survient du gonflement et un peu de douleur qui empêchent la mastication et obligent le malade à se nourrir exclusivement d'aliments liquides ou en purée; puis la tumeur revient peu à peu sur elle-même en durcissant de plus en plus, et elle finit par disparaître. Quelquefois l'inflammation est devenue suppurative ; l'un de nous, M. Gosselin, en a observé un exemple sur une jeune femme qui a eu cette suppuration après une phlegmasie très-douloureuse, et qui n'en a du reste guéri que plus solidement. Dans la plupart des autres observations, la guérison a eu lieu après une simple inflammation adhésive , qui sans doute a amené l'oblitération de la cavité. Il est juste de rappeler d'ailleurs que, malgré les précautions prises, quelques récidives ont encore été observées.

Procédé de M. Malgaigne. — Excision successive de la paroi supérieure et de la paroi inférieure du kyste. M. Malgaigne, partisan de l'opinion qui considère la grenouillette comme uu kyste indépendant , commence par ex-

MALADIES DU PLANCHER DE LA BOUCHE

ciser la paroi supérieure du kyste; puis, après l'avoir vidé, il saisit avec une pince à griffes la paroi inférieure .ou profonde , l'attire un peu et l'excise avec des ciseaux. Il place enfin un tampon de charpie dans la plaie et provoque la formation de bourgeons charnus, et finalement l'occlusion entière de ce qui restait de la cavité.

Procédés des auteurs. — Les études que les auteurs de cet ouvrage ont faites sur la greuouillette les ayant amenés à cette conclusion , ex|io,sée dans les pages qui précèdent, que la grenouillelte ordinaire est uu kyste indépendant , ils en ont conclu que le seul traitement rationnel et radical, en pareil cas, était celui qui amenait la disparition de la cavité kystique, disparition qu'ont obtenue sans doute, à leur insu, les chirurgiens qui ont eu des cures radicales. Le plus sur serait assurément d'enlever le kyste tout entier, mais nous avons dit les raisons pour lesquelles sa dissection et son énucléatiou n'étaient guère réalisables dans la pratiqiie. Il feut donc oblitérer sur place la cavité.

Mais, si nous sommes tout à fait d'accord sur le but , nous u'avous pas adopté, jusqu'à présent, les mêmes moyens, et ' nous sommes arrivés, chacun de notre côté, à des résultats heureux par un procédé différent.

Procédé de M. Denonvilliers. — Injection vineuse. Après avoir constaté les bous effets de la méthode des injections et les inconvénients de la teinture d'iode, dont nous avons parlé, M. Denonvilliers a eu l'idée de se servir du vin chaud , comme il le fait pour l'hydrocèle. Il recommande seulement de débarrasser exactement la poche du liquide gluant qu'elle contient, avec des injections d'eau tiède. Il se sert d'un gros trois -quarts (celui de la paracentèse), vide la tumeur, au moyeu de quelques pressions, puis la remplit d'eau tiède avec une seringue. Il vide encore la poche, et la remplit de nouveau, trois et quatre fois de suite, c'est-à-dire jusqu'à ce que l'eau sorte sans mélange du liquide visqueux qui remplissait la tumeur; alors il pousse, avec une autre seringue , du vin chaud , dont la température est telle que le doigt puisse y être plongé .sans éprouver la sensaiiou de brtdure. Il laisse séjourner ce liquide trois ou quatre minutes, puis le laisse sortir. Il peut bien arriver que pendant l'opération, une certaine quantité de vin, s'échappant entre la canule et l'ouverture, tombe dans la bouche ; mais, ce liquide n'ayant ni la saveur désagréable ni l'action irritante de la teinture d'iode , il n'en résulte aucun inconvénient. M. Denonvilliers a opéré huit malades au moins pa*' ce procédé; il a remarqué que les accidents inflam-

matoires consécutifs étaient modérés, que la guérison avait lieu sans suppuration, et jusqu'à présent il n'a pas eu de récidive , ce qui l'autorise à penser qu'il a obtenu, comme après l'opération de l'hydrocèle, une oblitération de la poche par développement d'une inflammation adhésive.

Procédé de M. Gosselin. — Opération mixte d'excision, d'incisions successives, et de cautérisation. L'intention de M. Gosselin a été d'oblitérer la poche au moyen d'une inflammation suppurative , ou tout au moins de granulations. Pour cela il a combiné plusieurs des méthodes employées isolément, et s'est attaché surtout à tenir la cavité ouverte , jusqu'à ce que le fond de la poche fût revenu sur luimême et oblitéré. Dans une première séance, il fait une large excision, en transperçant la tumeur avec un ténaculum et coupant avec des ciseaux courbes au-dessous de cet instrument. Il voit aussitôt le liquide glaireux s'écouler, et porte le doigt ou une sonde de femme vers l'extrémité postérieure de la plaie , pour chercher si la cavité se prolonge loin de ce côté; s'il en est ainsi, il agrandit avec des ciseaux. Il porte alors le crayon d'azotate d'argent sur tout ce qui reste de la surface interne de la poche. Le lendemain il rouvre avec une sonde cannelée la plaie, dont les deux bords sont déjà agglutinés, et porte de nouveau le crayon d'azotate d'argent sur la surface interne du kyste. Le surlendemain, il en fait autant ; puis, tous les deux jours, il revient à la cautérisation, après avoir écarté de nouveau avec la sonde cannelée ou le stylet les deux bords de la plaie. Lorsqu'il s'aperçoit que la réunion est déjà solide vers une des extrémités et que le stylet indique la présence d'un trajet, il fait de nouveau une incision sur ce point et cautérise. En général, cinq cautérisations successives et une ou deux petites incisions secondaires lui ont suffi pour obtenir le résultat demandé. L'inflammation conséciUive est modérée; on voit rarement le pus, sans doute parce qu'il est entraîné avec la salive , mais on aperçoit bien chaque jour la surface granuleuse provoquée par la cautérisation, et avec laquelle coïncide probablement, ici comme partout ailleurs, la suppuration. M. Gosselin a suivi, /rendant plusieurs années, quatre femmes qu'il avait opérées de cette manière, et n'a pas observé de récidive. Deux des malades ont supporté sans se plaindre les cautérisations et les décollements réitérés; les deux antres ont accusé chaque fois quelques douleurs.

Appréciation générale. — Si l'on avait affaire à la variété la plus rare, la grenouillette salivaire, il serait certainement indiqué de recourir à l'une

GRENOUILLETTE SUS-HYOÏDIENNE.

des opérations exposées dans notre première calégorie,et il nous semble que la plus simple, l'incision, suivie d'une légère excision, devait suffire ; car l'issue continuelle de la salive s'opposerait sans doute à la cicalrisation.

Si l'on avait affaire à la grenouillette la plus commune ou grenouillette kystique, il faudrait recourir d'abord à l'injection vineuse, qui est la moins pénible pour les malades, et, si elle avait éclioiié, à l'opération mixte dont nous venons de parler en dernier lieu.

Nul doute qu'à la rigueur les autres procédés pourraient réussir, et qu'ils ont réussi quelquefois par un mécanisme différent de celui que cherchaient les opérateurs; mais ils exposent plus à la récidive que ceux dout nous venons de parler.

Art. II. — Grenouillette sus-hyoïdienne .

Dans quelques cas rares, les kystes qui ont pris naissance sur le plancher de la bouche sont venus proéminer à la région sus-hyoïdienne. Avaient-ils la même origine que ceux dont la .saillie s'avance seulement sous la muqueuse? Ne s'étaient-ils pas plutôt développés aux dépens de quelques-unes des glandules de la glande sous-maxillaire ? Aucune dissection n'est venue jusqu'à présent éclairer cette question.

Quoique cetle forme de tumeur soit rare, deux variétés ont cependant été observées. Dans l'une, le kyste proémine tout à la fois du côté de la bouche et sous la mâchoire. On observe donc : 1" du côté de la muqueuse buccale, une tumeur arrondie, molle, transparente par places, qui soulève la langue et gêne toutes ses fonctions, comme le ferait une grenouillette ordinaire d'un volume considérable; 2° du côté de la région sushyoïdienne , une tumeur assez grosse, qui est indolente à la pression, molle, fluctuante, sans aucun changcuient de couleur à la peau. Si l'on place un doigt sur la peau et un autre sur le plancher de la bouche, en renvoie aisément la fluctuation d'un de ces points vers l'autre. C'est dans les cas de ce genre surtout que le développement incessant de la tumeur peut être porté assez loin pour que le malade ait de la suffocation, et soit menacé de mort par asphyxie, si la chirurgie n'intervient pas à temps.

Dans la deuxième variété, qui paraît êtie plus rare encore, la tumeur ne proémine pas dans la bouche, mais seulement à la région sus-hyoïdienne, et l'on pourrait croire qu'il ne s'agit pas d'un kyste ayant son point de départ sous la muqueuse buccale , si la tumeur ne s'était pas produite consé-

cutivement à une grenouillette ordinaire opérée. Voici, par exemple, ce qui s'est passé sur un malade de M. Jobert de Lamballe, dont l'observation est consignée dans la thèse de M. Leflaive(p. 324; Paris, 1852). Un homme de 47 ans avait eu .sous la langue une tumeur qu'on avait vidée une première fois par une simple ponction ; la récidive ayant eu lieu, M. Robert avait pratiqué, à l'hôpital Beaujon, l'excision par l'intérieur de la bouche. Six mois après, une tumeur avait reparu; mais, au lieu de faire saillie sous la langue , elle proéminait uniquement à la région sus-hyoïdienne, où elle formait une saillie molle, fluctuante et indolente 5 du volume d'un œuf de dinde. M. Jobert fit une ponction qui donna issue à un liquide ayant l'aspect et la cousistance du blanc d'œuf, et injecta de la teinture d'iode.

Dans les cas de ce genre, le mode de traitement le plus convenable, parce qu'il permet d'obtenir la guérison sans laisser de traces, est l'injection iodée ou vineuse, après avoir pris soin de bien laver l'intérieur du kyste avec de l'eau tiède. Doit-on compter sur une guérison radicale ? Les deux observations de MM. Jobert et Nélaton, rappoitées dans la thèse de iM. Leflaive, permettent de le penser, mais nous laissent des doutes , parce que les malades n'ont pas été revus longtemps après l'opération. En cas de récidive , on devrait tenter de nouveau l'injection , mais à la condition de ne pas attendre que la tumeur ait pris autant d'accroissement que la première fois; car, moins le kyste sera volumineux, plus ou aura de chances de succès avec les injections. Si pourtant la récidive avait encore lien , il faudrait se décider à provoquer l'inflammation suppurative. Le volume de la tumeur ne permettrait pas d'agir efficacement par la bouche, soit avec le bistouri seul, soit avec le bistouri et les caustiques. Des incisions et excisions étendues du côté de la peau auraient l'inconvénient de laisser des cicatrices multiples. L'emploi de quatre ou cinq sétons-fils, dont une extrémité sortirait par la bouche, et l'antre pendrait au-dessous de la mâchoire, fils que l'on conduirait de l'extérieur vers l'intérieur avec une aiguille à manche, et qu'on laisserait en place plusieurs mois , nous paraîtrait alors la ressource la plus avantageuse.

SECTION III