DIVISION INCOMPLETE

ment persiste encore à un ceviain degré , mais qu'il peut disparaître ou du moins s'amoindrir par l'exercice. C'est pourquoi il faut obliger le malade à lire à liaule voix , l'aire lire devant lui une personne qui accentue bien , un professeur de déclamation , si la chose est possible, faii'e répéter les sons qui se produisent , et continuer cette gymnastique plusieurs fois par jour pendant trois, quatre cinq ou six mois. Au bout de ce temps , le timbre de la voix sera-t-il redevenu normal chez tous les sujets? Nous ne pouvons l'afrirmer, et nous manquons de faits pour la solution de ce problème, qui jusqu'ici n'a pas élé convenablement étudié.

Si le hasard avait fait que les deux extrémités fussent réunies et que la partie moyenne ne le fût pas, on devrait attendre, et favoriser les efforts naturels de rétraction et de cicatrisation par l'attouchement tous les deux ou trois jours, avec le sulfate de cuivre, l'azotate d'argent, ou quelque autre substance irritante, comme dans le cas de M. Sou part.

Si enfin la réunion n'avait pas été obtenue du tout, ou si, celle-ci ayant été incomplète, une observation ultérieure avait démontré la persistance du nasonnement, tout espoir serait-il perdu? Non sans doute, une nouvelle opération devrait être tentée. Roux a réussi dans plusieurs ■cas de ce genre, sans employer de précautions particulières. Il y aurait bien, selon nous, en pareille occurrence, à favoriser, par les incisions latérales de Dieffenbach et de M. Sédillot, la guérison, rendue sans doute plus difficile par la perte de substance qu'a causé* le premier avivement.

Et si, une seconde fois, on avait échoué, pourrait-on encore essayer une troisième opération? Les chances de succès seraient devenues alors bien moins grandes, puisqu'il y aurait eu deux fois perte de substance, et puisque d'autre part les annales de la science ne renfei'inent pas de succès qui puisse encourager. Ccependant, comme en définitive l'opération n'est pas grave , il est permis d'y recourir de nouveau. C'est alors que nous ajoutei-ions aux incisions latérales la section des deux piliers, telle que l'exécute M. Sédillot, en saisissant successivement d'abord le pilier antérieur, puis le postérieur, avec des pinces à griffes, et le coupant au- milieu de sa hauteur avec des ciseaux ou avec le ténotome.

§ II. — 3° variété. Divisiasi coBtgémîtnlc incomplète du voile ûu paluis.

Quand le voile du palais est divisé incomplètement, c'est toujours à sa partie postérieure. Tantôt la division comprend, avec la luette , la

moitié ou le tiers de la longueur du voile, tantôt elle comprend la luette seule. Dans les deux cas, l'angle de réunion des deux lèvres de la fente se trouve limité par des parties molles, et non par le squeleile comme dans la variété précédente.

Cette lésion n'empêche pas nécessaii'ement les nouveau-nés de prendre le sein, et ne les expose pas, habituellement du moins, à la régurgilation des liquides par le nez; c'est pourquoi elle passe inaperçue lorsque l'accoucheur n'a pas songé à examiner la conformation de l'arrière-bouche au moment de la naissance, et tant qu'une circonstance quelconque n'a pas conduit à faire cette exploration. Bien souvent c'estseulement à l'âge où les enfants ont conuuencé à parler qu'on a découvert la diastémaloslaphylie incomplète. En effet, il y a encore du nasonnement; il est moins prononcé sans doute que dans la variété précédente, et permet de mieux comprendre les enfants; mais il est toujours assez désagréable pour apporter plus tard aux relations sociales une gêne qui justifie l'intervention de la chirurgie. A un âge plus avancé, comme dans la première enfance, la bifidité incomplète est rarement cause du passage des liquides par le nez , et cela n'arrive que dans les cas d'inatteution ou de distraction trèsgrande. C'est donc toujours pour remédier au vice de la parole qu'il est indiqué de tenter la guérison par une opération.

Ici nous emploierions volontiers la cautérisation progressive de M. Jules Cloquet, et nous n'attendrions pas l'adolescence; nous laisserions passer la première enfance, et, dès l'âge de 8 ou 10 ans, après la première dentition, nous commencerions, la guérison devant être d'autant plus complète qu'on aura laissé pendant moins d'années les muscles dans l'inaction ou du moins dans l'insuffisance de leur intervention pour la parole. Il nous semble que les chances de succès sont rendues plus grandes ici par l'étendue moindre de la division tant en travers que d'avant en arrière , et par l'absence du squelette au niveau de l'angle de réunion des deux bords de la bifidité.

Cependant nous regrettons vivement de n'avoir pas d'observations à citer en faveur de ce mode de traitement. M. Cloquet ne parait pas l'avoir appliqué dans les cas dont nous nous occupons en ce moment, et personne, jusqu'à présent, n'en a publié d'exemple. Il nous semble pourtant que, si la cautérisc-ition progressive peut réussir, c'est dans la bifidité incomplète.

Si cette méthode, essayée d'abord, avait échoue, ou si le malade, devenu, par l'âge, maître de luimême, ne voulait pas d'un traitement long et peu certain , la suture à points séparés devrait être

?..'ALADIES DU VOILE DU PALAIS

mise en usage. Les fils métalliques, très-rapprochés les uns des autres, au nombre de deux, trois ou quatre, suivant l'étendue de la divisioa, et laissés neuf à douze jours eu place , seraient encore employés. Le mode opératoire devant êlre le même que celui dont nous avons donné la description, il est inutile d'y revenir. Faisons remarquer seulement que, la lésion étant plus simple, il y a moins à songer que dans la variété précédrute aux incisions latérales, qui, sans profit, exposeraient le paiient à une hémorrha^ne , et peut-être à une insuffisance musculaire d'un autre genre après la réussite de la suture.

§ m. — 3° variété. Divisiau coonplëte Un voile dn paluis avec éearCenient înoeœplet de la voûte palatine.

Quelquefois, le voile du palais étant fendu dans toute sa hauteur, la partie postérieure de la voûte palatine est divisée incomplètement. Tantôt c'est l'espace interpaiatin seul qui est o'.;vert, tantôt c'est, avec ce dernier, la partie la plus reculée de l'espace inlerraaxillaire, dont la moitié ou le tiers antérieur est régulièrement conformé. Quant à l'étendue transversale de cet espace, elle vai'ie nécessairement suivant les sujets, entre 5 et 10 millimètres par exemple; mais, en tout cas, elle est moins considérable que chez les sujets atteints de bifidité de toute la voûte palatine.

Nous n'avons pas besoin d'insister sur les conséquences physiologiques. Ce sont toujours les mêmes, si ce n'est que la difficulté de la prononciation , les efforts et les grimaces en parlant , le passage des boissons par le nez , sont d'autant plus prononcés que la division a une plus grande étendue.

Ici il n'y a plus rien à espérer de la cautérisation, et la staphyloraphie doit être faite à l'âge et dans les conditions intellectuelles dont nous avons parié plus haut.

S'ais que fera-t-on de la division médiane de la voûte palatine? On a à choisir entre les trois expédients qui suivent : 1 ° faire la suture exclu- .sivement sur le voile du palais, et, si elle a réussi, mettre plus lard un obturateur à la voûte palatine; 2° faii-e d'abord la staphyloraphie, et plus lard la palatoplastie: 3° faire dans la mcme séance la staphyloraphie et la palaioplastie.

La première de ces manières de faire est celle qu'on a le plus souveut employée. Roux n'en connaissait pas d'autre; seulement il ajoutait à son procédé habituel deux sections transversales divisant complètement le voile du palais à sa jonction avec la voûte, dans l'étendue d'un centimètre et demi, afin de faciliter le rapprochement des bords.

■ reudu plus difficile par leur écarteraent considé- I rable. La plupart de ses contemporains ont, comme lui, cherché à compléter la guérison eu faisant porter un obturateur métallique. Il faut convenir que , cette variété de vice de conformation étant rare, et les succès de la staphyloraphie pratiquée pour elle , plus rares encore , nous ne savons pas bien ce qui est advenu chez les malades ainsi traités. Ont-ils pu supporter l'obturateur? la cicatrice du voile du palais n'at-elle pas été ulcérée et détruite par l'instrument prothetique? la voix du malade s'est-elle bien rétablie ? Toutes ces questions ne peuvent être résolues par des observations suffisantes et bien faites. Le malade que l'un de nous a opéré à l'hôpital Cochin a été pourvu consécutivement d'un obturateur très-artistement fait qu'a bien voidu lui fournir M. Préterre, mais nous l'avons perdu de vue, et nous ne saurions dire s'il a continué à se bien trouver de l'instrument, et si sa prononciation, qui était encore imparfaite au moment où il nous a quitté, s'est améliorée depuis. A cette occasion, nous avons appris de M. Préterre lui-même qu'il avait construit des obturateurs pour d'autres malades opérés et guéris de la staphyloraphie, et que les résultais avaient été satisfaisanls. ?tlais enfin nous n'avons pas constaté j-ar nous-mêmes la réalité des faits, et, en tout cas, ou admettra avec nous que l'obligation de porter un obturateur est toujours pénible, et que cette obligation devient trop onéi-euse, si le patient ne peut pas être sufiisamment amélioré avec un obturateur en caoutchouc, et a besoin de Jobturateur, ingénieux sans doute, mais dispendieux, fait par M. Préterre ou tout autre dentiste.

Nous comprenons que Krimer ait eu recours au second expédient , c'est-à-dire à la palatoplastie , après avoir réussi la staphyloraphie ; mais son exemple a eu peu d'imitateurs , et aujourd'hui, que nous avons la ressource du procédé de ."\I. Baizeau, nous nous demandons pourquoi le chirurgien n'exécuteiait pas séance tenante les deux opérations. Nous n'avons pas eu l'occasion, depuis que la palatoplastie a été perfectionnée, de met're ce projet à exécution ; mais , si le cas se présentait , et si surtout l'écartement palatin était peu considérable, nous n'hésiterions pas à faire l'opération suivante, après avoir préalablement administré le bromure de potassium.

Premier temps. Aviveracnt des deux bords de la solution de continuité dans toute leur étendue, c'est-à-dire aussi bien sur la partie dure que sur la portion molle de la bifidité. Cet avivement serait fait comme celui de la staphyloraphie. Deuxième temps. Incision antéro-postérieure

MALADIES DE LA LUETTE

sur un des côlës tle la voûte palatiue, à 1 ceu- { timètre de distance de la fente et parallèlement à celle-ci. Cette incision, commencée de chaque côté, à ciuelqucs millimètres au-devaut de la limite antérieure de la fente , s'arrêterait au niveau du voile du palais , sur lequel on pourrait la continuer un peu plus tard , si l'on croyait nécessaire de donner du relâchement aux deux côtés de la suture. Après cette incision, dissection d'abord de dedans en dehors , puis de dehors en dedans, partie avec le bistouri, partie avec la spatule, pour décoller la fibro-muqueuse palatine en manière de pont. Incision et disscclion semblable de l'autre côté.

Troisième temps. Réunion sur la ligne médiane des bords correspondants des deux ponts palatins et des deux moitiés rafraîchies du voile du palais, au moyen de sept ou huit points de suture métallique.

Si l'on s'apercevait ou que les deux ponts ne se rapprochent pas suffisamment , ou que les deux moitiés du voile sont trop tendues, on prolongerait les incisions antéro-postérieures sur le voile , en les dirigeant un peu en dehors , de manière à atteindre, s'il était possible, les péristaphylins internes.

Certainement cette opération serait longue et laborieuse ; mais elle ne serait pas très-douloureuse, et ne fatiguerait pas trop le patient , si on lui laissait le temps nécessaire pour cracher et se reposer. Dans le cas où les plaies , surtout celles du décollement,donneraientdu sang,on pourrait ou comprimer ou appliquer momentanément des pinceaux imbibés de perchlorure de fera 15 degrés, ou simplement faire des injections d'eau froide ou glacée avant de placer les fils.

Si une hémorrhagie consécutive avait lieu, on tampon de perchlorure, à 15 degrés, devrait être employé, comme nous l'avons dit à propos de la palatoplastie.

^ IT. — 4^ Variété. — Divisiou siiuiiKauée du voile «lu palais, et de la voûte palatiue dnus tonte son étcudue*

Les inconvénients sont ici portés au plus haut degré , mais nous n'oserions pas compter sur un bon résultat de l'exécution simultanée de la staphyloraphie et de la palatoplastie. La difficulté de combler l'espace souvent très-grand de la voûte palatine, l'obligation dans la(|uelle on serait de disséquer de très-larges lambeaux, dont la vie serait plus difficile à maintenir; la crainte , si ces lambeaux se gangrenaient, d'avoir une nécrose et de grands désordres dans la bouche, la possibilité