C. Polypes fibreux naso-frontaux
On pourrait supposer ici les mêmes variétés que dans le paragraphe précédent, savoir :
1° Un polype du nez envoyant dans le sinus frontal un prolongement que le chirurgien pourrait enlever à son insu.
2" Une expansion de l'embranchement frontal , qui apporterait des obstacles à l'arrachement, sans qu'on pût être certain de la cause réelle de ces obstacles.
3" Une expansion analogue, avec perforation du sinus et tumeurs sous-cutanées.
Mais nous ne connaissons aucun fait clinique confirmant ces trois variétés, et il vaut mieux ne pas nous arrêter à des détails qui s'appliqueraient seulement à des suppositions.
Il est une quatrième variété dans laquelle le polype, ayant son origine dans le sinus frontal, s'est porté vers la fosse nasale. Celle-ci, bien que très-rare, est démontrée cependant par deux observations: l'une de Hoffmann , rapportée dans le journal de Rust, et traduite dans la thèse de M. Dcnoavilliers sur le trépan (1839); l'autre de M. le D''Bouyer, de ?)d\n\.ti{À nnales delachir. franc, et élr.,l. m). Chez le malade de Hoffmann , la tumeur distendait les deux sinus frontaux, envoyait un prolongement dans chacune des fosses nasales , un autre dans l'orbite droit. Chez celui de M. Bouyer, les polypes , qui étaient multiples et en même temps compliqués d'exostoses, avaient détruit la paroi antérieure du sinus, formaient ainsi à la région frontale une saillie très-difforme, et envoyaient des prolongements dans les deux orbites et les deux fosses nasales jusqu'au pharynx. A la rigueur, ces polypes n'étaient donc pas seulement nasofrontaux, mais nous n'avons pas voulu multiplier les divisions et les dénominations pour des cas qui se présentent exceptionnellement dans la pratique : la classification que nous avons choisie met suffisamment en relief les dispositions qui intéressent le plus la médecine opératoire.
Ici se trouvent encore des opérations insolites , semblables cependant sous beaucoup de rapports à celles que nous avons déjà fait connaître. Les tentatives peuvent être dirigées successivement sur la portion frontale et sur la portion nasale de la tumeur. En agissant du côté du front, le chirurgien détruit la racine du polype et enlève l'embranchement orbitaire, s'il en existe; en agissant par les narines , il entraîne les embranchements nasaux et naso-pharyngiens.
Cependant, s'il arrivait que la communication des sinus frontaux avec les fosses nasales fût devenue très-large, on pourrait amener par l'ouverture du front tout ce qui remplit les narines : c'est ce qui paraît avoir été fait par Hoffmann , dont l'observation cependant, sur ce point comme sur beaucoup d'autres, ne donne pas tous les dé-
POLYPES
tails nécessaires. De même, si les embraiiclicments orbitaircs s'étaient trop développés pour passer par l'ouverture anormale du sinus, un temps spécial serait consacre à leur ablation. C'est ce qui a été fait dans le cas de M. Bouyer.
Enfin ces polypes naso- frontaux peuvent exiger une trépanation préliminaire, pour affrandir la voie et bien mettre à découvert l'iinplanlation.
Le tableau suivant, qui résume aussi exactement que possible les deux observations précédentes, donnera une idée des diflîcullés et des irrégularités de la manœuvre opératoire dans ces circonstances :
1" Dans l'opération de Hoffmann, une première séance fut consacrée à l'incision cruciale des téguments du front. Le lendemain, seconde séance: trépanation du sinus pour agrandir une petite ouverture traversée par le polype; excision de la tumeur avec le bistouri et les ciseaux ; cautérisalion de la racine avec le chlorure d'antimoine; plus tard enfin , séton passé du sinus frontal dans la fosse nasale droite.
2" Dans l'opération de M. Bouyer, faite en une seule séance, il y eut successivement, eu laissant de côté ce qui concerne les exostoses, incision cruciale des téguments, dissection et excision des prolongements orbitaires, trépanation du sinus frontal, ablation de la racine du polype implanté dans le sinus, rugination de l'os, arrachement par l'une et l'autre narine , enfin réunion des téguments par la suture.
D. Polypes fibreux naso-pharyngiens .
Les polypes qui occupent tout à la fois le pharynx et les fosses nasales diffèrent les uns des autres sous le rapport du lieu de leur implantation et sous celui du nombre de leurs enibrancheiments.
Quelquefois ils s'implantent dans la fosse nasale même , sur l'un des points que nous avons déjà indiqués; puis, après s'être accrus dans cette cavité, ils la dépassent en arrière, et viennent proéminer, comme font quelquefois les polypes muqueux eux-mêmes, dans le pharynx. Ils en occupent d'abord la région supérieure, peuvent ensuite descendre dans la région moyenne et même dans l'inférieure. Us ont par conséquent deux embranchements : l'un, nasal; l'autre, pharyngien. Il peut se faire aussi que la portion nasale se prolonge dans le sinus maxillaire et vers la joue en écartant ou détruisant les os, dans la bouche en perforant la voûte palatine, dans l'autre fosse nasale en détruisant la cloison , ou même vers le sinus frontal. La tumeur aurait donc alors, outre c
ses deux cmbrauchemenis principaux, un, deux, ou trois embranchements accessoires.
D'autres fois le polype nait sur le contour de l'ouverture postérieure de la fosse nasale , sur les limites de cette cavilé et du pharynx. Son implantation est extei'ne, interne, ou supérieure, suivant qu'elle se fait sur l'aile intei'ne de l'apophyse plérygoïde, sur le bord posiérieui- de la cloison, ou sur la face inférieure du corps du sphénoïde et les ailes du vomei'. L'implantation peut même correspondre à plusieurs de ces points à la fois et par conséquent avoir une grande largeur.
^ Enfin , dans d'autres cas, la tumeur est implantée dans le pharynx même , tantôt sur la surface basilaire de l'occipital et du sphénoïde (implantation supérieure ou à la base du cràue), tantôt sur la première et la seconde vertèbres cervicales (implantation postérieure), tantôt enfin sur la trompe d'Euslache et les parties voisines (implantation latérale).
L'origine de ces tumeurs est profonde , et a lieu dans le tissu fibreux épais et adhérent qui double la muqueuse de ces régions et sert de périoste aux os. Le polype semble être constitué par une hypertrophie de ce tissu fibreux, et en conséquence il est uni solidement au squelette.
L'implantation peut d'ailleurs se faire sur plusieurs de ces points à la fois, être en même temps supérieure et postérieure, postérieure et laléi'ale. Ces polypes en effet sont rarement pédicules, et ont presque toujours une base large. Les embranchements sont en nombre variable. Il y en a toujours deux pi-incipaux : l'un nasal, l'autre pharyngien, auxquels on peut ajouter, outre ceux dont nous avons parlé déjà, ceux qui se portent dans la fosse zygomatique par la fente ptérj^gomaxillaire ou derrière l'apophyse ptérygoïde , ou ceux qui de la fosse zygomatique passent dans l'orbite ou la fosse tempoi'ale. Les os sont ordinairement pei'forés et détruits dans une grande étendue au niveau du passage de ces divers embranchements ; cependant il peut arriver, comme pour les polypes naso-maxillaires, que la tumeur soit plus renllée en deçà et au delà d'une ouverture osseuse qu'à sou niveau môme.
Quand il y a ainsi des embranchements multiples, on peut se demander s'ils proviennent tous de la même origine ou s'ils ont plusieurs origines distinctes. Les recherches de Lcvret ( Traiié des polypes) et celles de M. Gerdy (thèse de concours, 1833) paraissent démontrer que l'insertion est toujours unique, quel que soit le nombre des divisions.
Nous ne savons rien de plus sur Téliologic des polypes naso-pharyngiens que sur celle des au-
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très : on remarque seulement qu'ils se développent de préférence chez les jeunes sujets.
Symptômes. — Le principal est toujours la gène de la respiration , par suite de l'obstruction de la fosse nasale. Cette gène devient nécessairement plus grande lorsque l'embranchement du pharynx prend un développement considérable et s'avance jusque dans la région moyenne de cet organe. Eu outre, la déglutition est embarrassée par l'obstacle apporté aux mouvements du voile du palais; la vois est modifiée; l'ouïe est affaiblie ou complètement abolie, à cause de la compression de la trompe d'Eustache; la narine laisse échapper des mucosités abondantes, quelquefois du sang.
A mesure que la tumeur fait des progrès , la dyspnée et tous les troubles fonctionnels augmentent. Il s'y ajoute la déformation et la tuméfaction de la joue , si le polype envahit et distend le sinus maxillaire; le déjettement ou la perforation de la voûte palatine, s'il se porte de ce coté; i'exophihalmie , s'il se prolonge dans l'orbite.
Le diagnostic des polypes naso-pharyngiens n'est pas difficile, en ce sens qu'on les distingue facilement des antres tumeurs de la face. En effet, il n'y a guère que les polypes qui proéminent à la fois dans le pharynx et la fosse nasale. Les ostéosarcômes de la màchoii'e supérieure s'avancent quelquefois dans les deux cavités; mais ils font corps avec l'os , ne remplissent pas aussi exactement la cavité olfactive, s'ulcèrent en quelques points , présentent sous la peau et sous la muqueuse buccale une consistance moins uniforme que celle des polypes.
Ce qu'il y aurait de plus important dans le diagnostic , au point de vue pratique , serait de déterminer le siège et l'étendue de l'implantalion. On y arrive sans trop de peine lorsque la tumeur n'est pas volumineuse; car le doigt, conduit par la bouche et recourbé au-dessus du voile du palais , peut glisser autour du polype dans tous les sens, excepté dans celui oii s'insère la tumeur. L'ne sonde de femme ou un stylet porté profondément dans la narine tourne de même autour de la tumeur dans tous les points sur lesquels l'implantation n'a pas lieu , mais est arrêté au niveau de cette dernière. La profondeur plus ou moins grande de l'obstacle indique si l'origine est dans le pharynx ou dans la fosse nasale, et, suivant que l'instrument est arrêté en haut , en bas ou sur le côté , on décide sur laquelle des parois a lieu l'insertion. En combinant les résultats de cette double exploration par le pharynx et par le nez, on peut arriver à des résultats assez précis. Mais, si la tumeui' avait
pris un tel développement dans le pharynx que le doigt ne put la contourner, si elle remplissait tellement la fosse nasale qu'aucun instrument ne pût y être engagé , cette partie du diagnostic serait des plus difficiles et resterait nécessairement obscure : on devrait cependant insister encore sur les explorations, afin d'acquérir au moins quelques présomptions.
Il importe aussi de rechercher le nombre et la position des embranchements. On reconnaît ceux du sinus maxillaire, lorsque la paroi antérieure de cette cavité est repoussée en avant ou détruite ; ceux de l'orbite , lorsqu'il y a exophthalmie : mais si les embranchements ne font pas encore de saillie appréciable , il est très-difficile et à peu près irapossible de reconnaître leur existence. De même, il n'y a pas de signe physique qui permette de distinguer les prolongements envoyés dans la fosse zygomatiquc , parce que cette région est trop profonde. On ne pourrait que les soupçonner, si des troubles étaient survenus dans les fonctions des nerfs qui passent en cet endroit. La tumeur, par exemple, peut irriter ou comprimer le lingual , le dentaire inférieur, l'auriculo-temporal : si donc il y avait des douleurs sur le trajet de ces cordons nerveux ou une paralyde des parties auxquelles ils se distribuent , ce serait une raisou de croire que la maladie se prolonge de ce côté.
Lepronostic des polypes naso-pharyngiens est plus fâcheux que celui des précédents , car la maladie, abandonnée à elle-même, finit par compromettre les jours en empêchant la respiration, et il faut souvent en outre , pour débarrasser les malades , recourir à des opérations qui ne sont pas sans danger. Les polypes à embranchements multipliés sont les plus graves de tous, parce qu'ils sont presque toujours au-dessus des ressources de l'art, ou que, si le chirurgien s'est décidé à une opération, il peut être obligé de la terminer sans débarrasser complètement le malade.
Traitement. — On ne peut traiter ces polypes que par une opération. Celle-ci est simplement palliative, lorsqu'il n'est pas possible d'enlever complètement la tumeur et qu'on se contente d'en faire disparaître quelques portions pour donner momentanément plus de facilité à la respiration. Elle est curativc, lorsqu'on peut tout enlever et mettre les malades à l'abri de la récidive. Des psrfectionnements récents ont permis d'arriver plus facilement et plus souvent qu'autrefois à des guèrisons définitives.
Nous avons encore à examiner ici des opéra' lions simples et des opérations composées.
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I. Opérations simples. — 1° La dessiccation et la compression sont encore plus incertaines que pour les polypes muqueux.
2° Broiement. M. Velpeau a eu , dans ces derniers temps, l'idée d'appliquer aux polypes fibreux des fosses nasales en généra! et aux naso-pliaryngiens en particulier la méthode du broiement, qu'avaient employée déjà M. Récamier pour ceux de la matrice, et M. Amussat pour les tumeurs cancéreuses du rectum. Il introduit par la narine une pince à mors larges et fortement dentés, et serre entre ces mors la portion de polype qui y est saisie ; il serre ensuite et écrase de la même manière une seconde , puis une troisième portion. Pour l'embranchement pharyngien, il fait usage d'une pince droite si la tumeur proémine en arrière du voile du palais , et d'une courbe si le polype est resté au-dessus de ce dernier. La bouche étant largement ouverte, l'instrument est conduit le long du doigt indicateur de la main gauche, qui , placé sur la tumeur, guide la manœuvre et empêche de saisir autre chose que les parties malades. Le polype une fois pris, on le comprime, on le tord en divers sens, on le déchire même un peu ; on y revient à deux ou trois reprises différentes dans la même séance, et l'on recommence au bout de dix ou quinze jours.
Le polype est réduit, par cette opération , en un certain nombre de lambeaux, qui sont privés de vie, se décomposent, et se détachent au bout de quelques jours.
iVI. Velpeau n'a fait connaître encore que deux observations dans lesquelles celte méthode ait été employée (fiM//e///i û'e ihérapeutique, 1847). L'un des malades parait avoir été guéri; l'autre a conservé une partie de sa tumeur. Il nous serait donc difficile de nous prononcer sur la valeur réelle de cette opération comme moyen curalif. Au premier aperçu , elle semble devoir èlrc insuffisante , parce que la pince doit atteindre difticilcment les parties profondes et toute l'implantation du polype: ce qui en reste pourra donc s'accroître et reproduire entièrement la maladie. Elle n'est peutêtre pas non plus à l'abri de tout accident ; car l'inflammalion provoquée par cet écrasement peut être intense, se propager aux voies aériennes , au larynx surtout, et amener une asphyxie mortelle.
Incertaine comme moyen curatif , cette méthode opératoire serait incontestablement avantageuse comme palliative dans les cas oîi la tumeur paraîtrait au-dessus des ressources de l'art et dans ceux où les malades ne voudraient pas se soumettre à une opération compliquée. En faisant disparaître les portions les plus apparentes de la tumeur, elle doit en effet rendre plus de liberté à
la respiration et à la mastication. Il faudrait seulement y revenir souvent, et, pour éviter les inflammations consécutives graves , ne broyer à la fois que des parties très-limitées de la tumeur.
3° La cautérisation est encore ici difficile à employer, incertaine dans ses résultais, et demande beaucoup de temps : on ne peut donc pas la recommander pour les cas ordinaires. Elle ne rendrait même point , comme méthode palliative, les mêmes services que le broiement , à cause de la lenteur de son ad ion et de l'inflammation grave qu'elle occasionnerait probablement dans les voies aériennes.
4° Varrachement peut être essayé par le nez ou par la bouche.
L'arrachement par le nez suffirait à la rigueur, si les polypes n'avaient pas une implantation trèssolide et si leur saillie dans le pharynx était peu considérable. C'est alors qu'il serait avantageux de recourir à la modification qui consiste à refouler la tumeur en avant, au moyen du doigt porté vers l'ouverture postérieure des fosses nasales. Dans la plupart des cas cependant, l'arrachement complet par le nez est impossible, soit parce que la tumeur est plus renflée dans le pharynx que dans la fosse nasale, soit parce que, prolongée dans les deux fosses nasales en même temps , la portion pharyngienne se trouve comme enclavée et à cheval sur la cloison.
Il faut donc essayer l'arrachement par la bouche, en se servant de pinces, d'un fil, ou simplement du doigt.
Les pinces, au lieu d'être droites, sont recourbées, et leur courbure est calculée pour que l'extrémité puisse arriver jusqu'aux narines postérieures. Il est bon que les mors soient larges et à dentelures un peu fortes. La bouche étant largement ouverte , on place d'abord au-dessus du voile du palais l'indicateur de la main gauche ; puis les pinces sont conduites le long de ce doigt , qui sert de guide pour prendre la tumeur. Dès qu'elle est saisie, on cherche à la séparer par la torsion et la traction combinées, comme il a été dit plus haut; mais, la disposition des parties rendant souvent difficile l'exécution du demi-tour destiné à tordre, on est obligé dans la plupart des cas de s'en tenir alors aux tractions.
Theden et Lafaye ( voy. les planches de Blasius) avaient imaginé, pour arracher les polypes saillants au fond de la bouche , des instruments spéciaux assez compliqués. Celui de Theden représentait deux demi-anneaux, que l'on complétait avec un fil. Celui de Lafaye était une pince, qui , pour exercer les tractions, devait également eulourer le polype dans une sorte d'anneau. Ces procédés sont trop généralement abandonnés pour
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qu'il soit nécessaire de nous y arrêler davanlagc.
Au lieu de pinces , on s'est quelquefois servi d'un fil pour rarracbement par la bouche. On lit, par exemple, dans l'ancien Journal de médecine (t. XLVi, p. 348), que, sur un jeune homme de vingt-deux ans, Be^cher exerça les tractions au moyen d'un fil ciré mis en douze, et dont il put entourer la tumeur en se servant des doigts seulement. Le polype, qui était dur et pesait 90 grammes, fut arraché de cette manière après deux ou trois tentatives. L'auteur ne dit pas quel avantage ce procédé lui parait avoir sur les pinces. En tout cas, nous verrons bientôt que la difficulté ou l'impossibilité de placer un fil serait, chez la plupart des sujels, un obstacle insurmontable à i'eiiipioi de ce moyen.
AI. Cabaret, de Saint-Malo, a pu arracher sans autre instrument que les doigts un polype uaso-pharyngien qui avait le volume de la moitié du poing. Ce polype était comme spongieux et implanté sur la face inférieure du sphénoïde ainsi qu'au bord supérieur du vomer. Au moment où il faisait un dernier exa-Tien, et avant de s'être encore arrêté à aucune méthode, M. Cabaret accrocha la tumeur avec le doigt index introduit dans la bouche au-dessus du voile du palais, et exerça par hasard une légère traction. Sentant alors que le polype cédait, il ajouta le médius à l'index, et, tirant avec plus de force, il parvint à arracher l'excroissance et à l'amener complètement au dehors (^Bulletin de thérapeutique, t. xxxi, p. 65). Ce procédé est boa à connaître et à utiliser au besoin; mais nous savons déjà que les polypes de cette région sont habilncllement trop durs pour céder à une pareille manœuvre.
Dans certains cas, on pourrait arracher successivement rembranchcraent nasal et l'embrancheraent [ibaryngien.
Si l'opération était suivie d'une hémorrhagie, on emploierait encore l'eau froide, l'eau à la glace, et au besoin le tamponnement. Nous trouvons dans l'ancien Journal de médecine (t. xxvi, p. 459) une observalion singulière, rappoitée paricart, de Castres, dans iaquclle une hémorrhagie abondante se manifesia le quatrième jour après un arrachement fait succes.ùvement par la bouche et par le nez, et obligea à tamponner suivant la niéshode ordinaire. La malade, qui était âgée de treize ans, eut en même temps un accident qui n'est pas rare à la suite des opérations sanglantes de celte région, surtout chez les enfants; elle avait avalé pendant l'hémon'hagie une quaniilé notable de sang tombé dans la bouche, et se trouva fort incommodée jusqu'à ce qu'elle l'eût vomi.
L'arrachement des polypes naso - pharygiens
pourrait réussir si leur implantation était accessible et peu résistante ; mais ces conditions se présentent rarement. Ils ont en général une implantation trop profonde , trop solide et trop étendue pour que, saisis par les instruments, ils puissent être détachés de leurs adhérences; ou bien ils sont placés trop haut au-dessus du voile du palais pour qu'on puisse les saisir de manière à agir efficacement sur eux. Cette méthode sera donc ici d'une application moins fréquente que pour les polypes nasaux. Seulement, connue on n'est presque jamais certain de la résistance du pédicule, elle peut être essayée avant qu'on se décide à une opération plus difficile ou plus grave. Dans la plupart des observations citées par les auteurs , cet essai rationnel avait été fait, et les chirurgiens n'ont renoncé à l'arrachement qu'après avoir acquis la preuve de son insuffisance. Devons-nous ajouter que les tentatives ne doivent pas être faites avec trop de violence et qu'il faut garder là une sage mesure en se guidant sur la douleur du malade.
5° Vexcision, déjà si difficile et si rarement applicable lorsqu'il s'agit d'un polype nasal profondément situé , doit l'être encore bien davantage pour celui qui est implanté dans le pharynx ou sur ses limiies, car il est impossible de conduire sûrement un instrument tranchant par le nez ou par la bouche au-dessus du voile du palais. Le seul fait dans lequel cette méthode paraisse avoir été employée avec succès est celui de Job a Meckren (ch. 12, p. 76), qui put faire complètement l'excision en portant le bistouri par la bouche; mais les détails de son observation laissent beaucoup à désirer. Les procédés de MM. Wattely etDauvergne ne seraient pas d'une exécution plus facile que pour les polypes nasaux.
G"' Ligature. L'insuffisance des méthodes précédentes pour les polypes naso- pharyngiens, le désir de trouver une opération qui puisse débarrasser les malades d'une affection si incommode et souvent si dangereuse sans les exposer aux hémorrhagies et aux suites des opérations sanglantes , ont dirigé les efforts des chirurgiens vers la méthode do la ligature.
De nos jours surtout , les esprits se sont appliqués à la recherche de moyens qui permissent de placer avec quelque certitude le lien conslricteur. Le problème était difficile à résoudi'e, nonseulement parce qu'il faut manœuvrer sur des parties cachées à nos yeux , mais aussi parce que les implantations diverses, en haut, en bas, en arrière, sur le côté, créent à chaque instant des difficultés nouvelles et conduisent à des niodificaiions opératoires. De là le grand nombre de procédés et d"iaslruments qui ont été imaginés.
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Il est impossible de soiiuer à porter la ligature par la bouche : quelques auteurs ont bien proposé, dans ce but, un instrument en forme de guillotine, analogue à celui dont se servait Fabrice de Hilden pour entourer la luette d'un fil ; mais il est douteux que cet instrument puisse réussir pour les polypes attaches au-dessus du voile du palais.
Peut-être pourrait-cn essayer l'un des procédés que nous avons décrits à l'occasion des polypes nasaux. Celui de Fallope, de Desault, la double canule de Levret,ont été mis en usage; mais la profondeur et les dispositions des polypes nasopharyngiens ne se prêtent pas à leur emploi. Si l'on parvenait à serrer quelque chose, ce serait presque infailliblement le corps du polype ou l'un de ses embranchements au lieu de son pédicule. Pour réussir à étreindrc convenablement la tumeur , il fallait pouvoir conduire par la bouche et la gorge autour du pédicule l'anse d'un fil dont les chefs seraient attirés par la uarine. C'est vers ce but que tendent les procédés suivants.
Procédé de Roderick. Herbiniaux raconte qu'un particulier de Cologne, nommé Roderick, atteint d'un polype du pharynx, eut l'idée, après avoir étudié l'anatomie de cette région, de passer lui même de sa bouche dans ses narines les deux extrémités d'un fil qu'il alla chercher dans le nez avec une sonde. Il conduisit ensuite, avec ses doigts placés dans la gorge, l'anse du fil autour du polype, et, au lieu de faire un nœud, passa les deux fils dans une série de boules creuses disposées comme les grains d'un chapelet. Enfin il serra au moyen d'une espèce de tourniquet sur lequel élaicnt attachés les deux bouts du fil, à l'extrémité du chapelet. Ce serrenœud est resté dans la chirurgie sous îc nom de serre-nœud de Roderick, et, de uos jours, M. Charrière l'a modifié en ajoutant aux boules un tube construit d'après les mêmes principes que le serrenœud de Grœfe.
Procédé de Chopart et Desaidl. Après avoir conduit du nez dans la bouche, sur l'extrémité d'une sonde, une anse de fil ciré qu'ils allaient chercher avec les doigts ou avec une pince dans le pharynx , ils se servaient des doigts pour tenir l'anse écartée au moment où elle montait, attirée du côté du nez. Si les doigts ne suffisaient pas, ils passaient dans l'anse de la ligature, et à une certaine distance l'un de l'autre, deux nouveaux fils qu'ils engageaient chacun dans une sonde de gomme élastique. La ligature était ainsi tenue ouverte, jusqu'à ce qu'elle eût accroché le pédicule. Quand cela était fait, on retirait à la fois les sondes et ks fils adjuvants , et il ne restait plus qu'à serrer : pour cela, ces deux chirui'gieus se servaient, DU de la double canule, ou du porto-iuwc de Levi'ct,
Procédé de Brasdor. Ce chirurgien a proposé deux modifications importantes, que nous allons retrouver dans plusieurs des autres procédés. D'abord il se sert d'une sonde de Belloc , qu'il fait arriver du nez dans la bouche, pour ramener d'arrière en avant une ligature métallique; celle-ci a dès lors ses deux chefs pendants hors du nez, tandis que l'anse est dans la bouche. Il passe ensuite dans cette anse de fil métallique une autre anse de fil de chanvre , destinée à ramener la première en arrière si , dans une première ou une seconde tentative, il n'a pas réussi à embrasser la partie postérieure du pédicule. Pendant que les doigts de la main gauche conduisent cette anse au-dessus du voile du palais, ceux de la main droite tirent sur les deux chefs. Une résistance particulière avertit que le polype a été saisi et empêche de ramener davantage la ligature en avant. Si l'on ne sent pas celte résistance et si la ligature est attirée dans le nez au delà des limites du polype , on ramène l'anse en arrière au moyen du fil de chanvre et l'on recommence. Dès que le polype est saisi, on passe les deux extrémités du fil dans la double canule de Levret, dont on se sert pour augmenter la constriction les jours suivants. Ce procédé ne permettrait pas toujours de porter l'anse de fil aussi haut qu'il serait nécessaire. En outre le fil métallique a l'inconvénient de glisser facilement et de se briser par la torsion que lui fait éprouver la double canule.
Procédé de Boyer. Il ressemble à celui de Brasdor, et en diffère seulement en ce que la ligature est une corde à boyau au lieu d'îin fil métallique. On peut lui adresser les mômes reproches, si ce n'est que peut-être la ligature est moins cassante. Boyer recommande en outre , une fois la ligature faite, de passer dans la tumeur un fil dont les extrémités sont fixées près de la bouche et qui doit permettre de retirer promptement le polype si, une fois détaché, il vient à tomber sur l'ouverture supérieure du larynx.
Procédé de Desault. Onire le procédé que nous avons indiqué pour les polypes du nez, Desault en avait imaginé un autre pour ceux de la gorge. Voici en quoi il consiste :
1" Porter du nez dans la gorge uue sonde de gomme élastique, ou, si l'on aime mieux, la sonde de Belloc.
2° Attacher à l'extrémité de celte sonde les deux chefs d'une anse de fil ciré et l'extrémité d'un auti'e fil qui servira de ligature; ramener le tout par le nez.
3° Passer le chef buccal de la ligature dans la ".anulc cor 'be, porter celle-ci dans le fond de la yOrgc, et contourner !c plus possible le pédicule.
MALADIES DES FOSSES NASALES
" Ensager l'ause buccale au-dessous et en ar-
rière de la canule.
5" Attiixr par le nez les deux extrémités de celte anse, qui ramène nécessairement , en la faisant sortir peu à peu de la canule, rextrémité de la ligature.
6° Engager enfin les deux chefs de la ligature dans le serre-nœud , qui doit rester dans la fosse nasale.
Ce procédé est fort ingénieux ; mais il faut, ou qu'il soit d'une application trop diflicile, ou qu'il échoue souvent , car il a été très-peu employé.
Procédé de Dubois. On se sert d'uuc anse de fil ciré, maintenue ouverte au moyen d'un morceau de soude de gomme élastique. M. P. Dubois décrit ce procédé de la manière suivante , dans sa thèse inaugurale : «Il faut que la ligature, faite avec un cordonnet de soie ou quelques brins tressés de fil de Bretagne, soit engagée vers son railieu dans un morceau de soude de gomme élastique, d'un calibre tel, qu'il augmente le moins possible le volume de la ligature, et d'une longueur de 6 à 7 pouces. Cette sonde sera fixée par ses extrémités au milieu de la ligature : on a par ce moyen une anse tout à la fois solide et flexible, qui peut pai'venir jusqu'au pharynx sans perdre sensiblement de sa lai'geur , Lorsque , après avoir embrassé la base du polype, on voudra retirer le morceau de sonde dont la présence s'opposerait à l'application du serre-nœud, il suffira de tirer à soi un des bouts de la ligature qui ont été ramenés par la narine correspondante, en ayant soin que le côté opposé , en même temps qu'il cède à la traction qui s'opère, soit maintenu à la même hauteur. Le morceau de sonde se porte en avant, sort par la narine , et en est extrait ; un autre point de la ligature forme l'anse et embrasse la base du polype. Les deux côtés, étant alors réunis, sont engagés dans un serre-nœud. »
Bien que remarquable par sa simplicité, ce procédé ne permet cependant pas encore de porter l'anse de la ligature aussi haut que cela serait nécessaire dans beaucoup de cas. Il est à craindre, eu outre, qu'au moment oii l'on fait tourner le fil pour dégager le morceau de sonde , l'anse se déplace, descende un peu, et s'éloigne ainsi davantage du pédicule.
Procédé de Dupuylren. Il ressemble à celui de Dubois ; seulement c'est un élastique de bretelle, au lieu d'un bout de sonde , qui doit maintenir l'anse béante. A cet élastique est attaché un fil spécial qui sert à le retirer par le nez.
Les procédés qui vont suivre ont ceci de commun que le premier temps de l'opération consiste toujours à placer l'anse de la ligature dans la
bouche et ses extrémités dans le nez au moyeu de la sonde de Belloc. Ils ressemblent en outre aux précédents par l'usage d'un serre-nœud qui reste dans la fosse nasale. Nous n'aurons donc plus à revenir sur tous ces points. Mais ils diffèrent essentiellement les uns des autres par l'instrument à l'aide duquel l'anse buccale est portée en haut et en arrière pour embrasser plus sûrement le pédicule du polype. C'est le mécanisme de ces instruments , appelés porte - anses , qu'il nous reste à faire connaître.
Inslrumenl de M. Rigaud. Il se compose de trois branches isolées , qui rappellent la pince à trois branches de la lithotritie. Elles présentent une courbure vers leur extrémité libre, qui se termine par une échancrure destinée à recevoir le fil. A l'autre extrémité, les deux branches, que l'on peut appeler latérales , offrent des anneaux qui servent à leur imprimer des mouvements isolés ; la troisième ou branche moyenne se tcrmiue par un bouton percé de deux trous dans lesquels glissent les branches latérales. Ces trois branches sont maintenues en contact par une canule portant deux anneaux dout le but est de faciliter le maniement de l'instrument. Cette canule, en glissant sur la tige formée par les trois branches, est arrêtée par leur courbure et empêche alors l'écartement des extrémités ; en glissant au contraire vers le bouton, elle permet leur écartement. Pour se servir de cet instrument, on l'introduit fermé en arrière du voile du palais , après avoir passé un fil dans les échancrures ; on attire alors la canule vers le bouton , et l'on fait tourner les branches latérales sur leur axe en portant en arrière les anneaux. Il résulte de ce mouvement que les extrémités libres s'écartent de chaque côté de la branche moyenne en entraînant la ligature, et donnent conséquemment à l'anse une plus grande étendue transversale.
Inslrumenl de M. Halin. Il est combiné, comme celui de M. Rigaud, de manière à présenter peu de largeur au momeut oii il passe dans la gorge et à s'élargir dans ce point. Il se compose de deux plaques ou lames métalliques, recourbées à l'une de leurs extrémités, et ajustées par l'autre sur une vis munie d'un bouton qu'on peut à volonté placer à droite ou à gauche. Chacune de ces lames est articulée avec une troisième également courbe , placée en arrière , et qui se trouve en grande partie visible lorsque , par le jeu de la vis , les deux premières lames ont été écartées l'une de l'autre. On voit de plus en arrière deux petits crochets, se continuant avec une tige mobile moyenne, qui permet de les faire passer au delà de la lauie ou de les cacher derrière elle, ^oïà com-
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ment ou se sert de cet appareil : l'anse du fil est engagée dans les crochels, que l'on relire ensuite en arrière ; l'instrument est ainsi conduit dans la jjorge derrière la racine du pulype; ou fait alors tourner la vis pour écarter les lames et donner plus de largeur à l'anse ; enfin, en poussant devant soi le boulon, on fait ressortir les crochets et avec eux le fd,quise trouve ainsi dégagé et dont on tire les deux extrémités par le nez. Il n'y a plus qu'à placer le serre-nœud.
Instrument de M. Leroy d'Eliolles. Il ne peut pas , comme le précédent, s'élargir dans la gorge ; mais il est construit de façon à porter la ligature plus haut. Il se compose d'une canule, dans laquelle est logée une première tige commençant par un bouton et se terminant par une petite lame métallique concave transversalement. Cette première tige est mobile dans la canule , et permet de donner à l'iustrument plus de longueur et de courbure lorsqu'elle est montée aussi haut que possible. Une seconde tige, engagée dans la précédente , se termine par une deuxième feuille concave, mobile sur la première de bas eu haut et de haut eu bas dans une petite étendue.
Four se servir de cet instrument , on place le fil cuire les deux lamelles, que l'on emboîte l'une contre l'autre ; l'appareil est ainsi conduit dans la j;orge. Une pression sur le bouton de la première lige fait monter les deux lamelles réunies et chargées du fil. Ou n'a plus alors qu'à dégager ce dernier, en tirant à soi le bouton de la seconde lige.
Iiislrnmenl de AI. Charrière. Sa forme générale rappelle le précédent , mais il est d'une construction plus simple : il est vrai qu'on ne peut augmenter à volonté ni sa longueur ni sa courbure. Un sillon , moins profond à sa partie moyenne qu'à ses extrémités , reçoit l'anse du fil ; pour retenir cette anse, on pousse devant soi un curseur qui fait sortir à chaque extrémité du sillou une petite tige métallique qui assujettit solidement le fil. Les choses étant ainsi disposées, on porte l'instrument derrière le voile du palais sur le point oii l'on suppose que se trouve le pédicule. Il ne reste plus <|u'à faire glisser le curseur en sens inverse pour dégager le fil.
Instrument de Mayor. Il se compose d'une baleine droite, Irifurquée à l'une de ses extrémités, et entourée d'une sorte de curseur annulaire qui permet aux branches de la trifurcalion de se rapprocher ou de s'écarter suivant qu'il est amené plus ou moins près de leur extrémité. Le fil étant engagé dans les échancrures que présente celte dernière , l'instrument est introduit fermé au fond de la gorge; on attire alors vers soi le curseur pour que les branches s'écarlent et élargissent l'anse;
puis on dégage le fil en tirant brusquement sur les bouts qui sortent du nez. Cet appareil est peu commode, parce qu'il est rectiligue et que le fil n'est pas toujours facile à dégager.
Instruments de Blandin et de Colles. Chacun de ces chirurgiens a fait construire un instrument destiné, comme le précédent, tout à la fois à conduire l'anse au fond de la gorge et à l'agraudir assez dans le sens transversal pour qu'elle puisse s'adapter au volume de la tumeur. Ces appareils sont ingénieux et pourraient être employés avec avanlage dans certains cas ; mais ils sont trop compliqués pour que nous puissions en donner ici une description claire. On les trouve représentés dans la thèse de M. Gosselin pour le concours de médecine opératoire (année 1850).
M. Velpeau a pensé que la surface convexe d'une cuiller, passée dans la concavité du fil et conduite avec lui dans le pharynx, serait tout aussi commode que ces divers instruments et remplirait aussi bien l'indication ; mais il n'en serait pas toujours ainsi , car la cuiller doit gêner par sa largeur et irriter beaucoup l'arrière bouche avec laquelle ses points de contact sont nécessairement multipliés. En outre , la cuiller ne pourrait pas être portée assez haut.
Il suffit d'avoir jeté un coup d'œil sur tous les instruments porte-anses, et même sur la plupart des autres procédés , pour concevoir qu'ils sont destinés surtout à porter un fil derrière le pédicule des polypes à implantation supérieure; mais supposez une implantation latérale, ils échoueront : l'anse, ainsi conduite, n'embrassera pas le pédicule et sortira toujours par le nez.
Procédé de M. Gerdy. Dans le travail que nous avons plusieurs fois cité, M. Gerdy indique un moyen qui est précisément destiné à ces cas d'implantation latérale auxquels les autres chirurgiens ne paraissent pas avoir songé. La sonde de Belloc est conduite dans la bouche, en passant par-dessous le pédicule, et ramène seulement un des chefs du fil. Elle est ensuite portée de nouveau dans la bouche , en passant au-dessus du pédicule , et ramène le second chef. Les deux branches de l'anse regardent ainsi, l'une en haut, l'autre en bas , ce qui est la condition indispensable pour lier les polypes de ce genre. L'idée est très-bonne ; malheureusement elle sera souvent inapplicable , parce qu'il est difficile de reconnaître le lieu d'implantation et qu'il peut y avoir impossibilité de conduire la sonde de Belloc par ces deux chemins différents, l'espace étant trop étroit. Néanmoins c'est un procédé qui doit être essayé quand les autres échouent.
Procédé de M, Maisonneuve. Dans un
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cas où il n'avait pu engager le fil par plusieurs des moyens précédents, M. Maisonneuve eut l'idée de placer l'anse en avant dans le nez et les chefs en arrière dans la bouche : en tirant ensuite sur ces derniers, il embrassa la partie antérieure du polype; puis le serre-nœud fut placédans labouche. C'est encore un procédé qu'on peut essayer, mais qui nous parait offrir pour les cas les plus ordinaires moins de chances de succès que les antres; car il ne permet pas d'étreindre le polype aussi haut. Dans le fait qui a été publié, le malade n'a point guéri.
Si l'on a réussi à faire la ligature , et dès que le serre-nœud a été placé, il est bon de songer à la précaution qui a été indiquée par Boyer, conseillée après lui par A. Bérard (art. Nez du Dict. de méd.), J\IM. Velpeau, Gerdy, et qui consiste à passer une anse de lil dans la tumeur pour éviter qu'elle tombe sur les voies aériennes ou qu'elle soit avalée. Des accidents ont en effet été observés dans certains cas oîi cette précaution n'avait pas été prise. M. P. Dubois raconte, sans citer ni le chii'urgien ni l'hôpital, le fait suivant : « Un homme sur lequel cette opération avait été faite fut trouvé mort dans son lit quelques jours après. A l'ouverture du cadavre, on trouva le polype, dont le pédicule avait été coupé, remplissant par son volume presque toute la partie supérieure du pharynx et fermant exactement l'cuvciture de la glotte.» L'Union médicale du 8 janvier 1848, dans les réflexions qui précèdent le compte rendu d'un fait intéressant observé dans le service de Blandin , rappelle qu'à la suite d'une ligature exécutée par Lisfranc sur un malade de la Pitié, le polype se détacha la nuit pendant le sommeil, et qu'il y eut une violente suffocation , qui se serait sans doute terminée par la mort si l'extraction du corps étranger n'avait été faite immédiatement à l'aide des doigts portés profondément dans la cavité du pharynx.
Le passage du polype dans les voies digestives aurait moins d'inconvénients; cependant il vaut mieux l'éviter encore. i\L Demarquay nous a communiqué l'observation d'un polype naso- pharyngien traiié par la ligature dans le service de Breschet,àrHôtel-Dieu, en 1841 : ce polype ayant été avalé par la malade, celle-ci fut prise quelques heui'es après de coliques et d'une diarrhée abondante; et les accidents ne cessèrent cju'au bout de douze heures , après que le corps étranger eut été rendu par l'anus.
Pour suivre le précepte que nous venons d'indiquer, une aiguille courbe armée d'un lil ciré double sera conduite par la bouche, à l'aide d'un porte-aiguille, sur la tumeur. Une pince main-
tiendra l'extrémité de l'aiguille au moment où l'on dégagera le porte-aiguille, et le fil sera placé. Miis il est aisé de concevoir que celte manœuvre, difficile dans tous les cas, sera impossible dans quelques-uns; car comment l'exécuter, si la ttinieur est complètement cachée au-dessus du voile du palais? Il faudra suppléer alors à ce moyen de sécurité par une vigilance des plus grandes.
Les phénomènes consécutifs ressemblent à ceux qu'on observe toujours à la suite des ligatures. Le sang, dont la circulation est gênée s'accumule dans la tumeur et y laisse exhaler sa sérosité pendant les deux ou trois premiers jours : de là , un gonflement notable , qui s'accompagne d'une gêne plus grande de la déglutition et de la phonation. Si même le polype était déjà assez volumineux pour arriver jusque près du larynx , il se pourrait que cette augmentation de volume des premières heures apportât un obstacle mécanique plus grand à la respiration et que la suffocation eût lieu, comme parait l'avoir observé Lisfranc , dans un autre fait dont parle encore l'Union médicale (1848), et comme l'ont vu également MM. J. Cloquet (communication de l'Académie de médecine, 1826) et Rigal [Revue médicale, t. xm). La possibilité de cet accident doit être présente à l'esprit du chirurgien. S'il arrive ou même s'il est imminent, l'on doit y remédier par une excision partielle pratiquée au-dessous de la ligature ou par un arrachement, comme firent les deux derniers chirurgiens dont il vient d'être question.
Eu même temps que ces phénomènes se passent dans le corps de la tumeur, l'inflammation se développe au niveau du pédicule serré et occasionne des doideurs et des symptômes fébriles qui, s'ajoutant à la gène mécanique produite par l'augmenlation de la tumeur, jettent le malade dans une grande anxiété. Cette inflammation s'étend aux parties voisines. Il est vrai qu'ici le polype n'est pas adhérent à un orgaue dont les inflammations traumatiques soient graves, et que, sous ce rapport, la ligature n'est point aussi redoutable que celle des polypes de la matrice. Pourtant l'inflammation se propage quelquefois à l'oreille moyenne, et ajoute aux souffrances du malade celles de l'otite. Elle pourrait encore gagner le larynx , y provoquer la maladie qu'on appelle angine œdémateuse ou œdème de la glotte, et menacer les jours du malade par une nouvelle cause de suffocation. C'est ainsi que le professeur Blandin expliqua l'asphyxie imminente d'un malade dont l'observation est consignée dans l'Union médicale du 8 janvier 1848, et auquel il fut obligé de faire consécutivement la trachéotomie. La vie a été S(^uvée, eu sorte que l'ou u'a pu vé-
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rifier positivement l'exaclilude de ce diagnostic : peut-être l'asphyxie avait- elle été occasionnée seulement par la tuméfaction du polype. Le développement d'une laryngite n'aurait cependant eu rien d'extraordinaire, car c'est un caractère commun à toutes les opérations pratiquées dans le voisinage du larynx de pouvoir être suivies de cette affection : M. Moulinié, de Bordeaux, a attribué la mort d'un de ses malades à une pliaryngo- laryngite. {Jrcliives gén. de méd., 2" série, t. v.)
Vers le troisième , quatrième ou cinquième jour, la constriction , graduellement augmentée, fait tomber la tumeur en gangrène, en même temps que l'ulcération et la suppuration s'établissent autour du fil : alors du pus , des matériaux putrides et des lambeaux organiques se détachent , sont en partie avalés , en partie rejetés par l'expectoration , souvent difficile et insuffisante à cause de la douleur provoquée par les contractions musculaires. Les détritus avalés peuvent causer une gastro- entérite et même une sorte d'empoisonnement qui se manifeste par des symptômes analogues à ceux de la fièvre typhoïde. Enfin , au bout d'un nombre de jours , qui varie entre cinq ou six et quinze ou vingt, la tumeur se détache et la ligature tombe.
L'étude des phénomènes consécutifs nous indi que les soins divers que réclame le malade pendant les premiers jours : il faut veiller surtout à ce que le gonflement du polype n'amène pas l'asphyxie , et, si cet accident arrive, y remédier par une exci- •sion. A partir du deuxième ou du troisième jour , il faut resserrer la ligature et augmenter la constriction de temps en temps , en se guidant sur les sensations du malade pour serrer plus ou moins et en usant toujours de modération afin de ne pas casser le fil.
Si l'on s'apercevait que le serre-nœud , laissé dans la narine , exerce une trop forte pression sur le bord postérieur de cette ouverture , il faudrait interposer quelque corps souple, de la charpie, de l'amadou, etc.
Si l'inflammation et surtout la réaction générale étaient intenses, quelques saignées et les dérivatifs seraient mis en usage.
Pour remédier aux inconvénients de la décomposition putride, des lotions fréquentes doivent être conseillées ; et, si la douleur mettait le malade dans l'impossibilité de se gargariser, on essaierait d'injecter avec précaution un liquide émollicnt.
Enfin , si l'on n'a pu passer à travers la tumeur le fil de sûreté , il faut redoubler de vigilance à partir du cinquième ou du sixième jour. Un aide intelligent et bien averti de ce qu'il peut avoir à
faire doit, suivant le conseil de M. Dubois, veiller le malade jour et nuit, et se tenir prêt à aller chercher la tumeur avec ses doigts ou une pince dans le cas où elle tomberait sur l'ouverture laryngée.
Jpprécialion. La ligature nous apparaît encore ici avec ses avantages et scsinconvénients. En tenant compte des conditions locales et de la nature habituellement fibreuse du polype , elle est , quoique difficile , plus souvent exécutable que l'excision et l'arrachement. Elle est aussi moins dangereuse , car elle n'expose pas à une hémorrhagie, qui dans cette région serait plus difficile à arrêter par le tamponnement que dans la fosse nasale. L'inflammation qu'elle provoque est plus intense à la vérité, mais cette inflammalion n'est pourtant devenue assez grave pour occasionner la mort que dans un petit nombre de f;iits.
L'inconvénient principal de la ligature est d'é- . chouer souvent. Elle doit néanmoins être connue et exécutée; car il faut, après elle, ou abandonner le malade en recourant seulement aux palliatifs, ou se décider à une opération plus grave. Si donc elle ne réussit pas toujours, elle est au moins pour les polypes naso-pharyngiens, comme l'arrachement pour les polypes nasaux, la méthode d'essai par excellence. C'est pour cette raison qu'elle a été assez souvent mise en usage et qu'on s'est tant occupé de la perfectionner.
Cherchons donc maintenant les raisons qui la font échouer et les procédés les moins défectueux.
Il est une première condition qui s'oppose, nonseulement au succès , mais même à l'application ; c'est une distension assez grande de la fosse nasale pour empêcher l'introduction de tout instrument destiné à ramener le fil, car nous savons qu'on ne doit pas compter faire une bonne ligature par la bouche seulement. Mais, étant donné un polype qui laisse passer la sonde de Belloc , il est encore des conditions qui s'opposent au succès, les unes en ne permettant pas de fixer la ligature, les autres en obligeant à la placer trop loin du point d'implantation de la tumeur. Ainsi il sera impossible de placer le fil, 1° lorsque, la surface d'implantation étant très-étendue, la partie postérieure du polype représente un plan incliné de haut en bas, sur lequel le fil glisse au moment où l'on tire les chefs du côté du nez ; 2° lorsque, l'implantation étant latéi'ale (sur l'apophyse ptérygoïde, la partie latérale externe du pharynx, ou le bord postérieur du vomer), on présente la ligature horizontalement, ce qui a lieu dans la plupart des procédés ; 3° lorsque l'implanlation est tout à la fois latérale et supérieure, supérieure et posiérieure. Il suffit de réfléchir un moment à toutes les va-
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riétés anafomiques qui peuvent se présenter pour comprendre ces impossibilités que la pratique démontre aussi bien que la théorie.
Il est en outre certaines conditions qui , sans s'opposer à la fixation du fil. roblijeiit du moins à s'éloigner du point d'implantation de la tumeur. Il faut bien tenir compte, en effet, de la position de la narine sur un plan inférieur à celui sur lequel a lieu l'origine du polype. Les deux chefs, après que Tanse a embrassé ce dernier par derrière, .'^e dirigent forcément eu bas et en avant et s'éloigneut d'autant plus de la surface d'implantation qu'ils ont fait plus de ciierain vers la narine. L'application du serre-nœud peut corriger cet inconvénient et le corrige eu effet, quand l'insertion n'est pas volumineuse; mais, si cette dernière est large et très-voisine de la paroi postérieure du pharynx, il ne peut la corriger complètement, et la partie antérieure du fil se trouve nécessairement plus bas que la postérieure, sans compter que, dans la manœuvre, ce fil peut bien ou n'avoir pas été porté assez haut ou avoir glissé. La ligature, faite d'une manière si imparfaite . ne produit ordinairement qu'une destruction iucomplèle de la tumeur : une répullulation aura souvent lieu , quoi qu'en ait dit Levret, et ne tardera pas à reproduire le polype avec son volume primitif. iS'est-il pas évident encore que la ligature sera impossible ou incomplète si le polvpe envoie des embranchements dans les régions voisines, la fosse zygomalique, l'orbite, etc?
En résumé, la ligatm'e des polypes naso-pharyngiens n'a de grandes chances de réussite que si le pédicule n'est pas trop large, s'il est plus rapproché des narines postérieures que de la coloune vertébrale , et si le polype n'a que les deux embranchements principaux. Ces cas sont rares sans doute, mais il n'en faut pas moins que le chirurgien sache appliquer l'opération qui leur convient.
Quant au choix du procédé, il est encore impossible de donner une règle générale , parce que la variété des cas impose un choix particulier pour chacun d'eux. Lorsque l'implantation parait être supérieure ou postéro-supérieure, il faut chercher d'abord si l'un des procédés les plus simples, un de ceux qui n'ont pas besoin de porte-anses , ne serait pas applicable. Ceux de Boyer et de Desault présentent plus de garanties que les autres. Lorsqu'ils ne peuvent réussir, il faut employer l'un des porte-anses. Si l'on pouvait opter, ceux de j Blandin et de Colles nous paraissent les plus com- I modes. Après eux viendrait celui de M. Hatin ou j celui de M. Charrière. Mais il faut savoir qu'on n'aura pas toujours le choix, parce que, ces instruments étant peu usuels, les chirurgiens et
quelquefois les fabricants eux-mêmes ne les ont pas constamment à leur disposition.
Ne ressort-il pas de tout ce qui précède que le chirurgien doit encore ici tâtonner, essayer successivement plusieurs des moyens connus , en créer de nouveaux au besoin, qu'en un mot cette m thode exige tout à la fois beaucoup de persévérance et de dextérité ?
II. Opérations composées. — Puisque les opérations simples sont souvent inapplicables ou insuffisantes , il faut en venir fréquemment aux opérations composées.
Elles sont encore de deux sortes , les unes s'adressant exclusivement aux polypes, les autres s'adressant en même temps aux parties voisines.
.4. Les opérations composées de la première espèce ressemblent à celles dont il a été question pour les polypes des fosses nasales (voy. p. 72).
t" L'on peut songer d'abord à combiner la cautérisation avec l'arrachement ou l'excision et surtout avec la ligature qui est d'un usage plus fréquent. L'emploi d'un caustique puissant ou du fer rouge serait ici d'autant plus avantageux que trop souvent nous enlevons seulement une partie de la maladie. Mais les mêmes raisons qui empêchent de compléter les opérations simples s'opposent à la cautérisation. Comment conduire aussi profondément sur le point malade des corps qu'il serait dangereux d'appliquer sur les parties voisines? Par la bouche, comme par le nez, le chemin est obscur et dangereux. M. Félix Hatin a bien proposé divers porte-caustiques fort ingénieux , à l'aide desquels il se propose de cautériser le culde-sac supérieur du pharynx et les narines postérieures en passant au-dessus du voile du palais ; mais ces instruments sont incertains et peu usités.
2° L'arrachement et l'excision pratiqués simultanément pourraient convenir, dans les cas où une saillie considérable du côlé du nez ou du pharynx serait accessible aux instruments tranchants, et oii, d'un autre côté , les implantaiions de la tumeur ne seraient pas trop solides ; mais on ne pourrait calculer à l'avance ni régler celte opération composée, et le chirurgien n'est entraîné à la pratiquer que par des circonstances imprévues
L'instrument tranchant et les pinces seraient encore employés d'une autre manièie, si, avant de procéder à l'arrachement, on coupait çà et là le pédicule, île façon à diminuer son étendue et par con.séquent sa résistance; mais ce procédé ne pourrait cire employé qu'à la suite d'une opération préliminaire qui aurait permis d'agir avec sûreté et facilité.
3° L'excision est une opération simple , lors-
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qu'on la fait en une seule séance ; mais, si l'on ne parvient à débarrasser le malade qu'en plusieurs séances et par des excisions successives, l'opération devient composée. Les mêmes raisons qui rendent la première impossible et dangereuse meltent également obsiacle à la seconde chez la plupart des malades. Peut-être réussirait-on cependant, si le polype, implanté sur une petite surface dans la fosse nasale, avait pris un développement tel à ses exirémilés qu'il ne pfit repasser par les ouvertures qui lui avaient primitivement donné issue. Telle était la disposition des parties dans l'observation de Ledran {Obs. de ch., t. i, p. 59). Il emporta d'abord avec des ciseaux courbes tout ce qui faisait saillie en arrière du voile du palais; cinq ou six jours après, il excisa une nouvelle portion de la lumeur qui était desceudue dans la même position que la précédente ; enOn , après quelques jours de repos , il coupa avec des ciseaux droits couduils par la narine le reste du pédicule, et put ainsi débarrasser compléiement son malade,
4" La ligature et l'excision ont été plus souvent combinées, et peuvent l'èlre de plusieurs manières. Il en est une dont nous avons déjà parlé et sur laquelle insistait A. Dubois : elle consiste à couper la tumeur au-dessous du fil, en vue de débarrasser l'arrière-bouche et de prévenir l'asphyxie après la ligature. Dans le fait de M. Gloquet {Revue médicale, t. II, p. 348), l'excision ne fut pratiquée qu'au bout de deux ou trois jours; mais, si le volume considérable de la tumeur devait faire craindre presque à coup sîir l'asphyxie, il vaudrait mieux faire de suite cette excision en se servant d'une pince-érigne et de longs ciseaux droits ou courbes. Nous supposons, bien entendu , que le polype proémine assez dans le pharynx pour être saisi de cette façon. S'il n'en était point ainsi, cette mélhode composée deviendrait presque inexécutable.
On peut pratiquer la ligature et l'excision d'une autre manière, en faisant l'excision d'abord et la ligature ensuite. Si, par exemple, l'embranchement nasal était trop volumineux pour laisser passer la sonde de Belloc, s'il envoyait dans le sinus maxillaire et au delà un embranchement qui gênât encore les manœuvres, on pourrait l'exciser et se donner ainsi du jour pour faire à l'aise la ligature; ou bien, si la ligature n'avait fait tomber ipie rcmbranchement pharyngien et que l'embraurhement nasal restant fût accessible au bistouri ou aux ciseaux, on pourrait enlever ce dernier de celte manière.
5" L'arrachement et la ligature associés formeraient une nouvelle opération composée, applicable encore dans la dernière circonstance qui vient d'être
supposée, celle où l'embranchement nasal, persistant, ne devrait ou ne pourrait pas être excisé.
Peut-être aussi parviendrait - on quelquefois , après la chute de la ligature et de la tumeur, à arracher la racine du polype, qui, n'ayant pu être liée, serait restée en place.
La ligature et l'arrachement ont été combinés d'une autre manière dans l'observation suivante :
«M. Pujos a opéré, à l'hôpital Saint-André, une femme âgée de trente ans qui présentait dans l'une des fosses nasales un polype de nature charnue. Celte femme respirait avec assez de facilité, et n'éprouvait de difficulté dans cet acte que lorsqu'elle voulait avaler. Notre confrère proposa l'arrachement, auquel la malade ne voulut point consentir : il adopta alors la ligature. Il passa un fil d'argent autour du pédicule de la tumeur , le serra avec force, et, au bout de quelques heures, le polype commença à descendre vers le gosier. Le lendemain, la ligature fut serrée de nouveau ; le polype descendit davantage et reposa sur la langue : il devint très- incommode. A'ers le milieu du jour , ayant encore descendu , la suffocation devint imminente : le polype offrait d'ailleurs une couleur livide et noirâtre. Ayant décidé la malade à permettre l'arrachemeut, M. Pujos saisit la tumeur avec deux pinces, exerça une forte traction, et l'enleva. Aussitôt la respiration fut libre, il n'y eut qu'une faible hémorrhagie, et depuis lors, la malade s'est bien trouvée. » [Journal de médecine de Bordeaux , t. i, p. 406.)
0° Enfin l'excision, l'arrachement, et la ligature peuveotêtreemployéssuccessivement pour un même polype,soit dans le cas où il serait naso-pharygien pur , soit dans le cas où il enverrait en même temps à la face quelqu'un des embranchements qui ont appelé notre attention dans les chapitres précédents. L'observation de M. Rigal, de Gaillac ( Revue médicale, t. xiii , p. 486 ), nous donne un exemple de celte réunion des trois méthodes. Ce chirurgien tenta une première fois l'arrachement d'un polype nasal, qui, depuis trois ans, épuisait le malade par des hémorrhagies. Cette première opération ne détruisit qu'incomplètement la production morbide , et fut suivie d'une hémorrhagie grave. L'année suivante, le polype avait pris un développement considérable ; il faisait saillie en avant par la narine gauche, remplissait en arrière presque complètement le pharynx et déprimait le voile du palais ; il saignait toujours avec la plus grande facilité. i\I. Rigal parvint, non sans difficulté, à le lier. Le quatrième jour, une masse énorme se détacha , mais il restait encore quelques poilions du polype que la ligatui'e n'avait pu atteindre et par lesquelles rhémoi'rhagie
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se reproduisit ; rarraclicrnent et l'excisiofi à l'aide (l'un bistouri droit boutonné en firent justice.
B. Les autres méthodes composées sont celles dans lesquelles la voie est préalablement agrandie par une opération préparatoire. Nous passerons sous silence les iucisions du nez , de la lèvre , les disseclions de la joue , les trépanations du sinus njaxillairc et du sinus frontal, décrites déjà à l'occasion des polypes nasaux. Elles peuvent être nécessaires encore pour les naso - pharyngiens , lorsque l'embranchement nasal a pris les développements complexes qui ont été signalés. Mais nous avons à faire connaître ici d'autres méthodes composées, dans lesquelles les opérations préliminaires sont plus sérieuses : telles sont l'incision du voile du palais, la résection de la voûte palatine, les résections totales ou partielles du maxillaire supérieur.
1° Incision du voile du palais. L'idée de taire une incision au voile du palais pour attaquer avec les divers instruments un polype uaso-pbaryagien parait appartenir à Manne , qui vivait à Avignon vers le milieu du dernier siècle.
Ce chirurgien parait avoir pratiqué trois fois l'incision du voile du palais. Dans un opuscule intitulé Observalion de chirurgie au sujet d'un polype extraordinaire (Avignon, 1747) , il ne fait que rappeler sa première opération , et donne plus en détail les deux autres.
Sur une jeune fille de quiuze ans, nommée Françoise Biscarol, l'opération fut achevée, en une seule séance, de la manière suivante : l'opération préliminaire consista dans l'incision du voile du palais, en faisant ouvrir largement la bouche, sans employer de bâillon, en abaissant la langue avec les doigts de la main gauche , et se servant d'un bistouri garni de linge jusque près de sa pointe pour diviser le voile palatin. Vinrent ensuite les opérations fondamentales, c'est-à-dire l'excision de l'embranchement pharyngien et l'arrachement de l'embranchement nasal. Il y eutguérison, point de récidive.
Sur un jeune garçon de dix-sept ans, nommé Etienne Ducres, l'opéraiion fut plus laborieuse et dut être faite en trois séances. Dans la première, ou fit 1" l'incision du voile du palais, depuis le bord palatin osseux, jusque sur le côté de la luette ; 2" l'excision et l'arrachement de l'embranchement pharyngien. Dans la seconde, trois jours après, on pratiqua l'arrachement de l'embranchement nasal , au moyen de plusieurs rubans passés successivement dans l'épaisseur du polype et qui .servaient à faire des tractions par la narine. Le polype était très- dur, cartilagineux, ce qui a favorisé l'emploi de ce procédé. Cette manœuvre
fut aidée par l'introduction du doigt dans la narine postérieure, pour repousser des fragments de polype, saillants encore de ce côté. Après beaucoup d'efforts , la tumeur sortit du nez eu faisant entendre un bruit semblable à celui d'une bouteille qu'on débouche.
La troisième séance, deux jours plus tard, comprit l'extirpation par la gorge et probablement l'arrachement d'un reste du polype. Le malade perdit à chaque séance , surtout après la seconde , une quantité considérable de sang ; mais on ne fit pas d'opérations spéciales pour l'arrêter : les gargarismes astringents furent seuls employés.
Garengeot raconte {Opér. de chir. , t. m) une opération semblable que J.-L. Petit fit à Paris sur un garçon de douze à treize ans, quelque temps après la première publication de Manne, et qui consista : 1° en une opération préliminaire , incision du voile du palais; 2° une opération fondamentale mixte: sections sur le pédicule, puis arrachement par la bouche avec une petite cuiller de fer et les doigts ; cet arrachemeut se trouvait rendu plus facile par les sections préalables.
L'incision du voile du palais a encore été pratiquée par Morand, qui arracha ensuite le polype par la bouche en deux séances (Opusc, t. ii, p. 196).
Cette même opération préliminaire a été faite de nos jours par divers chirurgiens , dont les observations n'ont pas toutes été publiées en détail. La plus récente est celle de M. Brulatonr, de Bordeaux, l'une des plus compliquées que nous ayons à mentionner [Gaz. des hûp., 1830, p. 93). Le malade était un garçon de quinze ans. Son polype, implanté à la voûte du pharynx , faisait de ce côté une saillie considérable; il envoyait un embranchement dans la fosse nasale droite , de là dans le sinus maxillaire, et sous la peau de la joue, à travers une perforation de ce sinus. D'autres embranchements se portaient vers la fosse zygomatique et l'orbite, mais n'avaient pu être reconnus pendant la vie. Le chirurgien a fait, en une seule séance très - laborieuse , les opérations suivantes : 1" opérations préliminaires , incision de la lèvre supérieure, dissection de la joue, arrachement de l'embranchement maxillaire, incision du voile du palais; 2" opérations fondamentales, excision et arrachement simultanés par la gorge. L'enfant succomba le douzième jour, après avoir présenté quelques symptômes cérébraux. L'autopsie ne parait pas avoir fait constater une méningite ; mais on trouva la partie postérieure de la lame ciiblée de l'eihmoide détruite et un embranchement qui passait de l'orbite dans le crâne par la feule sphénoïdale. Cet embrancheinent , non
POLYPRS.
plas (|iic celui de la fosse zygomaticiuc, n'avait élé reconnu pendant la vie.
La plupart des faits qui viennent d'être cités appartenant à une époque à laquelle la slapliyloraphie n'était pas connue, il n'est pas question d'opération complémentaire destinée à réunir soit le même jour, soit un peu plus tard , les bords du voile du palais. Aujourd'hui l'on doit se demander s'il ne serait pas convenable de pratiquer immédiatement la suture du voile du palais. Dans les observations plus réccnles de MM. Brulatuur et Velpcau, on n'a pas fait, cette opération, et le mieux est en effet de s'en abstenir, parce que le malade est fatigué et que la réunion spontanée des deux bords de l'incision n'est pas impossible. Si plus tard cette réunion n'avait pas eu lieu , il serait temps de songer à la staphyloraphie.
2° Incision du voile du palais el résection de In voûle palatine. Lorsque le polype a son implantation au niveau de l'ouverture postérieure des fosses nasales, l'écartement des deux moitiés du voile du palais n'est pas assez considérable à la suite de l'opération précédente pour que le chirurgien puisse diriger commodément les instruments sur la surface d'implantation. Dans le but de faciliter l'opération fondamentale, et surtout les opérations complémentaires destinées à prévenir la récidive, M. Nélaton a exécuté deruièrement nue nouvelle méthode. 11 incise le voile du palais de haut en bas, puis fait une perte de substance à la partie postérieure de la voûte palatine, en conservant la muqueuse de cette région.
Chez le malade dont il a communiqué l'observation à la Société de chirurgie le 8 janvier 1849, l'opération a été exécutée de la manière suivante : 1" Opérations préliminaires. Incision du voile du palais sur la ligne médiane : incision médiane de la muqueuse palatine , de haut en bas, jusqu'à la moitié antérieure de la voûte ; deux incisions transversales de chaque côté de l'extrémité antérieure de la dernière ; décollement de la muqueuse palatine de chaque côté, dans l'étendue d'un centimètre environ, avec un crochet mousse; perforation de la voûte palatine avec un poinçon , à droite et à gauche, an niveau du point de jonction des deux incisions; section de la partie osseuse intermédiaire aux perforations précédentes avec la pince de Liston; ablation du fragment osseux, comprenant une portion de la voûte palatine et de la cloison. 2° Opération fondamentale : excision faciledu polype avec des ciseaux courbes. 3°0pération complémentaire : aucun point de suture; les jours suivants, décollement de la muqueuse palaline, qui a de la tendance à se réunir, et dont on vont conserver l'écartement pour diriger les
caustiques. En effet, quinze jours après la première opération , et lorsque le malade est rerais d'une péricardite intercurrente, on fait successivement onze cautérisations avec le caustique de Vienne solidifié, qu'il est facile de porter sur la voûte des fosses nasales à travers l'ouverture persistante.
Les opérations préliminaires s'exécutent plus vite que ne semblerait l'indiquer cette description : le décollement de la muqueuse à droite et à gauche se fait promptement avec le crochet mousse; la section osseuse est elle-même assez rapide, il suflît d'agir transversalement avec la pince de Liston pour que de chaque côté la voûle palatine se rompe d'avant cnari'ière. Si pourtant ce résultat n'avait pas eu lieu, il serait nécessaire de porter dans ce sens la pince coupante. Quant à la piiuitaire, si elle n'était pas enlevée en même temps tpie le fragment osseux , il serait nécessaire de l'ouvrir avec le bistouri.
Le résultat immédiat de cette opération est de permettre au chirurgien de voir et de toucher dans son entier la tumeur qu'il veut enlever, de déterminer avec précision son point d'implantation , son mode d'union , la solidité de ses adhérences, la largeur de son pédicule; de faire agir les instruments facilement et sans perdre de vue la partie sur laquelle on opère, de reconnaître immédiatement la lésion d'uneartère qui pourrait produire une hémorrhagie inquiétante, et d'y porter de suite un cautère aciuel sans brûler d'une manière aveugle les parties voisines. A ces avantages immédiats, s'en adjoignent d'autres consécutifs et non moins importants. On peut, pendant plusieurs semaines après l'opération , profiter de la voie ouverte pour détruire les derniers vestiges de la production moibide , attendre ensuite quelques mois pour bien s'assurer qu'il n'y a pas de récidive, ce que l'on constate facilement par la vue et le toucher ; puis enfin fermer l'ouvertui-e anormale par la suture du voile du palais et la restauration de la voûte palatine, opération d'une pratique d'autant plus facile et d'autant mieux assurée qu'une reproduction osseuse a déjà comblé en partie la perte de substance. Cette dernière opéiation dùt-elle échouer en partie et le malade dût-il êti'e condamné à porter un obturateur, ce serait encore un progrès que d'avoir substitué aux anciens procédés une pratique méthodique, plus sûre, et moins grave, en ce qu'elle permet de reconnaître et de combattre efficacement chaque accident à mesure qu'il se produit.
3° Résection du maxillaire supérieur. La méthode composéedonl il vient d'être question a été devancée par celle qui nous reste à décrire, En
MALADIES DES FOSSES NASALES
mars 1840, M. Flaubert fils, de Rouen, avait à traiter un malade , chez lequel un polype volumineux remplissait la partie supérieure du pharynx et la fosse nasale gauche , avait détruit la voûte palatine , et envoyait un prolongement dans le sinus maxillaire et dans l'orbite. Déjà d'autres méthodes avaient été essayées : la ligature simple, suivant le procédé de Dubois, n'avait entraîné qu'une partie de la tumeur ; une autre ligature ayant été faite après l'incision préliminaire du voile du palais et de la muqueuse palatine (les os étaient détruits), le polype n'était encore tombé que partiellement et n'avait pas tardé à se reproduire. M. Flaubert se décida à mettre en usage dans ce cas la résection de la mâchoire supérieure , que les travaux de M. Gensoul, de Lyon, venaient de vulgariser en France. La manœuvre comprit donc : r' une opération préliminaire: résection de toute la mâchoire supérieure, en enlevant par conséquent la moitié de l'arcade dentaire, la paroi inférieure de l'orbite, et une partie de la voûte palatine; 2° une opération fondamentale : excision du polype, dont l'implantation, mise à découvert, se faisait à l'aile interne des apophyses ptérygoïdes, à la cloison des fosses nasales fortement déjetée à droite, à l'ethmoide, au corps du sphénoïde, et à la partie postérieure du pharynx. Cette excision présenta des difficultés ; il fallut se servir de pinces, ciseaux, bistouris, érignes, etc. ; 3° une opération complémentaire : pas de cautérisation , réunion des plaies cutanées par des points de suture. Le malade a guéri : l'observation a été publiée avec détails, par l'auteur lui-même, dans le cahier d'août 1840 des Archives générales de médecine.
La résection de la mâchoire supérieure pour un polype naso- pharyngien a été pratiquée une seconde fois pai' M. le professeur Michaux, de Louvain. Ce fut sur un jeune garçon de dix-huit ans , sur lequel , à deux reprises différentes , et après avoir fait encore l'incision préalable du voile du palais , ce chirurgien avait combiné de diverses manières l'arrachement, l'excision, et la cautérisation. Le polype repullulait toujours. M. Michaux n'hésita pas dès lors à suivre l'exemple de M. Flaubert : il ouvrit une large voie, pour arriver sur la racine du polvpe qui s'implantait à l'apophyse basilaire, à la partie postérieure de l'os palatin, à l'apophyse ptérygo'ide gauche , et aux premières vertèbres cervicales. La tumeur se prolongeait dans les sinus spbénoïdaux , d;ins la fosse nasale gauche,etdaus le pharynx. L'opération fut faite en deux séances. Dans la première séance, il y eut : 1° une opération préliminaire, consistant dans la résection du maxillaire supérieur, après incision
médiane , et 2° une opération fondamentale, consistant dans l'arrachement successif des divers embranchements du polype au moyen de pinces à mors solides et de pinces de Museux. Le chirurgien ne se décida pas à employer l'instrument tranchant, dans la crainte d'une bémorrhagie. L'opération dura une heure, et tout ne fut pas enlevé. La deuxième séance, qui eut lieu le lendemain, comprit plusieurs opérations complémentaires. On désunit les lèvres de la plaie cutanée, et on porta le fer rouge sur les fragments qui restaient du polvpe, puis on fit la réunion de la plaie par des points de suture. Le malade guérit parfaitement. [Gaz. médicale de Paris, Tjiiin 1848.)
Nous devons faire remarquer, à propos de celle observation , qu'il ne faut pas s'effrayer autant de rhémorrhagie et rejeter à cause d'elle l'excision. On fera mieux d'employer cette dernière, ou seule, on du moins comme adjuvant utile de l'arrachement : c'est un bon moyen pour faire souffrir moins longtemps les malades. Si la perle de sang était trop grande, on l'arrêterait au moyen du fer rouge , qui doit toujours être préparé à l'avance dans les opérations de ce genre; et, comme en défîniiive l'excision permettrait de terminer pins vite, la quantité de sang perdu ne serait pas plus forte qu'à la suite d'une opéi-alion d'arrachement qui exige souvent des efforts prolongés et plusieurs fois répétés, pendant lesquels l'écoulement se continue.
La résection du maxillaire a été faite une troisième fois à l'hôpital Beaujon par .M. Robert, dans un cas intéressant dont cet habile chirurgien a entretenu la Société de chirurgie, le 14 novembre 1849. Le polype, inséré à la partie supérieure du pharynx et peut-être aux vertèbres cervicales, se prolongeait dans la fosse nasale gauche , refoulait très-loin le voile du palais , et descendait jusqu'au niveau du larynx. Plusieurs méthodes simples avaient été inutilement employées. M. Robert, après avoir pris l'avis de AL Huguier, son collègue à l'hôpital Beaujou , se décida à faire d'abord l'ablation du maxillaire supérieur. Il put ensuite détacher, en partie avec le bistouri, en partie avec les ongles, la tumeur tout entière, et faire une cantéiisation complémentaire. Le malade a été présenté guéri à la Société de chirurgie.
M. Maisonneuve a pratiqué la même opération dans un cas dont il a rendu compte à la Société de chirurgie , le 17 février 18-52, et qui était remarquable par la présence de trois embranchements principaux : un nasal , un pharyngien , et un troisième génien qui avait contourné la partie postérieure de l'os maxillaire pour venir proémiucr à la joue.
Jusqu'à présent les chirurgiens, dans ces sortes d'opérations, ont enlevé l'os maxillaire supérieur tout entier. Il serait avantageux de s'en tenir à une ablation partielle , et surtout de ménager l'arcade dentaire, dont la conservation diminuerait la difformité. Peut-être celte modification ne donnerait-elle pas, dans tous les cas, une ouverture assez grande ; on devrait cependant l'essayer dans ceux où l'erabranchement nasal aurait tellement dilaté la cavité que l'ablation de la partie antérieure ouvrirait un large espace pour manœuvrer.
Les raisons qui nous ont rendu difficile une appréciation complète des méthodes composées pour les polypes nasaux se présentent encore en ce moment : les faits sont trop différents les uns des autres pour qu'une règle absolue soit posée. Les méthodes qui n'intéressent ni le palais ni la màclioire sont plus difficiles et plus irrégulières, mais laissent après elles moins de lésions accessoires et de traces durables. Celles qui se frayent un chemin à travers le voile du palais, la voûte palatine ou l'os maxillaire, quoique compliquées et plus effrayantes au premier abord , sont cependant en réalité plus faciles, plus sûres, et peut-être moins dangereuses , en ce sens que les premiers temps en sont réglés, prévus, que le chirurgien arrive plus certainement à son but, et qu'il peut facilement reconnaître et combattre les accidents à mesure qu'ils se produisent. Si quelquefois elles laissent à leur suite des traces plus ou moins apparentes, d'un autre côté il faut reconnaître qu'il est souvent possible d'en faire disparaître jusqu'au dernier vestige, ainsi que cela a lieu dans les cas où l'on pénètre par la bouche, à travers le voile du palais ou la voûte palatine divisés. Il y a d'ailleurs entre les deux sortes d'opérations cette différence que les premières exposent davantage à la repullulation, parce qu'elles n'enlèvent pas aussi certainement le mal dans son entier et ne permettent pas d'en détruire la racine avec le fer rouge.
Il en est aujourd'hui des opérations dont il s'agit , comparées entre elles , comme des opérations simples mises en parallèle avec les opérations composées : celles qui sont les plus incertaines sont précisément celles qu'on essaie les premières, parce qu'elles sont réputées moins graves et qu'elles sont mieux connues des chirurgiens , et ce n'est ordinairement qu'à la suite de tâtonnements et d'essais divers qu'on est conduit des unes aux autres et qu'on arrive des opérations les moins compliquées à celles qui le sont davantage. Peut-être vaudrait -il mieux, au contraire, faire de suite choix d'une des méthodes opératoires les moins hasardeuses et s'arrêter immédiatement à l'une des opérations pratiquées par M. Nélaton et par
POLYPES. 91
M. Flaubert. C'est probablement l'opinion qui prévaudra lorsque les chirurgiens seront plus familiarisés avec ces méthodes encore nouvelles.
Quant à déterminer laquelle des deux opérations doit être préférée , c'est un point qui présente encore bien des incertitudes. La méthode de M. Nélaton a sur l'excision du maxillaire supérieur l'avantage de laisser après elle moins de difformité, si surtout, comme son auteur paraît l'avoir observé, une régénération osseuse se fait à la voûte palatine ; mais elle ne permet peut-être pas d'attaquer aussi sûrement les polypes dont l'implantation aurait lieu tout à fait en arrière, et de découvrir tous les embranchements. Dans l'état actuel de la science , les faits ne sont pas assez nombreux pour que les indications de ces deux opérations puissent être formulées rigoureusemeut. Le siège et le volume de la tumeur doivent être pris en sérieuse considération ; mais, toutes choses égales d'ailleurs, et , si la tumeur paraissait égalemnnt accessible par la bouche et par les fosses nasales, c'est à la perforation de la voûte palatine avec division du voile du palais que nous donnerions la préférence.
§ III. Productions polypeuses de nature diverse.
Nous comprenons sous ce nom , ainsi que cela a été exposé plus haut, des tumeurs qui, par leur consistance, tiennent le milieu entre les polypes muqueux et les polypes fibreux , et dont la structure intime est différente.
1" En première ligne, il faut placer les polypes vascidaires. Quelques auteurs les ont appelés Aémorrhoïdes des narines. Ils sont caractérisés par une vascularisation abondante au milieu d'une trame cellulo-fibreuse ou celluleuse, ont habituellement une couleur rouge assez prononcée, et saignent facilement par le contact des doigts, ainsi que par l'aC" tion de se moucher. Lorsqu'ils n'ont pas une grande consistance, on peut les arracher, mais il faut se tenir en garde contre l'hémorrhagie et tout préparer à l'avance pour le tamponnement. Si l'écoulement sanguin devenait très -considérable avant l'ablation complète de la tumeur et qu'on fût obligé d'interrompre l'opération pour tamponner de suite , faudrait-il revenir plus tard à l'arrachement , ou vaudrait-il mieux s'en tenir à quelques palliatifs et aux tentatives d'exsiccalion? Ce dernier parti serait le plus sage, si la tumeur n'était pas très-incommode et si les écoulements sanguins n'avaient pas lieu spontanément ou restaient trèsfaibles ; mais , dans le cas où les hémorrhagies se reproduiraient souvent sans cause extérieure, il
MALADIES DES SINUS FRONTAUX
faudrait, on bien revenir à l'arrachement que Ton
exécuterait le plus vite possible et que Ton ferait suivre (le l'application immédiate du tampon, ou bien recourir à la cautérisation avec le fer rouge on le caustique de Vienne.
2° Les polypes que l'on appelle charnus sont mal définis. Les tumeurs indiquées sous cette dénomination sont eu général rouges et saignent fa cilement comme les précédentes : elles n'en diffèrent donc pas assez pour mériter une description spéciale , et il s'agit vraisemblablement là de deux noms différents donnés à une même maladie.
3° Les polypes nommés granuleux par BrescLet et i\L Gercly auraient pour caractère de ressembler aux végétations vénériennes granulées: ils sont fort rares, et ne présentent d'ailleurs rien de particulier dans leurs symptômes et leur traitement.
4° Il serait difficile de préciser plus rigoureusement les polypes /o/îgMewar. Les tumeurs qu'on trouve désignées sous ce nom étaient molles et en même temps vasculaires. Peut-être s'agissaitil , dans quelques cas , d'une production cancéreuse implantée sur une base assez étroite pour ressembler aux polypes ordinaires; ce seraient, si l'on veut, des polypes malins, par opposition aux polypes bénins, qui sont de beaucoiq) les plus fréquents. En tout cas, le traitement devrait être le même que s'il s'agissait des polypes rauqueux ordinaires , c'est-à-dire qu'il faudrait recourir à l'arrachement en se prémunissant contre l'hémorrhagie. Si des répullulations rapides, l'apparition d'un écoulement sanieux , l'amaigrissement du malade, portaient plus tard à reconnaître une affection cancéreuse, on devrait s'abstenir de toute opération et s'en tenir aux palliatifs, à
moins qu'on ne jugeât possible et utile d'en pratiquer l'ablalion en même temps que celle des os qui
les supportent.
4° AI. Robin a fait connaître, dans ces derniers temps, une variété de polypes due à l'hypertrophie des glandes de la muqueuse nasale. La tumeur qu'il a observée avait repullulé rapidement après trois arrachements faits , à des intervalles de quelques mois, par M. Roux. Une dernière tentative de M. Gosselin ne fut pas plus heureuse : la tumeur s'accrut de nouveau , et l'on songeait à entreprendre une opération complexe , lorsque le malade fut pris d'un érysipèle delà face, et peu de temps après d'une méningite, à laquelle il succomba. La muqueuse présentait, outre une production implantée largement sur la lame ciiblée de l'ethmoïde, un épaississement considérable dans toute la moitié supérieure de la cavité. La tumeur principale et toute la partie épaisse renferniaient une grande quantité de cellules d'épithélium cylindrique, semblables à celles qu'offre la pituitaire à l'état normal. i\l. Robin pense que ces éléments appartenaient, comme ceux de la plupart des tumeurs épithéliales, aux follicules hypertrophiés. [Gazette des hôpitaux, 1852, p. 46.)
Dans le cas précédent , la maladie différait des polypes par l'étendue de l'implantation et par un épaississement considérable de la pituitaire. Mais une hypertrophie partielle ne pourrait- elle pas donner lieu à une tumeur circonscrite qui, par sa forme et sa consistance, ressemblerait aux polypes ordinaires? Nous n'en connaissons actuellement aucun exemple. S'il s'en présentait par la suite, l'on pourrait sans doute eu obtenir la guérison par l'arrachement.
CBAPITRE TROISIÈME.
MALADIES DES SINLS FRONTAUX
Les sinus frontaux sont deux cavités creusées dans l'épaisseur de l'os frontal et communiquant par leur partie la plus déclive avec les fosses nasales.
Ils sont séparés par une cloison , qui est assez épaisse tant que l'os est encore formé de deux pièces articulées sur la ligne médiane par suture, mais qui, après la soudure de ces pièces, se réduit à une lamelle fort mince. Cette cloison, ordi-
nairement médiane , se dévie quelquefois à droite ou à gauche , comme celle des fosses nasales , et est trop faible pour résister à la pression exercée soit par des collections liquides, soit par des tumeurs solides. Dans l'état naturel , elle est imperforée; mais, dans quelques cas, on la trouve percée d'un ou de plusieurs trous, dont le siège et l'étendue sont très-variables et qui font commimiqucr les deux sinus entre eux. Celte voie decom-
