CHAPITRE DIXIÈME

MALADIES DES AMYGDALES

Les amygdales sont deux agglomérations de follicules muqueux qui sécrètent un liquide visqueux destiné à favoriser le glissement des matières alimentaires au moment de la déglutition. Elles circouscrivent latéralement, de concert avec les piliers du voile du palais, l'espace connu sous le uom d'isthme du gosier, et, à l'état naturel , ne débordent pas ou ne débordent que très-peu ces piliers. Leur face inlerne, libre, est tapissée par la muqueuse pharyngienne et présente un certain nombre de vacuoles ou lacunes. Leur face ex- • terue forme avec la paroi latérale du pharynx, à laquelle elle adhère inlimemeut, le fond de l'espace maxillo-pharyiigien ; là elle se trouve en rapport avec l'aponévrose pharyngienne et le muscle con- .stricteur supérieur du pharynx , qui la sépare de l'artère carotide interne. Le rapport avec ce dernier vaisseau est donc assez éloigné et n'a lieu que par l'intermédiaire d'un tissu cellulaire lâche, eu sorte qu'il est à peu près impossible de toucher cette artère, quand bien même on enlèverait l'amygdale en totalité. Elle confine par en haut au voile du palais, et par en bas à la partie moyenne du pharynx.

Nous n'avons à indiquer ici ni lésions traumatiques ni vices de conformation. Parmi les lésions vitales et organiques, il en est plusieurs dont nous n'aurons pas à nous occuper : telles sont par exemple l'amygdalite aiguë, qui fait partie du cortège des angines , et dont nous laissons la descripiion aux auteurs de pathologie interne ; les abcès, pour lesquels nous aurions à entrer dans les mêmes détails que pour ceux du voile palatin ; le cancer, dont les symptômes, la marche et le traitement, ressemblent encore tellement à ceux du cancer du voile du palais, avec lequel d'ailleurs il coïncide souvent, que nous ne pourrions pas en parler sans nous exposer à des répéiitions. Nous n'aurons donc à nous occuper ici que dfc;s affections syphilitiques , et de l'hypertrophie avec l'opération qu'elle réclame.

Art. r

Affections syphilitiques.

Due longue description des affections syphilitiques serait également superflue , car nous n'aurions qu'à présenter le tableau d'accideuts secondaires et tertiaires analogues à ceux que nous avons signalés dans plusieurs des articles précédents. Cependant, pour les accidents secondaires, nous avons à ajouter que les papules , manifestations rangées par les sypbilographes modernes dans la catégorie des plaques muqueuses, se voient assez fréquemment sur les amygdales, sans qu'on en rencontre en même temps sur les autres points de la bouche, et qu'elles se présejiteut sous la forme d'élevures assez petites et d'une couleur grisâtre tranchant peu sur le fond rosé de l'amygdale. Il faut , pour les l'econnaitre , y regarder avec attention, en faisant ouvrir largement la bouche du malade placé devant une fenêtre , et en abaissant fortement la langue avec le manche d'une cuiller ou une spatule. Il faut de plus avoir la précaution , si l'on n'a lieu vu tout d'abord , de chercher à découvrir la face postérieure de l'amygdale, qui , dans sa position naturelle , échappe aux regards. Pour cela, on poi'te un doigt indicateur sur la partie antérieure de l'organe, et on exerce une pression de dedans en dehors et d'avant eu arrière; on fait ainsi tourner un peu la glande autour de son axe vertical, et il n'en faut pas davantage pour que la partie postérieure devienne apparente et qu'on y voie des détails qui pourraient avoir échappé tout d'abord.

Cet examen minutieux est d'autant plus important que beaucoup de malades viennent nous consulter pour un léger mal de gorge, sans parler d'affection vénérienne , et que la constatation de plaques muqueuses sur les amygdales éclaire de suite l'étiologie et le diagnostic.

Quant aux accidents tertiaires, ils se présentent ou sous la forme de gommes qui ne tardent

HYPERTROPHIE

pas à se l'amollir et à s'ulcérer, ou d'emblée sous celle d'ulcérations plus larges, plus creuses, et plus dures à leur contour, que les érosions superficielles de la syphilis secondaire. D'ailleurs la présence de manifestations analogues sur le voile du palais ou les autres parties de la bouche aide singulièrement le diagnostic.

Art. II. — Hypertrophie .

L'hypertrophie des amygdales est caractérisée par une augmentation de volume de ces organes, sans changement apparent daus leur texture. Quoique très-commune, surtout pendant la seconde enfance, elle n'a cependant éié bien étudiée que depuis le commencement de ce siècle, c'est-à-dire depuis que le trailement par l'ablatiim a moins effrayé les chirurgiens et s'est vulgarisé. On doit à Dupuylreii, à M. Robert, et à M. Chassaignac {^Leçons sur l' hypertrophie des amygdales ; Paris, 1854), les travaux pathologiques et opératoires les plus importants qui aient été publiés sur ce sujet.

Caractères anatondques. — Les plus intéressants sont ceux qui ont rapport à la conformation extérieure des amygdales hypertrophiées.

Tantôt, et dans le plus grand nombre des cas, l'hypertrophie porte à la fois et au même degré sur les deux amygdales, ou à un degré plus considérable sur Tuue d'entre elles que sur l'aulre ; tantôt une seule est hypertrophiée, l'autre ne l'est pas, ou l'est si peu qu'il n'y a pas lieu de s'en occuper dans le traitement.

Le volume auquel arrivent ces organes est variable, et on l'exprime en disant que leur surface libre déborde plus ou moins l'excavation, ou s'avance plus ou moins près de la ligne médiane. Quelquefois cette surface vient toucher la luette, de telle façon que si les deux amygdales sont hypertrophiées au même degré, elles ne sont plus séparées eu haut que par ce dernier organe, et en bas par un intervalle de quelques millimètres seulement.

Dans le plus grand nombre des cas, l'amygdale, pour cheminer vers la ligne médiane, a depassé les piliers, qui sont restés à leur place, et elle offre, au niveau de ces derniers , une surface arrondie sans sillon ni étranglement.

Quelquefois, ainsi dégagée de son excavation, l'amygdale semble avoir été serrée par les piliers, et présente un sillon circulaire limitant une sorte de pédicule (très-large cependant). M. Chassaignac suppose que ce pédicule a dû être produit par la pression qu'a exercée la contraction spasiuodique des muscles glosso-sta-

phylin et pharyngo-staphylin. On pourrait dire alors que l'amygdale est bilobée , mais ce serait aller tiop loin que la dire étranglée.

D'autres fois encore, le développement insolite s'est fait beaucoup plus dans le sens autéro- postérieur que cela n'a lieu d'habitude, et moins dans le sens transversal. Dès lors la portion de glande située dans l'excavation s'est accrue beaucoup plus que sa portion libre ; la tumeur a refoulé en dedans les deux piliers, qui se sont avancés avec elle vers la ligne médiane, et il n'y a pas de saillie débordant ces piliers. On dit, en pareille circonstance, que l'amygdale est coiffée ou enchàtonnée.

Dans d'autres cas enfin, en même temps que la tumeur déborde les piliers après les avoir déjetés, l'un en avant, l'autre en arrière, elle les refoule notablement en dedans, c'est-à-dire qu'elle s'accroît autant dans son excavation qu'eu dehors d'elle.

Pour bien faire comprendre ces variétés de position et de rapport des amygdales hypertrophiées, on peut dire que l'hypertrophie se fait tantôt aux dépens de leur portion interne ou libre, d'où les formes dégagée et bilobée; tantôt aux dépens de la portion profonde seulement , d'où la forme coiffée; tantôt aux dépens des deux parties en même temps, d'où la forme mixte. La première et la dernière de ces formes sont d'ailleurs plus communes que la deuxième.

Si l'on examine la surface des amygdales , on y trouve quelquefois une ou plusieuis cicatrices laissées par les abcès qui ont précédé un accompagné le développement hypertrophique ; on y trouve en outre les lacunes de l'état normal plus larges et plus profondes.

Si maintenant on étudie le parenchyme et la structure des amygdales hypertrophiées, on voit habituellement que leur tissu est d'un rose tirant sur le jaune, mollasse et sans élasticité; le plus souvent il est assez résistant poyr ne pas se laisser déchirer par des tractions qu'on opère sur lui , mais quelquefois il est friable, ce qui est une condition désavantageuse pour l'opération. Cette friabilité n'est d'ailleurs iudiquée à l'avance ni par la couleur ni par une sensation particulière donnée aux doigts qui l'explorent, et on ne la constate qu'au moment où l'on soumet l'organe à une traction un peu forte.

La structure intime paraît être la même qu'à l'état naturel. A l'œil nu , la coupe offre des lobules séparés par un tissu cellulaire plus ou moins dense et non mélangé de graisse, des vaisseaux sanguins, presque tous capillaires; quelquefois il y a çà et là, soit dans les vacuoles, soit dans l'épaisseur même du parenchyme, des

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concrétioas blanchâtres , les nues molles et comme caséeuses, formées par des exsudais plastiques, les autres calcaires, mais rarement assez dures pour gêner l'action de l'instrument tranchant. Presque toujours l'hypertrophie a porté exclusivement sur les follicules et non sur le tissu cellulaire qui les sépare ; dans quelques cas, ce dernier a participé lui-même au travail morbide, est devenu plus dense, comme fibreux, d'oîi une résistance plus grande de la tumeur.

Étio/ogie. — -Cette affecîionse rencontre particulièrement chez les enfants depuis l'âge de 4 ou 5 jusqu'à 12 et 15 ans; elle n'est pas rare non plus chez les adolescents , mais elle se voit moins souvent sur les adultes, et moins encore sur les vieillards.

Les enfonts qui la présentent de préférence sont ceux qui ont une constitution délicate , indiquée par la pâleur de la peau et la mollesse des chairs.

Ses causes occasionnelles nous échappent presque toujours : chez beaucoup de sujets , elle parait précédée d'inflammations réitérées , parfois même d'abcès, et l'on peut croire que ces inflammations l'ont amenée ; chez d'autres, elle est, de toute évidence, consécutive à des plaques muqueuses et à l'amygdalite subaiguë qui les accompagne et qui , au lieu de se terminer par résolution, se termine par un gonflement chronique.

Dans beaucoup de cas, il est impossible de déterminer si les accès inflammatoires accusés par les malades ont bien réellement précédé l'hypertrophie, ou s'ils se sont produits sur des amygdales déjà hypertrophiées, et à cause même de cette altération.

Chez bien des sujets enfin , et notamment chez les jeunes enfants, on est certain que la lésion dont nous nous occupons n'a pas été précédée d'amygdalite ; il n'y a donc pas à faire intervenir l'origine inflammatoire. On a pu, en pareille circonstance, invoquer la dentition, et expliquer l'hypertrophie par une propagation vers l'amygdale du mouvement fluxionnairc des arcades alvéolaires.

Symptômes. — Les uns sont physiologiques ou fonctionnels, les autres physiques.

Les premiers doivent être étudiés d'abord chez les enfants, et ensuite chez les grandes personnes, c'est-à-dire chez les adolescents et les adultes.

1° Symptômes fonctionnels chez les enfants. Presque jamais les enfants n'accusent de souffrance ; on remarque bien quelquefois qu'ils avalent lentement et avec un effort qui se traduit par une grimace, mais ils ne se plaignent pas. Ils

ont de temps à autre un mal de gorge, avec rougeur et gonflement plus considérable des amygdales ; mais cet incident est moins commun que chez les sujets plus avancés en âge. Ce qui éveille surtout l'attention , ce sont les modifications de la voix, de l'ouïe, et de la respiration pendant le sommeil. Les parents remarquent d'abord que la voix est moins claire , un peu nasonnée, et ce trouble est parfois porté assez loin pour que l'on comprenne difficilement ce que dit l'enfant, ou pour que certains mois échappent.

On fait ensuite cette autre remarque, que l'enfant n'entend pas bien, qu'il fait souvent répéter ce qu'on lui a dit , ou qu'il se conqjorte de façon à laisser croire qu'il n'a pas entendu ou n'a pas compris. Chez quelques sujets, la surdité se prononce tellement, qu'elle devient évidente pour tout le monde, et qu'on est obligé de parler à très-haute Yoix pour se faire entendre.

Enfin les petits malades dorment la bouche ouverte , et ont, pendant le sommeil, une respiration ronflante, peu habituelle à cet âge, et qui étonne ou inquiète les parents.

Outre ces symptômes faciles à saisir, la respiration peut être modifiée d'une feçon insensible et fâcheuse : les inspirations sont amoindries, et il en résulte que le développement de la poitrine s'arrête, et en même temps celui des poumons. Si l'on examine les enfants, après les avoir fait déshabiller, on voit souvent que la poitrine est aplatie d'un côté à l'autre, que le sternum est saillant en avant, qu'en un mot, le diamètre transversal est étroit , tandis que l'antéro - postérieur est agrandi. Dupuytren a, le premier, appelé l'attention sur cette coïncidence de l'hypertrophie des amygdales avec un arrêt de développement de la poitrine, dans un article sur la dépression latérale du thorax [Leçons orales de clin, chirurg., 1. 1, p. 182\ Mais ce célèbre chirurgien, tout eu faisant remarquer la coïncidence, ne l'expliquait pas, ou du moins ne voyait pas de relation de cause à effet entre les deux phénomènes ; il attribuait la déformation de la poitrine à un vice de structure, sorte d'ostéomalacie des côtes, et disait que cette lésion accompagnait assez fréquemment l'hypertrophie des amygdales; mais il n'allait pas plus loin. Il admeltait d'ailleurs que la déformation dont il .s'agit supposait une insuffisance de capacité dans la poitrine, parce que la prédominance du diamètre antéro -postérieur n'était pas suffisante pour compenser la diminution du diamètre transversal.

M. Robert, reprenant cette vue de Dupuytren dans son travail sur le gonflement chronique des amygdales {Bullet. gén. de thérapeul., mai et juillet 18-13), en confiima la justesse par ses

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propres observatious, et chercha à démontrer qu'il y a une relation entre les deux phénomènes. En el'fet, le gonflement des amygdales rétrécit le trajet par où passe l'air pour arriver aux poumons ; ce rétrécissement a pour résultat inévitable l'introduction d'une quantité moins grande de ce fluide à chaque inspiration, conséquemraent l'ampliatiou moindre des poumons et de la poitrine. Or, comme chez les enfants le thorax complète son développement par l'élargissement progressif de son diamètre transversal , et comme cet élargissement se prononce d'autant mieux que les inspirations sont plus amples, il en résulte que la faible colonne d'air introduite à chaque inspiration doit entraîner un développement insuffisant de la poitrine. Chacun comprend d'ailleurs quelle influence peut avoir , sur la constitution et la santé du sujet , l'étroitesse du thorax.

M. Robert signale un autre trouble fonctionnel analogue au précédent. Il a remarqué que les enfants atteints d'hypertrophie des amygdales avaient souvent une exiguïté de la face, une étroitesse des narines et du nez, et une étendue peu considérable de la voûle palatine et de l'arcade dentaire supérieure. Ces phénomènes sont dus, selon lui, à ce que les fosses nasales, ne laissant passer également qu'un petit volume d'air à chaque inspiration , ne se développent pas comme à l'état normal , en vertu de cette loi de notre économie, que tout organe dont les fonctions sont amoindries s'arrête dans son accroissement.

L'appareil respiratoire peut encore être troublé d'une autre façon par l'hypertrophie des amygdales. Quelquefois les enfants ont une toux opiniâtre, continuelle ou récidivante, qui peut s'expliquer par l'irritation habituelle que donnent à la gorge ces corps volumineux, soit en titillant, à la manière de corps étrangers , la luette , le bord postérieur du voile du palais, et l'ouverture laryngée supéi'ieure, soit en transmettant à toutes ces parties la phlegmasie légère qui les occupe ou les envahit de temps à autre.

2° Symptômes fonctionnels chez les adultes. Les adultes qui ont les amygdales hypertrophiées se plaignent souvent d'éprouver, en avalant, une gêne qui n'est pas portée assez loin pour être de la douleur. Ils ont la voix très-voilée ; s'ils s'adonnent au chant , ils ne produisent plus les mêmes effets qu'autrefois. Le sommeil est ronflant, et il y a aussi quelquefois de l'affaiblissement de l'ouïe; mais ce dernier ordre de symptômes est moins prononcé que chez les enfants.

Cn des inconvénients principaux de la maladie est te retour fréquent des amygdalites aiguës avec

ou saus abcès. Ce retour a lieu, chez beaucoup de sujets, deux ou trois fois par an , et la maladie e.- 1 d'autant plus douloureuse que les amygdales sont plus hypertrophiées; car, comme elles augmentent pendant la crise aiguë, il en résulte qu'à ce moment la suffocation est plus grande, et l'angoisse produite par la sensation de corps étranger plus prononcée. Après chacune de ces crises, l'amygdale reste ordinairement un peu plus grosse qu'elle n'était auparavant.

Signes physiques. — A tous les âges, l'hypertrophie des amygdales se tiaduit par la présence d'un on de deux corps arrondis, dont la forme rappelle celle d'une amande, dont la couleur est rosée, et dont la surface présente des sillons ou vacuoles. Dans les cas les plus fréquents, chez les enfants surtout, il faut abaisser la langue avec une spatule ou le manche d'une cuiller pour les bien voir. Chez les adultes, cette précaution n'est pas toujours nécessaire. On constate en même temps la situation des piliers; on voit s'ils sont restés cn place et débordés par les amygdales , s'ils ont été transportés en dedans, de manière à donner à ces dernières la forme coiffée. Lorsqu'il en est ainsi, on porte nn doigt ou un stylet, afin de reconnaître si les piliers ont conservé assez de mobilité pour être déjetés eu dehors et décoiffer en quelque sorte la glande, ou s'ils sont appliqués trop étroitement sur elle pour l'abandonner.

Marche, durée. — L'accroissement des amygdales hypertrophiées n'est pas indéfini ; il cesse à un certain moment, un peu plus tôt ou un peu plus tard , suivant les sujets : chez les uns , lorsque l'espace interamygdalien a encore 2 centimètres et plus de large; chez d'autres, lorsqu'il n'a plus que quelques millimètres. Dans bien des cas, le malade conserve toujours la disposition aux angines et à la toux; dans d'autres, une tolérance semble s'établir , les retours d'amygdalite sont moins fréquents ou cessent tout à fait, et le malade ne conserve plus que le timbre sourd de la voix et le ronflement nocturne.

Chez les enfants, lorsque l'augmentation a cessé, l'espace interamygdalien s'accroît avec le temps, par suite du développement de la bouche et du pharynx ; seulement la poitrine conserve indéfiniment l'aplatissement latéral et l'étroitesse dont nous avons parlé plus haut. Mais les amygdales elles-mêmes diminuent-elles de volume? Tout d'abord on serait porté à le croire, lorsqu'on voit s'agrandir peu à peu l'espace qui les sépare ; mais, comme il est assez difficile de faire la part de l'accroissement de la gorge et celle de la diminution

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de la glande , nous ne saurions être affirmatifs sur ce sujet.

Chez les adultes, on n'a pas la cause d'illusion qui existe chez les enfants, et il est positif qu'on ne voit pas disparaître les amygdales hypertrophiées ; tout au plus les voit-on diminuer un peu de volume. Mais elles ne rentrent pas dans l'excavation aiTiygdalienne , et si le malade n'en est plus incommodé, c'est parce qu'à la longue la îolérance dont il était question tout à l'heure s'est établie.

Pronostic. — Il résulte de tout ce qui vient d'être dit, que l'hypertrophie des amygdales n'est pas habilueliemeut une maladie grave. Chez lesenfauts, elle est l'indice d'une faiblesse de la constitution et la cause d'une augmentation de cette faiblesse, par l'obstacle qu'elle apporte au développement de la poitrine ; mais elle ne devient tout à fait nuisible que dans les cas rares oîi, une amygdalite suraiguë s'ajoutant au gonflement habituel, la respiration est gênée d'une façon menaçante pour l'existence. Chez les adultes, elle est également l'occasion d'une gène et d'une incommodité habituelles qui, comme nous l'avons dit, peuvent s'affaiblir à la longue, mais dont la durée est impossible à prévoir. Ce qui diminue d'ailleurs la gravité du pronostic, c'est qu'on se débarrasse facilement de la maladie par une opération simple et innocente.

Trailement. — On peut être appelé à donner ses conseils pour un malade qui a une angine aiguë avec suffocaiion, surajoutée à une hypertrophie des amygdales. Que faire? Traiter d'abord l'angine, sans se préoccuper de la lésion antérieure, s'il n'y a pas de suffocation imminente, et, s'il y a de la suffocation , faire des mouchetures profondes sur les amygdales avec un bistouri étroit. En général l'opération de l'amygdalolomie doit être ajournée en pareil cas , parce que pratiquée sur des tissus enflammés, elle expose davantage à l'hémorrhagie, et il ne faudrait la proposer que si la mon par asphyxie paraissait imminente. Mais, ainsi que nous l'avons déjà dit, il est rare que la gravité soit portée à ce point.

On pourrait être appelé encore pour un enfant qui a des fausses membranes sur les amygdales , avec une hypertrophie ancienne ou récente de ces organes. En pareil cas, M. Bouchot a proposé de faire et a fait plusieurs fois l'amygdalotomie, d'une part, afin de rendre la respiration plus libre, et, d'autre part , dans l'espoir d'arrêter la diphthérite et d'empêcher son extension au larynx ( l'Union médicale, 1860, t. v). Cette pratique, très-jus-

tifiable en présence de la gravité de l'affection, n'a cependant pas encore donné un assez grand nombre de résultats positifs pour qu'il soit possible de la juger.

Si , avec une hypertrophie des amygdales , on constatait des plaques muqueuses sur ces organes et sur les parties voisines, le mieux serait d'ajourner l'opération jusqu'au moment oii la syphilis constitutionnelle aurait été suffisamment traitée. Pourtant, s'il y avait quelque motif d'urgence, on pourrait passer outre ; car il est à notre connaissance que l'amygdalotomie a été plusieurs fois pratiquée sur des sujets chez lesquels les plaques muqueuses de la gorge et la syphilis constitutionnelle avaient été méconnues , qui néanmoins n'ont eu à la suite aucun accident, et ont guéri aussi vite que les sujets opérés dans les meilleures conditions.

Nous supposerons donc le cas le plus commun , celui où, la gorge n'offrant aucune complication, une des amygdales ou toutes deux sont hypertrophiées ; le traitement le plus sîir en pareille circonstance est l'ablation, qu'on a appelée aussi résection et amputation. Cependant il est quelquefois permis, il peut même être indispensable de temporiser.

Ainsi, quand le malade avale encore assez facilement, lorsque le volume des amygdales n'est pas énorme , lorsque les accès d'amygdalite n'ont pas lieu ou n'arrivent que rarement, on est autorisé à ajourner l'opération, et même à tenter quelque autre moyen. Chez les enfants qui offraient les conditions ci-dessus , nous avons fait badigeonner matin et soir la surface des amygdales avec un pinceau trempé dans un collutoire contenant 4 à 1 0 grammes de borax pulvérisé pour 30 grammes de miel rosat ; nous avons employé aussi l'alun soit de la même façon , soit en insufflation. Sous l'influence de ces moyens, la tolérance a paru s'établir plus facilement et plus vite; puis, les enfants ayant grandi, l'espace interamygdalien est devenu plus large, et la lésion est restée sans inconvénient.

Il est encore indiqué d'ajourner lorsque règne une épidémie d'angine couenneuse, maladie dont le développement serait peut-être provoqué par la lésion traumatique.

Chez tous les sujets, à moins de l'une des circonstances exceptionnelles dont nous parlions tout à l'heure, savoir: l'imminence de l'asphyxie ou du croup, l'opération est contre-indiquée lorsqu'il y a une inflammation aiguë, parce que, les amygdales étant alors très-vascularisées, l'on aurait à craindre une héraorrhagie. L'un de nous a assisté, au début de ses études, à une ablation d'amygdales

HYPERTROPHIE

faite sur un éludiant en médecine pendant le cours d'une angine aiguë ; il fut pris, peu d'instants après, d'une hémorrliagie abondante, qu'on eut beaucoup de peine à arrêter.

Lorsque la tolérance est établie, l'opération peut être ajournée , si surtout la voix voilée et le ronflement nocturne ne sont pas assez prononcés pour qu'on s'en préoccupe. Mais, s'il s'agit d'un enfant, et que le volume des amygdales soit considérable, la tolérance établie ne doit pas faire accepter la temporisation, de préférence à l'ablation; car en celle-ci se trouve le seul moyen de faire disparaître cette entrave au développement de la poitrine dont il a été question plus haut.

Enfin, l'amygdalotomie paraissant bien indiquée, peut-on, sans hésitation, la faire à tout âge? La réponse n'est pas douteuse. L'opération est tellement bénigne, et procure à ceux qui en ont besoin un tel soulagement, qu'elle doit être faite à toutes les époques de la vie. On eût pu, il y a quelques années, être arrêté par l'indocilité de l'enfant, les efforts qu'il fait pour tenir la bouche fermée, ses mouvements désordonnés, etc.; mais aujourd'hui nos moyens opératoires sont tellement perfectionnés qu'on arrive assez facilement , en réclam.ant l'assistance d'autant d'aides qu'il le faut, à opérer les enfants les plus indociles.

Jinygdalotomie. — L'opération peut être faite avec le bistouri ou avec l'instrument spécial, connu sous le nom d'amygdalotome.

i" Jvec le bistouri. Deux instruments sont nécessaires : un bistouri boutonné et une pinceérigne. Le bistouri boutonné peut à la rigueur être celui de nos trousses; cependant un plus long manche est avantageux, parce qu'il permet de tenir plus loin de la bouche la main qui conduit l'instrument, et qu'ainsi l'opérateur voit mieux ce qu'il fait. D'un autre côté, en se servant de la lame, tranchante dans toute sa longueur, de nos bistouris de trousse, on est exposé à couper la lèvre supérieure avec la partie de ce tranchant voisine du talon , et il faut , pour éviter cet inconvénient , entourer de linge ou de diachylon les deux tiers postérieurs environ de la lame. Pour obvier à ces petits inconvénients, Blandin avait fait faire un bistouri à long manche , dont la lame, également très-longue, ne coupait que dans l'étendue de A à .5 centimètres à partir du bouton. Cet instrument est très-commode, et son seul inconvénient est de ne convenir guère que pour l'amygdalolomie. Le mieux est de s'en servir quand on l'a à sa disposition, et, si on ne l'a pas, de prendre un bistouri boutonné ordinaire, dont on garnit la partie postérieure de

la lame. Nous recommandons que le tranchant soit bien effilé ; car, avec un bistouri qui coupe mal , l'opération est plus longue, et les efforts de déglutition arrêtent la manœuvre avant qu'on ait eu le temps de l'achever.

L'autre instrument nécessaire est la pince-érigne à double crochet, ô\\.t, pince de Museux,à\\ nom du chirurgien qui l'a imaginée pour celte opération. M. Robert a fait subir à cet instrument une modification très-utile en plaçant les crochets terminaux sur la partie latérale, et perpendiculairement à l'axe de l'instruiiicnt. Cette disposition permet de saisir l'amygdale plus commodément qu'on ne le faisait avec la pince de Museux primitive. Sans doute on pourrait se servir d'une érigne à manche, pourvue d'un seul, dedeux ou de trois crochets, et plusieurs chirurgiens sont cités comme ayant donné la préférence à l'une ou l'autre de ces variétés; mais la pince de Museux, modifiée par M. Robert, est tellement supérieure qu'elle dispense aujourd'hui de parler des autres.

Outre ces instruments, qui sont les principaux, et qui le plus souvent sont les seuls nécessaires, on doit avoir à sa disposition, pour le cas oii le besoin s'en ferait seiuir, un abaisse-langue, un dilatateur de la bouche, un bâillon cunéiforme en bois, deux bâillons de liège creusés en rigole, l'une supérieure, l'autre inférieure, pour recevoir les dents molaires. Ces divers instruments sont utiles pour faire ouvrir la bouche et la tenir ouverte, lorsque le sujet est pusillamine ou indocile, lorsque surtout il s'agit d'un enfant qui refuse obstinément de se confier à l'opérateur. L'abaisselangue le plus usité est le manche d'une cuiller ou une spatule. Nous donnons , quant à nous , la préférence au doigt indicateur gauche ; seulement, pour n'être pas mordu , nous plaçons entre les deux arcades dentaires, du côté opposé à l'amygdale que nous devons enlever la première, un coin en liège. Nous verrons bientôt comment on doit s'y prendre pour placer ce coin lorsque le patient ne veut pas ouvrir la bouche.

On a réuni dans un même instrument l'abaisseur de la langue et le dilatateur de la bouche. Si on l'a sous la main, on est autorisé à s'en servir, mais on peut à la rigueur le remplacer par le bâillon de liège et l'index, placés comme nous l'iudiquerons tout à l'heure.

Manuel opératoire lorsque le malade s'y prête. — INous supposerons un adolescent ou un adulte qui désire l'opération, ou un enfant assez raisonnable pour ne faire aucune résistance; nous supposerons de plus que les deux amygdales sont ! hypertrophiées et doivent être enlevées.

MALADIES DES AMYGDALES

Le malade est assis en face d'une fenêtre bien éclairée; l'opéraleur lui ordonne d'ouvrir fortement la bouche , et abaisse la langue avec l'index de la main droite. Puis, au moment oii il voit l'amygdale gauche bien détachée, il la saisit avec la pince-érigne de M. Robert, en implantant les crochets aussi profondément que possible dans la partie supérieure de la glande , et surtout dans sa partie inférieure, qui est plus difficile à découvrir, et qu'il faut cependant tâcher de bien saisir, sous peine de laisser une partie inutile et aênante de l'organe malade. L'amygdale étant alors attirée, avec la pince, en dehors de son excavation , le chirurgien s'empare , avec sa main droite, du bistouri boutonné qu'un aide, placé à sa droite, a soin de lui présenter par le manche, le tranchant tourné en haut; il porte ce tranchant au-dessous de la glande, et coupe de bas en haut suivant une ligne verticale passant en dehors du niveau de l'implantation des crochets, et parallèle aux piliers, qu'il ne touche pas. Il incline seulement le tranchant un peu en dedans au moment de terminer, afin de ne pas rencontrer le voile du palais. Ou doit avoir soin, dans cette manœuvre, de faire cheminer le tranchant largement d'avant en arrière et d'arrière en avant, à la manière d'une scie; car si l'on se contentait de presser de bas en haut ou même de ne faire que de très-petits mouvements de scie, on ne terminerait pas assez vite, et un effort spasmodique de déglutition viendrait arrêter l'opérateur ou troubler la manœuvre, en amenant une déchirure de l'amygdale. C'est pour cette même raison que nous avons recommandé de se munir d'un bon tranchant. Avec cette double condition d'un bon tranchant et de grands mouvements de scie , l'opération s'achève très-vite et sans accident désagréable.

Lorsque l'opération est terminée du côté gauche, on laisse reposer le malade, on le fait gargariser avec de l'eau froide ou de l'eau vinaigrée ; on lui fait pencher la tète en avant, la bouche étant ouverte, au-dessus d'un bassin, pour apprécier la quantité de sang qui s'écoule , et lorsqu'il est démontré qu'on n'a pas d'hémorrhagie , on s'occupe de l'amygdale droite. On la saisit avec la pince-érigne tenue de la main droite , et on la coupe avec le bistouri tenu de la main gauche.

Nous avons supposé le cas le plus fréquent, celui d'amygdales bien détachées et de piliers non déplacés vers la ligne médiane. Si l'on avait affaire à une amygdale pédicuice, l'opération n'en serait que plus facile ; mais, si l'amygdale était enchàtonnée ou coiffée, que devrait-on faire? S'efforcer d'abord d'attirer l'organe malade vers la ligne médiane, en le dégageant de l'excavation et refou-

lant les piliers en dehors. On y parvient quelquefois, et alois l'opéiatiun se fait comme nous le disions tout à l'heure, sans que les piliers soient intéressés. Mais , si l'enchàtonneraent est tel que l'amygdale reste enfermée malgré les tractions , on doit passer outre et couper ce qu'il faut des piliers, pour enlever une portion suffisante de la glande. Seulement, en pareil cas, on porte l'instrument le moins loin possible en dehors, et on laisse un peu plus de l'amygdale qu'à l'ordinaire, afin de ménager davantage les piliers; ce qui reste de ces derniers est toujours suffisant pour que les fonctions du voile et la déglutition ne soient pas gênées.

Quand l'opération s'est faite régulièrement, l'amygdale tout entière a-t-elle été enlevée, ou bien a-t-on laissé sa portion la plus externe? Nous posons cette question, parce que quelques auteui'S paraissent croire que, dans la résection, l'on enlève la glande tout entière, et qu'en conséquence, on est exposé à rencontrer les organes avec lesquels elle est en rapport, notamment la carotide interne. Mais nous pouvons affirmer que c'est là une erreur. Nous avons regardé avec attention la surface de section des amygdales très-nombreuses que nous avons eu l'occasion d'enlever, et nous avons toujours trouvé que cette section avait bien porté sur le tissu même de la glande, et que celleci n'avait pas été emportée en totalité. On doit donc admettre que le plus souvent on laisse au côté externe, ou, si l'on veut, au fond de l'excavation, une petite portion de l'amygdale. Ce rudiment fonctionnera-t-il à la manière de l'organe normal? On est autorisé à le croire, en voyant avec quelle facilité, les opérés continuent d'avaler; cependant c'est un point qui n'a pas été beaucoup étudié jusqu'à présent.

Manuel opératoire lorsque le malade s'y prête mal. — Il est des sujets, des enfants surtout, qui ne consentent pas à ouvrir la bouche, ou qui, après l'avoir ouverte, remuent et s'agitent dès qu'on porte le doigt ou un instrument quelconque dans la cavité buccale, eu sorte qu'on ne peut saisir l'amygdale; d'autres qui, sans beaucoup s'agitej', ferment la bouche aussitôt qu'on y entre quelque chose, et conséquemmenc mordent le doigt qui veut abaisser la langue. Plus d'un chirurgien a été ainsi mordu par des enfants indociles, et plus d'un a été obligé de renoncer à une opération dont l'indication était cependant bien précise.

Lorsqu'après avoir étudié son sujet, on a reconnu celte cause de difficulté, on doit, pour la surmonter, bien se rappeler cette circonstance démontrée par l'expérience, savoir : qu'une fois l'a-

HYPERTROPHIE

mygdale prise et bien tenue, le malade le plus indocile reste immobile et la bouche ouverte involontairement, pendant tout le temps nécessaire à l'achèvement de l'opération. Il s'agit donc de dompter le patient et de lui ouvrir la bouche de force jusqu'à ce que la pince-érigne soit placée. Pour cela, on doit d'abord avoir à sa disposition un nombre d'aides suffisant : un qui, placé derrière le malade, assujettisse solidement la tête; un antre qui , placé à gauche, tienne d'une main l'avant-bras, et de l'autre l'épaule; un troisième placé à droite pour le même office; un quatrième qui , placé à genoux , maintienne les membres inférieurs. Il en faut un cinquième pour présenter les instruments , mais, à la rigueur, le chirui'gien peut prendre ceux-ci sur un meuble ou une chaise placée à la portée de ses mains. Si l'enfant n'avait que 4 à 6 ans , on pourrait encore le faire asseoir sur les genoux d'uu aide vigoureux qui assujettirait, avec ses mains, les membres supérieurs, et, pour immobiliser les membres inférieurs, les saisirait entre ses jambes. Il ne faudrait plus alors qu'un aide placé derrière le premier, poui" assujettir la tête.

Si l'enfant , ainsi tenu , refuse encore d'ouvrir la bouche, le chirurgien lui pince le nez pour l'empêcher de respirer. La bouche s'ouvre bientôt, et l'on s'empresse d'y introduire un corps destiné à tenir l'ouverture béante. Ce corps peut être un des instruments spéciaux qui ont été imaginés tout à la fois pour tenir les mâchoires écartées et abaisser la langue. Nous donnons la préférence à un coin de bois, long de 10 à 12 centimètres, large de .3, et pourvu d'un manche. Nous présentons la partie étroite de cet instrument entre les arcades dentaires, et nous le faisons ensuite pénétrer assez profondément pour que l'espace interdenlaire puisse recevoir un coin de liège préparé à l'avance, comme nous l'avons indiqué plus haut ; on place ce dernier du côté opposé à l'amygdale qu'on veut ôter la première, on retire le coin de bois, et alors, si le morceau de liège a été bien mis, quelque effort que fasse le malade, il ne peut fermer la bouche , et l'opérateur est maître d'abaisser la langue et d'implanter aux points convenables les quatre crochets de sa double érigne ; alors il peut manœuvrer à 1 aise et terminer sans peine la section.

De quelques difficultés de l'opération avec le bistouri. — Ou a quelquefois enlevé incomplètement la partie proéminente, parce que les crochets inférieurs de la pince ont été placés trop haut, et que le bistouri, commençant la section au-dessous d'eux, a laissé intacte la partie inférieure de la glande, qui plus tard peut gêner ou

irriter la gorge, et nécessiter une nouvelle opération. Cet inconvénient peut être dû à ce que la base de la langue, remontant très-haut, n'a pas été abaissée suffisamment par le doigt de l'opérateur, ou à ce qu'une contraction spasmodique s'est opposée à cet abaissement. Le chirurgien qui connaît cette difiiculté pourra presque toujours l'éviter en faisant l'abaissement avec tout le soin nécessaire, et ne plaçant les crochets d'en bas qu'après avoir bien mis à découvert l'extrémité inférieure de l'amygdale.

Quelquefois l'opération est enrayée par la friabilité de l'organe , qui se déchire sous l'influence des tractions et au moment où la section commence. Lorsque la déchirure se fait au delà des crochets de la pince-érigne , le but qu'on se proposait est atteint en partie; seulement il peut rester une portion d'amygdale plus cousidérable qu'on ne le voulait. Mais assez souvent la déchirure se fait au niveau même des crochets qui se trouvent libres avant l'achèvement de la section. L'amygdale reste donc tout entière, déchirée à sa surface, et présentant à sa partie inférieure un lambeau plus ou moins flottant. Le malade est gêné par ce lambeau et par le sang qui s'écoule. Il ne faut pas hésiter, en pareil cas, à replacer promptement son érigne et à faire marcher de nouveau le bistouri. Il vaudrait même mieux, si l'on n'avait plus qu'une petite portion de l'amygdale à couper, se servir de ciseaux bien tranchants ; quelquefois on est obligé d'y revenir à trois ou quatre reprises, une nouvelle déchirure se faisant chaque fois qu'on replace les érignes.

Chez certains sujets, la déchirure au niveau des crochets s'opère au moment où l'on achève la section , et le fragment amygdalien est rejeté au dehors par un effort d'expulsion; quelques-uns même ont avalé ce fragment , ce qui n'a produit aucun accident sérieux.

Nous parlerons des suites de l'opération et de l'hémorihagie après avoir terminé le manuel opératoire avec l'amygdalotome.

2° Jvec l'amygdalotome. L'amygdalotome est un instrument imaginé eu Amérique par M. Fanestock, ce qui lui a valu aussi le nom d'instrument de Fanestock. Il se compose d'un anneau métallique circulaire, dont les diuiensions sont appropriées à celles de l'amygdale qu'on veut enlever ; dans cet anneau, se tiouve emboîtée et cachée une lame circulaire bien tranchante , qui , au moyen d'un mécanisme adapté au manche, peut être ramenée d'arrière en avant, de manière à couper , comme en guillotinant , tout ce qui se trouve sur son passage.

MALADIES DES AMYGDALES

M. le D' P. Guersant a remplacé l'aaaeau circulaire de Faaestock par un aoneau plus grand de haut en bas que d'avant en arrière , c'est-àdire dont la forme est mieux appropriée à celle de l'amygdale. M. Velpeau avait ajouté à l'instrument primitif une lance ou pique, mobile de dehors eu dedans, au moyen d'une articulation, et destinée à s'implanter dans l'amygdale pour la fixer, l'attirer en dedans , et la tendre , c'est-àdire pour remplir le triple office que, dans l'opération avec le bistcuri, nous attendons de la pinceérigne. M. Guersant a fait mettre deux lances en forme de fourche, au lieu d'une seule, afin de remplir mieux ces indications , et cette heureuse modification a été adoptée par tous les chirurgiens et tous les fabricants.

L'amygdalotome ainsi perfectionné exige, comme nous le verrons tout à l'heure, l'emploi des deux mains. M. Mathieu en a fabriqué un autre combiné de telle manière qu'on peut, à la rigueur, le faire mauœuvrer avec une seule main ; mais cet avantage n'est pas assez grand pour que tous les chirurgiens lui aient donné la préférence. Beaucoup aiment mieux l'amygdalotome Fanestock avec les modifications de M. Guersant, et en réalité l'opérateur peut choisir l'un ou l'autre indifféremment , pourvu qu'il en connaisse bien le maniement.

Si le malade était indocile, on aurait à prendre les mêmes soins préalables que tout à l'heure. Nous le supposons donc assis en face d'une fenêtre, et ouvrant bien la bouche. Le chirurgien abaisse la langue avec son doigt indicateur gauche , afin de mettre à découvert l'extrémité inférieure de l'amygdale gauche, et place avec sa main droile l'anneau métallique, de telle façon que la glande le dépasse en dedans : c'est le premier temps de l'opération. Dans le deuxième temps, il pousse d'arrière en avant les deux piques avec sa main gauche, et, appuyant ensuite sur l'anneau de leur manche, il les fait saillir en dedans et l'amygdale avec elle. Le troisième temps consiste à ramener la lame d'arrière en avant avec la main droite, pendant que la main gauche assujettit tout l'instrument avec les deux piques dans la position indiquée tout à l'heure. L'opération est ainsi terminée très-rapidement, et l'instrument, en sortant de la bouche, ramène, assujetti sur les lances munies de crochets disposés à cet effet, le fragment amygdalien. Après quelques minutes de repos , on enlève l'amygdale droite de la même façon , mais en changeant le rôle des mains, c'est-à-dire se servant de la gauche pour placer l'anneau (premier temps), et attirer le tranchant (troisième temps) de la droite pour pousser

les piques (deuxième temps) et assujettir l'instrument.

On est quelquefois étonné, après avoir fait marcher l'amygdalotome, de ne rien amener à l'extrémité des lances ou de n'amener qu'un trèspetit fragment de l'amygdale, dont la plus grande portion est restée intacte. Cette circonstance peut s'expliquer par l'enchâtonnement, dont nous parlerons tout à l'heure ; elle est due aussi quelquefois à ce que l'amygdale, trop friable, s'est laissée déchirer par les piques et n'a pas été assez soulevée pour que le tranchant la rencontre au point convenable. Mais souvent aussi elle tient à deux fautes que commettent quelquefois les opérateurs inexpérimentés : ou bien les lances ont été implantées trop tôt et avant que l'anneau ait suffisamment repoussé les piliers en dehors , ou bien l'on a fait marcher la lame avant de s'être donné le temps d'appuyer convenablement et efficacement sur l'anneau qui fait basculer les lances et doit tendre l'amygdale. Les chirurgiens ne sauraient donc trop s'exercer, même dans le vide, à la manœuvre de l'instrument, avant de procéder à l'opération.

M. Ghassaignac, au lieu d'enlever les deux amygdales l'une après l'autre , les enlève toutes deux eu même temps. Pour cela, il se sert de deux amygdalotomes , place d'abord celui de droite, et, après avoir implanté les piques, le confie à un aide ; il place ensuite celui de gauche (sur l'amygdale droite), achève l'opération de ce côté, et, reprenant l'autre amygdalotome, achève de même la section. A la rigueur, un aide exercé peut faire manœuvrer l'une des lames pendant que le chirurgien fait manœuvrer l'autre. L'opération est ainsi terminée plus rapidement, et l'on n'a pas besoin de faire ouvrir la bouche une seconde fois, ce qu'on a quelquefois de la peine à obtenir, chez les enfants surtout. Celte manière de faire, quoique séduisante et ingénieuse, a trouvé jusqu'ici peu d'imitateurs. Est-ce parce que beaucoup de chirurgiens n'ont pas à leur disposition deux amygdalotomes de même dimension, ou parce qu'ils ont craint de ne pas placer convenablement les deux instruments à la fois , ou parce qu'en cas d'hémorrhagie on peut être embarrassé pour déterminer laquelle des deux sections fournit le plus de sang? La raison pour laquelle, de notre côté, nous n'avons pas fait sinmltanément les deux ablations est que nous n'y avons pas vu d'avantages positifs. Avec les expédients dont nous avons parlé (le coin de bois et des aides en nombre suffisant), nous sommes toujours parvenus à faire ouvrir la bouche pour la seconde opération, et nous avons préféré n'y procéder qu'après avoir

HYPERTROPHIE

bien constaté que la première plaie ne donnait pas trop de sang.

Parallèle des deux procédés et choix à faire entre eux. — Pour le patient, il est incontestable que l'opération avec le bistouri est moins douloureuse qu'avec l'amygdalotome, sous ces deux conditions que le bistouri coupe et qu'on le fasse bien marcher. Nous avons plusieurs fois, sur des adolescents ou des adultes qui pouvaient rendre exactement compte de leurs sensations, enlevé l'une des amygdales avec le premier de ces instruments, l'autre avec le second, et ils nous ont toujours répondu qu'ils avaient moins souffert du côté opéré avec le bistouri. En effet , la pression très-forte qu'il faut exercer pour couper avec la guillotine trauchante donne une sensation pénible de déchirement que ne produit pas le bistouri. Sans doute l'opération est un peu plus rapide avec l'amygdalotome, mais la différence est bien légère, lorsque le bistouri est convenablement dirigé.

Pour l'opérateur, le bistouri est souvent plus difficile à manœuvrer que l'amygdalotome. Ainsi, quand la bouche ne peut pas s'ouvrir largement, quand son diamètre transversal est petit, quand l'isthme du gosier est étroit, et que la base de la langue y occupe beaucoup de place, quand enfin, la cavité buccale ayant une grande étendue antéro-postérieure, cet isthme est profond, l'opération avec le bistouri est difficile. On n'a pas assez de place pour mettre à découvert l'amygdale, on ne voit pas assez pour la bien saisir, on a de la peine à poser le tranchant , on ne voit pas comment il marche, on peut le conduire trop en dedans et couper inulilemenl les piliers, trop en dehors et rencontrer l'érigne surlaquelleou l'émousse sans avancer. Les mêmes conditions anatomiques sont beaucoup moins désavantageuses avec l'amygdalotome , car il n'est nécessaire de bien voir que pour placer l'anneau ; cela fait, l'opérateur n'a plus besoin de regarder au fond de la bouche, et la manœuvre se termine sans qu'on ait à se préoccuper d'autre chose que de la partie de l'instrument placée hors de cette cavité.

Il va donc sans dire que chez les enfants, jusqu'à 15 ou 16 ans, l'amygdalotome mérite la préférence, et nous pouvons ajouter en sa faveur cet autre argument, qu'avec lui on peut tromper le petit malade, au moins pour la première amygdale, et calmer sa peur eu lui faisant croire que l'anneau est fait pour prendre la mesure des parties malades. Passé cet âge, les deux procédés se valent, mais le bistouri , selon nous, mérite la préférence, parce qu'il est moins douloureux. Nous ne choisirions l'amygdalotome que si la profon-

deur et l'étroitesse de la cavité buccale devaient empêcher de suivre des yeux la manœuvre du bistouri. Nous voyons d'ailleurs à l'emploi de ce dernier, chez les adolescents et les adultes, cet avantage, que l'on n'a pas besoin d'avoir plusieurs amygdalotomes (instruments dispendieux) à sa disposition, et qu'il suffit de posséder le modèle nécessaire pour les enfants.

Mais le choix à faire entre les deux procédés ne dépend-il pas aussi quelquefois des dispositions anatomiques ? Ici nous avons à répondre que l'amygdalotome, très-commode lorsqu'il s'agit de la forme habituelle, l'estbeaucoup moins pour la forme enchàtonnée. En effet, de deux choses l'une : ou bien on veut enlever encore une portion notable de la glande ; mais on a de la peine à placer l'anneau, surtout si les piliers ne se laissent pas refouler, et presque inévitablement on les entame largement; ou bien on ne peut enfoncer assez cet anneau , les piques s'implantent superficiellement, et l'on n'enlève qu'une trop petite partie de l'organe ; ou bien même la mince portion soulevée par les lances se déchire , et le tranchant marche sans rien couper. En un mot, dans les cas d'amygdales enchâtonuées, on est plus sûr de faire ce que l'on veut avec le bistouri, et on doit le préférer , aussi bien pour les enfants que pour les grandes personnes.

Accidents, phénomènes , et soins consécutifs. — Que l'opération ait été faite avec le bistouri ou avec l'instrument de Fanestock, le seul accident possible est l'hémorrhagie. Inutile de discuter aujourd'hui pour savoir si cette hémorrhagie peut être fournie par la carotide interne. Cette artère est située trop en dehors pour que l'instrument l'atteigne, et, d'un autre côté, il est très-rare, comme, nous l'avons dit , que la portion d'amygdale la plus voisine de ce vaisseau soit enlevée. L'hémorrhagie ne peut donc être fournie que par les capillaires de l'organe coupé ; c'est ce qui explique pourquoi elle est rare, et pourquoi habituellement elle n'est pas assez abondante pour compromettre les jours. L'accident n'en est pas moins effrayant pour les familles, et quand on a affaire à un enfant indocile, il ne laisse pas que de donner de l'embarras à l'opérateur.

L'hémorrhagie peut être immédiate ou arriver plusieurs heures après l'opération ; dans quelques cas exceptionnels, on l'a vue survenir beaucoup plus tard. M. Nélaton a parlé dans une de ses leçons cliniques [Gazette des hôpitaux, 1857, p."l70) d'un jeune garçon qui avait peidu beaucoup de sang pendant la nuit , Irente-six heures après l'opération , et il a cité trois faits analogues

MALADIES DES AMYGDALES

que lui avaient rapportés A. Bérard, MM. Guersant et Saint-Yves, et dans lesquels l'iiénioi-rhagie était survenue du deuxième au quatrième jour. Chez aucun des malades d'ailleurs , l'accident n'a été mortel.

Quelle que soit d'ailleurs l'époque à laquelle l'écoulement de sang a lieu, l'opérateur doit commencer par l'aire ouvrir largement la bouche eu face d'une fenêtre , la tète penchée sur une cuvette, en recommandant au patient de ne point avaler ; de cette façon , il apprécie bien la quantité de sang qui se perd , et il peut espérer que le passage de l'air frais sur la plaie amènera une constriction salutaire des vaisseaux qui fournissent rhémorrhagie. S'il trouve que la quantité qui s'écoule est abondante, il regarde au fond de la bouche, après avoir fait bien gargariser avec de l'eau vinaigrée, afin de déteraiiuer si le sang vient d'un seul ou des deux côtés. Cette détermination faite, il porte le doigt indicateur sur celle des plaies qui donne le sang et l'y maintient aussi longtemps que le permettent la sensation désagréable et la nausée provoquées par ce contact. Il retire son doigt, lorsque le besoin de cracher et de vomir est trop impérieux, profite de ce moment pour voir si le sang s'échappe encore en grande abondance ; s'il en est ainsi , il reporte encore son doigt et le maintient le plus longtemps possible. Au lieu du doigt, on pourrait se servir ou d'une pince à polype, dont on garnirait les extrémités avec de l'amadou , et dont on placerait une des branches sur la plaie , l'autre sur la face externe du cou , dans le point correspondant à l'amygdale, ou de la pince spéciale imaginée pour cette compression par M. Hervez de Chégoin. Mais, le plus souvent, on n'a pas ces instruments sous la main , et lorsque la compression digitale n'a pas réussi, le mieux est déporter sur la plaie un pinceau de charpie trempée dans une solution de perchlorure de fer à 12 ou 15 degrés, de le maintenir le plus longtemps possible, et de l'y reporter un certain nombre de fois, dans l'intervalle desquelles on ferait gargariser avec de l'eau froide simple et vinaigrée, de l'eau glacée. Ces moyens , employés avec patience et persévérance, suffiront le plus

souvent; s'il n'en était pas ainsi, et que le pouls s'affaiblissant et la figure pâlissant, on craignit une terminaison funeste, on devrait recourir à une cautérisation énergique soit avec l'eau de Rabel , en ayant soin de n'en pas laisser tomber dans l'œsophage, soit avec le fer rouge.

Quelquefois, surtout chez les enfants, il n'y a pas d'hémorrhagie extérieure ; mais , au bout de six ou huit heures, et même plus tard , survient une hématémèse qui effraye beaucoup les personnes placées autour de l'opéré. Elle est due à ce que le sang fourni par les deux plaies a été avalé, au lieu d'être craché , et à ce qu'une fois accumulé dans l'estomac , il a provoqué le vomissement. On n'a pas autre chose à faire en pareil cas qu'à bien regarder si les plaies saignent encore, et, lorsqu'il en est ainsi , à les toucher avec un pinceau imbibé de perchlorure. On doit surtout donner à l'opéré le conseil de ne pas avaler son sang , conseil auquel cependant les enfants se conforment d'autant moins, que souvent ils s'endorment après l'opération.

Lorsque leschoses se passent régulièrement, le raa= lade rejette pendant cinq ou six heures des crachats sanguins ou sanguinolents, et éprouve pendant le même temps une douleur au moment où il avale. Cette douleur se prolonge de la gorge dans les oreilles et les parties latérales du cou. Dès le lendemain, elle est calmée; la déglutition se fait encore avec peine, mais pourtant l'opéré peut avaler du bouillon , des potages liquides ; si l'on examine les plaies, on les voit couvertesde caillots sanguins. Le surlendemain, le malaise est encore moindre, et les caillots sont remplacés par un exsudât grisâtre. Il est rare que la phlegmasie s'accompagne de fièvre. Les jours suivants, l'exsudat augmente, puis il se détache ou se résorbe, et est remplacé, au bout d'un temps qui varie entre dix et vingt jours, par une cicatrice régulière. Jusqu'à l'achèvement de celle-ci, le malade doit se gargariser, si son âge et son intelligence le lui permettent, avec de l'eau de guimauve, se nourrir d'aliments faciles à avaler, et éviter les refroidissements.

MALADIES DE LA RÉGION PAROTIDIENNE