CHAPITRE ONZIÈME

MALADIES DE LA RÉGION PAROTIDIENNE

Nous n'avous pas besoin d'indiquer les limites de cette région et les principales dispositions de la parotide qui l'occupe. Il est inutile également de rappeler qu'entre la peau et la face externe de la glande se trouve un tissu cellulaire assez dense, qu'on peut à la rigueur considérer comme une aponévrose. Les parties les plus délicates de l'anatomie chirurgicale de la régign parotidienne sont relatives aux ganglions lymphatiques qui s'y trouvent, et aux connexions de la glande avec l'artère carotide externe.

Parmi les ganglions lymphatiques, il en est d'assez superficiels, dont personne n'a songé à contester l'existence , qui se trouvent entre l'aponévrose et la parotide, et qui reçoivent les vaisseaux lymphatiques du cuir chevelu. D'autres, plus petits, souvent difficiles à découvrir, sont placés dans l'épaisseur même de la glande; ils reçoivent les vaisseaux lymphatiques du sourcil, des paupières, et de la peau de la pommette. Admis, sans une démonstration suffisante , par A. Bérard, dans une thèse que nous allons citer souvent; niés ou du moins non signalés par beaucoup d'anatomistes, ils nous paraissent avoir été mis hors de doute par les travaux et la description de M. Sappey {Jnatomie descriptive, t. m, p. 63). D'autres enfin sont plus profonds et en rapport avec la portion la pins interne de la parotide, celle qui avoisine l'apophyse slyloïde et les muscles sty liens. Au nombre de deux ou trois, quelquefois d'un seul, ils sont, comme les précédents, fort petits, et, suivant M. Sappey, l'origine des vaisseaux qu'ils reçoivent n'est pas encore connue. Nous verrons plus loin qu'une difficulté de l'étude des tumeurs parotidiennes a été de déterminer si elles venaient de la glande elle-même ou des ganglions lymphatiques, interstitiels ou profonds, avec lesquels elle se trouve en rapport.

Quant aux connexions de la carotide externe , elles ont été, depuis le commencement de notre siècle, l'objetd' études et de contestations qui, sous le rapport des applications à la médecine opératoire, ont perdu aujourd'hui de leur utilité; mais elles offrent encore assez d'intérêt pour que nous devions les rappeler en peu de mots. Pour la plupart des anatomistes, l'artère est entourée de tous côtés par la glande, si bien qu'ils ne comprennent guère une ablation de cette dernière sans lésion

du vaisseau. Mais il résulte des recherches qui ont été faites par l'un de nous, M. Denonvilliers, et qui ont été consignées tant dans ses leçons que dans un travail de M. le D' Triquet {Archives gén. de méd.. A" série, t. xxix), que plusieurs variétés peuvent se rencontrer: tantôt en effet, et le plus souvent, on trouve celle que tout le monde a indiquée, et que M. Sappey a constaté être la plus fréquente, savoir : l'enveloppement complet de l'artère par la parotide; tantôt la glande fournil, par sa partie interne, une gouttière à l'artère, sans l'entourer de tous côtés, et les deux lèvres de cette gouttière sont distantes l'une de l'autre, ou étroitement accolées au moyen d'un tissu cellulaire qu'on déchire aisément. A la première inspection, on croirait que le canal est complet ; mais, en y regardant déplus près, on trouve bientôt qu'il n'eu est rien , que du tissu cellulaire a changé en un canal la gouttière destinée au vaisseau. D'autres fois, et plus rarement, l'artère est entourée de tous côtés par une gaine celluleuse, et en rapport, par l'intermédiaire de celle-ci, avec la glande, qui ne lui fournit ni canal ni gouttière. Si donc on comprend que la carotide externe soit inévitablement intéressée dans certains cas d'ablation de la parotide , on comprend aussi qu'il n'en soit pas de même dans tous, et qu'à la rigueur, le chirurgien soit assez heureux pour rencontrer l'une des deux dernières dispositions eu gouttière, et pour séparer avec son bistouri les bords plus ou moins accolés de celle-ci.

Nous n'avons à décrire ici ni lésions traumatiques ni vices de conformation. Les fistules salivaires parotidiennes, l'inllammation et les abcès, les oreillons, l'hypertrophie, les tumeurs bénignes (adénomes et enchondrômes), et enfin les tumeurs cancéreuses,nous occuperont successivement.

Art, I"'. — Fistules salivaires parotidiennes.

On donne ce nom à des orifices anormaux placés au niveau de la glande parotide , et laissant échapper la salive fuuruie par la portion de cette glande qui communique avec l'extérieur.

Les orifices peuvent être multiples et disséminés sur les divers points de la région parotidienne ; quelquefois il n'y en a qu'un seul, situé en haut ou eu bas, en avant ou eu arrière.

MALADIES DE LA REGION PAROTIDIENNE

Éliologle. — Le point de départ est un abcès ou uue lésion traumalique. Les abcès, dont nous parlerons plus loin, les plaies, et toutes les opérations sanglantes, dans lesquelles le tissu parolidien est intéressé, savoir: la résection du maxillaire inférieur, l'ablation des tumeurs adénoïdes et cartilagineuses, etc., peuvent être suivis d'une fistule.

Dans tous ces cas en effet, un ou plusieurs points du parenchyme glandulaire sont ouverts, et laissent passer la salive qu'ils sécrètent. L'excrétion continuelle de ce liquide empêche la cicatrisation ou la retarde assez longtemps pour qu'un orifice anormal subsiste.

On a encore indiqué parmi les causes une concrétion calculeuse développée dans quelques-uns des grains glanduleux de la parotide. Il n'est pas impossible, en effet, qu'une concrétion de ce genre fasse naître une inflammation suppuralive , et , qu'après l'ouverture de l'abcès , une fistule persiste. Mais les faits de ce genre sont très-rares; nous n'en connaissons pas d'exemple, et, dans ceux qui ont servi de base à la description des auteurs, il s'agissait peut-être d'un calcul, et consécutivement d'une fistule du canal de Sténon, maladies mieux étudiées et mieux précisées que celles du même genre qu'on suppose se développer dans la glande elle-même.

Symptômes. — La fistule salivaire parotidienne se présente sous la forme d'une ouverture habituellement petite, placée tantôt sur un relief, tantôt au fond d'une dépression de la peau, et qui laisse passer un liquide séro-purulent pendant les premiers temps , plus tard un liquide tout à fait transparent, qui n'est autre chose que de la salive. Lorsqu'on a ôté le pansement, on voit ce liquide s'écouler, sous forme de petites gouttes, semblables à des perles transparentes; il est peu abondant lorsque le malade ne mange pas ; sa quantité augmente pendant la mastication, mais sans devenir jamais aussi considérable que celle du liquide qu'on voit s'écouler par les fistules du canal de Sténon, dont nous parlerons un peu plus loin. En général, il n'y a pas de douleur, et la salive n'est pas assez irritante pour occasionner autour de la fistule l'érythème et les démangeaisons que nous observons autour des orifices de ce genre, dans d'autres régions.

Terminaisons, pronostic, — La terminaison habituelle est l'occlusion spontanée. Après quelques semaines, et, dans certains cas, après quelques mois de durée, l'orifice se resserre, fournit de moins en moins de liquide, puis disparait; on l'a vu se rouvrir une ou deux fois , avant de se

fermer définitivement. Le pronostic n'est donc pas grave, et la maladie est beaucoup moins gênante pour ceux qui en sont atteints, et moins difficile à guérir que les fistules du conduit , dont il sera question plus loin.

Traitement. — Pour favoriser cette tendance à la guérison , il faut porter, tous les trois ou quatre jours, le crayon d'azotate d'argent sur le contour et dans l'intérieur de la fistule ; l'excitation produite par cet agent amène la formation de bourgeons charnus qui, accolés sur les canalicules ouverts des lobules de la glande, les obstruent. Après cinq, six, et quelquefois un plus grand nombre de ces cautérisations, tous les canalicules sont fermés; l'orifice ne laisse échapper qu'une très-petite quantité de pus fournie par ces mêmes bourgeons charnus , puis la cicatrice se fait. On peut ajouter à la cautérisation un pansement légèrement compressif, qui serait utile en apportant obstacle à l'écoulement de la salive, cause de la persistance de l'ouverture.

Art. il — Parotidite aiguë et abcès.

On appelle parotidite aiguë l'inflammation aiguë de la parotide; beaucoup d'auteurs lui ont donné aussi le nom impropre &t parotide.

Caractères anatomiques . — Ils n'ont pas été aussi souvent étudiés que uous l'aurions voulu. Nous ferons voir, à propos du diagnostic, qu'il n'a pas toujours été certain que la parotide ellemême et son tissu cellulaire interlobulaire ou parenchymateux aient été envahis dans les cas où la clinique a admis l'existence d'une parotidite, et on a dû se demander souveut si le siège du mal n'était pas le tissu cellulaire extérieur, si , en un mot, on n'avait pas eu affaire à un phlegmon plutôt qu'à une maladie de la parotide. N'ous donnerons les raisons cliniques qui autorisent à croire que dans beaucoup de cas, en effet, c'est la parotide elle-même qui a été malade. Parmi ces raisons, il en est une qui a presque toujours entraîné la conviction, c'est que l'inflammation dont il s'agit arrivant presque toujours à la suite d'autres maladies, on s'est laissé allé à croire que cette lésion spéciale devait occuper un tissu spécial , plutôt qu'un tissu aussi abondamment répandu dans l'organisme que l'est le tissu cellulaire.

Étiologie. — Il est très-remarquable que la cause la plus fréquente de l'inflammation parotidienne aiguë soit une fièvre grave , et une fièvre grave à la suite de laquelle la vie, longtemps