PAROTIDITE AIGUË ET ABCÈS

menacée, se conserve. Ainsi on la voit survenir après les fièvres typhoïdes, après les fièvres puerpérales, après la scarlatine , et on l'a observée aussi quelquefois dans la seconde période ou période de réaction du choléra-morbus. Comme en général les symptômes qui avaient inspiré de l'inquiétude s'amendent au début de la phlegmasie , et disparaissent tout à fait au moment où la suppuration s'établit, on dit que celte maladie est critique. Il convient d'ajouter cependant que l'inflammation de la région parolidienne survient aussi quelquefois après des fièvres de même nature que les précédentes, mais qui n'ont présenté aucune gravité. Nous en avons observé par exemple sur des femmes nouvellement accouchées, qui n'avaient eu en réalité qu'une fièvre de lait un peu intense, et chez lesquelles les symptômes sérieux de la fièvre puerpérale ne s'étaient pas montrés.

Enfin on l'a vue survenir aussi d'emblée, c'està-dire sans une fièvre antécédente. Les cas de ce genre sont assez rares , et nous les appellerons parolidiles spontanées , les autres restant les parolidites critiques.

Symptômes. — Nous passons, bien entendu, sous silence les symptômes de la maladie qui précède la parotidite critique. Lorsque cette dernière débute, c'est presque toujours insidieusement. On n'est pas averti par la douleur, et la fièvre que l'on constate est inévitablement considérée comme la continuation de celle qu'on avait observée les jours précédents. On est mis sur la voie par le gonflement et la rougeur que l'on aperçoit sur une des régions parotidiennes , quelquefois sur les deux en même temps. Si alors on presse avec la main, on éveille une douleur, et si l'on dit au malade de faire exécuter quelques mouvements à la mâchoire, on voit que ces mouvements causent aussi de la souffrance. Le gonflement augmente assez vite, et au bout de trois ou quatre jours la tumeur s'est ramollie et présente de la fluctuation; le foyer est habituellement unique et assez étendu. On peut entendre, au moment où l'on cherche la fluctuation, un bruit de gargouillement où de clapotement qui est dû au mélange de gaz avec le pus. Lorsque le foyer est ouvert, le pus qui s'en écoule est quelquefois inodore; d'autres fois, surtout s'il y a accoMipagiiement de gaz , il est fétide. Dans certains cas, on a vu s'échapper aussi des portions gangrenées.

La marche ultérieure de l'abcès est la même que celle de tous les abcès chauds, et sa terminaison ordinaire est la guérison, sans accidents nouveaux. Cependant nous avons vu des

malades chez lesquels l'ouverture du foyer était suivie d'une abondante suppuration, de diarrhée, de fièvre hectique, et quelquefois de la moi t. Sans doute cette hecticité doit être attribuée en grande partie à l'épuisement causé par la maladie grave qui a précédé l'abcès ; mais elle peut être occasionnée aussi ou du moins aggravée par la décomposition facile du pus au contact de l'air, et par la résorption de matériaux putrides , s'expliquer, en un mot, par une infection putride. Dans d'autres cas, on voit survenir, après l'abcès parotidien, un ou plusieurs autres abcès, le plus souvent sousaponévrotiques, dans diverses régions, et il devient évident que la parotidite a été la première expression d'une fièvre purulente ou pyohémique. Ces abcès multiples peuvent encore être suivis d'une hecticité mortelle ; nous avons cependant vu aussi la guérison survenir en pareille circonstance.

Du reste les phénomènes et la marche de la maladie diffèrent souvent de ceux que nous venons d'indiquer. Nous avons vu, chez certains malades, l'inflammation être d'emblée douloureuse , et cela principalement chez ceux qui n'avaient pas été trop gravement malades dans le prùicipe. Nous avons donné des soins à une dame qui, à la suite d'une couche , a eu successivement quatre abcès douloureux distincts les uns des autres, dans la région parotidienne gauche, abcès comparables, sous le rapport de la multiplicité, à ceux de la mamelle. Chez quelques sujets, l'abcès ou les abcès ont été suivis d'une fistule salivaire parolidienne ; chez beaucoup d'autres, et notamment chez ceux qui avaient un foyer très-étendu, avec ou sans félidité, la fistule consécutive n'a pas été observée.

La parotidite spontanée ou d'emblée peut offrir le même début insidieux et la même marche que la parotidite critique; mais souvent elle s'accompagne, dans sa première période, de phénomènes graves. Ainsi les douleurs spontanées sont très-violentes , présentent la forme de battements insupportables, s'irradient à la tempe et au cou. Le moindre mouvement de la mâchoire ou du pharynx, pour parler, avaler, bâiller, les réveille avec une grande violence; quelquefois il y a non-seulement de la fièvre, mais du délire, des grincements de dents, des convulsions. Chose digne de remarque : dans celte forme très-douloureuse, le mal marche lentement, le gonflement extérieur ne se prononce pas; il reste de la tension et de la dureté sous la peau pendant dix, quinze, vingt jours, et ce n'est qu'au bout de ce temps que la fluctuation sous-cutanée se prouonce. Avant qu'il en soit ainsi , l'abcès s'ouvre presque toujours dans le conduit auditif externe,

MALADIES DE LA RÉGION PAROTIDIENNE

et luutes les fois qu'on voit une inflammation parotidienne marclier lentement , il faut prévoir cette phase de la maladie , et picveuir, afin que personne ne s'en effraye , qu'un jour ou l'autre du pus s'écoulera par l'oreille.

Peut-on expliquer par l'auatoraie cette variété de la parotidite? Ou a dit qu'elle était due à l'aponévrose , qui , par sa résistance , apportait obstacle au gonflement et à la migration du pus vers la peau. L'aponévrose ne nous parait pas assez résistante pour jouer un pareil rôle ; il est plus probable que ces accidents tiennent au déveloploppemenl de la phlegmasie dans les couches profondes ou internes de la parolicle, au niveau desquelles l'expansion est empêchée par les couches extérieures restées saines , et par les parties osseuses qui limitent l'excavation parotidienne. On a dit avec raison qu'il y avait, en pareil cas, étranglement.

L'indolence et la bénignité locale des parotidites critiques ne tiendraient-elles pas au contraire à ce que l'inflammation occupe exclusivement les couches les plus extérieures de la glande , oii elle n'est pas bridée de la même façon? En attendant que des dissections aient permis d'élucider ce point de pathologie, nous proposons cette explication, à moins qu'on ne préfère attribuer les différences àdesidiosyncrasies.

Quoi qu'il en soit , il importait d'indiquer ces deux variétés cliniques : l'une indolente et en apparence assez bénigne par elle-même , mais survenant à la suite d'une maladie générale grave , l'autre excessivement douloureuse et siu-venant d'emblée.

Quelle qu'ait été la forme primitive de l'abcès, une fois qu'il est ouvert à l'extérieur, il se comporte comme les abcès des autres régions. Nous avons déjà dit qu'il peut laisser après lui, pendant quelque temps , une fistule salivaire parotidienne. M. Nélaton signale comme possible {Traité de pathologie, t. ii, p. 715) une hémiplégie faciale incurable à la suite des abcès parotidiens et il l'explique par la distension gangreneuse de la glande, et, avec elle, du nerf qui la parcourt. Nous n'avons , pour notre part , observé aucun fait de ce genre, et nous n'en avons pas lu d'exemple dans les auteurs. M. Richet cite bien, dans son Jnatomie chirurgicale, l'observation d'une jeune fille qui eut une parotidite affreusement douloureuse. Après l'incision profonde qui fut faite , une portion gangrenée de la parotide l'ut expulsée; mais l'auteur ne dit pas que la malade ait eu ensuite une paralysie de la face.

Parmi les accidents possibles à la suite des abcès parotidiens, nous avons encore à signaler

j comme exceptionnelle l'héraorrhagie par un des gros troncs vasculaires de la région. M.W. Robert Smith a cité, dans un journal américain , une observation dont les Archives générales de médecine ont donné une analyse en 1846 (4'^ série, t. II). Il y est question d'un enfant de 9 ans qui eut, à la suite d'une scarlatine grave, une parotidite suppurée à droite. L'abcès était ouvert depuis quatre ou cinq jours , lorsque tout à coup l'enfant perdit une grande quantité de sang par la plaie et succomba. Ou trouva à l'autopsie que la veine jugulaire interne, en rapport avec la partie profonde de l'abcès, était ouverte et avait donné l'hémorrhagie mortelle.

La Gazette des hôpitaux de la même année, en rendant compte de ce dernier fait , en cite un autre analogue emprunté à M. Bloxam; mais il n'est pas aussi évident qu'il s'agissait d'une parotidite. L'abcès était encore survenu après une scarlatine, et son siège est indiqué trop vaguement pour qu'on puisse savoir .s'il avait débuté par la parotide ou par un des ganglions situés plus bas. Quoi qu'il en soit, la jugulaire interne fut ulcérée, et l'enfant mourut d'hémorrhagie.

Il n'est pas impossible enfin que dans les cas où l'inflammation est profonde et bridée par les couches extérieures, elle se propage et fuse par le pharynx, et descende le long du tissu cellulaire de ce conduit et de l'œsophage.

Nous verrons plus loin (page 798) que, chez certains sujets , la parotidite a été suivie d'une oblitération du canal de Sténon, et, par suite, d'une issue de la salive à. travers la peau.

Pronostic. — Il résulte de ce qui précède que, dans bien des cas, l'abcès parotidien est d'un bon augure, puisque, du moment où il s'établit, la santé générale, profondément altérée, s'améliore. Malheureusement il n'en est pas toujours ainsi, puisque dans des cas plus rares que les précédents, on a vu l'hecticité survenir.

Diagnostic. — On reconnaît aisément la phlegmasie parotidienne lorsqu'elle parait débuter profondément et lorsqu'elle est très-douloureuse; mais, ainsi que nous l'avons fait déjà pressentir, il n'est pas facile de déterminer le véritable point de départ de l'affection , lorsqu'elle débute non loin de la peau. En effet, elle pourrait alors avoir son siège dans les ganglions lymphatiques , dans le tissu cellulaire, ou dans la glande ellemême.

On reconnaît bien qu'elle n'occupe pas les ganglions, parce qu'elle n'a offert, ni d'emblée, ni consécutivement , la forme lobulée ou en chapelet