TUMEURS BÉNIGNES

distinction établie par A. Bérard entre les mineurs de la parotide et celle de ses ganglions lymphatiques inlrinsèques est abandonnée. Les observateurs n'ont pas trouvé que ces derniers fussent capables de s'iiypertrophier au point de former des tumeurs considérables, et quand on les a vus cancéi'eux , le parenchyme glandulaire circonvoisin l'était en mêine temps ; mais ils ont constaté que cette glande, comme la mamelle, pouvait devenir le siège de productions bénignes et de productions malignes ou cancéreuses, et pour la région parotidienne comme pour le voile du palais, les études cliniques de M. Velpeau sur les adénoïdes mammaires, les premières recherches de M. Lebert sur ce qu'il a appelé l'hypertrophie glandulaire partielle, ont servi de point de départ et de base à des distinctions lumineuses.

M. le D'' Robert, chirurgien de i'Hôtel-Dieu, nous paraît être le premier qui ait fait connaître publiquement cette variété de tumeur parotidienne (Société de chirurgie, séance du 3 septembre 1851), et l'on doit à MM. les D" Bauchet et Doibeau , agrégés de la Faculté de Médecine, les deux travaux les plus importants qui aient été publiés sur ce sujet. Le premier, dans le mémoire qu'il a lu à la Société de chirurgie, le 25 juin 1856 (voyez Mémoires de cette Société , t. v), sur les tumeurs hypertrophiques de la parotide, le second dans ses recherches sur l'enchondrôme du même organe, ont définitivement établi, pour la région qui nous occupe, les caractères anatomiques et cliniques dont on avait besoin pour reconnaître , sur le vivant comme sur le cadavre, les tumeurs bénignes et les tumeurs malignes avec autant de facilité qu'on le faisait déjà pour la mamelle.

Qu'on ne s'étonne pas de nous voir comprendre dans une même description les adénomes et les enchondrômes. Si nous en agissons ainsi , c'est qu'en vertu d'une aptitude qui ne s'explique pas, les deux lésions anatomiques indiquées par ces mots se rencontrent souvent ensemble, et que, danslescas où elles existent isolément, les caractèi'es cliniques sont les mêmes, et peuvent être compris dans une seule descriplion, celle des tumeurs bénignes. C'est ce que nos développements ullérieurs mettront en évidence.

Caractères nnalomiques . — Les tumeurs bénignes de la parotide se développent aux dépens de cette glande, et l'on peut admettre, avec M. Bauchet, que leur origine est superficielle , interstitielle, ou profonde.

Les tumeurs bénignes superficielles étant les plus communes , sont celles qui nous occuperont d'abord et le plus longtemps. Elles prennent nais-

sance dans les lobules sinon les plus superficiels, au moins les plus externes de la glande, si bien que la tumeur reste en connexion plus ou moins intime avec ces derniers par sa couche on partie la plus profonde. Quand on l'étudié, elle peut n'avoir que le volume d'une noisette, d'une noix, ou être arrivée à des proportions beaucoup plus considérables; nous en avons vu qui avaient le volume d'im marron, d'autres celui d'une poire d'Angleterre. Nous avons rencontré, dans le service de Roux, un malade qui en portait une plus grosse que le poing, mais dont l'origine remontait à douze ou quinze années.

La forme de la tumeur est arrondie , avec des bosselures ou du moins une apparence lobulée à la surface. Sa consistance est assez ferme, et en général n'est pas exactement. la même sur tous les points : les uns sont plus durs et comme élastiques, les autres sont plus mous, dépressibles, et donnent une sensation analogue à celle de beaucoup de lipomes. La tumeur est habituellement sessileet non pédicidée; lorsqu'elle n'est pas trèssaillante et qu'elle s'est surtout étendue en surface, sa base paraît large ; quand elle s'est beaucoup développée vers l'extérieur, et qu'elle est devenue très-saillante, sa base paraît étroite, mais rarement assez pour qu'on puisse la considérer comme pédiculée.

Recouverte par la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, elle reste habituellement sans adhérence avec ces parties , en sorte que les téguments peuvent se plisser sur elle. Ce caractère n'est modifié que dans les cas où, la maladie étant ancienne et trè,s-volumineuse , la peau est trop tendue pour pouvoir se plisser, et dans ceux où, une inflammation étant survenue, le tissu cellulaire y a pris part et a perdu sa souplesse.

Par sa face profonde ou sa base, la tumeur repose sur la parotide , tantôt sans la refouler sensiblement , tantôt , surtout lorsque le mal est ancien, en la refoulant dans son excavation , de telle sorte que cette dernière, au lieu d'être occupée par une glande salivaire, est envahie par une tumeur. C'est cette disposition qui a pu faire croire à certains chirurgiens, qui trouvaient, après leur opération, l'excavation vidée en partie ou en totalité , qu'ils avaient enlevé la parotide. En y regardant de plus près , ils auraient pu voir que la plus grande partie de la glande restait , mais refoulée et ati-ophiée par la compression. Celte face profonde est souvent sans adhérence avec la glande, et on a lieu de s'en étonner, lorsqu'on songe que le point de départ, sinon le plus certain, au moins le plus probable, de la production morbide, est nu des lobules de la surface. Dans

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d'autres cas, il y a une connexion très-étroite non pas sur toute rétendue, mais sur un point assez circonscrit de la base, de telle façon qu'on ne saurait enlever la tumeur sans emporter avec elle une partie du tissu parotidien. Nous ne devons pas laisser ignorer du reste que l'étude de ces rapports est encore imparfaite, et cela pour les tumeurs adénoïdes de la parotide aussi bien que pour celles de la mamelle, et l'incertitude qui existe encore sur ce sujet tient à ce que l'étude n'en a guère été faite sur le cadavre , et à ce que toutes nos connaissances se bornent à ce que nous avons pu voir dans les opérations. Or, sur une dizaine de malades chez lesquels nous avons enlevé des adénomes parotidiens, nous avons quelquefois séparé fort aisément la tumeur sans entamer la glande ; et d'autres fois nous avons dû entamer celle-ci, constater, après l'opération, que les connexions , quoique n'ayant pas été détruites par notre bistouri, étaient cependant encore assez lâches, et qu'en définitive la fusion entre les deux parties n'était pas aussi intime que devait le faire croire l'origine présumée du mal.

Si la tumeur était interstitielle, c'est-à-dire s'était développée dans l'épaisseur même de la parotide, elle serait, au début, entourée de tous côtés par le tissu glandulaire. Mais nous sommes rarement appelés à l'époque oii les choses sont ainsi disposées. Presque toujours, avec le temps, la production morbide a ouvert la couche extérieure de la glande et s'est fait jour sous la peau : on trouve donc dans la parotide une sorte de canal occupé par la tumeur; mais, ce qui reste de la première étant d'autant plus aplati et refoulé dans tous les sens que le mal est plus ancien, il doit en résulter qu'un examen incomplet, après l'opération, pourrait encore faire croire à une ablation totale de la glande, qui n'aurait pas eu lieu en réalité.

En cas d'origine profonde , la face externe de la tumeur pourrait rester coiffée beaucoup plus longtemps par une couche amincie de la parotide; cependant il est juste de dire que cette forme, admise par M. Bauchet , a été si rarement observée qu'elle est moins connue que les précédentes.

Eu somme, bien que l'origine des adénoïdes puisse être variable, il faut savoù' que l'on n'a guère observé jusqu'ici qu'un seul ordre de faits cliniques, savoir : des tumeurs situées en grande partie sous la peau, et refoulant plus ou moins la parotide pour se mettre à sa place dans l'excavation, tumeurs en contact avec la glande, souvent en connexion étroite avec elle, et pouvant être considérées comme ayant une origine super-

ficielle lorsque la parotide est peu déprimée , une origine interstitielle ou profonde lorsque celle-ci est largement excavée et embrasse une grande partie du contour de la production morbide.

Mais quelle est la conformation intérieure et la structure de ces tumeurs? A l'œil nii, on leur remarque d'abord assez souvent une enveloppe celluleuse ou kyste qui les enveloppe de toutes parts. On a le droit de s'étonner d'une semblable disposition, lorsqu'on songe que l'origine probable ou du moins la plus généralement admise est dans les lobules sécréteurs. 11 semble que la production morbide ne devrait pas être ainsi isolée de la parotide, et qu'elle devrait y adhérer au moins dans un point ; or il en est rarement ainsi, et , si l'on ne voit pas dans tous les cas, même dans ceux de non-adhérence au parenchyme glandulaire, d'enveloppe kystique , on eu rencontre du moins assez fréquemment. Nous reviendrons tout à l'heure sur la signification pathogénique de ce fait.

Si l'on fend la tumeur, on y trouve des aspects très-différents les uns des autres, qui tout d'abord autoriseraient à établir autant de variétés :

1° Tantôt on aperçoit une surface rosée , peu vasculaire, de consistance tantôt molle et friable, tantôt un peu dure , le plus souvent intermédiaire entre la mollesse et la dureté. Elle a un aspect lobule ou granuleux, c'est-à-dire que la substance rosée est divisée en un certain nombre de portions par des cloisons celluleuses, qui ne présentent l'apparence ni du tissu fibreux ni du tissu cartilagineux. Un ou deux des lobules peuvent adhérer aux lobules normaux de la glande; mais nous avons dit que cette adhérence manque souvent, parce qu'elle est empêchée par une membrane kystique intermédiaire. On reconnaît dans ce tableau les caractères du tissu glandulaire , et conséquemment ceux de la tumeur adénoïde la plus franche.

2" Tantôt la coupe nous offre encore çà et là de petites taches rosées, mais elles sont séparées par des cloisons blanches, résistantes, évidemment fibreuses; ou bien l'on ne voit plus du tout à l'œil nu de tissu rosé rappelant celui des glandes , et la tumeur ne parait composée que d'amas fibreux, séparés les uns des autres par de petites masses graisseuses ou par une trame gélatiniforme; ou bien même on ne voit que du tissu fibreux et quelques vaisseaux sangnins. Mais la trame diffère de celle du squirrhe en ce qu'elle est moins ■flense, et en ce qu'elle ne fournit pas de suc par le grattage ou la pression. Rien de mieux tout d'abord que la dénomination de tumeur fibreuse ou fibrome pour cette variété. Mais le microscope

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permettant de reconnaître ce qu'on ne voit pas à l'œil nu, savoir des élémenl s propres aux glandes, et la maladie présentant d'ailleurs des caractères cliniques fondamentaux, nous sommes autorisés à dire encore qu'il s'agit d'un adénome. Nous pouvons ajouter seulement que, dans ces cas, l'adéuôme est de forme libreuse.

Deux fois nous avons trouvé sur la périphérie de la tumeur des lobules séparés par un tissu cellulaire lâche, et au centre un gros noyau fibreux ou fibro-cartilagineux. C'était encore une variété de la forme précédente , celle dans laquelle l'élém.ent fibreux est abondant; seulement , au lieu d'être disséminé uniformément dans toute la tumeur, il se trouvait accumulé sur un seul point en grande quantité.

3" Dans quelques cas, la surface de la coupe offre bien l'aspect lobule et le tissu rosé de l'adénoïde franche; mais on voit çà et là des noyaux grisâtres , élastiques , résistants , gros les uns comme un grain de millet ou de chènevis, les autres comme de petites billes ou des noisettes, ou bien l'on ne retrouve plus l'aspect lobule et rosé, mais on ne voit que des masses cartilagineuses , les uues plus molles, les autres plus dures, parfois entremêlées d'amas graisseux.

Il s'agit, dans tous ces cas, de la forme cartilagineuse, de celle que M. Dolbeau nous a plus particulièrement fait connaître sous le nom d'enchondrôme. Mais, le microscope, permettant encore de reconnaître des éléments glandulaires, et la clinique ne trouvant pas de différences en rapport avec celles que nous donne l'inspection anatomique, pourquoi faire une espèce à part, pourquoi ne pas admettre plutôt un adénome à forme cartilagineuse ? C'est, du reste, une chose remarquable , et que nous avons dit ne pouvoir pas expliquer, que cette formation fréquente du tissu cartilagineux dans les productions anormales de la parotide, formation que nous retrouverons assez fréquente dans les maladies du testicule, , et qui est beaucoup plus rare dans la mamelle, oîi cependant les adénomes sont communs.

4" Dans la tumeur adénoïde franche, aussi bien que dans l'adénoïde fibreuse et cartilagineuse, on peut trouver un ou plusieurs kystes, les uns trèspetits, les autres assez gros. M. Bauchet cite un cas dans lequel un kyste de ce genre avait le volume d'une noisette et contenait de la sérosité citriue.

5° On a quelquefois aussi trouvé çà et là dans la tumeur de petites concrétions calculeuses , analogues à celles dont nous avons signalé la fréquence dans les adénomes de la voûte palatine.

6" Les foyers sanguins, par rupture des capillaires, sont beaucoup plus rares que dans l'encéphaloïde; cependant M. Bauchet signale un cas dans lequel il a trouvé plusieurs de ces foyers mélangés avec la substance grise rosée, et- les masses fibreuses.

A l'examen microscopique , on trouve :i° des noyaux libres d'épithélium nucléaire, quelquefois aussi des cellules d'épithélium pavinienteux; 2° trèssouvent des culs-de-sac glandulaires, analogues , avec quelques différences, à ceux de la glande; 3° des cellules fibro-plastiques; 4° des fibres celluleuses, et, dans les cas oîi il y a des cartilages , des cellules cartilagineuses; 5° des globules graisseux déposés tantôt à l'intérieur et tantôt en dehors des culs-de-sac glandulaires. La forme microscopique varie nécessairement suivant qu'il y a prédominance de l'un ou de l'autre de ces éléments, c'est-à-dii'e suivant la proportion des tissus fibreux, cartilagineux et graisseux, qui entrent dans la composition de la masse morbide. Mais, comme en définitive l'épithélium et les culs-de-sac glandulaires se rencontrent toujours dans ces tumeurs qui n'ont ni les caractères cliniques ni les caractères anatomiques (à l'œil nu) du cancer, c'est pour ce motif que nous avons préféré appliquer à tous les cas de tumeur bénigne de la parotide la dénomination d'adénoïde.

Nous rejetons, comme pour les tumeurs de la voûte palatine, l'expression d'hypertrophie partielle, acceptée par M. Bauchet, parce qu'il n'est nullement démontré pour nous qu'on ait affaire ici à une hypertrophie proprement dite. Cet isolement complet de la glande , dans un grand nombre de cas , cette production de tissu fibi'eux et de tissu cartilagineux dans une région oii il ne s'en trouve pas à l'état naturel , les caractères même des éléments microscopiques, qui ne sont pas tout à fait ceux de la glande normale, nous autorisent à penser que ces tumeurs sont des produits de nouvelle formation , dus au dépôt anormal d'un exsudât ou d'un blastème , aux dépens duquel se forment des éléments anatomiques plus ou moins analogues à ceux qui se trouvent normalement dans la région, et si cette opinion ne peut pas être démontrée avec une rigueur absolue, nous répétons qu'au moins l'expression de tumeur adénoïde ou d'adénome a l'avantage de ne pas supposer résolue une question de pathogénie anatoraique, qu'on a trop facilement tranchée avec le mot d'hypertrophie glandulaire.

i ÈlioJogie. — Rien n'est connu sur les causes I prédisposantes. Nul n'a eu l'occasion, jusqu'à pré- \ sent , de faire intervenir l'hérédité; on ne sait rien

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de l'influence des conditions hygiéniques. La maladie commence de 20 à 30 ans, et continue ensuite longtemps à faire des progrès. Elle paraît être plus commune sur la femme que sur l'homme, car M. Bauchet, parmi les douze observations qu'il a rassemblées pour son travail, n'en a trouvé qu'une sur un homme: les onze autres appartenaient à des femmes. L'un de nous, M. Gosselin, a enlevé cinq adénomes de la région parotidienne, quatre sur des femmes, une seule sur un homme, et encore est-ce le même que celui dont a parlé M. Bauchet.

Nous trouvons dans plusieurs observations que la maladie avait éié précédée de douleurs dentaires et d'arrachement de dents; mais on n'a guère admis, jusqu'à présent, une relation directe entre ces phénomènes et le développement de la tumeur.

Symptômps, marche, terminaison. — Habituellement le début reste longtemps ignoré, parce qu'aucune douleur n'indique la présence du mal. Par hasard , en se regardant dans la glace ou en portant la main sur l'oreille, le malade trouve une petite tumeur arrondie, mobile, indolente à la pression. Elle continue longtemps à présenter ces caractères, et elle grossit peu à peu pendant des années. On la voit quelquefois rester longtemps stationnaire, s'accroître tout d'un coup, pour redevenir encore stationnaire. et s'accroître ensuite de nouveau ; le développement se fait alors par un certain nombre de poussées , au lieu d'être régulièrement insensible. Cne malade que nous avons observée à l'hôpital Cochin, et qui fait le sujet de la 12^ observation de M. Bauchet, avait eu plusieurs poussées de ce genre, et chacune d'elles s'était acconipagnée de fièvre, de douleurs et de bourdonnements, symptômes qu'on ne trouve guère dans les autres observations.

Lorsque les malades se présentent à nous, ils ont donc une tumeur grosse comme un marron, une noix, une poire d'Angleterre ou plus. Cette tumeur est sans changement de couleur à la peau, à moins que celle-ci ne présente des varices capillaires, dues à la gêne de la circulation dans les veinules, par suite de la compression et de la distension qu'exerce la tumeur. La peau glisse et peut se plisser. En embrassant la tumeur avec une seule main, au besoin avec les deux, et lui imprimant des mouvements , on constate qu'elle est mobile sur les parties profondes, et qu'en conséquence elle n'a pas d'adhérences avec le squelette de la face ; mais on ne peut pas bien distinguer si les mouvements se limitent à elle, ou s'ils sont communiqués à la parotide elle-même. Rarement

on trouve une ligne de démarcation nette à la production morbide;; elle semble se prolonger dans l'excavation , et ce n'est que dans des cas exceptionnels, dans ceux oii elle était de date récente, qu'on a pu reconnaître positivement sa situation superficielle et croire avec raison à son développement dans les lobules extérieurs de la parotide.

Sa consistance est plutôt molle que dure, surfout dans les cas d'adénoïde franche; elle est dure et comme élastique par places , lorsqu'il y a un développement fibreux ou cartilagineux bien prononcé. On ne trouverait de la fluctuation que si nu kyste s'y était développé et s'était approché de la peau.

La tumeur proémine plus ou moins sous les téguments, et en général n'envahit pas les régions voisines. Elle peut bien déborder l'angle de la mâchoire, et s'avancer ainsi vers le cou, mais elle se prolonge peu dans les régions massétérine et mastoïdienne, ne refoule pas le pavillon de l'oreille en haut , ne l'enveloppe pas comme dans une demi-lune; en un mot, et à part quelques exceptions , son accroissement se fait de dedans en dehors bien plus que dans les autres sens.

Chose remarquable ! on n'observe presque jamais de symptômes physiologiques. La maladie se prolonge et s'accroît pendant des années sans faire souffrir ; si le malade se plaint à la longue, c'est seulement d'un peu de gêne, qui s'explique par l'obstacle qu'apporte au jeu des muscles la production morbide devenue trop volumineuse.

Elle peuts'enflaramer de temps en temps, et présenter de la chaleur, de la douleur, devenir même le siège d'abcès et d'ulcérations. iMais nous n'admettons cette dernière phase du mal (la suppuration) que par analogie avec ce qui a lieu dans les adénomes de la mamelle; car, de même que .M. Bauchet, nous ne connaissons encore d'exemple de suppuration dans un adénome de la parotide.

L'ouïe n'est point affaiblie , le nerf facial n'est pas paralysé. Il semble que , dans les cas de développement interstitiel, la tumeur pourrait envahir le nerf, le comprimer, l'atrophier du moins. .Mais dans les faits qui ont été publiés jusqu'il ce jour, et dans ceux que nous connaissons , il n'y a pas eu de paralysie faciale causée par la maladie, et le chirurgien n'a eu à se préoccuper que de celle que l'opération peut occasionner.

Il semble que la parotide, comprimée et atrophiée, devrait fournir moins de salive, et que le côté correspondant de la cavité buccale devrait être plus sec que l'autre ; mais cette vue n'a pas encore été démontrée par la pratique.

En définitive, le malade ne se plaint sérieuse-

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ment que si la tumeur est devenue assez volumineuse pour gêner l'abaissement de la mâchoire, et par suite la mastication. En debors de celte circonstance, les seuls inconvénients sont la difformité et la crainte d'une aggi'avation.

Ne se peut-il pas en effet qu'avec le temps, le tissu morbide change de nature, et, devenant encéphalùïde ou squirrheux , présente la malignité de ces derniers produits? Aucune observation ne nous autorise à croire que les choses se soient jamais passées de cette manière, et jusqu'à présent celte transformation, véritable dégénérescence, n a été qu'une supposition saus preuves.

Abandonnée à elle-même, la tumeur reste donc stalioniiaire ou continue de s'accroître. A la longue, la peau trop distendue peut s'ulcérer; mais ce travail a lieu sans que le sujet s'affaiblisse, maigrisse , et voie sa santé notablement altérée. D'ailleurs l'ulcéiation se limite à la peau et n'envahit pas la tumeur elle-même.

Diagnostic. — L'adénome récent, gros comme une noisette par exemple, ou même comme un petit marron, ressemble à un ganglion hypertrophié et strumeux ou à une gomme. Cependant il diffère de la tumeur ganglionnaire par son isolement , tandis qu'il est très-rare qu'un seul ganglion soit pris à la fois, et que la tumeur, quand elle est ganglionnaire, ne soit pas m,ultipleon en chapelet. La gomme sous-cutanée est rare dans cette région, et se reconnaît par la coïncidence actuelle ou antérieure d'accidents syphilitiques secondaires et tertiaires. Cependant l'un de nous, M. Gosselin , a donné des soins à un homme de 55 ans, chez lequel les interrogations les plus pressantes et l'examen le plus minutieux n'avaient fait découvrir aucun symptôme syphilitique , et chez lequel dès lors il se crut autorisé à regarder comme adénoïde une tumeur grosse comme une petite châtaigne , qui se trouvait dans la région parotidienne gauche. Que! ne fut pas son étonnement de ne plus retrouver cette tumeur au bout de trois semaines, pendant lesquelles le malade avait pris de l'iodure de potassium à la dose de 0 gr. 50 c. à 1 gramme !

Lorsque la tumeur est plus volumineuse, on ne pourrait guère la confondre qu'avec un squirrhc ou uu encépbaloïde ; mais les caractères suivants permeitent d'établir nettement le diagnostic : 1° Dans Fadénôme , la peau reste mobile ; dans le caucer, elle devient adhérente. 2" L'adénome s'accroît longtemps sans douleur et sans altération de la santé ; le cancer marche plus vite , et finit presque toujours par occasionner des souffrances et de l'amaigrissement. 3° L'adénome s'accompagne exceptionnellement, et le cancer s'accompagne

souvent d'hémiplégie faciale. 4° L'adénome se développe en dehors et envahit peu les régions voisines ; le cancer se développe dans tons les sens , et finit par entourer, en le soulevant, le pavillon de l'oreille. 5° L'adénome reste plus ou moins mobile sur les couches sous-jacentes ; le cancer devient presque toujours fixe , parce qu'il prend des adhérences avec le maxillaire inférieur et le temporal.

Mais , l'adénome étant reconnu , peut-on savoir jusqu'à quelle profondeur il s'avance dans l'excavation parotidienne? Nous verrous que cette question a de l'intérêt pour le traitement opératoire. On reconnaît que la tumeur est tout à fait superficielle, lorsque, récente et peu volumineuse, elle se déplace avec facilité sur les parties sous-jacentes; mais, si l'on a affaire à une tumeur ancienr.e et très-volumineuse, cette appréciation est beaucoup plus difficile , car sa base s'est trop élargie pour qu'on puisse savoir si les mouvements, que la main lui imprime, se passent au niveau de la couche superficielle de la parotide ou plus profondéraeut. Ou peut croire cependant que la tumeur s'étend profondément, lorsque sa base, embrassée par tous les doigts d'une main recourbés en crochet , ne peut être limitée en aucun sens, et lorsque la pression faite sur le contour de cette base semble indiquer une continuation de la tumeur au delà du bord postérieur de la mâchoire.

Le chirurgien peut-il reconnaître à l'avance si l'adénoïde est franche ou si elle est fibreuse, cartilagineuse, kystique? Nous commençons par établir que cette partie du diagnostic est d'une médiocre importance, et ne modifie ni le pronostic ni le traiteiuent ; cependant on peut croire que l'adénome est franc, lorsque la consistance de la tumeur est la même sur tous les points, et lorsque cette consistance est plutôt molle que dure. On peut croire à l'existence de noyaux fibreux, et surtout d'amas cartilagineux , lorsqu'à côté de lobules mollasses , on en trouve d'autres qui offrent de la résistance et de l'élasticité. Les kystes profonds sont impossibles à reconnaître ; un kyste superficiel peut se distinguer au moyeu de la fluctuation, et, si on le juge convenable, au moyen d'une ponction exploratrice.

Pronostic. — Les adénomes sont des tumeurs bénignes, c'est-à-dire qui par leur nature ne sont . pas dangereuses, parce qu'elles n'ont point de tendance à envahir les tissus voisins, à donner un ichor fétide après s'être ulcérées, à fournir des hémorrhagies, à s'accompagner d'une altération grave de la santé, à récidiver sur place et au loin. Toute la

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gravité du mal est daas la difformité qu'il occasionne et dans la nécessité d'une opération qui expose à quelque danger. Nous n'avons, jusqu'à présent, aucune raison pour penser que l'adénônie avec cartilage soit plus grave que l'adénôrae avec tissu fibreux ou l'adénome franc ; nous ne connaissons pas plus d'exemple de récidive après l'ablation de l'une de ces variétés qu'après celle des autres.

Trahement. — Tant que la tumeur est peu volumineuse, on doit s'abstenir d'une opération, et conseiller l'usage des pommades iodées et de l'iodure de potassium à l'intérieur (de 0,50 à 1 gramme par jour). Lorsqu'elle est devenue assez grosse pour occasionner une diformité choquante, et lorsque son accroissement a été depuis quelque temps assez rapide pour faire craindre une augmentation encore plus grande, il faut conseiller l'ablation. Cette opération se compose de trois temps principaux : l'incision courbe ou cruciale de la peau, la dissection de cette deruière avec le bistouri, et enfin la séparation de la partie profonde de la tumeur. Pour ce dernier temps, qui est le plus délicat, il faut saisir, avec uue grande érigne double à manche ou même avec une pince de Museux, la portion superlîcielle déjà disséquée de la tumeur, l'attirer, autant qu'on peut, eu dehors , puis disséquer, en dirigeant le bistouri vers elle, et l'entamant au besoin, plutôt que de porter le tranchant du côté de l'excavation parotidienne. On peut également employer le doigt pour détruire , parmi les adhérences profondes, celles qui seraient assez faibles pour se laisser déchirer.

Dans cette opération, quelle que soit la profondeur à laquelle s'enfonce la tumeur, on n'a pas à craindre la lésion d'une artère importante. Les artères secondaires sont liées à mesure qu'on les divise. Quant à la carotide externe , elle est assez abritée par les portions saines de la glande pour qu'on n'ait pas à craindre de la blesser, à moins d'aller inutilement jusqu'au fond de l'excavation, et il est certain aujourd'hui que toutes les préiendues ablations de cancer parotidien envahissant la glande entière, sans lésion de la carotide, ont été faites pour des adénomes superficiels et interstitiels qui n'exposaient nullement le vaisseau. Si cependant , contrairement à nos prévisions et aux données de la chirurgie moderne, on sentait avec le doigt la carotide en connexion étroite avec la tumeur, et que sa lésion parût inévitable , il faudrait en faire la ligature en passant un fil au-dessous d'elle au moyen d'une aiguille à manche.

Toutes les fois que la tumeur s'enfonce , même

très-peu , dans l'excavation parotidienne , le chirurgien a surtout à se préoccuper de la lésion du nerf facial. Ce nerf a été souvent intéressé, et sa blessure a été suivie d'une paralysie incurable de la face, difformité presque aussi fâcheuse que celle occasionnée par la tumeur elle-même. Il nous est arrivé, à l'époque où nous croyions cette lésion inévitable, de voir la paralysie se produire dans le cours même de l'opération. Aujourd'hui nous pensons que cet accident peut être évité, et que le chirurgien doit faire tous ses efforts pour s'en mettre à l'abri. Pour cela, après avoir bien disséqué la peau et mis à découvert la base de la tumeur, il explorera avec attention cette base en se servant des doigts et des yeux. S'il reconnaît qu'elle ne s'étend pas profondément , il disséquera, en portant toujours, comme nous l'avons dit, son tranchant du côté de la tumeur, attirée, autant que possible, avec l'érigne. Comme habituellement la production morbide , même lorsqu'elle a refoulé beaucoup la glande, n'a pas envahi le nerf ou ses branches principales , on est à peu près siir de ne pas l'enlamer, si on ne coupe que le tissu cellulaire le plus voisin de la partie qu'on veut enlever. A-t-on reconnu au contraire que la tumeur ne se prolonge pas dans l'excavation, on l'attire encore avec force , on cherche avec les doigts ou la spatule si les adhérences sont assez lâches pour céder facilement , et lorsqu'il en est ainsi , on peut terminer l'opération sans rencontrer les branches du facial.

Mais si l'on constate que les adhérences sont solides et qu'il n'est pas possible de les détacher sans entamer la glande elle-même, dans les points oii l'on doit présumer que se trouve englobé le nerf facial, il vaudrait mieux couper dans l'épaisseur même de la tumeur et ne faire qu'une ablation partielle, en laissant en place la portion profonde qu'on ne pourrait enlever impunément. Peut-être serait-on exposé ainsi à une récidive ou du moins au développement ultérieur de cette partie de la masse morbide qu'où aurait abandonnée dans la plaie. Mais, d'une part, cette repullulation n'est pas certaine; d'une autre part , elle peut n'avoir lieu que très-lentement et tardivement , et enfin, se produisit- elle, c'est un inconvénient moins grand , à notre avis , que celui de la difformité immédiate occasionnée par la section et l'excision du nerf facial.

A la rigueur, une fistule parotidienne peut s'établir après cette opération ; mais nous savons que cette maladie n'est pas grave , et finit habituellement par disparaître après quelques cautérisations.