TUMEURS MALIGNES

Art. VI. — Tumeurs malignes ou cancéreuses.

On a pu croire , jusqu'à ces quinze dernières années, que le cancer de la parotide était une maladie fréquente. Aujourd'hui nous sommes en droit de dire qu'elle est moins commune qu'on ne le pensait , et que l'erreur était due à l'interprétation inexacte que l'on donnait souvent aux tumeurs de cet organe. Depuis les publications moderues sur ce sujet, l'un de nous a rencontré cinq exemples positifs de tumeurs adénoïdes et un seul de tumeur vraiment cancéreuse.

Caractères anatomiques. — S'il fallait nous en rapporter aux anciennes descriptions, nous devrions admettre deux variétés principales : le cancer circonscrit et le cancer diffus , le premier se développant aux dépens de quelques lobules isolés et superficiels de la glande, le second se développant dans son épaisseur et l'envahissant bientôt dans sa totalité. Mais il est très-probable que les prétendus cancers circonscrits étaient des adénomes, et , depuis que nous connaissons mieux ce sujet, nous n'avons rencontré et n'avons vu signaler que des exemples de cancer diffus occupant la glande tout entière.

Il est possible que, comme l'a signalé A. Bérard, le cancer ait débuté quelquefois par un ou plusieurs ganglions lymphatiques , et se soit ensuite propagé plus ou moins rapidement au parenchyme glanduleux lui-même ; mais c'est encore un fait que les recherches contemporaines n'ont pas confirmé. Depuis qu'on a mieux étudié ce sujet, on n'a vu que des adénoïdes et des cancers diffus de la parotide. Sans prétendre que ces questions soient définitivement jugées, nous nous en rapporterons à ce que nous ont appris nos propres observations, et nous supposerons que le cancer occupe habituellement la glande parotide entière.

Il peut être encéphaloïde ou squirrheux , mais nous n'avons pas assez de faits pour décider laquelle de ces formes est la plus fréquente.

Si l'on dissèque une tumeur de ce genre, on ne retrouve pas le tissu normal de la glande à l'œil nu, et on ne découvre plus avec le microscope qu'un petit nombre d'éléments épithéliaux et de culs-desac glandulaires. La production morbide est formée par uu tissu grisâtre, criant sous le scalpel, quelquefois mollasse, vascularisé, fournissant du suc lorsqu'on le racle avec un bistouri, et donnant, à l'examen microscopique, les grandes cellules à noyau qu'on trouve ordinairement dans le cancer.

Le nerf facial peut être resté intact , mais le plus souvent il est envahi par le tissu morbide et perdu au milieu de lui. L'artère carotide externe est entourée de tous côtés, excepté dans les cas rares où la glande lui fournit une gouttière un peu large. Mais, en pareil cas, il faut s'attendre encore à ce que la paroi du vaisseau soit intimement adhérente et confondue avec la tumeur, dans le point où ces parties sont en contact.

Le cancer occupe toute l'excavation parotidienne, et, avec le temps, prend en dedans des adhérences avec l'apophyse styloïde et ses muscles, envahit en avant le masséler et le ptérygoïdien, se prolonge en bas du côté du cou , en haut du côté de l'oreille, qu'elle entoure en avant et en arrière.

Peu à peu il envahit le tissu cellulaire et la peau, qui se trouvent ainsi englobés dans la tumeur et font corps avec elle.

Symptômes. — Au début , la tumeur est plus ou moins profonde, se dessine mal sous la peau, et n'occasionne encore ni souffrances ni troubles fonctionnels ; mais , lorsque la glaude est prise en totalité ou en grande partie, on trouve une tumeur sur laquelle la peau ne glisse pas, qui est dure, à peine mobile, et se continue évidemment au loin dans l'excavation parutidienne. La mâchoire est gênée dans ses mouvements, et la mastication est difficile.

Souvent] il y a une douleur spontanée , vive , lancinante, empêchant le sommeil, s'exaspérant par la pression , par les mouvements de la mâchoire ou par ceux de la têle ; le malade redoute tous ces mouvements, son faciès exprime la souffrance. D'autres fois au contraire l'affection reste longtemps indolente, et ces différences sont, comme dans la plupart des autres régions , inexplicables par l'anatomie.

La face est ordinairement paralysée , sinon dès le début , au moins lorsque la tumeur a pris dans tous les sens un accroissement assez grand pour avoir envahi le nerf facial en même temps que les autres parties circonvoisines.

Le malade maigrit et s'affaiblit; les ganglions latéraux du cou s'engorgent.

Après s'être développée pendant un certain temps, la tumeur s'ulcère; la peau, confondue avec elle depuis longtemps, rougit, devient chaude, s'ouvre. Une suppuration ichoreusç s'établit ; l'ulcère bourgeonne , fournit du sang de temps à autre. L'amaigrissement augmente, l'hecticité arrive, et le malade finit par succomber.

Diagnostic. — Après le tableau que nous

MALADIES DE LA REGION PAROTIDIEINNE

venons de présenter, après celui que nous avons donné des adénomes, le diagnostic n'est pas diflicile.

On doit croire à un cancer de la parotide, lorsqu'on trouve dans la région occupée par cette glande une tumeur, arrivée rapidement à un gros volume, confondue avec la peau dans la plus grande partie de sou étendue, peu mobile, peu saillante en dehors, refoulant en haut le conduit auditif et le pavillon de l'oreille, douloureuse, s'accompagnant d'hémiplégie faciale, d'amaigrissement et d'affaiblissement.

Nous ne devons pas dissimuler cependant que ce diagnostic, dont les moyens sont basés sur notre expérience personnelle et sur les documents rassemblés par M. Ëauchet , pourrait bien offrir, dans certains cas , plus de difficultés que nous ne serions portés à le croire en ce moment, et qu'en particulier il sera quelquefois nécessaire d'attendre, avant de se prononcer, les résultats de l'opération et ceux de l'examen anatomique de la pièce. Ces réflexions nous sont suggérées par l'observation de deux faits assez récemment publiés, et dont l'interprétation reste pour nous embarrassante. En 1851, Gensoul, de Lyon, envoie à la Société de chirurgie deux observations d'ablation complète de la parotide {Gazette des hôpitaux, 1851, p. 431). L'une d'elles est bien un exemple incontestable de cancer ; l'autre est relative à une tumeur que portait, depuis neuf années, une demoiselle de 29 ans. Cette tumeur avait bien quelques-uns des caractères du cancer, puisqu'elle refoulait eu haut le lobule de l'oreille, qu'elle adhérait à la mâchoire, au pavillon de l'oreille et à l'apophyse styloïde. Cependant il est à noter que l'artère carotide externe n'a pas été atteinte , et qu'au bout de quatre ans la récidive n'avait pas encore eu lieu. L'auteur n'a rien dit des caractères anatomiques de cette tumeur. Ou bien elle était vraiment cancéreuse, comme les adhérences aux parties voisines permettent de le penser; mais on .s'étonne alors qu'au bout de quatre ans elle n'ait pas repullulé. Ou bien elle était adénoïde; mais on s'étonne alors qu'elle ait eu tant d'adhérences profondes. Il est vrai que Gensoul ne connaissait pas mieux que la plupart des chirurgiens de celte époque les distinctions vulgarisées depuis , et qu'il a peut-être observé un peu sommairemeut et admis avec trop de facilité les adhérences.

Mais voici un autre fait publié sous le nom d'un chirurgien parfaitement au courant des travaux modernes , et qui fait naître aussi quelques doutes dans nos esprits sur la facilité du diagnostic. M. INélaton reçoit à l'hôpital des Cli-

niques, en 1856, un homme de 72 ans. Il diagnostique une tumeur hypertrophique de la parotide gauche, et l'examen microscopique fait reconnaître, après l'ablalion, qu'en eft'et cette tumeur est composée de culs-de-sac glandulaires, de tissu fibreux et de graisse. Cependant M. Nélaton fait pendant l'opération une remarque qui le surprend, c'est que la tumeur a un prolongement adhérent dans le masséter. Quelques mois après, on ramène le malade à l'hôpital avec des tumeurs multiples du cuir chevelu, que l'on considère comme des cancers incurables. Ou bien la tumeur était en effet adénoïde , comme l'examen microscopique a autorisé à le penser ; mais alors on a lieu de s'étonner qu'elle ait pris des adhérences avec le masséter. Cette dernière circonstance et la l'écidive au loin sout favorables à l'idée qu'il s'agissait d'un cancer, et l'on est confirmé dans cette opinion par celte autre circonstance, que le chirurgien a du disséquer jusqu'au fond de l'excavation parotidienne et lier sur place la carotide exteime. i\lais alors comment se rendre compte du résultat fourni par l'examen microscopique qu'on attribue à M. Robin {Gazette des hôpitaux, 1856)? Nous ne tirerons de ces deux faits qu'une conclusion , c'est que, si nous sommes autorisés par notre propre expérience à présenter le diagnostic comme nous l'avons fait, l'expérience des autres nous oblige à faire quelques réserves, et à attendre de l'observation ultérieure la confirmation ou la critique des moyens cliniques que nous avons mis à la disposition de nos lecteurs.

Pronostic. — Il est des plus graves, par la nature même du mal, par la difficulté de l'enlever en totalité, et par l'imminence de la récidive.

Traitement. — Si par hasard la tumeur était circonscrite et peu profonde, on pourrait en pratiquer l'ablation, en suivant les règles que nous avons données pour les tumeurs adénoïdes.

Mais si, ce qui est plus ordinaire, la tumeur était profonde, que faire? En tenter l'ablation, ce serait exposer le malade aux conséquences de la lésion de la carotide et de quelques grosses veines, sans beaucoup de chances favorables ; car il serait difficile d'enlever tout le mal, et ce qui en resterait servirait d'origine à une nouvelle tumeur qui ressemblerait bientôt à la première et aurait les mêmes inconvénients ; et si l'on était parvenu à tout enlever, combien seraient grandes encore les chances de récidive!

Nous ne voudrions cependant pas, en présence d'un mal aussi grave, décourager et désarmer les opérateurs. Si l'on se décidait à agir, il faudrait

SUEUR SALIVAIRE PAROTlDiENNE.

s'attendre à creuser profondément dans l'excavation parotidienne, coiiséqiiemment se tenir en garde contre l'enti'ée de l'air dans les veines et contre l'hémorrhagie artérielle, four empêcher l'entrée de l'air dans les veines , on aurait soin de faire comprimer de suite, avec un doigf, chaque grosse veine, à mesure qu'elle serait ouverte, et d'en faire ensuite la ligature. Pour arrêter l'hémorrhagie artérielle, on a conseillé de mettre une ligature d'attente sur la carotide primitive , alin de la nouer de suite si l'on s'apercevait que la carotide externe a été entamée. Mais la plupart des chirurgiens contemporains se sont contentés de disséquer la tumeur dans tous les sens, et, quaud elle ne tenait plus que par le moyen de l'artère carotide externe, de faire la ligature de ce vaisseau, en passant derrière lui une aiguille de Deschamps, et un (il, d'abord en bas, puis en haut, afin d'empêcher le retour du sang par les collatérales. .

Avant de lier le tronc de la carotide externe , on a nécessairement à lier quelques-unes de ses branches. Afin de n'avoir pas à étreindre deux fois les mêmes vaisseaux , il est bon de suivre le précepte, donné par A. Bérard, de disséquer d'ahord , et aussi longtemps qu'on le peut avec sécurité, de bas en haut.

Nous doutons aujourd'hui que cette opération ait donné de bons résultats pour les tumeurs cancéreuses, et plus nous appi'ofondissons ce sujet, plus nous sommes disposés à croire que dans les cas où des succès durables ont été obtenus , il s'agissait d'un adénome et non d'un vrai cancer. L'observation ultérieure démontrera jusqu'à quel point cette opinion est fondée.

Art. VII. — Ephidrose ou sueur salivaire parotidienne.

Sous le nom à'épkidrose ( du mot laiSfaaiç , sueur abondante) , M. J. Rouyer a décrit, dans le journal le Progrès (t. v, p. 200), une singulière maladie, ou plutôt une incommodité, qui se lie à quelques-unes des lésions précédemment étudiées, et à l'oblitération du canal de Sténon.

Il s'agit de la sortie d'un liquide transparent, au -uoment des repas, à travers la peau de la région îarotidienne , sous forme de gouttelettes abouiantes.

Quelques faits de ce genre avaient été publiés çà et là, et M. le D'' Baillarger en avait •assemblé plusieurs dans un travail qu'il a lu à 'Académie de Médecine en 1847. Mais, ce travail l'ayant pas été publié, M. J. Rouyer n'a pu avoir connaissance des faits importants qu'il contient.

Nous devons à l'obligeance de M. Baillarger la communication de son manuscrit, dans lequel se trouvent quatre observations : deux de lui-même (dont une avec autopsie), une de Duphœnix, et une qui lui a été communiquée par M. le D'' Roche. En ajoutant à ces quatre faits les deux qu'a observés M. Rouyer dans le service de M. Nélaton, et celui que cite P. Bérard dans son Cours de physiologie (t. I, p. 702), nous avons sept observations dans lesquelles le curieux phénomène dont nous nous o'ccupons s'est rencontré.

Les sujets qui le présentent n'ont rien d'insolite dans l'intervalle des repas; mais, aussitôt qu'ils mangent et que la mâchoire inférieure se meut pour la mastication , la région parotidienne rougit, une tuméfaction légère survient, et la peau est traversée par des gouttes de liquide transparent, et semblable à des gouttes de sueur. Cet écoulement continue tant que dure la rnasticatiou , et oblige le malade à s'essuyer continuellement, au point de mouiller entièrement un grand mouchoir ou une serviette.

M. J. Rouyer ne dit pas positivement que ce phénomène ait été observé d'un seul côté; mais, comme il le signale chez des sujets qui ont eu une inflammation de la parotide, et qu'en général cette inflammation est unilatérale, il est probable qu'eu effet cette espèce de transpiration n'a été observée que d'un seul côté. Cependant il est positif que dans un des faits de M. Baillarger, elle existait des deux côtés à la fois.

Quel est ce liquide ? Tout d'abord on est porté à croire que c'est de la salive, et cette opinion' est justifiée par l'étiologie indiquée dans plusieurs des observations. Ainsi le premier malade de M. Rouyer avait eu la région parotidienne traversée par une balle , et consécutivement une parotidite traumatique ; le second avait eu une parotidite spontanée; on ne dit pas si elle s'était tei'minée par suppuration. Le malade de P. Bérard (c'était son père) avait eu de même une inflammation et un abcès de la parotide. Trois des malades cités par M. Baillarger avaient également eu des abcès parotidiens, et celle qui avait l'éphidrose bilatérale en avait eu un à droite et un à gauche. N'est-il pas rationnel de penser que , dans ces cas , l'origine du canal de Sténon était oblitérée, ou que du moins il en était ainsi pour quelques-uns des conduits excréteurs dont la réunion va former le canal principal ?

La démonstration anatomique en a été donnée par M. Baillarger. Sa première malade, qui avait eu, dix ans auparavant, des abcès parotidiens, étant venue à mourir à la Salpêtrière,il en fit l'autopsie, et constata de la façon la plus positive que les

MALADIES DE LA REGION PAROTIDIENNE

deux conduits de Sténou étaient oblitérés depuis leur origiue jusqu'à 1 demi-pouce (12à 13 millim.) de leur orilice buccal. Une démonstration indirecte, mais non moins probante, est donnée par Duphœnix. Car, le malade ayant une fistule salivaire , ce chirurgien voulut le traiter par la compression entre la fistule et la glande ; or, une fois que la compression fut faite exactement, le suintement parotidien se produisit pendaut le repas. «Avant d'ôter l'appareil, je voulus, dit Duphœnix, être présent lorsque le blessé prendrait des aliments. Je remarquai qu a mesure qu'il mâchait, il se faisait au travers de la peau qui couvre la parotide une transsudatiou d'une liqueur claire et transparente, qui formait un nombre infini de petites gouttelettes, lesquelles , en se réunissant, en formaient de plus considérables, et celles-ci, en se joignant les unes aux autres, faisaient plusieurs traînées de liqueur qui coulaient le long du cou. » On cessa la compression, et, le liquide reprenant son cours par la fistule , le suintement n'eut plus lieu. M. Baillarger donne, avec sa deuxième malade , une autre démonstration indirecte ; car celte femme avait eu autrefois une fistule salivaire , et alors elle n'avait pas de suintement parotidien. Elle fut traitée et guérie par les caustiques , et c'est seulement après cette guérison qu'elle avait vu s'écouler du liquide à travers la peau de la région parotidienne lorsqu'elle mangeait. L'écoulement était tellement abondant que la malade a pu en recueillir plusieurs onces à soa diuer.

Sans doute il est difficile de comprendre que la salive transsude à travers les lobules parotidiens, le tissu cellulaire et la peau, et nos connaissances physiologiques nous porteraient plutôt à croire que la sueur seule peut ainsi couvrir de gouttelettes ou de perles transparentes une partie du tégument externe.

M. Brown-Séquard, en reproduisant dans son Journal de la physiologie de V homme et des animaux (t. il, p. 447) la note de M. J. Rouyer, l'a fait suivre de considérations intéressantes en faveur de cette dernière explication. Il assure que certains sujets ont facilement une transpiration abondante des joues pendant le repas, sous la seule influence de l'excitation de la muqueuse buccale et des nerfs du goiît par des aliments trèssapides (salés, épicés, etc.), et sans que la mastication y soit pour rien. La sécrétion abondante de la sueur est, selon lui , l'effet d'un mouvement réflexe ou d'une excitation partie des nerfs du goût , perçue par l'encéphale, et transmise aux nerfs cutanés qui président aux fonctions perspiratoires de la peau dans la région parotidienne.

M. Brown-Séquard se cite lui-même comme étant sujet à des transpirations de ce genre , lorsqu'il tient pendant quelque temps sur sa langue du sel ou tout autre corps très-sapide.

W. Bergouhnioux a fait, sur la seconde malade dont parle M. Rouyer, une investigation chimique, confirmative de l'opinion de M. Brown- Séquard. Il a mis du papier de tournesol bleu sur la région parotidienne humide , et il l'a vu rougir, tandis que la salive est habituellement et était, chez cette malade, alcaline [Gazette des hôpit., 1859, p. 201). Mais, à côté de cette expérience, nous devons citer celle de M. Baillarger, qui a trouvé parfaitement alcalin le liquide recueilli sur sa première malade.

Les réflexions de M. Brown-Séquard peuvent donc engager les chirurgiens à ne pas croire trop facilement à la transsudatïon de la salive ellemême. Mais d'un autre côté les faits de M. Baillarger sont trop concluants pour qu'il reste le moindre doute sur la possibilité de cette transsudation, et sur sa production à la suite des maladies ou des opérations qui oblitèrent le canal parotidien.

Cette affection n'a jusqu'à présent été l'objet d'aucun traitement général. Comme elle était indolente et sans danger, on s'en est. tenu à des palliatifs , et c'est en effet le plus sage parti à prendre. Cependant, si le malade était trop incommodé par le suintement, ne pourrait-on pas essayer d'établir par une opération une fistule salivaire interne du genre de celles dont nous nous occuperons à l'occasion du traitement des fistules salivaires î

ART. VIII. — Rétention de la salive.

Cette lésion se lie essentiellement à la précédente. Le canal de Sténon peut être oblitéré complètement ou incomplètement au voisinage de son origine par une cicatrice consécutive soit à une [daie accidentelle, soit à la suppuialioa d'une parotidite , ou par un calcul : que devient alors la salive? Nous venons de voir qu'elle pouvait se faire jour à travers la peau ; mais il n'en est pas toujours ainsi : que devient donc le produit de sécrétion, lorsqu'il ne trouve pas du tout d'issue dans la bouche, ou lorsque, trouvant un conduit trop étroit, il ne peut pas s'écouler aussi prompteraent qu'il est formé ? Boyer nous annonce qu'eu pareil cas on voit survenir pendant les repas une distension œdémateuse de la parotide; mais il n'insiste pas sur ce fait , qu'il parait n'avoir pas observé lui-même.

Les cas de ce genre sont eu effet tellement rares que la plupart des chirurgiens n'eu ont

MALADIES DES JOUES

pas vu et ne sauraient appuyer une description sur leur propre expérience. Sous ce rapport, l'observation suivante, communiquée par M. Bergounhioiix à la Société de biologie et reproduite dans la Gazette des hôpitaux Aa 30 avril 1859,

sera ulile à consulter : «M. le D'' H. B , soigné

par M. le D' Vigla, était convalescent d'un rhuinalisme articulaire aigu dont la généralisation et la ténacité avaient donné lieu à de sérieuses inquiétudes. Il commençait à manger quand il s'aperçut qu'avec les effoits de mastication la région parotidienne s'empalait, se gonflait, devenait pourpre, tant et si bien qu'une douleur extrême finissait par interrompre chaque repas. Il dut, pendant plusieiu's jours , s'en tenir à l'usage d'aliments liquides. A la fin pourtant, les symptômes s'amoindrirent, et peu à peu disparurent complètement. Deux mois après , récidive grave du rhumatisme articulaire, convalescence; nouveaux phénomènes de rétention salivaire , mais du côté opposé. Dans les deux cas, le malade a constaté que l'iusalivation était presque nulle du côté malade; d'ailleurs aucune trace de transsudation.» N'est-il pas probable que , dans ce cas et sous l'influence d'une action mystérieuse du rhumatisme sur la région parotidienne, la salive trouvait un obstacle à son écoulement, et s'amassait momentanément dans les canalicules et les lobules sécréteurs, d'où elle sortait plus tard, en suivant peu à peu la voie

simplement obstruée, mais non oblitérée, ou peutêtre parce qu'elle était résorbée ?

Art. IX. — Concrétions et poches salivaires de la parotide.

A la rigueur, de petits calculs ou des concrétions sablonneuses peuvent se former sur quelque point de la parotide, et donner lieu soit à une petite tumeur dure, soit à un abcès. Morgagni, cité par M. Duparcque(/>efj<e »i^û?ica?e, 1842) et dans la thèse d'A. Bérard, a trouvé dans la parotide d'un cadavre des fiagmenis d'une matière qui avait la dureté osseuse. Félix Plater parle d'un jeune homme qui , après avoir porté longtemps auprès de l'une des oreilles ime tumeur grosse comme un œuf, avait vu cette tumeur s'ouvrir d'elle-même , et donner issue à du pus. Cependant il restait toujours à la partie inférieure une dureté pour laquelle on plaça une tente au fond de la plaie. En retirant celte tente, on vit sortir une matière sablonneuse et comme terreuse, du volume d'un gros grain de millet. Les jours suivants, plus de trente petits grains semblables et de même grosseur, quelques-uns même plus volumineux , s'échappèrent encore par l'ouverture , et ensuite , toute dureté ayant disparu, la plaie se ferma.