CHAPITRE DOUZIÈME

MALADIES DES JOUES

Les joues sont limitées en arrière par le bord postérieur de la mâchoire, en avant par le sillon naso-labial, en haut par le bord inférieur de l'orbite et l'arcade zygomatique, en bas par le bord inférieur de la mâchoire. Très-simples dan» leurs couches superficielles, elles sont |lus complexes dans leurs couches profondes, que M. Richet a eu raison de subdiviser, dans son Anatomie chirurgicale, en portion massétérine, portion buccinatrice ou intermaxillaire, et portion zygoniato-sous- 'orbiiaire.

Les maladies spéciales de cette région sont peu nombreuses, et celles qu'on y observe sont assez rares. Parmi les maladies générales ou communes, l'érysipèle seul s'y voit assez souvent; le phlegmon et les abcès , à part ceux qui ont pour cause les

dents malades, ne s'y rencontrent presque jamais. Le cancer y est rare. Il en est de même des tumeurs érectiles, qui , lorsqu'elles y apparaissent, n'offient rien de particulier à signaler.

Eu réalité, quelques considérations sur les plaies , description des maladies particulières au canal de Sténon ou à la glande accessoire qui l'accompagne , tels sont les seuls objets dont nous aurons à nous occuper dans ce chapitre.

Article P^ — Plaies.

Les plaies des joues par instruments piquants et tranchants ne sont pas rares, et à part les cicatrices qu'elles laissent après elles, et que le chirurgien doit s'efforcer de rendre le moins appa-

MALADIES DES JOUES

rente? possible , par une réimiou immédiate bien faite, elles n'offrent habituellement rien de particulier.

Mais on comprend que l'instrument, surtout lorsqu'il produit une plaie verticale dans la région masséiérine ou dans la partie postérieure de la portion buccinatrice de la joue, puisse intéresser le canal de Sténon. Que résullera-t-il de cette lésion? Percy, tenant compte de ce fait, que les plaies des joues sont communes, et que cependant les fistules salivaires sont rares, en conclut que les blessures du conduit se cicatrisent facilement, et sans laisser de fistule, chez un grand nombre de sujets (rapport sur l'observation de de Guise, Bulletins de la Faculté de Médecine, t. II, p. 44). Mais Boyer (5" édit., t. v) objecte avec raison que si les joues sont souvent blessées, le canal de Sténon lui-même est rarement intéressé, et que c'est la raison pour laquelle les fistules salivaires sont rares. Nous admettons , en effet., avec cet auteur, que la plaie, quand elle comprend le conduit, l'intéresse dans toute son épaisseur , que l'écoulement de la salive ne peut donc plus avoir lieu que très-difticileraent par les voies naturelles , et que cet écoulement , mettant obstacle à la cicatrisation , entraîne presque inévitablement une fistule salivaire.

Est-ce à dire pourtant que la cicatrisation soit absolument impossible ? ÎNon sans doute. Il se peut d'abord que le canal soit ouvert sur un seul point de son contour, et que , par suite, la réparation s'en opère assez facilement. Il se peut même que, dans les cas de division complète, les dius bouts restent assez voisins l'un de l'autre pour se réunir saus perdre leur calibre. Mais il faut considérer les faits de ce genre comme de beaucoup les plus rares.

A la rigueur, la blessure peut se cicatriser sans entraîner de fistule, mais en laissant après elle une oblitération du conduit. îNous avons cité plus haut un cas de M. Baiilarger, dans lequel les choses se sont passées de cette façon ù la suite d'un coup de feu. M. Borel, de ^'eufchàtel, eu a rapporté un autre exemple, également à la suite d'un coup de feu [Gazette des hôpitaux, 1859, p. 18). Ce sera encore une terminaison bien rare; car l'écoulement incessant de la salive, et l'abondance de cet écoulement pendant les repas doivent mettre obstacle à roLlitération.

Mais si l'oblitération avait eu lieu , quelles eu seraient les conséquences ? Nous savons déjà, d'après le fait de M. Baiilarger, que, dans Fintervalle des repas, la lésion peut n'occasionner aucun accident , mais donner, lors de la mastication, l'écoulement de salive à travers la peau que nous

avons décrit plus haut. Dans le cas de M. Borel, il n'y a pas eu d'issue de ce genre. Pendant quelque temps la parotide est devenue le siège d'un gonflement indolent ; puis peu à peu ce gonflement a diminué, et l'auteur croit, sans l'avoir prouvé par l'investigation anatomique , que la glande s'est atrophiée.

Garnier, cité par Boyer, a observé une autre terminaison. Le malade avait eu le canal de Sténon ouvert; la salive s'était échappée sur la joue pendant un certain temps. Néanmoins la plaie extérieure se ferma ; mais le malade conserva sur la joue une tumeur molle, qui augmentait notablement pendant les repas, et s'affaissait ensuite un peu. La pression exercée sur cette tumeur faisait sortir une notable quantité de liquide par l'orifice normal du canal de Sténon. Il est évident qu'ici une poche salivaire s'était formée entre les deux bouts du conduit, que cette poche recevait le liquide versé par le bout postérieur, et le laissait ensuite passer par le bout autérieur et de là dans la bouche. Percy a signalé un fait analogue [loc cit.)-, mais c'est encore là une terminaison tout à fait exceptionnelle.

Conunent reconnaître que le canal de Sténon a été divisé? Le premier jour, l'écoulement du sang empêche de distinguer celui de la salive; mais, les jours suivauls, on remarque que le pus fourni par la plaie est très-liquide , et si l'on appelle l'attention du malade sur ce qui se passe pendant la mastication, ou si on l'examine à ce moment, on voit s'écouler en grande abondance un liquide clair qui ne peut être que de la salive.

Pour le traitement, il n'y a rien de bien particulier à faire , si ce n'est un pansement légèrement compressif , qui , en empêchant la sortie de la salive, peut favoriser la cicatrisation des deux bouts.

S'il se forme une fistule salivaire, nous verrons plus loin quelle devra être la conduite du chirurgien.

Si une poche salivaire intermédiaire aux deux bouts s'était établie, on pourrait l'abandonuer à elle-même , et donner seulement au malade le conseil de la vider de temps en temps par des pressions. Dans le cas oti la tumeur serait assez volumineuse pour être difforme, ou occasionnerait quelque autre accident, on pourrait l'inciser du côté de la joue, en ayant la précaution de rouvrir chaque jour la plaie avec une soude cannelée, afin d'empêcher la réunion des bords et d'obtenir une i iisiule salivaire interne.

S'il y avait une oblitération avec issue de la salive à travers la peau de la région parotidienne, on pourrait encore abandonner la maladie à elle-

CALCULS SALlVAiRES DU CANAL DE STÉNON.

même, car on n'interviendrait utilement qu'en cherchant à obtenir par une opératidn une fistule interne. Mais, ne connaissant aucun fait dans lequel on ait eu recours à ce mode de traitement, nous ne croyons pas nécessaire d'y insister.

Art. II. — Tumeurs adénoïdes.

La glande accessoire qui accompagne le canal de Sténon peut, à la rigueur, devenir le siège soit d'une véritable hypertrophie, soit d'un adénome semblable à ceux de la parotide. L'un de nous a rencontré sur une femme une tumeur de ce dernier genre. Nous n'insisterons pas sur les caractères cliniques, qui ressemblent à ceux des adénomes parotidieus ; nous dirons seulement que si l'on se décide à l'extirpation , il faut disséquer attentivement , afin de ne pas ouvrir le canal de Sténon, dans le cas où la tumeur lui adhérerait, car cette lésion pourrait être suivie d'une fistule salivaire.

Art. IIL — Calculs salivaires du canal de Sténon.

Des calculs, tout à fait analogues par leur composition et leurs variétés de volume à ceux du canal de Wartbon, peuvent se former dans le conduit parolidien ; mais ils sont beaucoup plus rares que ceux du canal de Warthon. Nous n'eu avons pas rencontré nous-mêmes. En 1842, M. le )f Duparcque, qui a publié dans la Renie médicale de longues recherches bibliographiques sur les calculs salivaires , n'en a pu trouver que quatre observations, dues à Schenckius , E. Blanchard , Lazoni, et M. Fuzet, du Pouget. Il aurait pu en ajouter deux autres, consignées, l'une par Sequiguol dans \t Journal général de médecine, t. xvjii, p. 90, l'autre par Fardeau, de Saumur , en 1822, dans les Mémoires de médecine el de chirurgie militaires. Depuis 1842, deux nouveaux faits remarquables ont été publiés, l'un par M. Bassow, de Moscou, dans les Mémoires de la

Société de chirurgie

t. Il,

119), et l'autre

par M. Bouteiller, dans les Bulletins de la Société anatomique (1847, p. 409).

Dans quelques-unes de ces observations, en particulier dans celles de Sequignol et de M. Bouteiller, la maladie a été révélée par un gonflement de la joue et de la région parotidienne. Ce gonflement était indolent et plus ou moins ancien ; il datait de sept ans dans le cas de Sequignol ; il ne datait que de cinq mois, était très-douloureux, et s'accompagnait d'une grande difficulté d'ouvrir la bouche, dans celui de M. Bouteiller. Dans ce der-

nier fait, la tumeur augmentait sensiblement pendant les repas, puis diminuait peu à peu, ce qui a fait penser que la salive s'accumulait derrière le calcul, en dilatant le conduit et ses ramifications dans la glande , et qu'il s'écoulait ensuite entre la paroi et le corps étranger.

Nous pouvons donc établir que, dans un certain nombre de cas, le calcul, après n'avoir produit d'abord aucun accident et être resté inaperçu pendant un certain temps, occasionne ensuite un gonflement de la joue et une. réteniion incomplète de la salive, d'où le gonflement plus ou moins douloureux de la région parotidienne, qui augmente pendant les repas. La tumeur de la joue est formée par le calcul lui-même et l'engorgement des parties circonvoisines, et il n'y a pas habituellement de poche liquide concomitante, comme cela a lieu pour le canal de Warthon.

Les choses peuvent rester en cet état pendant des mois et des années, si le malade ne consulte pas , ou si la personne consultée ne retire pas le corps étranger. A la longue, un abcès pourrait se former, s'ouvrir dans la bouche, et y laisser tomber le calcul. Cependant les choses ne se sont passées de cette façon dans aucune des observations que nous avons consultées. Quelquefois au contraire, et particulièrement dans les faits de Fardeau et Bassow, l'abcès s'est ouveit au dehors, une fistule s'est établie, des fongosités se sont élevées .sur tout leconlour de cette fistule, au fond de laquelle on a pu reconnaître avec un stylet la présence d'un corps dur.

Diagnostic. — Lorsque le malade se présente avec un gonflement de la joue, et une tuméfaction plus ou moins douloureuse de la région parotidienne, sans fistule extérieure, il faut explorer avec les doigts, portés du côlé de la peau et du côié de la muqueuse buccale, pour voir s'il y a quelque dureté qui ne se rencontre pas habituellement dans les tumeurs de la joue. Il faut en ouire examiner, en attirant la commissure labiale en dehors et en renversant la joue, l'orifice buccal du conduit parotidien. Si l'on trouve cet orifice agrandi, c'est déjà une présomption de l'existence d'un calcul, et, en introduisant un slylet, on sent la résistance caracléristique.

Lorsque le malade a une fistule entourée de fongosités, il suffit encore de porter le stylet pour constater la présence d'un corps étranger.

Traitement. — Dans les cas où il n'y a pas de fistule, il faut procéder à l'extraction par la face interne de la joue. Pour cela on doit, à l'exemple de M. Mauec, dans le cas rapporté par

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M. Bouteiller, introduire une des extrémités d'uue paire de ciseaux dans l'orifice agrandi du canal

de Sténon , l'inciser, et retirer le corps étranger avec une pince, ou simplement, à l'exemple de M. Fuzet(Grtr. méd., 1840, p. 520), inciser la muqueuse sur le calcul avec un bistouri.

Dans les cas où il y a fistule extérieure, on doit procéder à l'extraction par la voie qui est toute prépai'ée, en agrandissant un peu cette voie, si elle n'est pas suffisamment large. Dans les faits de Fardeau et de Bassow, l'opération a été pratiquée de cette manière, et l'on a trouvé des calculs volumineux. Celui de Fardeau était gros comme une noix ; celui de Bassow pesait 18 grammes.

Ces auteurs ne paraissent pas avoir eu consécutivement de fistule salivaire ; on comprend cependant que si, par suite de l'ancienneté du mal, le bout antérieur du canal parolidien s'était oblitéré ou seulement rétréci , la salive , ne trouvant pas d'issue ou en trouvant une insuffisante du côté de la bouche, devrait continuer à s'écouler incessamment sur la joue.

Il n'est pas impossible qu'un second calcul doive être ôté quelque temps après le premier. Sequignol en avait retiré un avec uue pince, sans incision préalable, par l'orifice agrandi du canal de Siénon, sur une femme qui avait depuis quelque temps un gonflement très-dur, principalement appréciable à la face interne de la joue gauche, et qui avait en même temps une tension et une dureté de la glande parotide. La malade fut promplement guérie ; mais, quatre mois après, un second calcul se présenta à l'orifice du canal, et fut extrait de la même façon. Il est à noter que le premier de ces calculs a paru avoir pour noyau un petit filet de bois.

Art. IV. — Fistules salwaires du canal de Sténon.

Cette variété de fistule est rare, parce que les causes capables de lui donner naissauce,savoir: les blessures qui intéressent le conduit, les opérations qui se pratiquent à son niveau, et les calculs salivaires, se présentent rarement. li résulte en effet de ce que nous avons dit dans les articles précédents qu'un coup de feu, une plaie par instrument tranchant, et une ulcération provoquée par un calcul, peuvent occasionner cette maladie; on l'a vue produite aussi par une brûlure au quatrième degré.

Symptômes. — On remarque d'abord sur la joue un orifice anormal placé au fond d'une dépression , et quelquefois sur un point saillant et entouré de fougosités. Dans beaucoup de cas, cet

orifice est environne de parties saines ; dans d'autres , et notamment lorsque la maladie a été consécutive à la chute d'eschares , il est placé au milieu d'un tissu cicatriciel plus ou moins difforme.

Cet orifice peut se trouver au niveau du masséter ou au niveau du buccinateur; on verra plus loin que cette distinction a quelque utilité pour le pronostic et le traitement, mais que, d'après les faits connus, les fistules placées au devant du masséter sont les plus communes.

11 laisse passer presque continuellement un liquide clair, non visqueux , qui mouille la joue. Dans l'intervalle des repas, cet écoulement est peu abondant et peu gênant, cesse même quelquefois pendant quinze ou vingt minutes; mais, au moment des repas , c'est-à-dire pendant la mastication , la salive s'échappant en grande abondance, le malade est obligé de tenir sur sa joue une serviette qui se trouve, à la fin du repas, tout imprégnée de liquide. Duphœnis nous apprend ' qu"il a, pendant un dioer, recueilli 66 grammes de liquide en un quart d'heure, et une autre fois, 120 grammes en vingt-huit minutes, sur le malade dont il a raconté l'histoire dans les Mémoires de l'Académie de chirurgie (t. m , édition in-4°).

Uiagnoslic.

■ La position de la fistule, l'écoulement d'un liquide clair sur la joue, l'augmentation de ce liquide pendant la mastication , sont des signes qui ne permettent pas de méconnaître l'existence d'une fistule salivaire. illais cette fistule estelle parotidienne ou cummuuique-t-elle avec le conduit excréteur? On ne peut la soupçonner parotidienne, lorsqu'elle se trouve au devant du bord antérieur du masséter, c'est-à-dire dans la portion buccinatrice de la joue. L'embarras n'existerait donc que pour les fistules ouvertes au niveau du masséter ; or, on serait guidé par la quantité de l'écoulement pendant les repas: si cette quantité restait faible, la fistule serait parotidienne ; si la quantité était considérable, la fistule communiquerait avec le conduit. On est guidé de plus par l'examen de l'orifice buccal du conduit de Siénon. Sil'on regarde bien cet orifice, en renversant la commissure eu dehors, après avoir eu soin de placer un corps sapide, comme un morceau de sel ou de sucre, sur la langue, et qu'on voie la salive s'écouler, ce sera la preuve que le conduit est perméable , et qu'eu conséquence il ne communique pas avec la fistule; car, dans les fistules du canal de Sténon, la partie antérieure du conduit, devenue inutile, se rétrécit on s'oblitère. Si au contraire ou ne voit pas s'écouler du tout de salive, ce sera la preuve que le